Systémový lupus erythematodes

Systémový lupus erythematodes (SLE) je chronické zánětlivé onemocnění neznámého původu, které postihuje kůži, klouby, ledviny, serózní blány, plíce, srdce, cévy, centrální nervový systém a případně další orgány…

Klíčová slova

systémový lupus erythematodes • klinický obraz • autoprotilátky • terapie

Systémový lupus erythematodes (SLE) je chronické zánětlivé onemocnění neznámého původu, které postihuje kůži, klouby, ledviny, serózní blány, plíce, srdce, cévy, centrální nervový systém a případně další orgány(1, 2). Klinický průběh bývá velmi variabilní a celá řada možných příznaků a jejich různé kombinace vedou k tomu, že SLE může napodobovat průběh různých interních a jiných onemocnění.

Kritéria (Tab. 1), která obsahují pouze nejtypičtější projevy SLE, jsou používána především ke klasifikaci nemoci, nicméně jsou i často využívaným diagnostickým nástrojem(3, 4). Prevalence SLE se udává kolem 50 případů na 100 000 obyvatel, což znamená, že v ČR je asi 5000 nemocných. Asi 10krát častěji jsou postiženy ženy, zejména ve fertilním věku.

Etiologie a patogeneze onemocnění

Důvod vzniku SLE není znám. Mezi základní faktory, které mohou mít vliv na jeho rozvoj, patří především genetická dispozice, abnormality v imunitní regulaci a hormonální vlivy, které se kombinují s vnějšími vlivy, jako jsou infekce, toxiny, chemikálie, léky a pravděpodobně další, dosud neznámé okolnosti(1, 2). Pro genetickou vnímavost svědčí zvýšené relativní riziko choroby pro sourozence nemocných se SLE a zvýšená konkordance mezi jednovaječnými dvojčaty (asi 24 %)(5).

Častěji se SLE vyskytuje u osob s HLA haplotypem A1-B8-DR3-DR52-DQ2, u osob s vrozenou deficiencí C2, C3 či C4 složek komplementu nebo u nositelů zvláštních alel pro Fc receptor. Častější onemocnění u žen než u mužů, především v mladším a středním věku, svědčí o úloze pohlavních hormonů, především estrogenů a prolaktinu. Role virů je podezřívána dlouhou dobu, např. viru Epsteina-Barrové, cytomegaloviru či endogenních retrovirů, ale přesvědčivý důkaz pro jejich podíl stále chybí.

Významné jsou abnormální imunitní reakce, reprezentované hyperaktivitou Ba Tlymfocytů s porušenými jemnými regulačními mechanismy, které by stimulovanou odpověď utlumily. Účast se při tom přisuzuje také změněným mechanismům apoptózy. Výsledkem je kontinuální produkce patogenních autoprotilátek, imunitních komplexů a T-lymfocytů, které vedou ke klinickému syndromu SLE.

Morfologicko-histologický obraz se mění podle specifického složení postiženého orgá nu, přičemž společným jmenovatelem je poškození cévní stěny buď zánětem, nebo nezánětlivou vaskulopatií postihující tepny i žíly.

Klinický obraz

Nemoc provázejí příznaky měnícího se zdravotního stavu, jako jsou nápadně zvýšená únavnost a letargie, celková nevůle, poruchy spánku, nechutenství, nadměrné pocení, artralgie a myalgie, zvýšená tělesná teplota. V anamnéze je často nesnášenlivost slunečního záření, padání vlasů, pokles na váze či zduření mízních uzlin.

Kožní projevy

Kožní projevy se vyskytují až u 80 % všech nemocných a mají tři základní formy: A. Akutní kožní LE se manifestuje klasickým obličejovým „motýlovitým“ erytémem na obou tvářích nebo generalizovaným erytémem. Často se tyto změny objeví po oslunění, které může vést i k exacerbaci celého onemocnění.

