Taneční drogy

Užívání drog je dlouhodobým závažným celosvětovým a celospolečenským problémem. Vedle tradičního užívání opiátů, kokainu a amfetaminu se v současné době stále častěji setkáváme s tzv. „syntetickými drogami“…

Klíčová slova

„extáze“ • kombinace • nebezpečné syntetické amfetaminy • systém včasného varování

Úvod – „parties“, „raves“ a „taneční drogy“

Užívání drog je dlouhodobým závažným celosvětovým a celospolečenským problémem. Vedle tradičního užívání opiátů, kokainu a amfetaminu se v současné době stále častěji setkáváme s tzv. „syntetickými drogami“. Hlavním představitelem této skupiny drog je „extáze“ neboli 3,4-metylendioxymetamfetamin (MDMA). Užívání extáze i řady dalších drog se v posledních letech rychle zvyšuje především v souvislosti s rozšířením reprodukované elektronické hudby a přidruženým fenoménem tanečních akcí – „parties“ a „raves“. Tato taneční setkání (někdy až tisíců lidí), kde se v doprovodu světelné show hraje typická reprodukovaná hudba především stylu „techno“, „house“, „rave“ a další odvozeniny, patří k novému způsobu odreagování a zábavy převážně mladých a velmi mladých lidí, popisovaném třeba jako „archetypální splynutí s masou v kolektivním abreaktivním šamanském tanci“ (např. časopis Tripmag) (Obr. 1).

Tisíce lidí během párty prožívají příjemné pocity, „lásku“, „štěstí“, sounáležitost, jsou velmi komunikativní a přátelští. Zní to téměř jako popis ideálního stavu mezilidských vztahů, je ovšem na míle vzdálený realitě. Právě k dosažení takového pocitu při společném tanci totiž mocně přispívá i užívání specifických drog, a proto dnes k taneční scéně již neodmyslitelně patří. Jsou to látky, které zintenzívňují prožitky z hudby a obohacují celý zážitek o další dimenzi. Vazby mezi „extází“ a taneční scénou, někdy zjednodušeně nazývanou podle nejpopulárnějšího stylu hudby „technoscénou“, byly prokázány v řadě studií. Celoživotní prevalence užití „extáze“ je nejvyšší právě ve skupině příznivců taneční elektronické hudby, podle různých autorů se pohybuje mezi 60-80 %, přičemž v běžné populaci je to do 6 %.

Obdobné rozdíly byly zjištěny mezi výsledky českého průzkumu zaměřeného na taneční scénu a výsledky reprezentativních školních studií zaměřených na užívání návykových látek v roce 1999, kdy celoživotní prevalence užití extáze mezi příznivci elektronické taneční hudby činila 47,5 % a výsledky reprezentativního průzkumu uváděly 3,4 %(1). Stejné studie, které potvrdily endemické šíření „extáze“ v rámci taneční scény, zjistily i těsné spojení užívání „extáze“ s dalšími ilegálními stimulancii, nejčastěji amfetaminem, LSD a kokainem.

Fenomén tanečních „parties“ a elektronická hudba se šíří po celém světě již od 70. let, zejména pak od 80. let. Přešel z Evropy (především Anglie, která bývá označována za kolébku taneční elektronické hudby a také popularity „extáze“) zpět do Severní a Jižní Ameriky a Austrálie, nověji pak do Asie. V současné době je „raving“ (životní styl se specifickým oblékáním, hudbou, prostředím, jehož součástí je účast na tanečních akcích) považován za největší, nejdynamičtější a nejdéle trvající mladou subkulturu poválečné doby, nebo také nejviditelnější příklad nastupující globální kultury(2, 3). Neodmyslitelné spojení tohoto fenoménu s masivním užíváním drog je tedy alarmující a jeho zdravotní i společenské dopady na současnou mladou „taneční“ generaci lze zatím jen odhadovat. I proto se v poslední době na „taneční drogy“ začíná zaměřovat stále více výzkumných projektů.

Tak, jak se taneční scéna vyvíjela, měnilo se i zastoupení jednotlivých drog na tanečních akcích. V 70. letech mezi tanečními drogami jednoznačně vedly kanabinoidy a halucinogeny – především LSD, dále amfetamin. Postupně se pak do popředí zájmu dostala skupina látek, nazývaná „entaktogeny“, tedy látky, které zprostředkovávají dotek zevnitř („the touch within“). Jsou to plně syntetické drogy stimulačního charakteru, z nichž nejznámější je „extáze“. Současný všeobecný trend v užívání tanečních drog směřuje spíše ke kombinacím drog. Tedy místo toho, aby uživatelé vyhledávali co možná nejčistší „extázi“, více experimentují s nejrůznějšími kombinacemi látek a snaží se tak dosáhnout nových neobvyklých zážitků.

Globální, velmi podobný charakter tanečních akcí se projevuje i v obdobném spektru drog užívaných ve světě, přesto však existují určité rozdíly v oblíbenosti různých drog v jednotlivých státech. Především extáze a marihuana se ale hojně vyskytují všude.

Grafy převzaty z:1. Kubů, P.,Csémy, L. Konzumace drog v letech 2000 a 2003 mezi příznivci elektronické taneční hudby v ČR. Zpravodaj Drogového informačního centra, SZÚ, 2004, 41, s. 1-4.

V České republice bylo v průzkumech prováděných v klubech v roce 2001(4) zjištěno, že průměrný věk návštěvníků se pohybuje okolo 20 let. Asi 90 % procent návštěvníků je svobodných, 2/3 jsou studující, 1/3 mladí zaměstnanci (v převážně jiných než dělnických profesích) nebo podnikatelé. V roce 2001 nabízely kluby v Praze a nejbližším okolí každý všední den průměrně 5 tanečních „párty“ akcí, v pátek a sobotu 15. Vedle toho existuje řada dalších, soukromých akcí. Nejčastěji užívanou drogou mezi návštěvníky klubů byla marihuana (88 %), extázi užívalo 20 %, stejně jako pervitin a LSD. V mnoha klubech ale jasně převažovalo užívání extáze (až 93 % návštěvníků).

