Těhotenství neznámé lokalizace

Souhrn

Těhotenství neznámé lokalizace (PUL – pregnancy of unknown location) je termín používaný pro rozdělení těhotenství u žen s pozitivním těhotenským testem, u kterých se těhotenství nepodařilo prokázat vaginálním ultrazvukem. Až 5–42 % žen s pozitivním těhotenským testem, které jsou vyšetřeny ultrazvukem, mají PUL. K určení viability těhotenství se stanovují hladiny sérového lidského choriového gonadotropinu (hCG) a progesteronu. Tyto hormony pomáhají vyčlenit skupinu žen s PUL s vysokým rizikem mimoděložního těhotenství, u kterých je ale jen v 6–20 % následně diagnostikováno mimoděložní těhotenství.
Cílem je identifikace žen s PUL s nízkým rizikem, u kterých je možná expektace bez intervence, na rozdíl od žen s vysokým rizikem, které je potřeba sledovat častěji a bezpečně identifikovat ty, které vyžadují terapeutický zásah.

Klíčová slova

těhotenství neznámé lokalizace • mimoděložní těhotenství • ultrazvuková diagnostika • lidský choriový gonadotropin • progesteron

Těhotenství neznámé lokalizace

Těhotenství neznámé lokalizace (PUL) není diagnóza, jedná se o popisný termín používaný pro klasifikaci těhotenství u žen s pozitivním těhotenským testem, u kterých se nepodaří při vaginálním ultrazvukovém vyšetření zobrazit nitroděložní ani mimoděložní graviditu. Až 5–42 % žen přicházejících na ultrazvukové vyšetření v časném těhotenství bude klasifikováno jako PUL.
Jako PUL je těhotenství klasifikováno až do doby, dokud není znám konečný klinický výsledek. Může se jednat o prosperující nitroděložní těhotenství (IUP – intrauterine pregnancy), neprosperující těhotenství (failing PUL), mimoděložní těhotenství (EP – ectopic pregnancy) anebo zřídka o tzv. perzistující PUL (persisting PUL). Současný trend v managementu PUL směruje spíš k rozdělení žen do dvou skupin podle rizika výskytu komplikací – s nízkým rizikem (časné nitroděložní těhotenství a neprosperující těhotenství) a s vysokým rizikem (mimoděložní těhotenství a perzistující PUL) – než k potvrzení přesné lokalizace těhotenství. Díky tomu pak mohou být zvolena vhodná opatření, follow-up. Než těhotenství klasifikujeme jako PUL, je třeba znát jednoznačná kritéria pro diagnózu nitroděložního a mimoděložního těhotenství. Vaginálním ultrazvukem lze normální intrauterinní těhotenství zobrazit v 5. týdnu (resp. 4 + 3) od prvního dne poslední menstruace při pravidelném 28denním menstruačním cyklu. Diskriminační hladina hCG, kdy lze těhotenství vaginálním ultrazvukem vizualizovat, je 1000–1500 IU/l. Je-li v dutině děložní zobrazena malá, gestačnímu váčku podobná struktura, může se jednat o tzv. „pseudogestační váček“ – kolekci tekutiny v dutině děložní při mimoděložním těhotenství. Barnhart et al. navrhl následující nové rozdělení pro časné ultrazvukové nálezy: 1. jasné (definitivní) mimoděložní těhotenství: gestační váček se žloutkovým váčkem a/nebo embryem (s nebo bez srdeční akce) uložený mimo dutinu děložní; 2. PUL – „pravděpodobně mimoděložní těhotenství“: nehomogenní masa v adnexální krajině nebo struktura podobná gestačnímu váčku uložená mimo dutinu děložní; 3. PUL: žádné známky nitroděložního ani mimoděložního těhotenství při vyšetření vaginálním ultrazvukem; 4. PUL – „pravděpodobně nitroděložní těhotenství“: struktura podobná gestačnímu váčku uložená v dutině děložní; 5. jasné (definitivní) nitroděložní těhotenství: gestační váček se žloutkovým váčkem a/nebo embryem (s nebo bez srdeční akce) uložený v dutině děložní. Každé těhotenství implantující se mimo děložní dutinu je definováno jako mimoděložní těhotenství. Incidence mimoděložního těhotenství je zhruba 2 % ze všech rozpoznaných těhotenství a až v 93–98 % je umístěno ve vejcovodu – tubární těhotenství. Jak bylo popsáno již výše, existují čtyři možné klinické jednotky, pokud bylo těhotenství na začátku klasifikováno jako těhotenství neznámé lokalizace (PUL): 1. nitroděložní těhotenství (nízké riziko komplikací), 2. neprosperující gravidita (nízké riziko komplikací), 3. mimoděložní těhotenství (vysoké riziko komplikací), 4. perzistující PUL (vysoké riziko komplikací). U 6–20 % žen s PUL se prokáže mimoděložní těhotenství. U 30–47 % PUL je diagnostikováno prosperující nitroděložní těhotenství a u 50–70 % PUL se jedná o neprosperující těhotenství, jehož lokalizace nemusí být nikdy potvrzena. Z toho vyplývá, že většina žen s PUL spadá do skupiny s nízkým rizikem komplikací a můžeme u nich proto zvolit expektační postup. U velmi malého procenta žen s PUL se jedná o tzv. „perzistující PUL“. V těchto případech přetrvává hladina sérového hCG (asi kolem 500 IU/l) a při následných ultrazvukových vyšetřeních se nedaří zobrazit nitroděložní ani mimoděložní těhotenství. Postup u této klinické subjednotky je složitý, ošetřující lékař musí zvolit mezi expektačním postupem, systémovou léčbou MTX, děložní evakuací anebo laparoskopií. Zatím nejsou žádné doporučené postupy, kterými se lze řídit.
K predikci viability těhotenství lze využít hladin sérového lidského choriového gonadotropinu (hCG) a progesteronu.