B. Subakutní kožní LE se projevuje remitující tvorbou malých erytematózních papul, které se mohou vyvinout do papuloskvamózních nebo anulárních ložisek. Nedochází k jejich jizvení ani fixaci. Nejčastěji jsou ložiska lokalizována na kůži šíje, horní části trupu a končetinách (Obr. 1).

Obr. 1 – Vaskulitická vyrážka na rukou a nohou s hyperkeratózou u nemocného se SLE. Naznačené livedo reticularis v dlani.

C. Chronický kožní LE probíhá pod obrazem izolované diskoidní formy s tvorbou jizev. Nejčastěji se vyskytuje na osvětlených částech kůže.

Mezi nespecifické kožní změny patří panikulitida, alopecie, slizniční léze vedoucí k ulceracím v ústní dutině a různé projevy vaskulitidy, jako jsou urtikariální vyrážky, palpovatelná purpura, chronické kožní ulcerace, periferní gangrény, Raynaudův fenomén, livedo reticularis, teleangiektázie nebo podkožní uzlíky.

Kloubní a svalové projevy

Artralgie či artritida jsou nejčastějším počátečním příznakem SLE. Postiženy mohou být všechny klouby, nejtypičtěji však drobné klouby ruční, zápěstí a kolena. Artritida je převážně symetrická, část nemocných však může mít asymetrickou polyartritidu.

Deformity zahrnují subluxace, flekční kontraktury a ulnární deviace; typicky nedochází ke vzniku erozí a poškození kosti. Časté jsou tenosynovitidy a ruptury šlach (Obr. 2). V rentgenovém obraze jsou změny minimální – zahrnují osteoporózu a periartikulární otok. U části pacientů jsou popisovány avaskulární nekrózy, především hlavice femuru. Častou komplikací je osteoporóza, především v souvislosti s protrahovanou glukokortikoidní terapií.

Obr. 2 – Flekční deformity v metakarpofalangeálních kloubech u pacientky s dlouhodobým průběhem artritidy u SLE. Vznikající deformity „labutí šíje“ na některých prstech a palmární subluxace v zápěstí. Změny jsou důsledkem tenosynovitid a neerozívní artritidy.

Myalgie, citlivost svalů a svalovou slabost udává nadpoloviční část nemocných se SLE. Klasické známky myozitidy však nejsou časté.

Ledvinové projevy

Klinické známky lupusové nefritidy se objeví asi u 50 % nemocných se SLE. V době diagnózy jsou přítomny asi u 25 % pacientů a jen asi u 5 % nemocných je glomerulonefritida jediným úvodním projevem SLE. Postižení ledvin je definováno jako opakovaný záchyt proteinurie větší než 0,5 g/24 h nebo přítomnost válců, ať již erytrocytárních, hemoglobinových, granulárních, tubulárních či smíšených.

Hematurie a leukocyturie, při nepřítomnosti infekce, a vzestup hladiny kreatininu jsou dalšími známkami renálního postižení. Klinický obraz glomerulonefritidy může kolísat od asymptomatické malé proteinurie nebo mikrohematurie přes nefrotický syndrom, chronické renální selhání až po vzácnou akutní renální insuficienci.

Základní ohodnocení ledvinového postižení přináší biopsie. Téměř u všech nemocných (tedy i u těch, kteří nemají močový syndrom) se ukáží abnormality při imunofluorescenčním vyšetření nebo elektronové mikroskopii, i když ty nemusí být přítomny v normálním světelném mikroskopickém vyšetření. Nověji je navrhována malá modifikace dřívější klasifikace nefritidy u SLE(6):

Typ I – Mezangiální glomerulonefritida bez hypercelularity

Typ II – Mezangiální glomerulonefritida s hypercelularitou. Je zde častá proteinurie a mikroskopická hematurie.

Typ III – Fokální proliferativní glomerulonefritida (25 %). Změny postihují i kapiláry, ale u méně než 50 % glomerulů. Pravidlem je močový nález a jedna třetina má nefrotický syndrom.