Dalšími v našich klubech často užívanými drogami byly pak alkohol, hašiš, dále se objevily GHB, ketamin, amfetamin, lysohlávky, N2O, ale i heroin, durman, 2C-B, opium, kokain a další. Řada látek zůstává skryta, protože jsou užívány nevědomě ve formě neznámých (někdy i velmi nebezpečných) příměsí, především v produktech prodávaných jako „extáze“. Podobné spektrum v prevalenci užívání drog mezi příznivci elektronické taneční hudby je zřejmé také z výsledků recentní srovnávací studie z let 2000 a 2003 (uveřejněných v práci Kubů a Czémy, 2004(1)), které jsou uvedeny v převzatých Obr. 2 a 3. ( Pozn. Rozdíly v užívání drog na tanečních akcích povolených – označovaných spíše „parties“ – a nepovolených – označovaných spíše „raves“ – nejsou významné. Na „raves“ se však častěji objevují experimenty s halucinogeny, zejména houbami atp.)

Oproti situaci v ČR se např. v USA a některých evropských státech na tanečních akcích častěji objevuje kokain a amfetamin, a také PCP (fenylcyklidin) Ve Skotsku je nyní stále více oblíben diazepam (je užívaný místo kanabis např. v „chill out“ místnostech); ketamin se velmi často užívá v Asii (Čína, HongKong). Naproti tomu u nás vcelku oblíbený GHB (gama-hydroxybutyrát) (často v nebezpečné kombinaci s alkoholem) se v USA vyskytuje minimálně, pokud, pak spíše jen v gay-klubech atp. V přehledovém článku, který je rozdělen do 2 částí, najdete základní charakteristiky vybraných drog, které jsou nejčastěji spojovány s taneční scénou. V následující části je podrobnější charakteristika základní „taneční drogy“ – MDMA (3,4-metylendioxymetamfetamin), jejích nejčastějších a nejnebezpečnějších příměsí příbuzných látek a vybrané kombinace s jinými drogami. V druhé části, která bude otištěna v následujícím čísle časopisu, pak budou představeny další drogy – marihuana, hašiš, pervitin, LSD, GHB, poppers a další.

„Extáze“ – MDMA

(3,4-metylendioxymetamfetamin)

Historie a rozšíření

Poprvé byla MDMA syntetizována a patentována firmou Merck v roce 1912 jako anorektikum, nikdy ale nebyla komerčně vyráběna a v této indikaci používána. V 50. letech látku resyntetizoval A. Shulgin a v následujících letech (60. až 80.) proběhly pokusy s jejím využitím v psychoterapii. Terapeuty bylo používání MDMA při práci hodnoceno vesměs pozitivně, zvláště oceňovali navození schopnosti introspekce a zlepšení komunikace mezi lidmi se vzájemným silným citovým vztahem. Mezi indikační skupiny patřila posttraumatická stresová porucha, partnerská terapie, péče o smrtelně nemocné atp. Objevovaly se však také pochybnosti o trvalosti dosažených změn chování. Jakmile byla prokázána neurotoxicita MDMA, bylo její další používání většinou zakázáno.

Z počátku 70. let pocházejí první zmínky o individuálním „rekreačním“ užívání MDMA v USA. V 80. letech se stala již velmi populární v USA i v Evropě. Její obliba stoupá spolu se vzrůstající popularitou „parties“ a „raves“. Často byla v této době zmiňována tiskem jako bezpečná droga. Ve skutečnosti se již tehdy objevovaly zprávy o její toxicitě a bylo popsáno i několik smrtelných případů spojených s užitím MDMA. Postupně se MDMA dostala na seznamy kontrolovaných omamných a psychotropních látek (ve Velké Británii v roce 1977, v USA v roce 1985).

Přesto má užívání MDMA od 80. let až do současnosti stále vzrůstající tendenci. „Extáze“ je v současné době jednou z nejužívanějších drog mezi mladou generací vůbec a je nejznámější látkou užívanou na „tanečních akcích“. V roce 2000 užilo extázi v Evropské unii 1,5 % populace ve věku 16-34 let. Podle ankety populárního britského časopisu o taneční scéně „Mixmag“ (cílené na návštěvníky tanečních „parties“), 85 % respondentů během posledního měsíce užilo extázi, zároveň 85 % průměrně užije 4 pilulky za měsíc a v souladu s tím i 4krát za měsíc navštíví klub(5).

V České republice se „extáze“ poprvé začala objevovat asi v roce 1992, konkrétně v Praze, jednotlivě, v individuálních dovozech. Masově se u nás s „extází“ setkáváme asi od roku 1993, kdy se stává stejně jako ve světě oblíbenou „taneční drogou“. Její rozšíření stále vzrůstá (viz Obr. 2 a 3).

Charakteristika, kombinace

Svým účinkem spadá „extáze“ na pomezí stimulancií a psychedelik (halucinogenů). Vedle svého stimulačního účinku podobného tomu u amfetaminů obvykle vyvolává příjemné, emoční stavy s relaxací a bez pocitů strachu, pocity štěstí a blaha, zvyšuje pocit empatie a sounáležitosti a toto vše může být provázeno halucinacemi. Díky tomu bývá společně s dalšími podobnými látkami (např. MDA, MDEA, MBDB) označována jako „entaktogen“. Protože zvyšují empatii, bývají tyto drogy označovány také jako „empatogeny“.

Chemicky patří 3,4-metylendioxymetamfetamin (MDMA) do skupiny látek strukturálně odvozených od amfetaminu (* -fenylisopropylamin). Do dnešní doby je známo něco přes 200 nejrůznějších derivátů amfetaminu, popsaných především v undergroundové literatuře(6). Pod pouličním názvem „extáze“ se někdy kromě MDMA skrývají i její dva nejpodobnější analogy 3,4-metylendioxyamfetamin (MDA) a 3,4-metylendioxyetylamfetamin (MDEA) (Obr. 4). „Extáze“ má mnoho dalších názvů – u nás např. éčko, exťoška, tableta, pilule, v anglosaské literatuře E, XTC, ADAM, pill atp. Na ilegálním trhu se vyskytuje nejčastěji ve formě tabletek různé barvy a velikosti s vylisovaným obrázkem (Obr. 5 – další podrobnosti viz databáze na www.lf3.cuni.cz).

Výjimkou nebývají ani kapsle naplněné práškem. V tabletách prodávaných jako „extáze“ bývá MDMA v různých dávkách, obvykle mezi 30-150 mg (v rozmezí 0-200 mg). Běžně užívaná dávka se pohybuje nejčastěji v rozmezí 80-100 mg. Konzumace několika tablet za večer (2-10, výjimečně i více) nebývá však nijak neobvyklá. Cena jedné tablety se na českém ilegálním trhu nyní pohybuje mezi 150 až 200 Kč.

