Syndrom polycystických ovarií

Titulní obrázek

Syndrom polycystických ovarií (PCOS) je jednou z nejčastějších endokrinopatií u žen ve fertilním věku, obvykle se uvádí, že v této věkové kategorii je jím postiženo asi okolo 4 % žen.(1)

Klíčová slova

syndrom polycystických ovarií • inzulínová rezistence • hirzutismus • diabetes mellitus • kombinovaná hormonální antikoncepce • metformin

Prevalence

Syndrom polycystických ovarií (PCOS) je jednou z nejčastějších endokrinopatií u žen ve fertilním věku, obvykle se uvádí, že v této věkové kategorii je jím postiženo asi okolo 4 % žen.(1) Nejde o jednu přesně vymezenou chorobu, ale o syndrom se širokým spektrem fenotypických manifestací, což spolu s faktem, že symptomy onemocnění nejsou stabilní a jejich zastoupení se může měnit v čase, studium PCOS ztěžuje.

Typická morfologie polycystických vaječníků byla charakterizována před více než 150 lety. Souvislost mezi polycystickými vaječníky a klinickými symptomy amenorey, hirzutismu a infertility však byla poprvé popsána až v roce 1935 profesory Steinem a Leventhalem.

Diagnostika

Mezi hlavní projevy PCOS patří oligonebo anovulace, zvýšené hladiny androgenů (tzv. hyperandrogenémie) a její klinické důsledky označované souhrnně jako hyperandrogenismus (hirzutismus, akné a androgenní alopecie) a morfologické změny na vaječnících. Původně se podle výsledků panelové diskuse odborníků na konferenci pořádané v r. 1990 National Institute of Health (NIH) morfologické projevy na ovariích k diagnóze syndromu nevyžadovaly. Diagnóza byla postavena na výše uvedených klinických příznacích, nezbytnou podmínkou k jejímu stanovení byla chronická anovulace.(2)

V Evropě byla naopak diagnóza PCOS stavěna na současné přítomnosti klinických příznaků a sonografického průkazu PCO. V r. 2003 se společný workshop evropských a amerických odborníků, tzv. Rotterdamský konsenzus, shodl na tom, že pro diagnózu PCOS stačí 2 z následujících tří symptomů: PCO; klinické projevy hyperandrogenismu anebo laboratorní průkaz hyperandrogenémie; a oligo-/anovulace.(3) Je zřejmé, že vymezení PCOS podle kteréhokoliv z obou konsenzů je diagnóza syndromologická, a proto zahrnuje široké spektrum pacientek s různými fenotypickými projevy onemocnění. Viz Tab.

Sonografická kritéria PCO rovněž doznala vývoje. Donedávna byla užívána Adamsova kritéria nebo jejich modifikace(4), tzn. aspoň 8 subkapsulárně uložených folikulárních cyst o průměru do 10 mm a ovariální stroma tvořící více než 25 % objemu ovaria. Konsenzus odborníků ESHRE tato kritéria modifikoval. Podle něj je nyní za morfologický průkaz PCO pokládán nález alespoň 12 malých folikulů (s velikostí v největším průměru 2-9 mm), bez ohledu na jejich lokalizaci v ovariu a/nebo zvětšení objemu obou ovarií nad 10 cm3.

Nález může být přítomen pouze na jednom ovariu; vždy je ale třeba, aby byla vizualizovaná ovaria obě dvě. Důležitá je doba provedení vyšetření – ideální mezi 1.-3. dnem menstruačního cyklu. Pokud je prokazatelný dominantní folikul anebo corpus luteum, nelze sonografický nález hodnotit a je třeba vyšetření zopakovat v dalším cyklu. Stejně tak nelze hodnotit obraz u žen užívajících hormonální antikoncepci. Morfologický nález je totiž dynamický; typické sonografické změny mohou vymizet, pokud předcházely ovulační cykly. Upřednostňuje se vyšetření vaginální sondou, pokud ho ale nelze provést, spokojíme se s transabdominálním scanem, s vědomím, že touto cestou cca ve 20 % nenalezneme shodu s vaginálním scanem.(5)

Většina pacientek s PCOS má zvýšené hladiny cirkulujících androgenů, tj. hyperandrogenémii. Limitací tohoto kritéria je skutečnost, že laboratorní vyšetření testosteronu (T) pomocí imunoanalytických metod v moderních automatických analyzátorech nejsou u žen příliš přesná. Někdy se vyšetřují tzv. androgenní prekurzory, neboli slabé androgeny, kam se řadí androstendion a dehydroepiandrosteron sulfát. Sami se domníváme, že pro rutinní praxi nejsou tato vyšetření přínosná.