LIDSKÝ CHORIOVÝ GONADOTROPIN (hCG)

Využívá se opakovaného měření hCG v séru s odstupem min. 48 h nebo tzv. hCG ratio (poměr hCG za 48 h/hCG za 0 h). Poprvé bylo opakované měření hCG popsáno Romerem. Navrhl, že minimální vzestup sérového hCG u prosperujícího nitroděložního těhotenství by měl být > 66 % za 48 h. Pozdější studie ukázaly u prosperujícího těhotenství minimální vzestup sérového hCG alespoň o 53 % za 48 h. V poslední době byl navržen vzestup sérového hCG alespoň o 35 % za 48 h jako minimální hodnota nárůstu hCG u viabilního nitroděložního těhotenství. U neprosperujícího těhotenství byly také zkoumány předpokládané změny sérových hladin hCG v průběhu 48 h. Pokles sérového hCG o > 13 % nebo hCG ratio o < 0,87 má vysokou senzitivitu a specificitu pro predikci neprosperujícího těhotenství.

PROGESTERON

Sérová hladina progesteronu je dobrým ukazatelem viability časného těhotenství, ale nevypovídá nic o jeho lokalizaci. Na rozdíl od sérového hCG stačí jednorázový odběr. Hladina progesteronu < 20 nmol/l má vysokou pozitivní prediktivní hodnotu pro neprosperující těhotenství, zatímco hladina > 60 nmol/l vysokou prediktivní hodnotu pro viabilní těhotenství. Progesteron se proto dá využít v managementu další péče – pokud ženu s PUL kvůli nízké hladině progesteronu zařadíme do skupiny neprosperujícího těhotenství, tedy s nízkým rizikem, můžeme snížit četnost následných kontrol, event. zbytečných intervencí. Klinicky významné není ani to, jedná-li se o neprosperující nitroděložní nebo mimoděložní těhotenství.

Mimoděložní těhotenství

Rizikové faktory pro mimoděložní těhotenství jsou dobře popsány – největší rizika jsou spojena s poškozením vejcovodů po operaci nebo infekci (zejména Chlamydia trachomatis), s kouřením a IVF. Primárním diagnostickým nástrojem pro vyšetření klinicky stabilních žen s podezřením na mimoděložní těhotenství je vaginální ultrazvuk. Jeho použití je vysoce senzitivní (87–99 %) a specifické (94–99,9 %), založené na vizualizaci ektopické gravidity. Senzitivita pro diagnostiku mimoděložního těhotenství pomocí abdominálního ultrazvuku je 77–80 %.

