Syndrom nedostatku růstového hormonu v dospělosti

Jednou z prvních zmínek o poruše funkce hypofýzy je práce Pierre Marieho popisující kazuistiku akromegalie, která je datována 1886. V této době ale byly tumory považovány obecně za destruktivní a logickým závěrem proto bylo, že akromegalie je onemocnění z deficitu působku, podobně jako například myxedém…

MUDr. Jiří Jenšovský, CSc.

Ústřední vojenská nemocnice, Praha, Oddělení klinické endokrinologie a Osteocentrum

Klíčová slova

růstový hormon • nedostatek růstového hormonu • somatopauza • substituční léčba

Vývoj poznatků o růstovém

hormonu a syndromu jeho

nedostatku u dospělých

Jednou z prvních zmínek o poruše funkce hypofýzy je práce Pierre Marieho popisující kazuistiku akromegalie, která je datována 1886. V této době ale byly tumory považovány obecně za destruktivní a logickým závěrem proto bylo, že akromegalie je onemocnění z deficitu působku, podobně jako například myxedém. Studium funkce hypofýzy pokračovalo velmi pomalým tempem a až mezi světovými válkami došlo k významnějšímu pokroku v poznávání metabolických efektů tehdy dostupných preparátů s růst podporující aktivitou. Nejdůležitější poznatky o vztahu hypofýzy a metabolismu sacharidů pocházejí od skupiny, kterou vedl v Buenos Aires Bernardo Houssay. Koncem druhé světové války, v roce 1944, připravili v laboratořích kalifornské univerzity Cho Hao Li a Herbert Evans homogenní protein z předních laloků hypofýzy s růst podporující aktivitou. Získali ale pouze 0,04 g z 1 kg materiálu. V roce 1948 stoupla již výtěžnost 50krát po zavedení metody krystalizace růstového hormonu (GH). Počátkem padesátých let tak byla k dispozici dostatečná kvanta růstového hormonu získávaná extrakcí vepřových a volských hypofýz. Jediným, ale podstatným problémem bylo, že takto získaný růstový hormon nefungoval u člověka. Správnou odpověď našli Knobil a Greep v roce 1959 – primáti odpovídají pouze na GH primátů. Vůbec první sympozium o růstovém hormonu se konalo v Detroitu v roce 1954 a bylo pro mnohé frustrací. Nezdálo se, že by GH mohl někdy dojít podobného uplatnění jako tyroxin nebo inzulín. V roce 1956 vyslovil Salmon hypotézu o možném nepřímém působení GH. Substance za tento zprostředkovaný efekt odpovědná byla nazvána sulfatační faktor. Hypotézu o působení GH cestou působku nazývaného později somatomedin C, resp. insulin-like growth factor I formuloval William Daughaday. První přípravek lidského GH (hGH) z roku 1956 byl dílem autorů Li a Papkoff, metodika však byla velmi složitá a málo výtěžná. Mnohem jednodušší proces získávání hGH představil o rok později Raben, který také v dalším roce poprvé popsal klinické užití tohoto přípravku. V průběhu desetiměsíční léčby 17letého pacienta došlo k pětinásobné akceleraci růstu. Následovala řada krátkodobých studií prokazujících metabolické efekty hGH. Vzhledem k velmi limitovanému množství hGH se stále aktuálnější stávala otázka precizní diagnostiky deficitu hGH. V roce 1962 Hunter a Greenwood představili radioimunoasay pro hGH. Problémem bylo, že absolutní hladiny hGH se překrývaly u osob hypopituitárních a zdravých. O rok později Roth popsal, že hypoglykémie je mohutným stimulem sekrece hGH a během dalších dvou let se stal test s hypoglykémií široce užívaným v diagnostice deficitu hGH. Méně rizikový a pro pacienta pohodlnější test s argininem byl vyvinut v letech 1966–1968. V roce 1966 také Zvi Laron popsal formu nanismu s excesívně vysokými hladinami hGH. Struktura hGH byla ale definována až v sedmdesátých letech.