Za důležitější pokládáme stanovení sexuální hormony vážícího globulinu (SHBG), což je protein, který v cirkulaci váže většinu testosteronu. Toto stanovení nám pak umožňuje výpočet tzv. indexu volného testosteronu (100x T/SHBG), který odpovídá biologicky účinné frakci testosteronu. Je sice možno přímo stanovit i volný testosteron, ale jeho laboratorní stanovení pomocí komerčně dostupných kitů je u žen ještě problematičtější nežli stanovení celkového T. Dále je možno stanovit biologicky dostupný T (což je součet volné frakce T a T vázaného na albumin – albumin má nízkou asociační konstantu pro T, a proto tato vazba je slabá). Dříve byl za jedno z diagnostických kritérií PCOS pokládám zvýšený poměr hladin luteinizačního ku folikuly stimulačnímu hormonu (LH/FSH) nad 2-3. Toto kritérium bylo ale pro nedostačenou senzitivitu a specificitu opuštěno.

Klinické projevy hyperandrogenismu jsou výslednicí cirkulujících hladin androgenů a citlivosti periferních tkání. Tu zatím v praxi vyšetřit nedokážeme. Nenacházíme proto vždy korelaci mezi hladinou androgenů a tíží příznaků. Kvantifikaci stupně hirzutismu, akné i androgenní alopecie provádíme s pomocí semikvantitativních škál(6) (Obr. 1). Ty jsou samozřejmě zatíženy intraindividuální variabilitou, neboť jsou založeny na subjektivním posouzení androgenních projevů. Pro hodnocení závažnosti stavu a účinnosti terapie u jednotlivé pacientky jsou pro praxi dostačující. Problematičtější je však jejich využití při provádění multicentrických studií při hodnocení účinnosti léčby kožních androgenních příznaků. To je jistě také jedním z důvodů, proč je jen málo skutečně evidencebased podkladů pro doporučení terapie.

Diferenciální diagnostika

Než stanovíme diagnózu PCOS, musíme vyloučit jiné příčiny nadbytku androgenů (tumory s nadprodukcí androgenů; kongenitální adrenální hyperplazie; hyperprolaktinémie; tyreoideální dysfunkce; Cushingův syndrom), které by mohly působit stejné klinické projevy jako PCOS. Tyto příčiny jsou však podstatně méně časté – viz Obr. 2. Pro vyslovení podezření na přítomnost tumoru produkujícího androgeny je nejdůležitější rychlý vznik klinických projevů a jejich závažnost, kdy často jde už o virilizaci (změna hlasu, maskulinní rozložení svalové hmoty, zvětšení klitoris), zatímco hladiny androgenů nejsou rozhodujícím kritériem.

Kongenitální adrenální hyperplazie (CAH) ve své virilizující formě může vzácně zůstat nerozpoznána až do adolescentního věku; častěji se v dospělosti můžeme setkat s tzv. neklasickou formou adrenální hyperplazie (NCCAH), u nás téměř výhradně působenou mutací v genu pro enzym 21-hydroxylázu. Frekvence onemocnění je ve středoevropské populaci asi 1 : 100 hyperandrogenních žen. Průkaz je laboratorní. Měří se bazální a ACTH stimulované hladiny 17-hydroxyprogesteronu (17-OHP). Pro podezření na adrenální enzymopatii svědčí bazální hladina nad 6 nmol/l. Diagnostická pro NCCAH je buď bazální hladina 17-OHP nad 10 nmol/l, anebo ACTH stimulovaná hodnota nad 30 nmol/l.

PCOS může být doprovázen mírnou hyperprolaktinémií, což se vysvětluje stimulujícím vlivem tonicky zvýšených estrogenů na sekreci prolaktinu (PRL). Pokud jsou ke stanovení diagnózy užita kritéria NIH, je PCOS prokazatelný u 5-10 % žen fertilního věku. Sonografický obraz PCO bez klinické symptomatologie hyperandrogenismu se může vyskytovat u jinak zdravých žen (obraz PCO byl prokázán u 20-30 % jinak asymptomatických žen, stejně tak jako sekundární projev u celé řady jiných endokrinopatií). Při sonografickém průkazu PCO u jinak zdravých žen byly pak, při cíleném vyšetření, klinické projevy PCOS přítomny u 30-70 % z nich. Pokud tedy užijeme anglosaská kritéria a kritéria Rotterdamského konsenzu, může vycházet prevalence PCOS u premenopauzálních žen asi 15 %, tj. zhruba až 3krát tolik než podle NIH.