Typ IV – Difúzní proliferativní glomerulonefritida (37 %). Změny postihují více než 50 % glomerulů. Typické je ztluštění kapilární stěny s patologickým obrazem „drátěných kliček“. Mohou být přítomny nekrózy a srpky. Pacienti mají zpravidla nefrotickou proteinurii, mikroskopickou hematurii, často hypertenzi a sníženou renální funkci.

Typ V – Membranózní glomerulonefritida (13 %). Najdou se četná, nepravidelná depozita IgG, IgM, C3 a C1Q, rozložená subepiteliálně a intramembranózně. Pacienti mají zpravidla střední až velkou proteinurii, nefrotický syndrom je přítomen u 2/3 nemocných.

Role ledvinové biopsie v hodnocení nefritidy u SLE je stále mírně kontroverzní, nicméně její přínos z hlediska diagnostického nebo k určení rozsahu a aktivity onemocnění je nepochybný. Přítomnost chronických lézí je asociována s horším přežitím a přítomnost aktivních změn by měla vést k zavedení agresivní imunosupresivní léčby.

Neuropsychiatrické projevy

Příznaky postižení nervového systému se objevují asi u 60-70 % ze všech nemocných se SLE. Jde o velmi proměnlivé neurologické a psychiatrické projevy, jejichž přesný průkaz je někdy obtížný(7) (Tab. 2).

Časté jsou bolesti hlavy, někdy migrenózního typu, obtížně reagující i na narkotická analgetika. Občas však dobře odpovídají na celkovou léčbu kortikosteroidy. Příznakem difúzního či ložiskového poškození jsou celkové křeče epileptického charakteru, které mohou být vzácně prvním příznakem SLE.

Pohybové poruchy jsou reprezentovány projevy mozečkové ataxie, třesem či rigiditou. Nejčastější pohybovou poruchou je chorea, která se dává do souvislosti s výskytem antifosfolipidových protilátek.

Cévní mozková příhoda může poškodit jakoukoliv oblast mozkové tkáně s odpovídající symptomatologií – hemiplegie, afázie, korová slepota, mozečkové poruchy atd. Podkladem je nejspíše trombóza vyvolaná vaskulitidou či vaskulopatií, opět častěji ve spojení s antifosfolipidovým syndromem. Nutné je myslet také na možný embolus při bakteriální endokarditidě, která je u SLE častější.

Kraniální neuropatie se mohou projevovat defekty vidění, nystagmem, ptózou, tinitem, vertigem, neuralgií trigeminu nebo obrnou obličejového nervu. Řada pacientů má na očním pozadí cytoidní tělíska, známky krvácení nebo vaskulitidy. Může se objevit edém papily nebo atrofie optického nervu.

Periferní neuropatie není častá, může se projevovat jako motorická či senzitivní polyneuropatie nebo jako mononeuritis multiplex. Závažným projevem, naštěstí však řídkým, je transverzální myelitida. Hlavní poruchou difúzního typu je postupný rozvoj „organického mozkového syndromu“, charakterizovaného poruchou mentálních funkcí, emoční labilitou, neschopností koncentrace, porušenou pamětí, změněným vědomím, změnami chování až vývojem progresivní demence.

Psychiatrické změny se projevují především jako deprese, pocity strachu, manické chování až s vývojem do skutečné psychózy. Z patologického hlediska jsou při CNS lupusu nejčastějším nálezem mnohotné mikroinfarkty v mozkové tkáni. Pravá vaskulitida se však najde jen zřídka.

Určitá asociace CNS lupusu se prokazuje s přítomností antineuronálních protilátek v cerebrospinálním moku a protilátek proti ribosomálnímu P-proteinu či antifosfolipidových protilátek v séru. V diagnostice mozkového poškození se uplatňuje vyšetření mozkomíšního moku, EEG, CT a nověji též MRI a SPECT(8).