Velmi limitované množství dostupného hGH vedlo k úsporným dávkovacím schématům. Kompromisem bylo „léčit všechny pacienty k dosažení sociálně akceptovatelné výšky, i když to není jistě maximum jejich růstových možností“. A tak jen asi 50 % léčených dosáhlo normální dospělé výšky v důsledku inadekvátní léčby nebo pozdní diagnózy. Vzhledem k způsobu přípravy hGH docházelo pochopitelně i k tvorbě protilátek proti preparátu.

GH je druhým lidským hormonem (po inzulínu), který začal být v roce 1985 produkován rekombinantní DNA technologií. Dostatek byť drahého působku vedl k úvahám o dalších možných indikacích k jeho použití. Předtím, než bylo možno měřit hladiny GH, se řada vědců domnívala, že jeho produkce končí s uzavřením puberty. V roce 1972 prokázal Finkelstein, že produkce GH pokračuje v životě dále a klesá s věkem („somatopauza“) v rámci stárnutí organismu a začala se pochopitelně nabízet i otázka, do jaké míry jsou nepříznivé změny provázející stárnutí důsledkem chybění – ať již relativního, nebo absolutního – GH. Když začalo být zřejmé, že jeho produkce pokračuje po celý život, naskytla se otázka – jaká je vlastně úloha GH u dospělého člověka? U dětí byla léčba GH po dosažení cílové výšky přerušena a bylo jasné, že GH není životně nezbytný. Současně ale klinická zkušenost ukazovala, že hypopituitární osoby se – i po adekvátní substituci korti koidy, tyreoidálními hormony a gonadálními hormony – necítí stejně dobře jako osoby zdravé. Jako první si toho všiml Raben již v roce 1962, kdy popsal 35letou mladou ženu, kterou léčil GH dávkovaným 3krát týdně. Pozoroval „zvýšení energie, ctižádostivosti a pocitu uspokojení“. Novodobá historie poznávání syndromu nedostatku GH u dospělých (GHDA, growth hormone deficiency in adults) byla zahájena v roce 1990 konstatováním skupiny Rosén a spol., která nalezla dvojnásobnou kardio-, resp. cerebrovaskulární mortalitu u osob s deficitem GH. Tato krátká historická exkurze je nutná pro to, abychom pochopili, proč došlo k definování syndromu deficience GH u dospělých až v roce 1992(7). Důvodů tedy bylo několik: 1. nedostatek dostupného hGH až do druhé poloviny 80. let, 2. relativně málo specifické a polymorfní příznaky tohoto syndromu projevující se v dlouhém časovém úseku, 3. objevila se skupina osob léčených více či méně úspěšně pro deficit GH v dětství, u které byla léčba GH v dospělosti přerušena, 4. koncem 80. let došlo k významnému rozvoji zobrazovacích a vyšetřovacích metod nutných pro diagnostiku a monitoraci postižených osob. Nutno ale poznamenat, že zřejmě časněji než oficiální lékařská veřejnost si významných metabolických, resp. anabolických efektů GH všimla veřejnost „sportovní“ a GH patří v posledních dvou desetiletích nepochybně k nejvíce dopovaným látkám.

Syndrom deficitu GH

v dospělosti

Zatímco klinická symptomatologie deficitu GH u dětí je v podstatě nepřehlédnutelná, u dospělých se jedná o syndrom s velmi polymorfní symptomatologií postihující prakticky všechny orgánové systémy.

V rámci GHDA dochází k:

1. změnám ve složení těla

změny tukové hmoty


změny beztukové hmoty (lean body mass, LBM)


změny kosterních svalů


změny v metabolismu a struktuře kostí


změny ostatních pojivových tkání

2. změnám ve fyzické výkonnosti

3. změnám kardiovaskulární struktury a funkce

4. změnám renálních funkcí

5. významným metabolickým změnám

změny ve výdeji energie


změny v metabolismu sacharidů, bílkovin i tuků

6. změnám fungování CNS (změny spánku, psychologické změny aj.)