Internistické aspekty PCOS – tzv. pozdní důsledky onemocnění

V poslední době se zjistilo, že PCOS může být doprovázen kromě gynekologickoendokrinní poruchy také tzv. pozdními důsledky, kam jsou řazeny ischemická choroba srdeční (ICHS) a diabetes mellitus 2. typu (DM 2). Je třeba poznamenat, že většina zatím provedených studií se soustřeďuje na rizikové faktory ICHS, které však nutně neznamenají přítomnost onemocnění, a na známky preklinické aterosklerózy. Orientaci v literatuře znesnadňuje absence jednotných a univerzálně akceptovaných kritérií pro PCOS. V menopauze se PCOS diagnostikuje obtížněji nežli ve fertilním věku, což je dáno tendencí k úpravě řady abnormalit s postupujícím věkem pacientek (oligo-amenorea; hladiny androgenů i morfologický nález na ovariích).

Hyperinzulinémie byla u žen s PCOS poprvé popsána v 80. letech 20. století. Je důsledkem kombinace inzulínové rezistence (IR), kompenzatorní vyšší sekrece inzulínu a defektní clearance inzulínu v játrech. Vzájemné souvislosti IR a PCOS jsou však zastřeny často přítomnou obezitou. Obezita se popisuje u cca 20-80 % žen s PCOS. Inzulínová rezistence (IR) se nevyskytuje u všech pacientek s PCOS. Některé práce, využívající metodu euglykemického clampu považovanou všeobecně za zlatý standard k jejímu měření, udávají, že inzulínová senzitivita je u žen s PCOS nižší asi o 35-40 % než u zdravých žen. Přesná prevalence inzulínové rezistence ale není u PCOS známá.(7) Práce pocházející z USA nebo Asie popisují IR nezávisle na body mass indexu (BMI), tedy u štíhlých i obézních žen.

Jejich autoři považují proto IR za defekt inherentně spjatý s PCOS. Pro genetické podmínění IR by svědčil i fakt, že porušená glukózová tolerance (PGT) a DM 2 se u nejbližších příbuzných pacientek s PCOS vyskytují častěji nežli u rodinných příslušníků kontrolních zdravých žen. Na druhé straně, v pracích řady evropských autorů se setkáváme s názorem, že IR není faktorem s PCOS nezbytně spjatým, ale je u těchto žen podmíněna abdominální obezitou. Dále není vyloučené, že v rozdílných výsledcích studií o výskytu IR u PCOS se promítají i zřetelné etnické vlivy (typicky je vyšší výskyt IR a abdominální obezity u hispánsko-americké populace). Obezita je jedním z rizikových faktorů ICHS i DM 2.

Obezita může významným způsobem modifikovat endokrinní i gynekologické projevy tohoto syndromu. Nárůst hmotnosti u žen s latentní formou PCOS může pravděpodobně onemocnění klinicky demaskovat. Tuto teorii podporují intervenční studie, ve kterých byla prokázána úprava reprodukčních abnormalit po redukci hmotnosti.

U amerických a jihoasijských žen s PCOS byla prokázána PGT cca v 30 % a DM 2 až u 10 % žen s PCOS, a to již v 2. a 3. decenniu.(8) V evropských studiích je výskyt PGT a DM 2 nižší, publikované údaje se pohybují mezi 10-15 % pro PGT a okolo 1 % pro DM 2.(9, 10), ale i tato čísla převyšují výskyt těchto poruch v kontrolní populaci. Na popsaných rozdílech se jistě podílí mnohem vyšší výskyt obezity v USA a v jihovýchodní Asii, než je tomu zatím v Evropě. Pokud shrneme výše uvedené studie, tak se PGT a DM 2 vyskytují u PCOS ve všech věkových skupinách častěji ve srovnání se zdravou populací. Vyšší výskyt obou poruch byl prokázán již u adolescentek s PCOS. Proto je PCOS některými autory pokládán za další rizikový faktor pro vznik DM 2.