Plicní projevy

Pleuritida a pleurální bolest se vyskytují u 30-60 % všech nemocných se SLE. Pohrudniční výpotek je často oboustranný, nebývá masivní. Lze v něm prokázat přítomnost autoprotilátek, imunitních komplexů a snížené hladiny komplementu. Plicní parenchym se účastní několika formami onemocnění. Chronická difúzní intersticiální pneumonitida je charakterizována postupně se rozvíjející dušností, neproduktivním kašlem a difúzním intersticiálním infiltrátem.

Postupně může dojít k intersticiální fibróze. Akutní lupusová pneumonitida je vzácnější a je charakterizovaná náhlým vzestupem teploty, kašlem a vznikem skvrnitých alveolárních infiltrátů na rtg snímku, bez přítomnosti infekce. Vážným projevem je postupně vznikající plicní hypertenze, pravděpodobně na základě cévních okluzí různého původu, jako je plicní vaskulitida nebo vaskulopatie, trombóza či intersticiální pneumonitida.

Srdeční projevy Postižení srdce patří mezi časté příznaky SLE (30-50 %). Nejčastější je perikarditida. Komplikace ve smyslu srdeční tamponády nebo tvorby perikardiálních srůstů jsou však vzácné. Na myokarditidu je nutné myslet při arytmiích, poruchách vedení, nevysvětlitelné kardiomegalii nebo přetrvávající tachykardii. Nejzávažnějším postižením je nebakteriální verukózní endokarditida (Libmanova-Sacksova), která může být někdy klinicky němá a je zjištěna až při autopsii.

Nutno však počítat s možností rozvoje sekundární bakteriální endokarditidy na poškozených chlopních, a proto se někdy doporučuje antibiotická profylaxe při některých chirurgických zákrocích, např. při extrakci zubů. Koronární tepny bývají nejčastěji postiženy akcelerovanou aterosklerózou. Vaskulitida se zřídka najde jen u velmi aktivních případů. V souvislosti s antifosfolipidovým syndromem se mohou objevit známky koronární trombózy.

Gastrointestinální projevy

Postižení trávicího ústrojí se obvykle projevuje difúzní bolestí břicha, anorexií, nauzeou a občasným zvracením. Příčiny mohou být různé – nejčastěji je to difúzní peritonitida, ale také mezenteriální vaskulitida, pankreatitida nebo zánětlivé střevní onemocnění.

Občas se vyskytnou mírné poruchy polykání, častěji u nemocných, kteří mají zároveň Raynaudův syndrom. Hepatomegalie se vyskytuje asi u 25 % nemocných se SLE, někdy je doprovázena mírnou elevací ALT, AST, ALP a LDH, zvláště u nemocných, kteří berou nesteroidní antirevmatika.

SLE a těhotenství

SLE postihuje zejména mladé ženy ve fertilním věku(9). Těhotenství může vyvolat exacerbaci SLE. Onemocnění samo ovlivňuje průběh těhotenství tím, že nemocné ženy často nejsou schopny donosit plod a ztrácí jej opakovaným potrácením ve druhém nebo na začátku třetího trimestru.

Příčinou je nejspíše působení antifosfolipidových autoprotilátek, které vyvolávají trombózu cév placenty. Dalším rizikem je přítomnost cirkulujících anti-SSA/Ro a anti-SSB/La protilátek v séru matky, které mohou vyvolat vznik neonatálního lupusu, a tedy především vznik srdečního A-V bloku u plodu.

Antifosfolipidový syndrom

Antifosfolipidový syndrom (APS) je charakterizován cévními trombózami (žilními i tepennými), opakovanými ztrátami plodu u těhotných žen, trombocytopenií a perzistentně zvýšenými hladinami antifosfolipidových protilátek (aPL)(10). U SLE mluvíme o sekundárním APS. Rozsáhlá klinická symptomatologie je vyvolána různými místy, kde dochází k trombózám.

Trombocytopenie nedosahuje většinou takového rozsahu, který by vedl ke krvácivým projevům. Termín katastrofický APS popisuje situace, kdy se u nemocných s aPL objeví náhle akutní kolapsový stav, spojený s těžší trombocytopenií, akutní respirační insuficiencí, mnohoorgánovým postižením, žloutenkou a případně smrtí.