Změny ve složení těla

pacientů s GHDA


GHDA vede k snížení lipolytického tonu a hromadění tuku především trunkálně – v abdominální a viscerální oblasti. Tento jev je dobře patrný u osob s deficitem GH v dětství, projevuje se ale i u pacientů léčených v dětství GH, u kterých byla suplementace GH přerušena po dosažení cílové výšky a projevuje se i u osob s deficitem GH vzniklým v dospělosti. V různých studiích je nalézán vzestup tukové hmoty u GHDA proti zdravým kontrolám o 6–8 kg. Distribuce tuku přitom neodpovídá glukokortikoidnímu excesu, tuk bývá nahromaděn především intraabdominálně. Léčba substitucí GH vede k významnému snížení tukové hmoty především viscerální, v průměru o 3–5 kg (13–18 %) za rok, s normalizací poměrů tukové hmoty asi po 3 letech léčby(1, 5).

Osoby s GHDA mají také významně snížené množství beztukové tělesné hmoty (lean body mass – LBM), v průměru asi o 7–8 %, což odpovídá asi 4–6 kg beztukové hmoty. Při léčbě GH dochází k normalizaci množství LBM asi po půl roce terapie. V jakém poměru se na redukci LBM podílejí jednotlivé složky, není zatím zcela jasné. Ze studií pomocí CT a NMR vyplývá, že v rámci GHDA dochází k úbytku svalové hmoty např. v oblasti stehenní. Nezdá se, že by GHDA měl významnější vliv na změny celkové tělesné hmoty, i když změny v tělesném složení při GHDA mohou pacienty predisponovat k obezitě, v některých studiích je nalézána průměrná celková váha osob s GHDA o 3,5–7,5 kg vyšší proti zdravým kontrolám(9, 15).

Osoby s GHDA mají, podobně jako děti s nedostatkem GH, osteopenii nebo dokonce osteoporózu. Terapie GH vede k významné podpoře kostní remodelace a po jednom roce léčby GH dochází k nárůstu BMD o 4–9 %(2). GH má vliv i na další pojivové tkáně – je známo, že osoby s hypopituitarismem mají nižší incidenci osteoartritidy. Naopak nepřiměřená terapie GH vede k artralgiím, které jsou zřejmě působeny otokem kloubních chrupavek. Osoby s hypopituitarismem a GHDA mají tenčí kůži a snížené množství kožního kolagenu. Vrásčité tváře a drobné vrásky kolem očí, které vídáme u hypopituitarismů, mohou být podle některých autorů výsledkem deficitu GH.

GHDA vede k významným změnám v tělesném složení postižených osob: dochází k celkovému zvýšení tukové hmoty a její redistribuci především do abdominální oblasti, dochází ke snížení beztukové tělesné hmoty, mírné redukci svalové hmoty. GHDA vede k významné osteopenii/osteoporóze a zřejmě jsou ovlivněny i další pojivové tkáně. Tyto změny jsou reverzibilní při terapii GH.

Fyzická výkonnost

osob s GHDA


Provedené histologické a bioptické studie svalů u osob s GHDA neprokazují významnější změny v proporcích svalových vláken. Přesto osoby s GHDA mají významně sníženou svalovou výkonnost při zátěži, sníženou především izometrickou kontraktilitu. Tyto změny jsou zřejmě způsobeny jednak snížením celkové svalové hmoty, postižením neurální aktivace a podle některých studií i odlišným hospodařením s energií. Změny svalové výkonnosti jsou rychle a významně ovlivnitelné podáváním GH(8, 13). Jedná se ale jistě o oblast terapie GH velmi citlivou na přesné dávkování.

U GHDA nebyly prokázány specifické histologické změny svalové tkáně, byl prokázán její úbytek, je významně snížená svalová výkonnost. Tato je pozitivně ovlivnitelná podáváním GH.

Změny kardiovaskulární

struktury a funkce


Dnes víme, že GH a IGF-I receptory jsou exprimovány v srdeční tkáni, že v srdci dochází k syntéze IGF-I a tato produkce je potencována GH, ale např. i tlakovou a volumovou zátěží. U dětí s deficitem GH, a to i u dětí léčených GH, nalézáme významné snížení tloušťky svalové stěny levé komory srdeční a indexu svalové stěny. U adolescentů, u kterých došlo k přerušení léčby GH, byla po třech letech nalezena snížená ejekční frakce(3).