Tablety prodávané jako „extáze“ nemívají standardní složení, MDMA se v tabletách vyskytuje zhruba v 80 %(7) . Tablety tedy neobsahují vždycky jen MDMA (příp. MDA a MDEA) a inertní pojiva. Někdy se prodávají „extáze“, ve kterých jsou jiné látky, ať už v příměsích, nebo dokonce jako hlavní účinná substance. Obsahují jiné amfetaminy, efedrin, kofein, ketamin atp. Mnohdy jsou tabletky bez účinné látky, jindy jsou za „extázi“ vydávány i tablety legálně hromadně vyráběných léčivých přípravků (např. tablety s obsahem ibuprofenu, paracetamolu, ambroxolu atd.). V tabletách se však mohou vyskytnout i potenciálně velmi nebezpečné látky nebo jejich kombinace, příkladem může být parametoxyamfetamin – PMA. Oproti rizikům samotné MDMA se zde objevují ještě další specifická rizika a úskalí a zejména z toxikologického pohledu mohou být i velkým nebezpečím. Nebezpečím zákeřným, protože neznámým.

Kombinování „extáze“ s užíváním jiných drog nebo léků zvyšuje riziko výskytu závažných zdravotních komplikací a nežádoucích účinků. Pro dosažení silnějšího nebo kvalitativně jiného efektu je však přesto MDMA uživateli často kombinována s jinými látkami. Tento trend je v současné době bohužel stále častější. Typické jsou kombinace s amfetaminy, kanabis (THC), alkoholem, kokainem, dále s LSD, ketaminem, piracetamem (nootropikum, „smart drug“), GHB (gama-hydroxybutyrát), ale třeba i 2-CB (4-bromo-2,5-dimetoxyfenyletylamin), DOM (2,5-dimetoxy-4-metylamfetamin) (oba silné halucinogeny) atp. Velmi závažné a život ohrožující stavy mohou být navozeny kombinací MDMA s inhibitory monoaminooxidázy (IMAO), PMA, 4-MTA (4-metylthioamfetamin) atp.

Je zajímavé, že u zdravých jedinců je pravděpodobnost smrtelné intoxikace samotnou MDMA velmi nízká. Naproti tomu některé kombinace MDMA, např. s určitými psychotropními látkami (antidepresiva, jiná stimulancia, inhibitory MAO), mohou způsobit závažné komplikace (včetně maligní hypertermie či serotoninového syndromu) až smrt.

Farmakokinetika a metabolismus

Po perorálním užití MDMA v běžné dávce (mezi 80-150 mg) se látka dobře vstřebává, první účinky se dostaví během 30 minut až hodiny a odeznějí po 5-7 hodinách. Poločas eliminace běžně užívané dávky MDMA (1,2 mg/kg) se pohybuje v rozmezí 8-9 hodin od podání látky. MDA je jeden z hlavních metabolitů MDMA (vzniká N-demetylací MDMA). Biologický poločas MDA je kolem 20 hodin. Vylučování MDMA probíhá zejména ledvinami (podíl MDA je asi 1/10). Průkaz v moči je možný ještě po několika dnech.

Biotransformace MDMA probíhá v játrech na cytochromu P 450 pomocí enzymu debrisoquine hydroxylázy (CYP2D6). V bílé populaci se vyskytuje 5-9 % jedinců s vrozeně nefunkčním enzymem CYP2D6 v důsledku autosomálně recesivní genetické vlohy pro tento enzym. Tito „pomalí metabolizéři“ mohou mít zvýšené riziko akutní MDMA toxicity kvůli snížené metabolizaci této drogy. Vzhledem k interakci MDMA s CYP2D6 existují u léků metabolizovaných stejným enzymem významná rizika lékových interakcí (například ritonavir nebo některá antipsychotika). Velmi neblahý dopad může mít užití MDMA s inhibitory monoaminooxidázy (IMAO), kdy může dojít k rozvoji serotoninového syndromu (tj. stavu, který je charakterizován vysokou teplotou, pocením, průjmem, únavou a poruchami vědomí až smrtí) a k vážnému ohrožení na životě.

Mechanismy účinku na CNS

Hlavním místem účinku MDMA je samozřejmě CNS. MDMA ovlivňuje hned několik neurotransmiterových systémů mozku. Charakteristické je masivní vyplavení serotoninu (5-HT) ze synaptických zakončení. Velmi významně také ovlivňuje výdej dopaminu (DA) a noradrenalinu (NA). Akutní účinek MDMA je tedy typem sympatomimetické reakce. Vyplavené DA a NA jsou nejspíše odpovědné za psychostimulační účinky amfetaminového typu. Vylití 5-HT a NA je spojeno spíše s příjemnými subjektivními pocity a halucinogenními účinky podobnými účinkům LSD nebo mezkalinu. MDMA dále ovlivňuje hladiny některých hormonů, zejména prolaktinu, kortizolu, adrenokortikotropního hormonu (ACTH) a dihydroepiandrosteronu (DHEA). (Pozn.: MDMA se vyskytuje ve dvou stereoizomerech „R“ a „S“. Na rozdíl od ostatních látek této skupiny je potentnější její „S“ izomer(6)).

MDMA snadno a rychle proniká biologickými membránami a navíc využívá i transportní systém pro serotonin. Jakmile MDMA vstoupí do presynapse, uvolní 5-HT uložený v zásobních synaptických vezikulách a způsobí jeho masivní vylití z vezikulárních zásob, navíc stimuluje syntézu, inhibuje degradaci a zabraňuje zpětnému vychytávání 5-HT do presynaptického nervového zakončení. Vyplavení DA z dopaminergních synapsí probíhá obdobně jako u serotoninu, MDMA zvyšuje i syntézu DA a navíc zvýšená aktivita 5-HT systému usnadňuje uvolnění dopaminu. Řada studií naznačuje, že za subjektivní prožívání intoxikace u amfetaminu a kokainu je noradrenergní systém zodpovědný více než dopaminergní. Bylo zjištěno, že MDMA 4,8krát potentněji zvyšuje vyplavení NA oproti DA (v případě amfetaminu je tomu 3,5krát). Potvrzuje to i fakt, že se subjektivní účinky po MDMA dostavují při stejných dávkách jako účinky sympatomimetické a současně se zvyšuje i hladina prolaktinu(8).