KRITÉRIA PRO ULTRAZVUKOVOU DIAGNOSTIKU MIMODĚLOŽNÍHO TĚHOTENSTVÍ

Endometrium: neexistuje žádný specifický vzhled endometria nebo jeho výška, která by spolehlivě potvrzovala diagnózu mimoděložního těhotenství. Až ve 20 % případů může být v dutině děložní zobrazena kolekce tekutiny, tzv. „pseudogestační váček“. Nicméně je daleko více pravděpodobné, že hypoechogenní dutinka je známkou časného nitroděložního těhotenství než pseudogestačním váčkem při mimoděložním těhotenství.
Volná tekutina v malé pánvi: malé množství anechogenní volné tekutiny v cavum Douglasi se běžně vyskytuje jak při nitroděložním, tak při mimoděložním těhotenství. Známky vážného intraabdominálního krvácení jsou, pokud volná tekutina dosahuje k děložnímu fundu, je přítomna v uterovezikální fose anebo v podjaterní krajině.
Ultrazvukové známky tubárního těhotenství: tubární těhotenství je nejčastěji lokalizováno v ampulární či istmické části vejcovodu. Při ultrazvukovém vyšetření bývá zhruba v 60 % případů přítomna v blízkosti vaječníku nehomogenní masa, která nejeví souhyb s vaječníkem – nazývaná někdy jako „blob sign“ (Obr. 1). Zpravidla mívá kulovitý vzhled. V přibližně 20 % případů je možné zobrazit prázdný, mimoděložně uložený gestační váček s hyperechogenním prstencem – nazývaný někdy „bagel sign“ (Obr. 2). V dalších 20 % případů je možné v extrauterinním gestačním váčku zobrazit žloutkový váček a/ nebo embryonální pól (s nebo bez akce srdeční) (Obr. 3, 4). Další ultrazvuková kritéria pro zobrazení mimoděložního těhotenství jsou uvedena v Tab. 1.

Chirurgická intervence

Dříve, pokud se těhotenství nepodařilo zobrazit vaginálním ultrazvukem v dutině děložní a pokud hladina sérového hCG byla nad tzv. diskriminační zónou (hCG > 1000 IU/l nebo > 1500 IU/l), byla indikována diagnostická laparoskopie. V dnešní době by laparoskopie nebo laparotomie měly být indikovány pouze u žen klinicky symptomatických anebo hemodynamicky nestabilních. To proto, že mnoho neprosperujících těhotenství může mít hladiny hCG vyšší, a naopak některá klinicky významná mimoděložní těhotenství budou mít hladiny hCG nižší, než je diskriminační zóna. Provedení děložní kyretáže pro odlišení mezi mimoděložním těhotenstvím a neprosperujícím těhotenstvím je také sporné, pokud nejsou dodržena následná kritéria: 1. nelze prokázat nitroděložní těhotenství pomocí vaginálního ultrazvuku při hodnotě hCG > 2000 IU/ml; 2. abnormální vzestup hCG (< 53 % za 48 h, resp. < 35 % za 48 h), 3. abnormální pokles hladiny hCG (< 20 % za 48 h). Až u 12,3 % žen s PUL, kterým byla provedena RCUI, bylo velké podezření, že bylo přerušeno časné viabilní těhotenství. Děložní kyretáž by proto neměla být v managementu PUL užívána rutinně, ale např. při diferenciální diagnostice lokalizace neprosperujícího těhotenství.

