Synkopy při polykání u pacienta

Synkopa při polykání nebo také deglu- tinační synkopa (DS) je velmi vzácná, zejména u pacientů bez organického onemocnění jícnu…

bez organického

onemocnění jícnu

MUDr. Jaroslav Šimon, MUDr. David Alan, MUDr. Jiří Vejvoda, prof. MUDr. Jan Vojáček, DrSc.

Univerzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, Interní klinika, Divize kardiologie

Klíčová slova

polykání • synkopa • prolongovaná asystolie

Synkopa při polykání nebo také deglutinační synkopa (DS) je velmi vzácná, zejména u pacientů bez organického onemocnění jícnu. Příčinou DS je hypersenzitivní vagotonický reflex jako odpověď na polykací akt(1). Synkopa je potenciálně letální, ale poměrně dobře léčitelná. První zprávu o „jícnové synkopě“ podal McKenzie v roce 1906. Nejčastější příčinou synkopy při DS jsou bradyarytmie(2, 3), ale byla popsána i paroxyzmální fibrilace síní(4). Při zjištění této etiologie synkopy je nutné provést endoskopické vyšetření k vyloučení hiátové hernie nebo jiného organického onemocnění jícnu. Vhodné je provést 24hodinové monitorování EKG nebo navodit klinické obtíže například rychlým vypitím daného objemu tekutiny. DS se obecně řadí mezi tzv. nervově zprostředkované synkopy situační, kam řadíme synkopy tussigenní, postmikční, emoční(5). V předkládané kazuistice je diskutováno o případu 58letého pacienta se zástavami sinusového uzlu při hltavém napití.

Kazuistika

Nemocný se pět let léčí pro diabetes mellitus inzulínem HMR 8 j. – 0 – 10 j. a metforminem 500 mg denně. Kromě toho užívá Orcal v dávce 5 mg pro pět let trvající arteriální hypertenzi. Léky užíval nepravidelně. Jinak vážněji nestonal, alergií netrpí, je kuřák 40 cigaret denně. Pracuje jako elektromontér.

Na kliniku byl přijat pro akutní koronární syndrom s elevacemi ST segmentu na spodní stěně. Za 2 hodiny od vzniku stenokardií byla provedena urgentní koronarografie s následnou perkutánní koronární intervencí subtotálního uzávěru vysoké marginální větve ramus circumflexus s uložením stentu. Místo bylo dilatováno tlakem 6 atmosfér (A) po dobu 30 vteřin a následně 4 A po dobu 1 minuty pro disekci v místě dilatace. Pro přetrvávání disekce uložen stent AVE 2,5/18 mm tlakem 8 A po dobu 10 vteřin.

Během hospitalizace na koronární jednotce, třetí den po výkonu, měl po hltavém napití synkopu, během které byla zachycena asystolie trvající 6 vteřin (Obr. 1). Při detailní anamnéze bylo zjištěno, že tyto synkopy měl již 8krát po „špatném napití“. Byl i opakovaně krátce v bezvědomí. Při jedné synkopě málem utonul, protože byl na rybách a spadl ze břehu do vody.

Z anamnézy vyplývá, že se nejednalo o vagovou reakci po infarktu myokardu. Provedená laboratorní vyšetření a krevní obraz byly normální, rtg snímek plic bez patologického nálezu.

ECHO: EF 60 %, normální nález na chlopních, mírná hypokineze inferolaterální oblasti levé komory. Endoskopie neprokazuje žádnou patologii jícnu ani žaludku. Vzhledem k opakování synkopálních stavů na podkladě zástavy sinusového uzlu při hltavém napití byla pacientovi nabídnuta možnost zajištění trvalou kardiostimulací. Pacient tuto možnost akceptoval, a tak byl implantován trvalý DDD kardiostimulátor (Obr. 2). Pacient v období 24 měsíců bez synkop. Při „hltavém napití“ se uplatňuje DDD stimulace.

===== Diskuse =====
U pacientů s tímto typem synkopy je nutné nejprve vyloučit organické onemocnění jícnu a hiátovou hernii. Synkopa může vznikat na podkladě kompletní AV blokády nebo zástavy sinusového uzlu. Patofyziologickým mechanismem je nadměrná vagová aktivita spouštěná mechanoreceptory uloženými v dolní části jícnu. Jde zřejmě o poruchy reflexní kardiovaskulární kontroly. S podobnými syndromy, jako je syndrom karotického sinu nebo postmikční synkopy, se setkáváme celkem často, avšak DS je poměrně raritní. Situační synkopy jsou spouštěny vagovou reflexní aktivitou z gastrointestinální- ho, urogenitálního ústrojí nebo stimulací kardiopulmonálních receptorů. Valsalvův manévr během mikce nebo defekace může vést ke snížení žilního návratu a navodit hypotenzi a cirkulační kolaps. Byla popsána i synkopa během zvracení(6). K této synkopě dochází při nadměrné stimulaci aferentních vagových vláken z horní části gastrointestinálního ústrojí. Příčinou je podráždění glosofaryngeálního nervu nebo vagu(7) .