V důsledku masivního vyplavení 5-HT poklesne koncentrace mozkového neuronálního 5-HT během 4 hodin po podání MDMA až o 80 % a jeho hladiny se navrací k normálu během 24 hodin. Účinek MDMA má ovšem bifázický charakter. V následujícím období dojde k opětovnému snížení hladin 5-HT, které již přetrvává dlouhodobě – měsíce až roky. Toto snížení se objevuje zhruba za 2 až 3 dny od užití MDMA a je zjistitelné pomocí markerů serotoninového postižení, tedy snížené hladiny 5-hydroxyindoloctové kyseliny (5-HIAA), tryptofan hydroxylázy (TPH) nebo snížené denzity 5-HT transportéru (SERT).

Pozorované a systémové účinky

„Extáze“ ovlivňuje psychiku i somatické funkce uživatele. Mezi první uvědomované příznaky intoxikace patří neklid a mírná zmatenost, ty pak ustoupí a nastává fáze klidu a pohody, mizí stres, nálada se projasňuje, dostaví se pocit velkého množství energie, štěstí, míru a lásky. Při užití o samotě bývá popisováno zvýšení intelektuálního výkonu. Při užití v páru, ale i ve skupině nebo v davu, nastupují pocity zvýšené empatie, lásky, zvyšuje se komunikativnost a potřeba dotýkat se druhého, zvyšuje se pocit sounáležitosti s okolím. MDMA však nefunguje jako afrodiziakum, významně sice zvyšuje sexuální touhu a pozdržuje prožitek orgazmu, který je následně vnímán mnohem intenzívněji, u mužů však zhoršuje schopnost erekce a ejakulace.

Některé subjekty popisují stavy rozšířeného vědomí, lepší introspekce, objevuje se snížená soudnost. Pro efekt MDMA je typická plochost a mírnost intoxikace, halucinace jsou méně pravděpodobné, dostaví se jen mírně zostřené vnímání a celková psychická a fyzická stimulace. Zřídka se mohou dostavit i pocity opačné, jako je deprese, úzkost, nenávist. Psychoaktivní účinky MDMA jsou výrazně intenzívnější u žen oproti mužům, stejně jako výskyt akutních nežádoucích účinků MDMA. Vyšší účinnost MDMA u žen koreluje s větší vnímavostí a náchylností žen k účinkům souvisejícím s uvolňováním 5-HT po MDMA(9).

Především při nástupu účinku se mohou dostavit nepříjemné fyzické symptomy, jako je nauzea, případně zvracení. Častými příznaky jsou křeče žvýkacích svalů (svírání čelistí), zvýšené napětí kosterního svalstva, bolesti svalů, ataxie, hypertermie, pocení, sucho vústech, snížená chuť k jídlu, snížená potřeba spánku. V kontrolovaných klinických studiích jsou navíc popisovány tachykardie, hypertenze, zvýšený srdeční výdej, nystagmus, mydriáza. Na rozdíl od amfetaminu, kde se maximální rozšíření zornic (mydriáza) objevuje s latencí až deseti hodin, po požití MDMA je maximální mydriáza zřejmá už za jednu až dvě hodiny a je popisována u všech subjektů. Zvyšování dávky MDMA během fáze akutního účinku tzv. „přikrmování“ vede spíše ke zvýšenému výskytu nežádoucích účinků než k potencování příjemných prožitků.

Druhý den po užití „extáze“ se většinou dostavuje kocovina v podobě únavy a bolesti svalů a kloubů. 2.-3. den po užití se typicky dostavuje zhoršení nálady. Většina víkendových uživatelů extáze všeobecně popisuje typický tzv. „low midweek“ (uprostřed týdne, 2-3 dny po víkendu), kdy jsou depresivnější, nespolečenští, nepříjemní a bez dobré nálady, prostě „se necítí ve své kůži“(10).

Komplikace, poškození, toxicita

V řadě oblastí mozku je popisován neurotoxický účinek MDMA. MDMA funguje jako selektivní serotonergní a dopaminergní axonální neurotoxin. Mechanismus poškození 5-HT neuronálních zakončení není ještě přesně znám, podílí se na něm pravděpodobně více faktorů a změn. Jednou z příčin může být přímá toxicita některých metabolitů, které mohou např. spustit oxidativní procesy za vzniku volných radikálů navozujících oxidativní stres. Dalším mechanismem může být vyčerpání energetických zásob v presynapsích, hypertermie při intoxikaci aj. Předpokládané následky popisované selektivní 5-HT neurotoxicity po MDMA vyplývají z úlohy systému 5-HT v CNS. Rozsáhlý serotonergní mediátorový systém se účastní globalizace a harmonizace aktivity, vznikající ve složité neuronální síti CNS. Nerovnováha v inervačních hustotách polí individuálních drah může mít dalekosáhlé globální vlivy na mozkové funkce.

Korový 5-HT systém se významnou měrou podílí na zpracovávání informací. Uvolnění 5-HT účinkem MDMA vede k masivnímu zvýšení harmonizujících a stabilizačních účinků na korové zpracování informací. Tento akutní účinek je vnímán většinou uživatelů jako náhlá záplava zvýšené harmonie, pocitu lásky, míru, sounáležitosti s okolím. Neurotoxický účinek MDMA vede k částečné ztrátě korových 5-HT axonů, čímž narušuje integritu nervové sítě a vede k nestabilnímu zpracování informací. V důsledku dlouhotrvajícího poškození 5-HT „pufrovacího systému“ mohou být silněji vyjádřeny procesy vznikající v individuálních nervových sítích a převládnou zděděné nebo získané mentální dispozice, tedy i eventuální dispozice k různým psychickým poruchám a dalším patologickým projevům.

Často diskutovanou otázkou je schopnost regenerace neuronálních poškození. Řada autorů popisuje 5-HT neuronální regeneraci u hlodavců i primátů. Tato reinervace však má abnormální charakter a není ve všech oblastech mozku stejná a funkční. U opic přetrvávají některé změny vzniklé vdůsledku podání MDMA i 7 let od podání této drogy. Na druhou stranu řada prací u lidí i u zvířat za použití zobrazovacích metod (PET, SPECT, fMRI) poukazuje jak na regeneraci, tak i na kompenzační mechanismy. Jak vpřípadě účinků, tak i vpřípadě 5-HT neurotoxicity se zdá, že ženské pohlaví je vůči účinkům MDMA vnímavější. Dalším důležitým poznatkem je fakt, že osoby, které užívají extázi ve věku nižším než 18 let, jsou postiženy mnohem více než ty, které se do kontaktu s drogou dostávají později (např. (11)).