U žen s PCOS byla dále opakovaně popsána dyslipidémie. Obvyklým nálezem je snížení HDL-cholesterolu (zejména HDL-2a), vyšší LDL-cholesterol (převážně tzv. malé denzní částice LDL) a vyšší triglyceridy. Tyto abnormality se sice vyskytují jak u obézních žen s PCOS, tak u štíhlých pacientek, ale BMI je signifikantním prediktorem jak hladin triglyceridů, tak LDLa HDL-cholesterolu. Zdaleka ne u všech žen s PCOS však nacházíme hodnoty lipidogramu mimo referenční rozmezí zdravé populace. Rozdíly mezi ženami s PCOS a zdravou populací mají tendenci mizet v peria postmenopauzálním věku, což lze vysvětlit zhoršením lipidových parametrů u „zdravé“ kontrolní populace. Dalším vlivem modulujícím lipidy je jednoznačně inzulínová rezistence. Lipidové abnormality se vyskytují u 90 % žen s PCOS, které mají současně PGT/DM 2, kdežto u žen s normální glukózovou tolerancí nacházíme obvykle jen izolované snížení HDL-cholesterolu.(11)

Zatím málo systematické pozornosti bylo věnováno výskytu arteriální hypertenze. Dostupné studie jsou malé, průřezové a zatížené mnoha dalšími metodickými úskalími. U postmenopauzálních žen s PCOS byl popsán vyšší výskyt arteriální hypertenze v porovnání s kontrolní populací. U žen ve fertilním věku jsou údaje rozporné, některé svědčí pro vyšší hodnoty systolického krevního tlaku jen u obézních žen s PCOS, další prokazují vyšší průměrný krevní tlak v průběhu 24hodinového ambulantního monitorování, což ale jiní autoři nepotvrdili.(12) Endotel hraje důležitou roli v zajištění homeostázy cévní stěny, a tedy v ochraně před trombózou. U žen s PCOS je již v premenopauzálním věku vesměs nacházena porucha endoteliální funkce. Většina autorů pak popisuje inzulínovou rezistenci jako důležitý prediktor této poruchy.

Ultrasonografické měření tloušťky intimy a medie na karotickém řečišti umožňuje neinvazívní hodnocení pokročilosti aterosklerotického procesu. Progresi karotické aterosklerózy ovlivňují obecné rizikové faktory ICHS. Tloušťka intimy a medie a výskyt plaků přímo korelují s koronarograficky prokázanou ICHS a jsou nezávislými rizikovými faktory vzniku akutního infarktu myokardu a cévní mozkové příhody. U žen s PCOS byla nalezena silnější intima-media na arteria carotis a vyšší výskyt plaků (ve fertilním věku bylo postiženo 7 % PCOS versus 0,7 % kontrol).

Počítačová tomografie poskytuje neinvazívní hodnocení rozsahu kalcifikací v koronárním řečišti. Ženy s PCOS měly až 5krát častější koronární kalcifikace a koronární kalcifikace byly u nich většího rozsahu než u kontrolních osob. Tuto metodu využili i v jedné z největších prospektivně sledovaných kohort žen s PCOS v USA. Výskyt kalcifikací v koronárním řečišti byl v této studii vázán na přítomnost metabolického syndromu.(13) Překvapivě, i přes výše uvedený „rizikovější“ kardiovaskulární profil u pacientek s PCOS, nebyla u nich prokázána vyšší morbidita a mortalita na ICHS.(14) Tato diskrepance je předmětem rozsáhlých debat a není zatím uspokojivě vysvětlena. IR se pokládá ze centrální abnormalitu metabolického syndromu X, je rizikovým faktorem ICHS a vzniku DM 2.

Protože IR není pravděpodobně přítomna u všech žen s PCOS, mohlo by včasné vytipování těch žen s PCOS, které jsou IR ohroženy, vést k cílenější péči a preventivním opatřením u této rizikové skupiny. V současné době však nemáme k dispozici jednoduché screeningové vyšetření IR. Studie, které by se zabývaly výskytem syndromu X definovaného podle kritérií Adult Treatment Panel III (ATP III) nebo WHO, jsou u žen s PCOS zatím ojedinělé. Práce z USA shodně prokazují signifikantně vyšší výskyt syndromu X u PCOS než v celoamerické populaci, a to i při srovnatelném BMI. Prevalence syndromu X u PCOS dosahovala v těchto studiích 40-50 %, ovšem ženy měly průměrný BMI přes 30 kg/m2. U žen s normálním BMI nebyl metabolický syndrom ani zdaleka tak častý. Proto je pravděpodobné, že rozdíly v prevalenci syndromu X jsou alespoň zčásti vysvětlitelné rozdílnou frekvencí obezity.