Laboratorní nálezy

Anémie se vyskytuje u 57-78 % nemocných se SLE. Většina má mírnou až střední anémii chronických onemocnění. Akutní hemolytická anémie je iniciálním projevem u 5 % případů SLE, ale může se vyskytnout až ve 40 % v průběhu onemocnění. Přímý Coombsův test bývá pozitivní.

Leukopenie je častým nálezem. Zřídka klesá pod 2x 109 / l. Až 80 % pacientů má snížený počet lymfocytů v periferní krvi pod 1,5x 109 / l. Mohou být prokazatelné lymfocytotoxické protilátky.

Trombocytopenie se vyskytuje asi u 25 % nemocných se SLE. Jen vzácně je však spojena s krvácivými projevy.

Kryoglobuliny se mohou vyskytnout až v 90 %. Nejčastěji jde o smíšené polyklonální kryoglobuliny typu III, méně často o typ II s jednou složkou monoklonálního proteinu. U SLE většinou nacházíme zvýšené hladiny hlavních imunoglobulinových izotypů v séru, především IgG, a také elevaci cirkulujících imunitních komplexů (CIK). Zvýšená spotřeba komplementu je častým nálezem a vede ke snížení sérových hladin jeho složek (C3, C4, CH50). Řada nemocných má však také vrozené defekty časných složek komplementu C1, C4, C2 a C3.

Sedimentace erytrocytů je zvýšena prakticky u všech nemocných se SLE. Hladiny CRP bývají mírně zvýšeny. Toto zvýšení nebývá zdaleka tak výrazné jako např. u bakteriálních infekcí nebo u aktivní RA, takže někdy je hladina CRP využívána jako pomocný ukazatel k rozlišení mezi vzplanutím choroby a bakteriální superinfekcí.

Autoprotilátky u SLE

Nejdůležitějším laboratorním projevem SLE je přítomnost autoprotilátek namířených proti jaderným, cytoplazmatickým, membránovým a sérovým antigenům(1, 2, 11).

Obr. 3 – (A) Homogenní jaderná imunofluorescence způsobená anti-dsDNA protilátkou. Fluoreskuje i chromatin v dělících buňkách.

(B) Skvrnitá jaderná fluorescence vyvolaná přítomností anti-Sm autoprotilátky. Jadérka jsou negativní a stejně tak i chromatin v dělících se buňkách. K nerozeznání podobný fluorescenční obraz vyvolají protilátky proti U1-RNP antigenu.

Antinukleární protilátky (ANP) jsou prokazované nepřímou imunofluorescencí (FANP) a jsou pozitivní téměř u všech nemocných se SLE (Obr. 3). Výjimkou jsou některé případy (1-2 % všech nemocných) s izolovanou pozitivitou anti-SSA/Ro protilátek, které mohou někdy mít FANP negativní a autoprotilátky se prokáží až jinou metodou(12). Přehled ANP vyskytujících se u SLE je uveden v Tab. 3.

Typickým rysem SLE je častá přítomnost několika autoprotilátek najednou. Pro SLE jsou důležité především protilátky proti dvojvláknové DNA (dsDNA), které jsou diagnosticky specifické. Jejich přítomnost koreluje s aktivitou nemoci a se závažností nefritidy.

Antihistonové protilátky se nacházejí asi u dvou třetin nemocných s aktivním onemocněním. Pacienti s těmito protilátkami mají zvýšené riziko rozvoje proliferativní glomerulonefritidy(13). Vysoké hladiny antihistonových protilátek jsou zvláště charakteristické pro léky indukovaný SLE (LI-SLE). Ke vzniku tohoto onemocnění dochází u pacientů, kteří užívají po delší dobu prokainamid nebo hydralazin, méně často u pacientů užívajících chinidin, isoniazid a některé další léky.