Podle posledních objevů je MDMA pravděpodobně i velmi neurotoxická pro DA zakončení. Ve studii na několika primátech(12) bylo zjištěno poměrně významné poškození DA systému po podání několika opakovaných dávek MDMA běžně užívaných na tanečních akcích (2 mg/kg). Např. došlo ke snížení markerů striatálních DA axonů o 51,77 %, a to 6 týdnů po aplikaci jen 3 dávek MDMA; v dalším modelu tomu bylo obdobně. Pokud by takové poškození bylo stejnou měrou vyjádřeno i u lidí (to je ovšem zatím otázka), mohlo by to znamenat, že uživatelé MDMA by mohli být mnohem dříve (již během dospělosti) ve zvýšeném riziku rozvoje Parkinsonovy choroby, eventuálně jiných neuropsychiatrických onemocnění souvisejících s postižením 5-HT a DA systému.

Mezi nejzávažnější komplikace užití MDMA patří hypertermie, přehřátí organismu, které se může vyskytnout zvláště při užití na celonoční párty. Velmi úzce souvisí s řadou vážných, v krajním případě až smrtelných zdravotních komplikací. Hypertermie může být přímým účinkem MDMA, ale její závažnost výrazně vzrůstá ve specifických podmínkách, typických právě pro taneční scénu – při zvýšené teplotě okolí, fyzické aktivitě, dehydrataci, častém užívání drogy. Může být spouštěčem i fatálních komplikací. Jedná se hlavně o uvolnění myoglobinu z poškozeného kosterního svalstva, poškození ledvin (rabdomyolýza), rozvoj diseminované intravaskulární koagulace (DIC) (srážení krve v cévách, které vede k vyčerpání srážlivých i protisrážlivých faktorů a následně k vykrvácení), jaterní selhání. Zjednodušeně lze říci, že dochází k hrubému narušení vnitřního prostředí organismu a k metabolickému rozvratu. Důležitými preventivními opatřeními na tanečních akcích, které bývají spojeny s užíváním „extáze“, jsou proto dostatečný příjem tekutin a iontů a také odpočinek a pobyt vchladnějším prostředí.

Mezi nežádoucí účinky doprovázející užití MDMA patří především účinky kardiovaskulární – nejčastěji navozuje hypertenzi a arytmie, někdy se však může rozvinout i těžká hypotenze. Studie s MDMA na lidských dobrovolnících v klidových podmínkách prokázaly významné zvýšení systolického krevního tlaku (o 40 mmHg) a srdečního výdeje (zvýšení srdeční frekvence o 30 úderů za minutu), což by v běžných uživatelských podmínkách (fyzická aktivita, přeplněné prostory atd.) již odpovídalo toxickému působení(8).

Vzestup tlaku krve i urychlení srdeční akce může vést k nepříjemným pocitům, jako jsou bušení srdce, bolest hlavy atp., ale třeba i k vyššímu riziku mozkového krvácení. MDMA je považována za jednu z možných etiologií cévních mozkových příhod (CMP). Bylo zjištěno, že aktuální uživatelé MDMA mají znatelně nižší denzitu kortikálních 5-HT2A receptorů (down regulace vdůsledku vysokých koncentrací 5-HT) a nižší hodnoty rCBV (relative cerebral blood volume) (vazokonstrikce) v okcipitální kůře a globus pallidus než „non-users“ („neuživatelé“) a „former users“ („bývalí uživatelé“). Na druhou stranu „bývalí uživatelé“ mají zvýšenou denzitu 5-HT2A receptorů (up regulace vdůsledku deplece serotoninu) a vysoké hodnoty rCBV (vazodilatace). Lze tedy shrnout, že uživatelé MDMA jsou náchylní k CMP díky vazokonstrikci u aktuálních uživatelů a vazodilataci u bývalých uživatelů(13). Na případech popisovaných mozkových krvácení se pravděpodobně podílejí i hypertenze a arytmie ve spojení s koagulopatií.

Poškození jater ve spojení s užitím MDMA může vést k jaternímu selhání a k úmrtí. Častější jsou však toxické hepatitidy, někdy bez subjektivních příznaků, jen s laboratorním nálezem. Mechanismus poškození jater není dosud znám. Může být spojen i s působením některého metabolitu MDMA nebo kontaminací tablet „extáze“ jinou látkou při jejich výrobě.

Po užití MDMA může dojít k rozvoji hyponatrémie. Profúzní pocení rozvíjející se díky podmínkám, které jsou běžné při užití MDMA na tanečních akcích, vede k velkým ztrátám sodíku. Tyto ztráty doplněné velkým příjmem čisté vody mohou vést k rozvoji hyponatrémie. Intoxikace vodou byla prokázána jak in vivo, tak i post mortem(nesprávným náhlým zavodněním může dojít až k otoku mozku a ke smrti). Proto je důležité doplňovat tekutiny spolu s dostatečným přísunem iontů! Je však pravděpodobné, že mechanismy vzniku hyponatrémie jsou mnohem komplexnější. „Extáze“ patří mezi látky s teratogenním působením, pravděpodobnost výskytu vrozených vad je při užívání MDMA matkou několikanásobně vyšší. Pravidelné užívání MDMA vede také k poškození imunitního systému.

Existují četné zprávy o jedincích, u kterých se vyskytly v souvislosti s užitím MDMA nejrůznější psychopatologie, ve většině případů však nelze jednoznačně říci, že všechny tyto symptomy jsou přímo způsobeny MDMA. Nejčastěji jsou takto popisovány psychotický syndrom, ataky panické poruchy, stavy depersonalizace, deprese, „flashbacky“, vidiny a halucinace a obsedantně-kompulzívní symptomy. Jako u jiných látek této skupiny jistě existuje u disponovaných jedinců možnost provokace psychotického stavu, nebo mírnějších prepsychotických problémů, které ani nebývají léčeny. Ve srovnání s jinými látkami skupiny (např. metamfetaminem) je však výskyt takových obtíží po MDMA méně častý. Také při užívání MDMA existuje riziko vzniku závislosti, ale v porovnání s metamfetaminem je potenciál vzniku závislosti na MDMA mnohem nižší. Komplikovanějším psychosociálním fenoménem je návyk určitého životního stylu spojeného s užíváním „extáze“ a obdobných drog (život „od párty k párty“).

