Syndrom neklidných končetin

Syndrom neklidných končetin (RLS) je onemocnění spojené s nutkavými pohyby dolních končetin nebo jiných částí těla, vyvolanými nepříjemnými nebo zvláštními pocity, s prevalencí 5–15 % v celé populaci Evropy a Severní Ameriky. Přesná příčina RLS není známá. Předpokládá se souvislost s dopaminergním systémem a s nedostatkem železa v substantia nigra, na vzniku potíží se však může podílet celá řada jiných primárních onemocnění (neurologická, autoimunitní a cévní onemocnění, sideropenie, diabetes).

Souhrn

RLS je tedy poměrně heterogenní nozologická jednotka. Základem diagnostiky je podrobná anamnéza a fyzikální vyšetření. K léčbě musíme přistupovat individuálně. Nefarmakologické možnosti jsou značně omezené. Farmakoterapie je spojená s řadou nežádoucích účinků. Prostřednictvím kazuistik jsme se pokusili ukázat náš přístup k primárnímu RLS jako k úzkostné poruše, v některých případech dobře reagující na antidepresiva ze skupiny SSRI.

Summary

Musil, D. Restless legs syndrome

Restless legs syndrome (RLS) is a disease associated with compulsive movements of the legs or other body parts caused by special or unpleasant feelings, with a prevalence of 5-15% in the whole population of Europe and North America. The exact cause of RLS is not known. A connection with the dopaminergic system and iron deficiency in substantia nigra is assumed, however a whole series of other primary diseases (neurological, autoimmune and vascular diseases, sideropenia, diabetes) may participate on the symptom occurrence. RLS is therefore a relatively heterogeneous nosological entity. Detailed medical history and physical examination are the basis of its diagnostics. We must approach treatment options individually. Nonpharmacological options are quite limited. Pharmacotherapy is associated with numerous side effects. Through case studies we have tried to show our approach to primary RLS as to an anxiety disorder, in some cases responding well to SSRI antidepressants.

První zmínka o onemocnění, které lze považovat za syndrom neklidných končetin, pochází z roku 1673 z pera anglického anatoma a lékaře Thomase Willise (1621–1675). V roce 1861 neurolog Theodor Wittmaack onemocnění popsal ve své učebnici neurologie jako „anxietas tibiarum“(1). Ve Francii byl v té době syndrom známý pod názvem „impatience musculaire“ (svalová nervozita). Švédský neurolog Karl-Axel Ekbom (1907–1977) publikoval v roce 1945 své pozorování 34 osob a první použil termín „syndrom neklidných končetin“ (restless leg syndrome – RLS),(2) označovaný někdy také jako WittmaackůvEkbomův syndrom.

Přes svou bohatou historii vstoupil RLS do širšího povědomí českých lékařů až na konci dvacátého století. RLS patří mezi úzkostné stavy velmi negativně ovlivňující spánek a každodenní osobní, rodinné i pracovní aktivity. Negativní dopad na kvalitu života je srovnatelný s chronickými a frustrujícími chorobami, jakými jsou deprese nebo diabetes.(3, 4) Studie provedené v Severní Americe a Evropě udávají 5–15% prevalenci onemocnění v celé populaci, přičemž 2,7–3 % populace trpí těžkými klinickými projevy.(5) V těhotenství se tento syndrom vyskytuje u 11–33 % žen, u pacientů s chronickým renálním selháním v 17–48 %.(6, 7, 8)

Kazuistika č. 1

53letá žena byla odeslána k angiologickému vyšetření pro neklidné nohy. Asi 9 měsíců před vyšetřením se náhle začal každý večer, v klidu, vsedě nebo vleže, objevovat zvláštní nepříjemný pocit v nohách, který nemocnou nutil hýbat dolními končetinami a překládat je. Tyto potíže měla pacientka i v noci, kdy se opakovaně probouzela, musela hýbat nohami v hlezenních kloubech nebo se převalovala na lůžku. Spánek byl přerušovaný, velmi nekvalitní, ve dne se cítila unavená, nesoustředěná a podrážděná. Ráno se někdy objevovaly křeče v lýtkách, večer po práci mírné otoky kolem kotníků.