Terapie

Ideální léčebná modalita by měla ovlivnit komplexně kožní hyperandrogenní projevy, anovulaci a metabolické důsledky syndromu. Takovou metodu ale k dispozici bohužel nemáme. Na prvním místě je stanovení terapeutického plánu a navázání dobrého kontaktu s pacientkou. Tzv. „jen“ kožní projevy nelze bagatelizovat. Opakovaně bylo prokázáno hodnocením různých dotazníků zaměřených na ukazatele kvality života, že ženy trpící PCOS mají výrazně horší skóre. Častým doprovodným jevem je také deprese.

Režimová opatření

Stojí vždy na prvním místě toho, co nemocné „nabízíme“, i když jsme si vědomi malé adherence pacientek. U obézních žen s PCOS je intervencí první volby redukce hmotnosti a změna životního stylu, ať již nám jde o úpravu menstruačního cyklu nebo léčbu hyperandrogenních projevů anebo léčbu sterility. Observační studie opakovaně prokázaly, že redukce hmotnosti o cca 10 % výchozích hodnot vede k poklesu hladin androgenů a k obnovení ovulačních menstruačních cyklů.(15) Pro kauzální souvislost obezity a poruch menstruačního cyklu a hyperandrogenních kožních projevů mluví také jejich rychlý ústup po úspěšné žaludeční bandáži.

Nebylo prokázáno, že by redukce hmotnosti byla u žen s PCOS obtížněji dosažitelná než u jinak zdravých obézních. Také nebyl prokázán rozdílný vliv složení redukčních diet (otázka užití ketogenní diety nebo diet s různým obsahem proteinů(15)). K rychlému dosažení hmotnostního poklesu byly opakovaně využity nízkokalorické (VLCD) režimy, stejně tak jako u jiných typů obezity. Některá zahraniční gynekologicko-porodnická pracoviště mají pro péči o infertilní ženy s PCOS interdisciplinární tým, složený z gynekologů a porodníků specializovaných na gynekologickou endokrinologii, psychologa, nutričního terapeuta a dietní sestry, a poskytují (úspěšně) před zahájením medikamentózní léčby sterility či postupů asistované reprodukce komplexní nejméně půlroční program zaměřený na redukci hmotnosti a celkovou úpravu životního stylu (pohybová aktivita, psychologická podpora, odvykání kouření).

Kombinovaná hormonální antikonceptiva (COC)

Jsou obvykle lékem první volby u těch žen, kde je terapeutickým cílem úprava nepravidelného menstruačního cyklu a ovlivnění kožních hyperandrogenních projevů. V léčbě hyperandrogenních kožních projevů se uplatňuje účinek zvýšení SHBG (a tak snížení biologicky aktivní frakce androgenů); snížení ovariální produkce androgenů při supresi gonadotropinů a konečně i antiandrogenní účinky některých gestagenů. Respektujeme obecné kontraindikace hormonální antikoncepce. I když najdeme v literatuře práce zmiňující se o vyšších hladinách protrombogenních faktorů u žen s PCOS, není tento syndrom chápán sám o sobě jako indikace k vyšetření hereditárních trombofilních rizikových faktorů. Vždy ale pečlivě odebíráme rodinnou a osobní anamnézu a při údaji o tromboembolické nemoci v anamnéze provedeme hemokoagulační vyšetření.

Volíme obvykle preparáty monofázické, s obsahem 30-35 mikrog etinylestradiolu a s neandrogenním či antiandrogenním gestagenem. Za nevhodné považujeme přípravky obsahující levonorgestrel, který má reziduální androgenní aktivitu. Doba podávání k ovlivnění akné je obvykle alespoň 6 měsíců, hirzutismus reaguje na léčbu pomaleji, někdy je třeba alespoň dvouleté podávání. U některých žen se v týdnu pauzy následující po třítýdenním období užívání preparátu COC obnoví ovariální steroidogenní aktivita natolik, že terapeutická účinnost je tímto omezená. Proto je možné užít i kontinuální podávání, kdy se preparát vynechává na týden jen jednou za 2-3 měsíce.(16) Další indikací COC je zábrana vzniku hyperplazie endometria, která je rizikovým faktorem pro vznik endometriálního karcinomu, a terapeutické ovlivnění dysfunkčního krvácení.