Závěr

Většina žen s PUL má minimální anebo žádné klinické příznaky a jsou hemodynamicky stabilní. Ambulantní péče je proto u pacientek s dobrou compliance zcela bezpečná. U většiny z nich bude následně diagnostikováno neprosperující těhotenství, které se ve většině případů resorbuje spontánně, bez nutnosti lékařské intervence. Je zřejmé, že při managementu PUL je potřeba se zaměřit na ženy s vysokým rizikem, u nichž jsou vyžadovány časté kontroly, event. je nutný terapeutický/ chirurgický zásah, zatímco u žen s nízkým rizikem můžeme sledování a intervenci minimalizovat (Tab. 2). Ženy s nízkým rizikem: pomocí hCG ratio zjistíme, zda se jedná o neprosperující těhotenství – u těchto žen stačí provést těhotenský test/ hCG za dva týdny. Pokud se jedná o prosperující nitroděložní těhotenství – u těchto žen stačí provést vaginální ultrazvukovou kontrolu za dva týdny k posouzení viability. Ženy s vysokým rizikem: ženy s rizikem mimoděložního těhotenství – opakovat vaginální ultrazvuk a hCG s odstupem 48 hodin.

Prohlášení: autorka v souvislosti s tématem práce nespolupracovala v posledních 12 měsících s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

BANERJEE, S., ASLAM, N., WOELFER, B., et al. Expectant management of early pregnancies of unknown location: a prospective evaluation of methods to predict spontaneous resolution of pregnancy. BJOG, 2001, 108, p. 158–163.
BARNHART, K., van MELLO, NM., BOURNE, T., et al. Pregnancy of unknown location: a consensus statement of nomenclature, definitions, and outcome. Fertil Steril, 2011, 95, p. 857–866.
BIGNARDI, T., CONDOUS, G., KIRK, E., et al. Viability of intrauterine pregnancy in women with pregnancy of unknown location: prediction using human chorionic gonadotrophin ratio vs. progesterone. Ultrasound Obstet Gynecol, 2010, 35, p. 656–661. CONDOUS, G., LU, C., Van HUFFEL, S., TIMMERMAN, D., et al. Human chorionic gonadotrophin and progesterone levels for the investigation of pregnancies of unknown location. Int J Gynecol Obstet, 2004a, 86, p. 351–357.
CONDOUS, G., TIMMERMAN, D., GOLDSTEIN, S., et al. Pregnancies of unknown location: consensus statement. Ultrasound Obstet Gynecol, 2006a, 28, p. 121–122. CONDOUS, G., Van CALSTER, B., KIRK, E., et al. Prediction of ectopic pregnancy in women with a pregnancy of unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol, 2007a, 29, p. 680–687.
CHUNG, K., CHANDAVARKAR, U., OPPER, N., BARNHART, K. Reevaluating the role of dilatation and curettage in the diagnosis of pregnancy of unknown location. Fertil Steril, 2011, 96, p. 659–662.
JURKOVIC, D., MAVRELOS, D. Catch me if you scan: ultrasound diagnosis of ectopic pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol, 2007, 30, p. 1–7.
KADAR, N., ROMERO, R. HCG assays and ectopic pregnancy. Lancet, 1981, 1, p. 1205–1206.
KIRK, E., DAEMEN, A., PAPAGEORGHIOU, AT., et al. Why are some ectopic pregnancies characterized as pregnancies of unknown location at the initial transvaginal ultrasound examination? Acta Obstet Gynecol Scand, 2008, 87, p. 1150–1154.
KIRK, E.,CONDOUS, G.,VanCALSTER, B., et al. Rationalizing the follow-up of pregnancies of unknown location. Hum Reprod, 2007b, 22, p. 1744–1750.
RAUSCH, ME., SAMMEL, MD., TAKACS, P., et al. Development of a multiple marker test for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol, 2011, 117, p. 573–582.
SAWYER, E., OFUASIA, E., OFILI-YEBOVIU, D., et al. The value of measuring endometrial thickness and volume on transvaginal ultrasound scan for the diagnosis of incomplete miscarriage. Ultrasound Obstet Gynecol, 2007, 29, p. 205–209.
SEEBER, BE., SAMMEL, MD., GUO, W., et al. Application of redefined human chorionic gonadotropin curves for the diagnosis of women at risk for ectopic pregnancy. Fertil Steril, 2006, 86, p. 454–459.
Van CALSTER, B., ABDALLAH, Y., GUHA, S., et al. Rationalizing the management of pregnancies of unknown location: temporal and external validation of a risk prediction model on 1962 pregnancies. Hum Reprod, 2013, 28, p. 609–616.
Van MELLO, N., MOL, F., OPMEER, BC., et al. Diagnostic value of serum hCG on the outcome of pregnancy of unknown location: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update, 2012, 18, p. 603–617.
WALKER, J. Ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol, 2007, 50, p. 89–99.
e-mail: daniela.kalivodova@upmd.eu