Během dne žádné nepříjemné pocity na dolních končetinách nevnímala. Neurologem doporučený benzodiazepin Rivotril, podávaný na noc, byl bez efektu. Nemocná se asi 10 let léčila pro arteriální hypertenzi (betablokátor, ACE-inhibitor), 8 let užívala hormonální substituci pro menoragie, nekouřila, pracovala jako dělnice ve směnném provozu, oba rodiče se léčili pro arteriální hypertenzi a diabetes mellitus. Při klinickém vyšetření byla zjištěna mírná nadváha (BMI 26 kg/m2), TK 145/95 mmHg, obě DK byly bez otoků a varixů, kůže bez trofických změn, pulzace dobře hmatné až do periferie.

Laboratorní vyšetření prokázalo mírně zvýšenou glykémii 5,94 mmol/l (norma do 5,6 mmol/l) a glykovaný hemoglobin 4,7 %, dále výraznou sideropenii (Fe 3,3 µmol/l, norma 10,7–32,2 µmol/l, feritin 6,6 µg/l, norma 20–180 µg/l) a mikrocytární, hypochromní anémii (Hb 115,8 g/l, MCV 76,1 fl, MCH 24,3 pg), počet leukocytů a trombocytů byl normální. Po nasazení perorálního preparátu železa vymizel do několika dnů noční neklid nohou a pacientka začala dobře spát, vytratila se únava, cítila se zcela v pořádku. Při gynekologickém vyšetření zjištěné děložní myomy byly odstraněny. Po zákroku se menstruační krvácení zeslabilo.

Pro opakovaně zjištěnou zvýšenou ranní glykémii byl proveden oGTT, který prokázal diabetes mellitus. Závěr: sekundární syndrom neklidných končetin při sideropenické, mikrocytární, hypochromní anémii v důsledku zvýšeného gynekologického krvácení, který se objevil až po 45. roce života. Velmi rychlá klinická odpověď na perorální substituci železem označila za příčinu RLS výraznou sideropenii (plazmatická hladina ferritinu hluboko pod 50 µg/l). Potíže zcela vymizely ještě předtím, než byl laboratorně prokázán diabetes mellitus.

Kazuistika č. 2

59letá žena byla odeslána do angiologické ambulance z neurologie pro podezření na syndrom neklidných končetin. První potíže s neklidnýma nohama se začaly objevovat plíživě před 15 lety během nastupujícího klimakteria a od té doby se postupně zhoršovaly. Nutkání k pohybům dolními končetinami bylo provokováno pocity těžkých nohou a pálením na bércích. Potíže měla vsedě v práci, musela hýbat nohama a dávat si je na podložku. Po ulehnutí do postele nemohla najít správnou polohu, „pořád nohy vnímala“ a nemohla proto usnout. Budila se průměrně 5–6krát za noc a vleže musela 10–15 minut hýbat nohama, než znovu usnula, ale nevstávala, neměla křeče v lýtkách, žádné parestézie.

Někdy byla po noci tak unavená, že si musela odpoledne zdřímnout. Úlevu přinášela chůze po bytě nebo procházky se psem. Občas se objevovalo brnění pravé horní končetiny. EMG prokázalo na obou DK hraniční senzitivní neuropatii. Po nasazení magnézia a benzodiazepinu Rivotrilu došlo k mírné úlevě, ale potíže přetrvávaly. Nemocná se léčila pro arteriální hypertenzi blokátorem vápníkového kanálu, po operaci štítné žlázy pro uzlovitou strumu byla na substituční léčbě (TSH, fT3 a fT4 v normě), kouřila 5–10 cigaret denně, alkohol nepila. V rodině nikdo podobnými potížemi netrpěl. Při klinickém vyšetření TK 125/80 mmHg, P 72/min, nadváha (BMI = 28 kg/m2), fyziologický klinický nález, DK bez otoků, s venektáziemi na bércích a stehnech, kůže bez trofických změn, pulzace byly hmatné až do periferie.