Antiandrogeny

Antiandrogeny podáváme k ovlivnění kožních projevů hyperandrogenémie.(17) Obvykle k nim saháme při kontraindikaci hormonálních kontraceptiv, při jejich nedostatečné účinnosti, u těžšího stupně hirzutismu anebo pokud žena COC odmítá z osobních důvodů (např. náboženské přesvědčení). Užití antiandrogenů patří do rukou endokrinologického nebo gynekologickoendokrinologického pracoviště. Tyto přípravky jsou kontraindikovány při snaze o graviditu, a proto, pokud je současné užití COC kontraindikováno, doporučujeme současné použití bariérového prostředku antikoncepce. Otevřenou otázkou zatím je, zda mají tyto léky místo také v ovlivnění metabolických projevů PCOS.

Lokální prostředky k ovlivnění hirzutismu

Vzhledem k tomu, že nástup účinku medikamentózních způsobů ovlivnění hirzutismu má latenci až několik měsíců, mají nezastupitelné místo v komplexním přístupu. Kosmetická opatření jsme zvyklí považovat za paramedicínskou oblast, ale v poslední době se dostává pozornosti v kontrolovaných studiích i těmto léčebným modalitám. Nedoporučujeme vytrhávání, protože nevede k trvalé destrukci vlasového folikulu a často při něm dochází k lokálnímu podráždění, folikulitidě a zarůstání obnovujících se vlasů.

K lokálním opatřením s dlouhodobějším efektem patří elektrolýza a laserové ošetření, které se v posledních letech upřednostňuje. Elektrolýza je prováděna pomocí kovové jehly zavedené do vlasového folikulu. Jehlou prochází buď stejnosměrný elektrický proud (galvanická elektrolýza), nebo vysokofrekvenční střídavý proud (termoablace) anebo kombinace obou uvedených způsobů. Výsledkem je destrukce vlasových folikulů; trvale však jsou poškozeny pouze vlasy v anagenní růstové fázi. Elektrolýzu je proto třeba několikrát opakovat. K dalším nevýhodám patří, že jde o techniku bolestivou, nepraktickou k ošetření větších ploch a časově náročnou.

Laserové ošetření využívá selektivního termického poškození vlasového folikulu při absorpci krátkých pulsů generovaných laserem v pigmentované tkáni. Využívají se lasery o vlnové délce 694 nm (červené světlo) až po 1064 nm (Nd:YAG lasery). Čím je vlnová délka delší, tím hlubší penetranci má laser. Absorpce energie v melaninu však se stoupající vlnovou délkou klesá a roste absorpce ve vodě, což vede k riziku vzniku popálenin v okolí aplikace. Další charakteristikou je kontinuální versus pulsní aplikace. Laser nejde použít u žen s pigmentovanou pokožkou anebo naopak s málo pigmentovaným ochlupením. Laserové ošetření není prosto vedlejších účinků. Krátkodobě (cca do 48 h) je u většiny exponovaných použití laseru provázeno erytémem a edémem v místě aplikace, až u 10 % ošetřených vznikají po ošetření puchýře a krusty.

Dočasné změny pigmentace jsou patrné u 10-40 % ošetřených. Někdy po ošetření zůstávají trvalé jizvy. Vzhledem k mechanismu působení (zasažení pouze těch folikulů, které rostou) jsou zapotřebí opakovaná ošetření, a to po řadu měsíců. Vedlejší účinky jsou obvykle méně patrné při užití laseru o pulsech s větší vlnovou délkou a s delším trváním pulsu. Aplikace Nd:YAG laseru je většinou z dlouhodobého hlediska méně úspěšná. Není jasně dokumentováno, zda má aplikace laseru lepší výsledky, je-li provázena současně podáváním COC nebo antiandrogenů.(18) Zvláštní místo zaujímá látka eflornitinhydrochlorid. Působí jako ireverzibilní inhibitor ornitindekarboxylázy, enzymu v syntéze polyaminů nezbytných pro buněčnou migraci, proliferaci a diferenciaci. Původně byl eflornitin používán parenterálně, v léčbě spavé nemoci, a protože jeho vedlejším účinkem byla alopecie, byl vyvinut k topické aplikaci.