Laická pomoc a odborné intervence

Masový výskyt užívání „extáze“ na tanečních akcích si vynutil specifické preventivní přístupy v rámci „harm reduction“ aktivit (snižování rizik a předcházení komplikacím při užívání drog). Přímo v místech těchto specifických tanečně-hudebních produkcí jsou zřizovány místnosti pro ochlazení tanečníků („cooling“ v „chill out“ místnostech) a zajišťován dostatečný přísun pitné vody a především minerální vody, pro doplnění ztrát tekutin a iontů. V některých zemích (Velká Británie, Itálie) úřady tato opatření od provozovatelů tanečních akcí povinně vyžadují. Především na masových tanečních akcích bývá také vyžadována přítomnost zdravotníků, nejlépe speciálně poučených pro pomoc při intoxikacích drogami atp.

Pracovníci nízkoprahových programů dále přímo na „parties“ poskytují informace o rizicích a komplikacích souvisejících s užíváním drog, zejména „tanečních drog“. Součástí těchto aktivit může být někdy také testování chemického složení tablet „extáze“ ještě před jejím užitím. Testování tablet však může spolehlivě odhalit případné zvláště nebezpečné příměsi v tabletách či příliš vysoké dávkování látek jen v případě úplné kvantitativní analýzy a takovou možnost mají pracovníci přímo na tanečních akcích jen zcela výjimečně (např. vídeňská organizace „Check it!“). Odhalení takovýchto tablet se zvýšeným rizikem ještě před jejich užitím však může předejít řadě závažných až smrtelných zdravotních komplikací (např. odhalení obsahu PMA v tabletách).

V ČR na takovouto komplexní účinnou formu „harm reduction“ aktivit na tanečních akcích zatím nejsou ani finanční prostředky, ani potřebná povolení. Přímo na místě akcí se však poskytují alespoň konzultační a poradenské služby, někdy spojené s rychlými orientačními testy („testy barevné reakce“ s Marquisovým a Meckeho činidly). Tyto orientační testy nemají co do průkaznosti složení tablet potřebnou kvalitu ani dostatečnou spolehlivost, ale přitahují zájem uživatelů o odborné a praktické informace, které jsou souběžně nabízeny, takže pokud je výsledek orientačního testu správně interpretován, což je zásadní podmínka této aktivity, úspěšnost intervence pracovníků na tanečních akcích se tak může zvýšit.

Hlavním důvodem lékařské péče u uživatelů „extáze“ jsou somatické komplikace, respektive nežádoucí účinky na organismus. V klientele zařízení pro problémové uživatele drog a závislé tvoří uživatelé „extáze“ jen zlomkový podíl, pokud ovšem nejde o kombinované užívání např. s pervitinem, který v tomto případě představuje hlavní problémovou drogu. Závislost na „extázi“ přichází k léčbě jen výjimečně, častěji, ale také dosti zřídka, jde o psychologické komplikace, u nichž jsou indikovány psychoterapeutické či poradenské intervence, případně farmakoterapie podle charakteru obtíží(4).

Kombinace MDMA s jinými drogami a látkami

Jak už bylo uvedeno výše, přes zvýšení rizik výskytu nežádoucích účinků i toxicity je MDMA často kombinována s užitím jiných drog, někdy i přímo v jedné tabletě. Příklady kombinací a příslušných ovlivnění účinků vybraných látek jsou uvedeny v Tab. 1. (Charakteristiky kombinovaných drog budou uvedeny v příští části článku.) Blíže zmiňme poměrně současné poznatky o společné konzumaci alkoholu a MDMA z Austrálie a ze Španělska, které uvádějí, že 40 %, respektive 65 % uživatelů „extáze“ souběžně s užitím této drogy konzumuje i alkohol. Kombinace MDMA s alkoholem vede k prodloužení účinků pozorovaných po samotné MDMA (empatie a projasnění se ale mírně sníží) a ke zredukování sedativních účinků alkoholu, resp. snížení jejich subjektivního vnímání.

Přestože MDMA redukuje subjektivní vnímání alkoholové sedace, současně nezvrátí alkoholem indukované reálné zhoršení psychomotoriky. Tato disociace mezi objektivní sedací a jejím minimálním subjektivním vnímáním může u uživatelů vyvolat pocity, že jejich psychomotorická výkonnost je normální, přičemž opak je pravdou. Pokud si takový člověk např. sedne za volant a stane se účastníkem silničního provozu v domnění, že jeho ovládání automobilu je v naprostém pořádku, může se stát zvýšeným nebezpečím sobě i svému okolí(14) .

Zvláště nebezpečné drogy vyskytující se v tabletách „extáze“

(příbuzné struktury)

Jak bylo uvedeno výše, názvem „extáze“ bývají někdy kromě samotné MDMA označovány i její nejbližší analogy MDA a MDEA, které patří také mezi nejčastější účinné příměsi obsažené v tabletách „extáze“. Oba deriváty mají obdobný účinek jako MDMA; MDA je jedním z hlavních metabolitů s dlouhodobým efektem.

V tabletách prodávaných jako „extáze“ se dále může vyskytovat řada účinných látek (viz výše), z nichž některé jsou vysoce toxické. Řada látek má zcela odlišnou strukturu než MDMA (vybrané látky budou charakterizovány v příští části článku). Mnohé ze substancí jsou pak deriváty odvozené od struktury amfetaminu a příbuzných struktur, většinou již popsané v přehledu(6), z části dostupném také na mezinárodních internetových stránkách (http://www.erowid.org/library/books_online/pihkal/pihkal.html/). V této veliké skupině najdeme látky se smíšeným účinkem stimulačním a psychedelickým, resp. halucinogenním, s větším či menším posunem k psychedelii. Jedná se o deriváty fenyletylaminu, neboli syntetické amfetaminy – kromě MDMA sem patří např. látky 2C-B, DOM, DOB, PMA, PMMA, 4-MTA, MBDB apod.

Charakteristiky několika vybraných syntetických amfetaminů jsou stručně shrnuty v Tab. 2. Uvedené syntetické látky jsou příkladem substancí, které se již v tabletách „extáze“ objevují. V přehledu(6) je však jistě řada dalších látek, které na své znovuobjevení teprve čekají. Tyto často účinné deriváty totiž ještě nejsou uvedeny v seznamech kontrolovaných psychoaktivních látek a na jejich výrobu a šíření se tedy nevztahují zpřísněné postihy. Proto jsou snahy uvést je na černý trh stále častější. Takové experimentování s sebou nese pro uživatele „extáze“ další zvýšená rizika, protože jejich účinky i toxicita nejsou dostatečně známy a mohou být velmi nečekané.