Laboratorní vyšetření prokázalo pouze hypercholesterolémii (cholesterol 5,59 mmol/l, LDL-chol. 3,2 mmol/l) a mírné zvýšení GMT (0,91 µkat/l), KO, glykémie a glykovaný hemoglobin byly v normě. Asi za 10 dní po nasazení 10 mg escitalopramu, antidepresiva ze skupiny SSRI, neklid nohou vymizel, pacientka se přestala v noci probouzet. Za rok byl escitalopram, po přechodném tříměsíčním snížení dávky na 5 mg/ den, zcela vysazen. Tři měsíce od vysazení léku se znovu objevil neklid nohou a poruchy spánku, ve stejné míře jako před léčbou, takže bylo nutné znovu nasadit escitalopram v dávce 10 mg/den.

Efekt se dostavil během dvou týdnů, potíže postupně zcela vymizely a léčba byla beze změn ponechána dva roky. Nemocná se po celou dobu cítila velmi dobře, neměla potíže spojené s RLS, za pomoci vareniklinu přestala kouřit. Potom byl učiněn druhý pokus o vysazení escitalopramu, opět však neúspěšný. Lék bylo nutné po čtyřech měsících pro recidivu syndromu znovu nasadit.
Závěr: primární syndrom neklidných končetin, který začal před 45. rokem života, dobře reagující na antidepresiva ze skupiny SSRI, zároveň na jejich podávání trvale závislý. Otázkou zůstává podíl hraniční senzitivní neuropatie DK na vzniku a udržování RLS.

Kazuistika č. 3

64letá nemocná byla odeslána praktickým lékařem k angiologickému vyšetření pro pocit horkých nohou. Syndrom neklidných končetin se poprvé náhle objevil krátce po druhém těhotenství v 38 letech, nebyl příliš intenzívní a během několika let bez léčby postupně odezněl. Před 3 lety se znovu náhle přihlásil a tentokrát byl provázen také nutkavými pohyby horních končetin. Nutkavé pohyby byly podněcovány pocitem horka, brněním a mravenčením nohou a rukou, zejména v klidu, během spánku nebo v teplém prostředí. Nerada se proto teple oblékala. Odpoledne a večer pozorovala otoky obou DK kolem kotníků, noční křeče neměla. Úlevu přinášel pohyb, chlad nebo studená voda. Nejhůře se cítila večer a během noci.

Špatně usínala, po ulehnutí měla různé myšlenky, nemohla se zklidnit, spala jenom mělce, podvědomě vnímala horké nohy, které vystrkovala spod pokrývky a hýbala jimi. Ráno měla často pocit nevyspání. Někdy si na spaní brala hypnotika. Všechny potíže měly cyklický charakter. Projevovaly se jeden až dva měsíce, pět až šest měsíců byl klid. Před dvěmi lety byla vyšetřena na neurologii, včetně EMG, s negativním nálezem. Pět let se léčila pro arteriální hypertenzi, poslední měsíce užívala pouze Moduretic, nekouřila, alkohol nepila, pracovala jako kadeřnice. V rodině nikdo podobnými potížemi netrpěl.

Při klinickém vyšetření TK 135/80 mmHg, P 86/min, nadváha (BMI = 28 kg/m2), DK bez otoků, kůže bez trofických změn, pulzace byly hmatné až do periferie, na obou bércích a stehnech četné venektázie a retikulární varixy bez známek zánětu. Laboratorní vyšetření a ultrazvuk břicha byly negativní. Asi za dva týdny po nasazení escitalopramu (10 mg/den), pocit horka a neklid horních a dolních končetin vymizely, pacientka se přestala v noci probouzet. Za rok byl escitalopram zcela vysazen a během dvou let zatím nedošlo k recidivě potíží.