Byly publikovány studie, které prokázaly u cca 60 % žen zlepšení po aplikaci prováděné 2krát denně po dobu 6 měsíců. Vedlejší účinky se vyskytovaly jen v malém procentu, většinou šlo o kožní rash. Limitací je však to, že terapeutický efekt je dočasný – během 2 měsíců po skončení aplikace se hirzutismus opět zhoršil. Eflornitin je řazen mezi látky kategorie C, a i když jeho systémová absorpce (pokud byl aplikován jen na obličej) byla zanedbatelná, není doporučen u žen, které si přejí otěhotnět. U nás přípravek (obchodní název Vaniqua) není zatím registrovaný.(6)

Inzulínové senzitizátory a antiobezitika

Inzulínová rezistence je rizikovým faktorem jak pro vznik DM 2, tak i pro ICHS. Logicky se proto nabízí možnost využít léky zlepšující působení inzulínu, tedy tzv. inzulínové senzitizátory u pacientů ohrožených těmito onemocněními. Poznatek o vazbě IR a PCOS vedl k tomu, že v r. 1994 byl prvně v léčbě těchto žen užit metformin, po jehož podávání bylo popsáno snížení hladin androgenů, LH, zlepšení inzulínové senzitivity, snížení hmotnosti a úprava menstruačního cyklu(19) a tyto výsledky byly potvrzeny v řadě dalších studií. Nastolení ovulačních cyklů je po metforminu asi o 40 % častější než v kontrolní skupině.

Ve studiích prováděných v populaci s vysokým rizikem vzniku DM 2 bylo při léčbě metforminem popsáno snížení výskytu diabetu. Při léčbě metforminem u pacientů s DM 2 se také snížil výskyt kardiovaskulárních komplikací, jako jsou cévní mozkové příhody, méně signifikantně i ICHS, ve srovnání s pacienty léčenými dietou a i ve srovnání s pacienty léčenými jak deriváty sulfonylurey, tak i inzulínem. Lze proto předpokládat, že příznivé působení metforminu na kardiovaskulární rizikové faktory má u diabetiků dopad i na morbiditu a mortalitu. Stejný příznivý efekt pravděpodobně můžeme čekat i u žen s PCOS, i když u nich zatím žádné podobné dlouhodobé studie orientované na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu provedeny nebyly.

V krátkodobých studiích bylo u nich po užití metforminu popsáno mírné snížení LDLa zvýšení HDL-cholesterolu, snížení plazminogen aktivátoru-inhibitoru typu 1 a opakovaně snížení BMI nebo WHR; tedy metformin u nich modifikoval příznivě řadu rizikových faktorů ICHS. Tyto účinky metforminu by teoreticky mohly být výhodné z hlediska metabolických změn navozených perorálními kombinovanými kontraceptivy, které stále u pacientek s PCOS patří mezi nejčastěji užívané léky. Podobné zkušenosti jako s metforminem jsou u PCOS i s thiazolidindiony. Thiazolidindiony jsou pokládány za lék druhé volby, u těch žen, kde by byl indikován metformin, ale jeho užití není možné pro nežádoucí gastrointestinální vedlejší účinky, anebo pokud metformin neměl dostatečný efekt.(20) Širšímu využití thiazolidindionů brání zatím omezené zkušenosti s jejich dlouhodobým podáváním. Další limitací je bezpečnost v graviditě, protože thiazolidindiony patří mezi léky kategorie C, působící malformace v pokusech na zvířatech.

Screening u žen s PCOS

Na základě zatím známých skutečností nelze jednoznačně doporučit, jak často je třeba provádět screening poruch glycidového metabolismu u žen s PCOS a zda je nutné vyšetřovat všechny ženy, bez ohledu na BMI. Oficiální doporučení Americké společnosti pro klinickou endokrinologii (21) zatím požadují screening diabetu u žen s PCOS nad 30 let věku. Jinde se setkáme s doporučením vyšetřit oGTT, a to u žen s PCOS a dalším rizikovým faktorem DM 2.

Specifický screeningový režim dyslipidémie pro PCOS není navržen; v oficiálním doporučení Americké společnosti klinických endokrinologů se setkáváme s doporučením vyšetřit lipidové spektrum u obézních žen s PCOS.(21)

MUDr. Jana Vrbíková, Ph. D.e-mail: jvrbikova@endo.czprof. MUDr. et RNDr. Luboslav Stárka, DrSc.Endokrinologický ústav, Praha

*

Literatura

1. AZZIZ, R., SANCHEZ, LA., KNOCHENHAUER, ES., et al. Androgen excess in women: experience with over 1000 consecutive patients. J Clin Endocrinol Metab, 2004, 89, p. 453-462.