Dalším z důležitých cílů autoprotilátek u SLE je skupina malých jaderných ribonukleoproteinových částic (snRNP). Patří sem anti-Sm protilátky, které jsou velmi specifické pro SLE, ale senzitivita vyšetření je v naší populaci poměrně malá (10-30 %). Jsou častější při postižení CNS, nefritidě, plicním postižení a perikarditidě.

V klinickém obraze nemocných s anti-U1-RNP protilátkami se objevují překrývající se rysy s MCTD (mixed connective tissue disease – smíšené onemocnění pojiva, Sharpův syndrom), především fibrotizující alveolitida, myozitida, artritida a Raynaudův fenomén. Přítomnost anti-SSA/Ro a anti-SSB/La protilátek je klinicky významná, neboť zde existuje asociace s několika podtypy SLE:

subakutní kožní lupus, neonatální lupus a SLE při C2 a C4 deficienci. Rovněž byla prokázána asociace anti-SSA/Ro s fotosenzitivní vyrážkou, pneumonitidou a renálními změnami. Přítomnost anti-SSA/Ro či anti-SSB/La v séru matky souvisí často s kongenitálními poruchami vodivého srdečního systému u novorozenců.

Protilátky proti ribosomálnímu RNP (anti-rRNP, anti-P protein) jsou velmi specifické pro SLE (2038 %). Jejich výskyt stoupá u aktivního onemocnění a opakovaně se uvádí jejich asociace s CNS postižením. V menším procentu je možné najít u SLE řadu dalších autoprotilátek, např. anti-Ku a anti-PCNA. Asi 20-60 % má v séru přítomné revmatoidní faktory. Relativně časté jsou antifosfolipidové protilátky.

Prokazují se jednak jako tzv. lupusové antikoagulans (LA), jednak pomocí enzymové imunoanalýzy, kde se jako nejčastější antigen používá kardiolipin –antikardiolipinové protilátky (aCL). Výraznou asociaci s trombotickým syndromem mají především protilátky proti plazmatickému proteinovému kofaktoru beta2-glykoproteinu I (anti-beta2-GPI), který se váže na fosfolipidy.

Terapie

Preventivně lze předejít vzplanutí SLE nebo některým komplikacím zákazem slunění, používáním opalovacích krémů s vysokým ochranným faktorem, antibiotickou profylaxí u menších chirurgických zákroků, vakcinací proti chřipce a pneumokokům, pravidelnou kontrolou krevního obrazu, funkce ledvin a některých imunologických parametrů a konečně i pečlivou konzultací v případě chtěné gravidity.

Léčení SLE lze rozdělit na tři směry:

* specifický způsob, který postihuje tvorbu autoprotilátek a vede k útlumu působení autoreaktivních buněk,

* symptomatická léčba, např. analgetika a antipyretika, které zároveň působí protizánětlivě (nesteroidní antirevmatika),

* léky, jejichž podávání je vynuceno postižením funkce jednotlivých důležitých orgánů, jako jsou ledviny, srdce, plíce atd.

U aktivních případů SLE se známkami postižení životně důležitých orgánů podáváme účinnou dávku glukokortikoidů od 40 do 100 mg prednizonu denně. V poslední době se při ledvinových, mozkových, plicních a dalších komplikacích uplatňuje lépe molekula prednizolonu či metylprednizolonu, protože má menší retenční efekt natria.

Při těžkých stavech se osvědčuje pulsní typ léčby s aplikací vysokých dávek kortikoidů 1000 mg v jednorázové infúzi, která se opakuje ve třech dnech po sobě nebo ob den. Nemocní se SLE, pokud nejsou v úplné dlouhodobé remisi, většinou musí zůstat na udržovací dlouhodobé léčbě mezi 5-15 mg prednizolonu ob den.

U nemocných s převážně kožní formou nebo u nemocných s nižší aktivitou onemocnění je možno podávat antimalarika – nejlépe hydroxychlorochin (Plaquenil) dlouhodobě v dávce 200 mg denně za kontroly oftalmologem. U nemocných se SLE se závažným postižením životně důležitých orgánů nebo s projevy vysoké aktivity podáváme cytotoxické látky s imunosupresivním účinkem.