Závěr: primární syndrom neklidných horních a dolních končetin s cyklickým průběhem, dobře reagující na antidepresiva ze skupiny SSRI, který začal před 40. rokem života v souvislosti s těhotenstvím a přechodně se spontánně ztratil. Příčinou otoků DK byly varixy, které se mohly spolupodílet také na vzniku nepříjemných pocitů na nohách a bércích na sklonku dne.

Diskuse

RLS je charakterizován neodolatelným nutkáním hýbat dolními končetinami nebo jinými částmi těla. Nutkání je vyvoláno snahou zbavit se nepříjemných nebo zvláštních pocitů (pálení, svědění, brnění, píchání, lechtání). Pohybování postižených částí těla přináší dočasnou subjektivní úlevu. Po skončení pohybů se nepříjemné pocity v končetinách mohou vrátit hned nebo za různě dlouhou dobu. Přesná příčina RLS není známá. Předpokládá se souvislost s dopaminergním systémem a s nedostatkem železa v substantia nigra.

Onemocnění může začínat v každém věku. U dětí se s RLS setkáváme u 1 ze 120 školáků.(9) Vyskytují se tu obdobné příznaky jako v dospělosti. Pokud RLS začne před 50. rokem života, je obvykle rozvoj potíží plíživý, u starších nemocných bývá začátek náhlý a příznaky jsou těžší. U části pacientů se potíže spojené se syndromem neklidných končetin vyskytují intermitentně, mohou spontánně mizet i na mnoho let.(10)

RLS musí splňovat 4 základní diagnostická kritéria definovaná v roce 2003 National Institutes of Health (NIH): 1. naléhavé nutkání k pohybům je většinou provázené nebo vyvolané nepříjemnými vjemy v končetinách, od neklidu a napětí až k pocitům průchodu elektrického proudu, proudění vody nebo vrtání červů v končetinách; 2. potíže začínají nebo se zhoršují v klidu; 3. zlepšení potíží při fyzické aktivitě; 4. zhoršení potíží večer nebo v noci.(11) Často se přidávají poruchy spánku. U více než 60 % nemocných najdeme postižení u prvostupňových příbuzných. Familiární výskyt má autosomálně dominantní dědičnost s různou penetrací genotypu do fenotypu.(12, 13)

RLS se podle etiologie dělí na primární a sekundární. Primární (idiopatický) RLS se většinou rozvíjí pomalu před 40.–45. rokem života bez zjevné příčiny. Může během měsíců nebo let vymizet, častěji se ale věkem zhoršuje. Sekundární RLS vzniká náhle po 40. roce života v souvislosti s některým onemocněním nebo s léky. Vždy musíme pomýšlet na sekundární RLS v těhotenství, u sideropenie, chronického renálního selhání a urémie, u spinálních i periferních neurologických lezí, u syndromu spánkové apnoe, diabetu, tyreopatie, Parkinsonovy nemoci, Sjögrenova syndromu, celiakie, revmatoidní artritidy a při užívání některých medikamentů (tricyklická antidepresiva, lithium, neuroleptika, antagonisté dopaminu, dopaminergní antiemetika, antihistaminika, antikonvulzíva, mirtazapin). Projevy RLS zhoršuje hypoglykémie, sideropenie nebo jakákoliv operace.

Závažný RLS, přivádějící nemocného k lékaři, se vyskytuje u 2–3 % dospělé populace, ale jenom malá část z nich je diagnostikována praktickým lékařem. Na RLS by měl lékař pomyslet u každého pacienta s poruchou spánku. Základem diagnostiky je podrobná a cílená anamnéza a fyzikální vyšetření. Při vyšetření pacienta s podezřením na RLS musíme anamnesticky zjišťovat, zda jsou splněna 4 základní diagnostická kritéria (NIH 2003): 1. nutkavé pohyby jsou vyvolány nebo provázeny nepříjemnými pocity v končetinách, 2. potíže se objevují nebo zhoršují v teple, v klidu, večer, v noci (sezení, ležení), 3. ke zlepšení dochází během dne (dopoledne), v pohybu, v chladu, 4. nutkavé pohyby a nepříjemné pocity jsou horší večer/v noci než ráno/během dne. Dále je potřebný podrobný anamnestický rozbor nynějších potíží (Tab. 1).