U osob s GHDA jsou echokardiografické změny ve struktuře levé komory popisovány spíše sporadicky. Histologicky byly ale prokázány při GHDA specifické kardio myocytární změny. V experimentu na zvířatech byl prokázán kardioprotektivní efekt GH a IGF-I na zachování kontraktility myokardu po infarktu. U pacientů s GHDA byly nalezeny změny funkční, poruchy především diastolické, ale i systolické funkce (snížení end-diastolického tlaku, tepového objemu, snížená srdeční výkonnost při zátěži). Tyto změny, byť spíše subklinické, jsou pozitivně ovlivnitelné terapií GH(17). Podle některých autorů se může na pozitivním efektu GH podílet příznivý vliv na endoteliální funkci a uvolňování kysličníku dusnatého. V klinice bylo popsáno dramatické zlepšení srdečního výdeje po podání GH osobám s GHDA a přidruženou závažnou kardiomyopatií. Otázka výskytu hypertenze u GHDA je zatím diskrepantní, nezdá se, že by byl krevní tlak klinicky významně ovlivněn.

GHDA vede k různému stupni dysfunkce a morfologickým změnám myokardu v závislosti na době vzniku poruchy. Oblast kardiovaskulárního postižení při GHDA je úzce spojena i s poruchou metabolismu lipoproteinů, nepříznivým složením těla, porušenou inzulínovou senzitivitou, sníženou schopností zátěže, poruchami koagulačních faktorů a vazoaktivních působků při GHDA.

Změny renálních funkcí

U osob s GHDA bylo popsáno snížení glomerulární filtrace a renálního průtoku, a tyto změny jsou reverzibilní při podávání GH. Podstatným a velmi dobře známým efektem GH je efekt antinatriuretický. U osob s GHDA nalézáme signifikantní deficit tělesného sodíku a vody, obecně nižší hydrataci, a to především snížení extracelulárního volumu(4). Většinou je u pacientů s GHDA obtížnější např. zajistit žilní přístup. GHDA vede k trvalé mírné dehydrataci, snížené potivosti, intoleranci chladu. Naopak nadměrný přívod GH může vést k edémům, přírůstku na hmotnosti až k syndromu karpálního tunelu. Antinatriuretický efekt GH má zřejmě složku přímo renální, ale i nepřímou prostřednictvím aktivace osy renin-angiotenzin- -aldosteron.

GHDA vede k mírné dehydrataci, snížené potivosti a poruchám termoregulace.