2. DUNAIF, A. Insulin resistance and the polycystic ovary syndrome: mechanism and implications for pathogenesis. Endocr Rev, 1997, 18, p. 774-800.

3. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod, 2004, 19, p. 41-47.

4. ADAMS, J., FRANKS, S., POLSON, DW., et al. Multifollicular ovaries: clinical and endocrine features and response to pulsatile gonadotropin releasing hormone. Lancet, 1985, 2, p. 1375-1379.

5. BALEN, AH., LAVEN, JS., TAN, SL., et al. Ultrasound assessment of the polycystic ovary: international consensus definitions. Hum Reprod Update, 2003, 9, p. 505-514.

6. BALEN, AH., CONWAY, GS., HOMBURG, R., et al. Polycystic ovary syndrome. 1st edition, London-New York : Taylor and Francis, 2005, 256 p.

7. CIBULA, D. Is insulin resistance an essential component of PCOS? The influence of confounding factors. Hum Reprod, 2004, 19, p. 757-759.

8. LEGRO, RS. Diabetes prevalence and risk factors in polycystic ovary syndrome. Obstet Gynecol Clin North Am, 2001, 28, p. 99-109.

9. GAMBINERI, A., PELUSI, C., MANICARDI, E., et al. Glucose intolerance in a large cohort of mediterranean women with polycystic ovary syndrome: phenotype and associated factors. Diabetes, 2004, 53, p. 2353-2358.

10. VRBIKOVA, J., CIFKOVA, R., JIRKOVSKA, A., et al. Cardiovascular risk factors in young Czech females with polycystic ovary syndrome. Hum Reprod, 2003, 18, p. 980-984.

11. TALBOTT, EO., ZBOROWSKI, JV., SUTTON-TYRRELL, K., et al. Cardiovascular risk in women with polycystic ovary syndrome. Obstet Gynecol Clin North Am, 2001, 28, p. 111-133, vii.

12. WILD, RA. Long-term health consequences of PCOS. Hum Reprod Update, 2002, 8, p. 231-241.

13. TALBOTT, EO, ZBOROWSKI, JV., BOUDRAUX, MY. Do women with polycystic ovary syndrome have an increased risk of cardiovascular disease? Review of the evidence. Minerva Gynecol, 2004, 56, p. 27-39.

14. WILD, S., PIERPOINT, T., MCKEIGUE, P., et al. Cardiovascular disease in women with polycystic ovary syndrome at long-term follow-up: a retrospective cohort study. Clin Endocrinol (Oxf), 2000, 52, p. 595-600.

15. MORAN, L., NORMAN, RJ. Understanding and managing disturbances in insulin metabolism and body weight in women with polycystic ovary syndrome. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2004, 18, p. 719736.

16. VRBIKOVA, J., CIBULA, D. Combined oral contraceptives in the treatment of polycystic ovary syndrome. Hum Reprod Update, 2005, 11, p. 277-291.

17. RITTMASTER, RS. Antiandrogen treatment of polycystic ovary syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am, 1999, 28, p. 409-421.

18. SANCHEZ, LA., PEREZ, M., AZZIZ, R. Laser hair reduction in the hirsute patient: a critical assessment. Hum Reprod Update, 2002, 8, p. 169-181.

19. LORD, JM., FLIGHT, IH., NORMAN, RJ. Insulin-sensitising drugs (metformin, troglitazone, rosiglitazone, pioglitazone, D-chiro-inositol) for polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst Rev, 2003, p. CD003053.

20. GLUECK, CJ., MOREIRA, A., GOLDENBERG, N., et al. Pioglitazone and metformin in obese women with polycystic ovary syndrome not optimally responsive to metformin. Hum Reprod, 2003, 18, p. 16181625.

21. American Association of Clinical Endocrinologists Position Statement on Metabolic and Cardiovascular Consequences of Polycystic Ovary Syndrome. Endocr Pract, 2005, 11, p. 126-134.

Vlastní studie byly podpořeny granty IGA MZ ČR 6696-3, 8759-3 a grantem GAČR 301/04/1085.

Článek je dedikován k výročí vzniku Endokrinologického ústavu v Praze, který byl zřízen Výnosem MZd k 1. 1. 1957.

**

Ohodnoťte tento článek!