V Tab. 2 jsou uvedeny charakteristiky vybraných psychedelických amfetaminů, které se objevují v tabletách „extáze“ a jsou zvýšeně rizikové. U všech z nich, kromě 2C-B, jsou již známy smrtelné případy v souvislosti s jejich užitím, ať už v Evropě, nebo v USA. Asi nejvíce úmrtí je hlášeno v souvislosti s PMA a PMMA, ty také bohužel patří mezi nejrozšířenější vysoce nebezpečné příměsi „extáze“. Již v letech 1972 a 1973 bylo popsáno několik úmrtí v Chicagu, o kterých se předpokládá, že byly způsobeny PMA. Počátkem 90. let byl opět pravděpodobnou příčinnou několika případů úmrtí po „extázi“. V posledních šesti letech se PMA objevuje relativně často i v Evropě. Případy úmrtí byly popsány v Holandsku, Španělsku, Anglii, Norsku, Dánsku, Švédsku, Rakousku a v poslední době i v Německu a Polsku.

Po užití látky 4-MTA zemřelo již minimálně 5 lidí (v Anglii a Holandsku) a 8 jich bylo hospitalizováno. Látka MBDB je spojena alespoň se dvěma úmrtími v Evropě, kdy jednou šlo o nešťastnou kombinaci s amfetaminem. Také halucinogeny DOB a DOM jsou spojeny s řadou úmrtí v USA i v Evropě. Většina úmrtí po uvedených látkách souvisí kromě nevhodných kombinací také s pomalým nástupem účinku těchto látek, kdy si uživatelé v domnění, že tableta „extáze“ je slabá, zvyšují dávku a dojde k předávkování.

I v České republice byl zaznamenán jeden případ úmrtí (cizince) v souvislosti s PMA; „naštěstí“ se jednalo o individuálně dovezenou tabletu. K dalšímu úmrtí v ČR v souvislosti s užitím „špatné“ „extáze“ došlo např. letos v dubnu 2004. Dva mladí muži omylem zaměnili kapsle a v domnění, že užívají „extázi“, požili prášek obsahující větší množství DOB. U obou se poměrně záhy dostavily velmi těžké a nepříjemné halucinace, křeče a bezvědomí, které trvalo několik dní. Přes veškerou lékařskou pomoc jeden z mladíků po 6 dnech zemřel. (Pozn.: Dávkování DOB se v rozmezí 1-3 mg pohybuje následovně: lehký účinek nastupuje při 0,2-0,75 mg, běžný: 0,75-1,75 mg, střední: 1,75-2,5 mg, těžký: 2,5-3,5 mg, předávkování: více než 3,5 mg.)

Další podrobnosti o „extázi“ a nejčastějších příměsích příbuzných látek, které přesahují rozsahem rámec tohoto článku, naleznou zájemci např. v přehledových článcích(15, 16) nebo spolu s dalšími informacemi na internetové stránce www.lf3.cuni.cz/drogy. Na této internetové stránce je také uveřejněna ukázková databáze kompletních analýz náhodných sběrů tablet či kapslí „extáze“, které se v posledních letech vyskytly v České republice. Databáze je v rámci možností neustále aktualizována. Dává tak alespoň orientační představu o tom, co vše se může skrývat v „extázi“ prodávané na tanečních akcích v naší republice.

Mezinárodní „Systém včasného varování před novými syntetickými drogami“

(„Early-warning System on New Synthetic Drugs“, „EWS NSD“)

Masové užívání drog na tanečních akcích je celosvětovým problémem a mezinárodní spolupráce na poli protidrogových aktivit je pro opravdu efektivní postup již téměř nutností. Jak vyplývá z předcházejícího textu, taneční drogy mají oproti jiným drogám svá specifika a jedním z charakteristických znaků je proměnlivost a pestrost těchto drog na černém trhu. Spektrum nabízených tanečních drog a možnosti jejich kombinací jsou obrovské, přičemž většinou dochází kpoměrně rychlému rozšíření drogových „novinek“ na mezinárodních úrovních.

Zejména nejtypičtější užívaná skupina drog – plně syntetické drogy, představuje prakticky nevyčerpatelnou studnici nových možností (jen derivátů amfetaminu je známo přes 200(6) a k romě předpokládaných nových zážitků, slibuje další podstatnou výhodu – nové drogy nejsou uvedeny v seznamech kontrolovaných psychoaktivních látek a jejich výroba a šíření tedy nejsou zatíženy příslušnými zpřísněnými postihy. Snahy uvést nové substance na černý trh jsou tedy stále častější, přičemž jejich užívání s sebou nese naopak většinou mnohem vyšší zdravotní i společenská rizika. Účinky, toxicita i interakční vlastnosti těchto látek nejsou dostatečně známé. V posledních letech také skutečně přibývá případů úmrtí v souvislosti s užitím „extáze“, s obsahem jiných i „neznámých“ látek (vedle MDMA) i v Evropě a dokonce i u nás.

I proto byla radou EU 16. června 1997 přijata společná opatření, která by měla zajistit co nejlepší a nejrychlejší informovanost, tzv. Společný postup proti novým syntetickým drogám, jež se nově vyskytnou v zemích EU – „Joint Action on New Synthetic Drugs“ (dále rovněž „JA“). V rámci JA je zaveden tzv. Systém včasného varování, tedy „Early-warning System“ („EWS“). Jeho úkolem je vytvoření mechanismu umožňujícího rychlou výměnu informací o výrobě, šíření, užívání a rizicích nových syntetických drog (NSD) mezi relevantními partnery jak z oblasti veřejnězdravotní a sociální, tak z oblasti trestněprávní a rozšíření těchto informací na různých úrovních s cílem minimalizovat negativní zdravotní dopady užívání NSD.

Na EWS dále navazuje odhad zdravotních rizik dané NSD a dále kroky směřující ke kontrole této NSD – zařazení na příslušné seznamy psychotropních látek (PL) jednotlivých států EU v souladu s mezinárodní úmluvou OSN o psychotropních látkách z roku 1971. EWS navazuje na síť REITOX, vytvořenou Evropským monitorovacím centrem pro drogy a drogové závislosti (EMCDDA), jež pomáhá dosáhnout srovnatelnosti dat o drogách z jednotlivých zemí EU.