Metabolické efekty GHDA

Je známé, že bazální energetický výdej osob s GHDA je nižší proti zdravým osobám. Podávání GH vede k vzestupu energetického výdeje již po měsíci podávání a má termogenní efekt. Na tomto efektu se může podílet i zvýšená konverze tyroxinu na trijódtyronin, ke které vlivem GH dochází. U osob s GHDA jsou nalézány normální hladiny tyroxinu a nižší hladiny trijódtyroninu. GH zvyšuje periferní konverzi T4 na T3, osoby s GHDA mají tyreoidální vzorec odpovídající „syndromu nízkého T3“. Co se týká metabolismu sacharidů, je dobře známý sklon dětí s deficitem GH k hypoglykémiím při hladovění. U dospělých byl tento jev pozorován daleko méně. V tomto ohledu se liší normostenici s GHDA od obézních osob s GHDA. U normosteniků jsou hladiny glukózy i inzulínu v normě, zatímco u obézních osob je popisován mírný stupeň inzulínové rezistence. Jestliže začneme osoby s GHDA léčit GH, pak dochází k mírnému přechodnému zvýšení hladin glukózy nalačno, inzulínu a C-peptidu, které se normalizují po půl roce léčby, hladiny glykovaného hemoglobinu se nemění ani při dlouhodobé léčbě. Pomocí klampové techniky byl prokázán mírný stupeň inzulínorezistence při zahájení léčby GH, který se normalizoval zřejmě v důsledku zlepšení tělesné kompozice při dlouhodobé léčbě. S ohledem na proteinový metabolismus bylo již v roce 1960 prokázáno, že GH vede k retenci dusíku, později byly podány důkazy i o přímé podpoře proteinové syntézy. GH je velmi potentní anabolický hormon(16). Dobře je známý i lipolytický efekt GH, charakterizovaný časným vzestupem hladin FFA (volných mastných kyselin). Osoby s GHDA mají až v 50 % případů vyšší hladiny celkového a LDL-cholesterolu a apolipoproteinu B proti zdravým kontrolám. Hypertriacylglycerolémie je nalézána až v 68 % případů, HDL-cholesterol bývá snížený. Hladiny Lp(a) jsou u GHDA v normě, při terapii GH ale dochází k jejich vzestupu. Klinický význam tohoto jevu není zatím zcela jasný. Léčba pomocí GH vede k obecně pozitivní úpravě lipidového spektra (GH zvyšuje aktivitu LDL-receptorů, zvyšuje exkreci cholesterolu játry a zdá se, že může i snižovat tvorbu LDL-cholesterolu). U osob s GHDA bylo kromě výrazně nepříznivého aterosklerotického profilu zjištěno i ztluštění cévní intimy spolu s poruchou distenzibility cévní stěny a snížení fibrinolytické aktivity. Bylo popsáno zvýšení koagulačních faktorů u GHDA: PAI-1 a fibrinogenu. O poruše tvorby kysličníku dusnatého je zmínka již výše. Zvýšení rizika aterosklerózy o osob s GHDA se může podílet na významném zvýšení kardiovaskulární mortality osob s hypopituitarismem(12).

Pacienti s GHDA mají v důsledku chybění GH nepříznivé změny v metabolismu proteinů vedoucí k nepříznivému vývoji poměru tukové tkáně k tkáni beztukové, naopak podávání GH má pozitivní anabolický efekt. Dlouhodobá terapie GH nevede k významným změnám v metabolismu sacharidů. Osoby s GHDA mají významně nepříznivý profil lipoproteinů a zvýšené riziko aterogeneze. Celý proces je příznivě ovlivnitelný substitucí GH.

Psychologické změny

při GHDA

Osoby s GHDA si často stěžují na sníženou vitalitu, zvýšenou únavnost, emoční labilitu, častější úzkostné stavy, špatnou náladu, omezený sexuální život, sociální izolaci, poruchy koncentrace a paměti. Dále byly u nich opakovaně konstatovány horší asertivita, poruchy kognitivních funkcí, více neuroticismu a introverze, poruchy spánku a obecně snížení pocitu „well being“. Osoby s GHDA jsou častěji svobodné a nezaměstnané proti zdravým kontrolám. Naopak podávání GH vede k promptnímu zlepšení v této sféře, jak registroval jako první již Raben. Receptory pro GH byly nalezeny v mozku – v hipokampu, hypotalamu, hypofýze i jinde. Počet GH receptorů v mozku klesá s věkem. Podávání GH vede k poklesu kyseliny homovanilové a metabolitů dopaminu v cerebrospinálním moku, podobně jako při léčbě antidepresívy. Zdá se, že GH může ovlivňovat aktivitu neurotransmiterů(14).

GHDA vede k četným psychologickým poruchám a snížení pocitu „well being“, které jsou reverzibilní při substituční terapii GH.

„Somatopauza“

Obecně je známo, že od čtvrté dekády života klesá produkce GH u zdravých osob o 14 % za dekádu, především v důsledku snížení spánkových amplitud nočních pulsů. V 65 letech je spontánní sekrece GH redukována na 50–70 % („somatopauza“). Podobně se chovají i hladiny IGF-I. Vzhledem k výše uvedeným podobnostem mezi stárnutím a deficitem GH byla proto postulována hypotéza, podle níž alespoň v některých případech se u stárnoucích osob může jednat o absolutní nebo relativní nedostatek GH(11). Jiní se naopak domnívají, že nedostatek GH spojený se stárnutím je spíše důsledkem změn v tělesném složení.