Mechanismus DS má souvislost s inervací jícnu. Motorická i senzorická inervace jícnu je zprostředkována vagem. Zdá se tedy pravděpodobné, že DS je zprostředkována centrálním reflexem, resp. jeho abnormální reakcí v oblasti dorzálního jádra vagu. Je známo, že stimulace kyselinou v dolní části jícnu vede k významnému snížení koronárního průtoku u pacientů s koronární nemocí, ale nikoliv u pacientů po srdeční transplantaci, kdy je srdce denervováno. Jde o tzv. kardioezofageální reflex(8). Dysrytmie jsou časté během vyšetření v horní části gastrointestinálního ústrojí při endoskopii jícnu nebo žaludku. DS představuje extrémní formu tohoto fenoménu(9). DS se může vyskytnout při primárním onemocnění jícnu, jako je hiátová hernie, karcinom, achalázie a difúzní spazmus(9, 10, 11). Někdy je nutné snížit nebo vysadit medikaci, např. digoxin, beta-blokátory nebo blokátory kalciových kanálů.

Léčba spočívá v terapii primárního onemocnění jícnu, jako je karcinom nebo striktury jícnu. Při vyloučení onemocnění jícnu a při významných symptomech na podkladě bradyarytmie je indikována trvalá kardiostimulace.

Pro větší bezpečnost diagnostické endoskopie je indikována dočasná kardiostimulace(3). Moskovitz léčil úspěšně pacienta s deglutinační synkopou na podkladě zástavy sinusového uzlu bez organického onemocnění jícnu krátce působícími anticholinergiky, která podával 30 minut před jídlem, protože trvalá kardiostimulace byla technicky neúspěšná(3).

Diagnózu usnadňuje navození klinické situace, při které synkopa vzniká (hltavé vypití tekutiny, nauzea). Pokud nejsou vyvolány klinické symptomy, je vhodné telemetrické sledování, ambulantní monitorování EKG nebo elektrofyziologické vyšetření

Závěr

Synkopa při polykacím aktu je raritní příčinou synkopy. Tento typ synkopy je řazen mezi nervově zprostředkované – situační synkopy. Mechanismus spočívá v nadměrné stimulaci aferentních vláken z horní nebo dolní části gastrointestinálního ústrojí. Eferentní impulsy vedoucí k srdci mohou navodit různé typy arytmií, zejména bradyarytmií. Při vyloučení organického onemocnění jícnu je lékem volby trvalá kardiostimulace(12, 13).

===== Literatura =====

1. SRIVATHSAN, K., LEE, RW. Swallow syncope. Pacing Clin Electrophysiol, 2003, 26, p. 781–782.

2. KATUCHI, H., SATO, N., KAWAMURA, Y. Swallow syncope asociated with complete atrioventricular block and vasovagal syncope. Heart, 2000, 83, p. 702–704.

3. MOSKOVITZ, M., FADDEN, R., MALKOWSKI, M. Swallowing-induced syncope: sinus arrest successfully treated with short-acting anticholinergics. AJG, 2001, 96, p. 714.

4. GORDON, J., SALEEM, MS., NGAAGE, LD., THORPE, AC. Swallow syncope associated with paroxysmal atrial fibrillation. European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 2002, 21, p. 587–590.

5. MATHIAS, CJ., DEGUCHI, K., SCHATZ, I. Observations on recurrent syncope and presyncope in 641 patients. Lancet, 2001, 3, 357, p. 348–353.

6. SUMIYOSKI, M., NAKATA, Y., MINEDA, Y., et al. Response to Head-UP Tilt Testing in Patients With Situational Syncope. The Am J of Cardiology, 1998, 82, p. 1117–1118.

7. MATHIAS, CJ., DEGUCHI, K., SCHATZ, I. Observations on recurrent syncope and presyncope in 641 patients. The Lancet, 2001, 357, p. 348–353.

8. CHAUHAN, A., MULLINS, PA., TAYLOR, G., et al. Cardiooesophageal reflex: a mechanism for „linked angina“ in patients with angiographically proven coronary artery disease. J Am Coll Cardiol, 1996, 26, p. 1621–1628.

9. BAKER, MK., COOPER, DKC. Esophageal syncope. Ann R Coll Surg Engl, 2000, 82, p. 249–253.

10. KOPALD, HH., ROTH, HP., FLESHLER, B., PRITCHARD, WH. Vasovagal syncope: report of a case associated with diffuse esophageal spasm. N Engl J Med, 1964, 271, p. 1238–1241.

11. TOMLINSON, IW., FOX, KM. Carcinoma of the oesophagus with „swallow syncope“. Br Med J, 1975, 102, p. 315–316.

12. FARB, A.,VALENTI, SA. Swallow syncope. Md Med J, 1999, 48, p. 151–154.

13. BASKER, MR., COOPER, DK. Oesophageal syncope. Ann R Coll Surg Engl, 2000, 82, p. 249–253.

e-mail: jaroslav.simon@yahoo.com





Obr. 1 – Zástava sinusového uzlu trvající 6 sekund



Obr. 2 – Stimulovaný rytmus po implantaci dvoudutinového kardiostimulátoru

**

Ohodnoťte tento článek!