Cílem EWS je zejména: a) zprostředkovat co nejrychlejší a nejkvalitnější informovanost o novinkách na drogové evropské scéně v oblasti syntetických drog, b) připravit členské státy na příslušná nová možná rizika zdravotní i sociální, c) umožnit cílenější „harm reduction“ (snižování rizik při užívání drog) opatření, d) zmapovat trh se syntetickými drogami, e) zmapovat zdravotní a sociální dopady užívání syntetických drog v rámci EU,f) zamezit rozšíření nového fenoménu v Evropě.

EWS zahrnuje systém sběru dat i hierarchii a organizaci spolupráce při sběru a šíření informací o nových syntetických látkách a nových trendech v jejich užívání. Přijetím společného postupu JA Rady EU byl dán EMCDDA mandát, aby ve spolupráci s Europolem koordinovalo sběr a výměnu informací o NSD, které se objeví na trhu. Byl vytvořen systém spolupráce mezi dvěma liniemi:

1. na jedné straně Europolem, který sbírá data pocházející z policejních/trestněprávních zdrojů prostřednictvím jednotlivých Národních jednotek Europolu (ENU),

2. na druhé straně EMCDDA, jež shromažďuje data prostřednictvím Národních monitorovacích středisek (NFP – National Focal Points). Získané informace o nových fenoménech v oblasti nových syntetických drog v EU shromažďuje, zpracovává a analyzuje EMCDDA. Výsledky výzkumu a příslušné závěry (podrobný popis fenoménu včetně rizik, eventuálně zařazení nové syntetické látky do seznamů PL) jsou vhodnou, předem určenou formou zpětně rozšiřovány kjednotlivým národním orgánům informační sítě EWS všech členů EU. JA tedy pomocí EWS zajišťuje nejen všesměrný tok informací o NSD, ale i standardizaci struktury a kvality těchto informací.

Česká republika byla již v r. 2002 zapojena do sítě REITOX, a tedy i do výměny dat o nových syntetických drogách pomocí EWS v rámci JA. Jako nový člen EU musí ČR naplnit všechny požadavky kladené na EWS. Proto byl vytvořen celostátní informační systém „EWS“, který sice dosud čeká na své oficiální vládní schválení, nicméně v rámci možností se propracovává a začíná fungovat. Jakékoliv informace o možném výskytu nové syntetické drogy či nové kombinaci a způsobu užití známých látek u nás je vhodné hlásit již nyní prostřednictvím www.drogy-info.cz nebo www.lf3.cuni.cz/drogy nebo (zatím přes hlavně osobní kontakty) oddělením soudních lékařství – toxikologickým laboratořím, resp. Národní referenční laboratoři – Ústavu soudního lékařství a toxikologie 1. LF UK a VFN v Praze, která by měla ve spolupráci se subkatedrou soudního lékařství Institutu pro postgraduální vzdělávání ve zdravotnictví zajišťovat metodické vedení toxikologických laboratoří v rámci EWS.

PharmDr. Magdalena Šustková-Fišerová, CSc.e-mail: magda.sustkova@volny.czUniverzita Karlova v Praze, 3. LF, Ústav farmakologie

*

Literatura

1. KUBŮ, P., CSÉMY, L. Konzumace drog v letech 2000 a 2003 mezi příznivci elektronické taneční hudby v ČR. Zpravodaj Drogového informačního centra. SZÚ, 2004, 41, s. 1-4.

2. PEDERSEN, G., SKRONDAL, A. Ecstasy and new patterns of drug use: a normal population study. Addiction, 1999, 94 (11), p. 1695-1706.

3. CARRINGTON, B.,WILSON, B. Global subcultures: cultural flows and late modern dance music culture. In CIESLIK, M., POLLOCK, G. (Eds), Young people in risk society,Aldershot : Ashgate, 2002, p. 74-99.

4. MINAŘÍK, J., PÁLENÍČEK, T. MDMA a jiné drogy „technoscény“. In KALINA a kol. Drogy a drogové závislosti 1. Mezioborový přístup.Praha : Úřad vlády ČR, 2003, s. 200-204.

5. FRANKEN, IH. Prevalence of MDMA (ecstasy) use and neurotoxicity. Eur Psychiatry, 2001, 16, p. 508-509.

6. SHULGIN, A. A Chemical Love Story.Berkeley, CA: Transform press. 1995.

7. PÁLENÍČEK, T., FIŠEROVÁ, M., KUBŮ, P. Testing of ecstasy tablets in Czech Republic – Quantitative analysis (abstract). Adiktologie, 2002, (Suppl. 1), p. 70-71.

8. MAS, M., FARRE, M., DE LA, TR., et al. Cardiovascular and neuroendocrine effects and pharmacokinetics of 3, 4-methylenedioxymethamphetamine in humans. J Pharmacol Exp Ther, 1999, 290, p. 136-145.

9. LICHTI, ME., GAMMA, A, VOLLENWEIDER, FX. Gender differences in the subjective effects of MDMA. Psychopharmacology (Berl), 2001,154, p. 161-168.

10. PARROTT, AC., LASKY, J. Ecstasy (MDMA) effects upon mood and cognition: before, during and after a Saturday night dance. Psychopharmacology (Berl), 1998, 139, p. 261-268.

11. BUCHERT, R., OBROCKI, J.,THOMASIUS, R., at al. Long-term effects of .ecstasy. abuse on the human brain studied by FDG PET. Nucl Med Commun, 2001, 22, p. 889-897.

12. RICAURTE, GA.,YUAN, J., HATZIDIMITRIOU, G., et al. Severe dopaminergic neurotoxicity in primates after a common recreational dose regimen of MDMA (.ecstasy.).Science, 2002, 297, p. 2260-2263.

13. RENEMAN, L., HABRAKEN, JB., MAJOJE, CB., et al. MDMA („Ecstasy“) and its association with cerebrovascular accidents: preliminary findings.AJNR Am J Neuroradiol, 2000, 21, p. 1001-1007.

14. HERNANDEZ-LOPEZ, C., FARRE, M., ROSET, PN., et al. 3,4-Methylenedioxymethamphetamine (ecstasy) and alcohol interactions in humans: psychomotor performance, subjective effects, and pharmacokinetics. J Pharmacol Exp Ther, 2002, 300, p. 236-244.

15. FIŠEROVÁ, M., PÁLENÍČEK,T. MDMA (3,4 methylendioxymetamfetamin) – „extáze“. Adiktologie, 2001, 2, s. 61-79.

16. PÁLENÍČEK, T., ŠUSTKOVÁ-FIŠEROVÁ, M. „Extáze“ – tajemný tanec. Psychiatrie, 2003, 7, s. 101-109.

**

Ohodnoťte tento článek!