Diagnostika GHDA

S ohledem na nespecifický klinický obraz GHDA je biochemické ověření této nové jednotky nutné. Sekreci GH je možno vyšetřovat třemi způsoby:

1. odpověď GH na různé stimuly (více než 15 různých testů),

2. měření spontánní sekrece GH opakovanými, velmi častými náběry v průběhu dne,

3. biologickými markery integrujícími aktivitu GH: IGF-I (insulin-like growth factor I) a IGFBP-3 (insulin-like growth factor binding protein 3). Je při tom třeba mít vždy na paměti řadu možných faktorů modulujících sekreci GH. Z klinického hlediska jsou to především věk, obezita a gonadální steroidy. O vlivu věku na sekreci GH již byla zmínka výše. Méně jasné je, zda dochází i k poklesu stimulovaných hladin GH s věkem, zdá se, že v tomto případě bude záležet na výběru použitého stimulu. Obezita má významný supresní efekt na sekreci GH, obézní muži mají 24hodinovou sekreci pouze 25 % proti neobézním kontrolám. Dokonce i odpověď na farmakologické stimuly je výrazně otupena u obézních a zlepšuje se při redukci hmotnosti. Obezita má tedy, kromě řady dalších nepříznivých somatických a metabolických efektů na lidské zdraví, i negativní vliv v tom, že navozuje GH deficitní stav. Premenopauzální ženy mají vyšší sekreci GH než muži nebo postmenopauzální ženy, což je dáno modulačním efektem estrogenů na sekreci GH. Diagnostickým testem volby GHDA je test s inzulínem navozenou hypoglykémií (insulin tolerance test – ITT). Při dosažení adekvátní hypoglykémie rozlišuje tento test deficit GH od redukované sekrece doprovázející stárnutí či obezitu. Zdravé osoby odpovídají v ITT zvýšením koncentrace GH nad 5 mg/l. Významný deficit GH je definován jako odpověď menší než 3 mg/l. U osob, kde je ITT kontraindikován, je dnes testem volby kombinovaný test s podáním argininu a GHRH. Pro diagnózu GHDA osob s hypotalamo-hypofyzárním onemocněním a deficitem jednoho a více hypofyzárních hormonů je požadován pouze jeden stimulační test. Pro diagnostiku izolovaného GHDA je požadována pozitivita alespoň dvou stimulačních testů.

Za dosud nejvhodnější biochemický marker aktivity GH jsou považovány hodnoty IGF-I adjustované k normám pro daný věk. U dospělých však normální hodnoty IGF-I nemohou vyloučit GHDA. V případě deficitu dvou a více hypofyzárních hormonů nízké hladiny IGF-I indikují deficit GH s velkou pravděpodobností. Vyšetřování IGFBP-3 nebo ALS (acid labile subunit) se zatím neukázalo být přínosnějším než měření IGF-I.

U koho bychom měli

pomyslet na možný GHDA?


Pacienti s podezřením na onemocnění hypotalamo-hypofyzární oblasti a pa cienti s tímto onemocněním již prokázaným


Pacienti s anamnézou kraniálního ozařování


Pacienti léčení pro deficit GH v dětství

Léčba lidským

rekombinantním GH


Cílem substituční léčby GH je maximalizace efektu při minimalizaci vedlejších možných účinků. Zkušenosti s léčbou GH ukazují, že existuje výrazná interindividuální variabilita, resp. citlivost k léčbě GH. Starší pacienti jsou obecně senzitivnější. Dnes tedy doporučujeme zahájení léčby nízkými dávkami s iniciální dávkou 0,25–0,5 IU/den.