Jsou to nejčastěji azathioprin v perorální formě (2-3 mg/kg/den) nebo cyklofosfamid (12 mg/kg/den). U těžších forem ledvinového postižení se doporučuje nejen pulsní forma kortikoidů, ale též intermitentní pulsní podávání cyklofosfamidu i. v. v dávce od 400800 mg 1krát měsíčně po dobu 6 měsíců a dále pak každé 3 měsíce po dobu 2 let(14). Mezi nejčastější nežádoucí účinky této léčby patří výskyt oportunní infekce, herpes zoster, hemoragické cystitidy, indukce maligního onemocnění a u žen zástava menstruačního krvácení.

V průběhu času však může dojít k relapsu proliferativní glomerulonefritidy i u těch nemocných, kteří původně dobře odpověděli na léčbu(15). Evropská skupina doporučuje nižší dávky i. v. cyklofosfamidu s udržovacím podáváním azathioprinu(16). Léčba je méně toxická a zřejmě stejně účinná. Častěji se dnes podává také metotrexát (7,5-15 mg týdně), především u forem s artritidou, kožními výsevy, serozitidou nebo horečkami.

V poslední době se ukazuje, že u postižení ledvin s vývojem do nefrotického syndromu může být pokrokem podávání cyklosporinu A v relativně nízkých dávkách (2,5-5 mg/kg/den)(17). Na zahájení léčení u vysoce aktivních nemocných v některých speciálních situacích lze použít plazmaferézu, kterou je však vždy nutné kombinovat s agresivní imunosupresí. Zcela výjimečně se indikuje podávání intravenózních imunoglobulinů.

V posledních několika letech se stále častěji uplatňuje podávání mykofenolát mofetilu (Cellcept), který se postupně stává prvním lékem až v dávce 2krát 1 g denně v případech lupusové nefritidy(18). Jeho výhodou je vedle účinnosti i menší toxický efekt.

Asi jen malý efekt má podávání prasteronu (dehydroepiandrosteronu)(19). Naproti tomu hodně se slibuje od použití rituximabu, monoklonální protilátky proti molekule CD20. Její použití vede k eliminaci B-lymfocytů a bylo v prvních klinických studiích spojeno s efektem u SLE(20).

Léčba akutní trombózy při antifosfolipidovém syndromu spočívá v klasické antikoagulaci. Protože jde o rekurentní stavy, zavádí se profylaktická antikoagulace warfarinem a INR se udržuje na 2,5-3(21). Pacienti, kteří mají vysoké hladiny aPL nebo LA a nikdy neměli trombotické komplikace, by měli dostat profylakticky kyselinu acetylsalicylovou v malé dávce (325 mg).

Nemocní s opakovanými trombózami, navzdory běžné antikoagulaci, dostávají vyšší dávky warfarinu a případně malou dávku kyseliny acetylsalicylové. V těhotenství při opakovaných ztrátách plodu se podávají malé dávky aspirinu, případně nízkomolekulární heparin. Jen v těžkých případech u katastrofického APS jsou nárazově indikovány kortikoidy, cyklofosfamid, případně plazmaferéza.

 

Prof. MUDr. Jiří Vencovský, DrSc.

Revmatologický ústav, Praha

e-mail: venc@revma.cz

*

Literatura

1. DOSTÁL, C., VENCOVSKÝ, J., et al. Systémový lupus erytematodes. 1. vydání, Praha : Medprint, 1997, 240 s.

2. VENCOVSKÝ, J. Autoimunitní systémová onemocnění. 1. vydání, Praha : Triton, 1998, 144 s.

3. TAN, EM., COHEN, AS., FRIES, JS., et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum, 1982, 25, p. 1271-1277.

4. HOCHBERG, MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum, 1997, 40, p. 1725.

5. DEAPEN, D., ESCALANTE, A., WEINRIB, L., et al. A revised estimate of twin concordance in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum, 1992, 35, p. 311-318.