Tab. 1 Ultrazvuková kritéria pro diagnózu mimoděložního těhotenství
Typ mimoděložního těhotenství Sonografická kritéria
tubární gravidita (93–98 %) prázdná děložní dutina
nehomogenní adnexální masa, prázdný mimoděložní gestační váček nebo mimoděložní gest. váček
se žloutkovým váčkem a/nebo embryonálním pólem (+/- srdeční akcí)
intersticiální gravidita (3 %) prázdná děložní dutina
gestační váček v intersticiální (intramyometriální) části vejcovodu, obklopený lemem myometria
znak intersticiální linie (tenká echogenní linie mezi laterální stranou dutiny děložní a intersticiální částí tuby
s gestačním váčkem)
cervikální gravidita (1 %) prázdná děložní dutina
soudkovitě tvarovaný děložní čípek
gestační váček pod úrovní vnitřní branky
absence klouzavého efektu implantovaného plodového vejce při tlaku sondy na hrdlo na rozdíl
od klouzavého efektu při abortu v hrdle
gravidita v jizvě po SC (0,15 %) prázdná děložní dutina
gestační váček umístěný na přední stěně v jizvě po SC, v místě předchozího dolního děložního segmentu
průkaz peritrofoblastického toku při dopplerovském vyšetření
ovariální gravidita prázdná děložní dutina
cystická struktura s širokým echogenním lemem na nebo uvnitř vaječníku, většinou obklopena kůrou
vaječníku a oddělena od žlutého tělíska
intramurální gravidita prázdná děložní dutina
gestační váček je kompletně obklopený myometriem a oddělený od děložní dutiny
abdominální gravidita prázdná děložní dutina
žádný průkaz rozšířeného vejcovodu nebo adnexální masy
gestační váček je obklopen střevními kličkami a oddělen pobřišnicí
Podle JURKOVIČ, MARVELOS, et al., 2007

Tab. 2 Management těhotenství neznámé lokalizace
Neprosperující těhotenství Mimoděložní těhotenství Nitroděložní těhotenství
hCG ratio < 0,87 < 0,87–1,66 > > 1,66
progesteron nmol/l < 20 20–60 > 60
kontrolní hCG za 1–2 týdny hCG a UZ á 48 h UZ za 2 týdny

Summary

Kalivodova, D. Pregnancy of unknown location Pregnancy of unknown location (PUL) is the term used to categorise a pregnancy in women with a positive pregnancy test when no pregnancy has been visualised by transvaginal ultrasound. Between 5–20 % of women seen for ultrasound examination with a positive pregnancy test have a PUL. To determine the viability of pregnancy, serum human chorionic gonadotropin (hCG) and progesterone are used. These hormones help clinicians to indicate PUL with high risk of an ectopic pregnancy, but only 6–20 % of the patients are subsequently diagnosed with an ectopic pregnancy. The aim is identifying women with PUL, which are at low risk, where expectancy is possible unlike women at high risk, which need to be observed more frequently and identify those requiring therapeutic intervention.

Key words

pregnancy of unknown location • ectopic pregnancy • transvaginal ultrasound diagnosis • human chorionic gonadotropin • progesterone

O autorovi| MUDr. Daniela Kalivodová Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

Obr. 1 „Blob sign“ – zobrazení EP v tubě – vaginální ultrazvuk EP – embryonální pól
Obr. 2 „Bagel sign“ – zobrazení EP v tubě – vaginální ultrazvuk
Obr. 3 Gestační váček se žloutkovým váčkem v tubě – vaginální ultrazvuk Obr.4 PUL – dutina děložní při EP – vaginální ultrazvuk

1)
R
Ohodnoťte tento článek!