Dávka může být zvyšována postupně na základě klinické a biochemické odpovědi. Interval, v kterém dávku měníme, resp. zvyšujeme, by neměl být kratší než jeden měsíc. Zvyšování by mělo probíhat v krocích po 0,5 IU (tj. 0,17 mg). Jak již bylo uvedeno, udržovací dávka je velmi individuální, nepřesahuje však v naprosté většině případů 1,0 mg/den, tj. 3 IU/den, u starších osob spíše 2 IU na den a u mladších maximálně 3 IU na den. Podobně jako u dětí i u dospělých se doporučuje podávat GH jako subkutánní injekci každý večer. U zdravých dospělých osob je známo, že premenopauzální ženy mají vyšší spontánní sekreci než muži ve stejném věku, což je třeba zohlednit při dávkování GH. Sekrece, jak uvedeno výše, klesá s věkem a obezitou. Zkušenosti prokazují, že důležitější je individuální odpověď na léčbu než dávkování podle tělesné váhy nebo povrchu těla, které se příliš neosvědčily. Jedním z možných vysvětlení jsou rozdílné hladiny GHBP u různých pacientů. Nežádoucí účinky léčby jsou obecně řídké a mírné. Nejčastějším vedlejším efektem je retence tekutin s otoky dolních končetin, artralgie a myalgie, někdy se může vyvinout syndrom karpálního tunelu či parestézie. V naprosté většině případů se tyto nežádoucí účinky objevují v průběhu prvních týdnů, resp. měsíce léčby, mizí spontánně v průběhu dalších dvou až tří měsíců a nevyžadují přerušení terapie. Pokud k tomuto nedojde, je na místě redukce dávky. Pacienti vyžadující snížení dávky jsou signifikantně starší a obéznější proti osobám, u nichž je možné dávku ponechat. Obecně lépe tolerují léčbu GH v dospělosti osoby, které byly již léčeny GH v dětství, proti osobám s deficitem vzniklým v dospělosti. GH ovlivňuje metabolismus, a může tedy ovlivňovat i dávkovací schémata dalších užívaných hormonů a medikamentů, s čímž je třeba počítat.

Jedním z kritických bodů v terapii GHDA je obava z možné promoce tumorigeneze. U akromegaliků je zvýšené riziko premaligních adenomatózních polypů i adenokarcinomu tlustého střeva. Je nutné si uvědomit, že tito pacienti jsou vystaveni extrémně vysokým dávkám GH po velmi dlouhou dobu, často desítky let. Z tohoto důvodu je pravděpodobnost zvýšení možného rizika tumorigeneze substitučnímidávkami velmi málo pravděpodobná a nebyla dosud nikdy prokázána. Konsenzus expertů pro diagnostiku a léčbu GHDA v Port Stephens v dubnu 1997 doporučuje pouze běžná preventivní opatření a screening malignit u osob léčených pro GHDA.

Je třeba se zmínit i o možném riziku rekurence mozkového tumoru při terapii GH. Zkušenosti jsou zatím především ze souborů dětí, které prodělaly mozkové operace pro často zhoubné nádory. Zvýšená rekurence při terapii GH nebyla prokázána. U dospělých se jedná v naprosté většině případů o benigní adenomy. Riziko rekurence je možné pochopitelně i bez terapie GH a je možné po řadě let i desetiletí. Zatím můžeme vzhledem k historicky omezené době léčení pomocí GH pouze konstatovat, že při terapii GH nebylo zvýšení tohoto rizika pozorováno.

Kontraindikace léčby GHDA pomocí GH: absolutní kontraindikací je jistě aktivní malignita, benigní intrakraniální hypertenze a proliferativní či preproliferativní diabetická retinopatie.

Závěry

1. Deficit růstového hormonu v dospělosti není, jak se dosud tradovalo, celkem neškodným detailem doprovázejícím většinou chybění jiných, životně důležitých hormonů.

2. GH je dnes třeba chápat jako jeden z metabolicky aktivních působků s širokým dopadem na organismus člověka. GHDA je jedním z endokrinologicko- -metabolických onemocnění.

3. GHDA je třeba zvážit vždy u osob s možností postižení nebo průkazem postižení hypotalamo-hypofyzární ob lasti a u osob léčených pro deficit GH v dětství.

4. Substituční léčba GH u dospělých s jeho prokázaným nedostatkem je v ČR plně hrazena zdravotními pojišťovnami od podzimu 1999 a probíhá v pěti vybraných klinických centrech.

1. AL-SHOUMER, KAS., PAGE, B.,THOMAS, E., et al. Effects of four year treatment with biosynthetic human growth hormone (GH) on body composition in GH deficient hypopituitary adults. Europ J Endocrinol, 1996, 135, p. 559–567.