6. WEENING, JJ., D’AGATI, VD., SCHWARTZ, MM., et al. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. Kidney Int, 2004, 65, p. 521-530.

7. ACR AD HOC COMMITTEE ON NEUROPSYHIATRIC LUPUS NOMENCLATURE. The American College of Rheumatology nomenclature and case definitions for neuropsychiatric lupus syndromes. Arthritis Rheum, 1999, 42, p. 599-608.

8. LINKOVÁ, L., PETEROVÁ, V., OLEJÁROVÁ, M., SEIDL, Z., DOSTÁL, C. Neuropsychiatrické postižení u pacientů se systémovým lupus erythematodes. Čes Revmatol, 2003, 11, s. 78-82.

9. TEGZOVÁ, D., DOSTÁL, C., ANDĚLOVÁ, K., et al. Průběh těhotenství u žen se systémovým lupus erythematodes nebo antifosfolipidovým syndromem. Čes Revmatol, 2000, 8, s. 133-138.

10. WILSON, WA., GHARAVI, AE., KOIKE, T., et al. International consensus statement on preliminary classification criteria for definite antiphospholipid syndrome: report of an international workshop. Arthritis Rheum, 1999, 42, p. 13091311.

11. TAN, EM. Antinuclear antibodies: diagnostic markers for autoimmune diseases and probes for cell biology. Adv Immunol, 1989, 44, p. 93-151.

12. VENCOVSKÝ, J., KAFKOVÁ, J., ŠTORK, J. Antinukleární a anticytoplasmatické autoprotilátky u systémových revmatických onemocnění – vyšetření imunoblotingem. Čes Revmatol, 1997, 5, s. 71-81.

13. CORTES-HERNANDEZ, J., ORDI-ROS, J., LABRADOR, M., et al. Antihistone and anti-doublestranded deoxyribonucleic acid antibodies are associated with renal disease in systemic lupus erythematosus. Am J Med, 2004, 116, p. 165-173.

14. TAKADA, K., ILLEI, GG., BOUMPAS, DT. Cyclophosphamide for the treatment of systemic lupus erythematosus. Lupus, 2001, 10, p. 154-161.

15. ILLEI, GG., TAKADA, K., PARKIN, D., et al. Renal flares are common in patients with severe proliferative lupus nephritis treated with pulse immunosuppressive therapy: long-term follow-up of a cohort of 145 patients participating in randomized controlled studies. Arthritis Rheum, 2002, 46, p. 995-1002.

16. HOUSSIAU, FA., VASCONCELOS, C., D’CRUZ, D., et al. Immunosuppressive therapy in lupus nephritis. The Euro Lupus Nephritis Trial, a randomized trial of low-dose versus high-dose intravenous cyclophosphamide. Arthritis Rheum, 2002, 46, p. 2121-2131.

17. DOSTÁL, C., TESAŘ, V., RYCHLÍK, I., et al. Effect of 1 year cyclosporine A treatment on the activity and renal involvement of systemic lupus erythematosus: a pilot study. Lupus, 1998, 7, p. 29-36.

18. PETRI, M. Cyclophosphamide: new approaches for systemic lupus erythematosus. Lupus, 2004, 13, p. 366-371.

19. PETRI, M., LAHITA, RG., VAN VOLLENHOVEN, RF., et al. Effects of prasterone on corticosteroid requirements of women with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum, 2002, 46, p. 1820-1829.

20. LEANDRO, MJ., EHRENSTEIN, MR., EDWARDS, JCW., et al. An open study of B lymphocyte depletion in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum, 2002, 46, p. 26732677.

21. BRUNNER, HI., CHAN, WS., GINSBERG, JS., FELDMAN, BM. Long-term anticoagulation is preferable for patients with antiphospholipid syndrome. Result of a decision analysis. J Rheumatol, 2002, 29, p. 490-501.

**

Ohodnoťte tento článek!