Tab. 1 – Podrobný anamnestický rozbor nynějšího onemocnění

Vždy se také musíme ptát na eventuální průvodní poruchy spánku: špatné usínání, opakované noční probouzení (co je příčinou?), ranní pocity nevyspání a únavy, nevýkonnost, spavost během dne. V osobní anamnéze je třeba hledat možnou sekundární příčinu syndromu neklidných končetin, v rodinné anamnéze familiární zátěž u primárního RLS (Tab. 2).

Tab. 2 – Rodinná a osobní anamnéza ve vztahu k RLS

Diferenciálně diagnosticky musíme vyloučit zejména sideropenii (příčina 20 % všech případů RLS, při plazmatické hladině feritinu pod 50 µg/l, RLS může být jediným klinickým projevem sideropenie), periferní neuropatii, radikulopatii, chronické žilní onemocnění DK (Ekbom předpokládal žilní onemocnění jako příčinu RLS v 12,5 %(2)), noční bolestivé křeče končetin, diabetes mellitus a chronické postižení ledvin. Pomohou nám v tom krevní odběry (KO, urea, kreatinin, glykémie, Fe, feritin), ultrazvuk ledvin, angiologické vyšetření s duplexní sonografií žil DK a neurologické vyšetření včetně EMG. Je třeba pomyslet také na akatizi (acathisia), syndrom charakterizovaný nepříjemnými pocity „vnitřního neklidu“, kdy člověk není schopen klidně stát nebo zůstat bez pohybu. Častou příčinou jsou antipsychotika nebo antidepresiva.

K léčbě jsou doporučováni agonisté dopaminu (schválení v USA a EU pro léčbu středně těžkého a těžkého RLS, mohou vyvolat augmentaci – zhoršení symptomů a jejich dřívější nástup během dne a rebound fenomén), carbidopa/ levodopa (nebezpečí augmentace),(14) opioidy (při kombinaci RLS s neuropatickými bolestmi), benzodiazepiny (podávané večer ulevují od potíží, mají myorelaxační účinky, zlepšují spánek, brání probouzení při nočních mimovolných pohybech končetinami) a antikonvulzíva (při bolestivých pocitech provázejících RLS).(5, 10) Mimo oficiální doporučení se často podává chinin, hrozí zde ale nebezpečí závažných hematologických komplikací. Podávání těchto léků je spojené s řadou nežádoucích účinků. Nefarmakologickou léčbu, vyhýbání se vyvolávajícím/zhoršujícím faktorům, alkoholu, kofeinu, cigareTab. tám, věnování se činnosti odvádějící od potíží pozornost a správnou spánkovou hygienu, nelze přeceňovat. U sekundárního RLS je potřebné řešit primární vyvolávající příčinu. Pacienti s nízkou hladinou sérového železa a feritinu velmi dobře profitují z léčby železem.

Závěr

RLS je častá neurologická porucha nejasné etiopatogeneze, postihující děti i dospělé, kde prevence je zatím prakticky nemožná a léčba někdy svízelná, zejména u primárních forem onemocnění. Předloženými kazuistikami jsme chtěli ukázat, že diagnostika někdy pestrých až bizarních potíží vyžaduje nejenom podrobnou anamnézu a fyzikální vyšetření, ale také základní spektrum laboratorních vyšetření. V několika případech jsme úspěšně aplikovali antidepresiva ze skupiny SSRI, která působila rychle a bez závažnějších vedlejších účinků, takže je bylo možné podávat dlouhodobě.


O autorovi: Doc. MUDr. Dalibor Musil, Ph. D.
Univerzita Palackého, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc, I. interní klinika – kardiologická

e-mail: musil.dalibor@quick.cz

Syndrom neklidných končetin
Ohodnoťte tento článek!
4 (80%) 1 hlas/ů