2. BESHYAH, SA., FREEMANTLE, C., THOMAS, E., et al. Abnormal body composition and reduced bone mass in growth hormone deficient hypopituitary adults. Clin Endocrinol, 1995, p. 179–189.

3. CAIDAHL, K., EDEN, S., BENGTSSON, BA. Cardiovascular and renal effects of growth hormone. Clin Endocrinol, 1994, 40, p. 393–400.

4. CHRIST, ER., CUMMINGS, MH., WESTWOOD, NB., et al. The importance of growth hormone regulation of erythropoiesis, red cell mass and plasma volume in adults with growth hormone deficiency. J Clin Endocrinol Metab, 1997, 82, p. 2985–2990.

5. CHRISTIANSEN, JS. Effects of growth hormone upon body composition. In JUUL, A. Growth Hormone in Adults. Cambridge Univ Press, 1996, p. 201–212.

6. COPELAND, KC., NAIR, KS. Acute growth hormone effects on amino acid and lipid metabolism. J Clin Endocrinol Metab, 1994, 78, p. 1040–1047.

7. CUNEO, RC., SALOMON, F., MCGAULEY, GA., SONKSEN, PH. The growth hormone deficiency syndrome in adults. Clin Endocrinol Oxf, 1992, 37, p. 387–397.

8. CUNEO, RC., JUDD, S., WALLACE, JD., et al. The australian multicenter trial of growth hormone(GH) treatment in GH deficient adults. J Clin Endocrinol Metab, 1998, 83, p. 107–116.

9. DeBOER, H., BLOK, GJ., ven der VEEN, EA. Clinical aspects of growth hormone deficiency in adults. Endocr Rev, 1995, 16, p. 63–86.

10. HEW, FL., O NEAL, D., KAMARUDIN, A., et al. Growth hormone deficiency and cardiovascular risk. In SHALET, SM. Growth Hormone in Adults. Bailliere Tindall, 1998, p. 199–216.

11. IRANMARESH, A., LIZARRALDE, G., VELD HUIS, JD. Age and relative adiposity are specific negative determinants of frequency and amplitude of growth hormone (GH) secretory bursts and the half-life of endogenous GH in healthy men. J Clin Endocrinol Metab, 1991, p. 1081–1088.

12. JORGENSEN, JOL., MOLLER, J., ALBERTI, KGMM., et al. Effects of low basal growth hormone (GH) elevation on day-to-day fuel metabolism: Studies in GH deficient patients and healthy untreated subjects. J Clin Endocrinol Metab, 1993, p. 1589–1596.

13. Jorgensen, JOL., Vahl, A., Hansen, TB. Growth hormone versus placebo treatment for one year in growth hormone deficient adults: increase in exercise capacity and normalization of body composition. Clin Endocrinol, 1996, 45, p. 681–688.

14. McGAULEY, GA., CUNEO, RC., SALOMON, F., SONKSEN, PH. Psychological well-being before and after growth hormone treatment in adults with growth hormone deficiency. Horm Res, 1993, 33, Suppl., p. 52–54.

15. MOLLER, J., ROSEFALCH, AM., FISKER, S., et al. The impact of 4 month growth hormone substitution on body fluid distribution in adult growth hormone deficient patients. Endocrine Society, OR 20-4, Abstract.

16. RUSSELL-JONES, DI., WEISSBERGER, AJ., BOWES, SB., et al. The effects of growth hormone on protein metabolism in adult growth hormone deficient patients. Clin Endocrinol, 1993, p. 427–431.

17. VALCAVI, R., GADDI, O., ZINI, M., et al. Cardiac performance and mass in adults with hypopituitarism: effects of one year of growth hormone treatment. J Clin Endocrinol Metab, 1995, 80, p. 659–666.

e-mail: jensovsky.jiri@uvn.cz

Obr. – Typické somatotypy pacientů s deficitem GH v dětství, léčených do ukončení růstu, dále s přerušením terapie GH, nyní před nasazením terapie GH v dospělosti

Literatura

Syndrom nedostatku růstového hormonu v dospělosti
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů