Terapie farmakorezistentní epilepsie

Epilepsie je onemocnění vyskytující se v populaci s relativně vysokou incidencí. Existuje řada typů epilepsie, epileptických syndromů a typů epileptických záchvatů. Jejich správná diagnostika má zcela zásadní význam pro zavedení vhodné terapie…

MUDr. Robert Kuba

Masarykova univerzita v Brně, FN U sv. Anny, 1. neurologická klinika, Centrum pro epilepsie, Brno

Klíčová slova

epilepsie • farmakorezistence • pseudofarmakorezistence • chirurgická terapie

Farmakorezistentní

epilepsie, vymezení pojmu

Epilepsie je onemocnění vyskytující se v populaci s relativně vysokou incidencí. Existuje řada typů epilepsie, epileptických syndromů a typů epileptických záchvatů. Jejich správná diagnostika má zcela zásadní význam pro zavedení vhodné terapie. Ukazuje se, že řada epilepsií má tendenci odpovídat na konzervativní terapii antiepileptiky(6), a tak více než 60 % pacientů s nově diagnostikovanou epilepsií je dlouhodobě plně kompenzováno při terapii antiepileptiky.

Termín „farmakorezistentní epilepsie“ je rezervován pro skupinu pacientů, u kterých došlo k selhání antiepileptické terapie. Tento pojem má svá anglická synonyma jako „refractory (refrakterní) epilepsy“ a „intractable (nezvladatelná) epilepsy“. Její definice je mnohdy velmi vágní a nejasná, zejména z hlediska jednotlivých termínů. V literatuře registrujeme řadu definic farmakorezistence. Pro zamyšlení se nad složitostí tohoto pojmu vybírám definici jednoho z autorů(2). Z angličtiny doslovně přeloženo: „Pacient s epilepsií může být považován za farmakorezistentního, jestliže není dosaženo uspokojivé kompenzace zá chvatů při použití žádného z potenciálně efektivních antiepileptik v monoterapii nebo v kombinaci, v dávkách nebo hladinách, které nejsou asociovány s nepřijatelnými vedlejšímu účinky.“ Některé pojmy použité v této definici by bylo možno podrobit podrobnější analýze.

Uspokojivá redukce epileptických záchvatů

Pracovní skupina Epistop vydala v rámci Minimálního diagnostického a terapeutického standardu u pacientů s epilepsií II. stupně kompenzace, které rozděluje na čtyři podstupně (pacient plně kompenzovaný, kompenzovaný, částečně kompenzovaný a nekompenzovaný)(7). Do tohoto členění je nutné vnést individuální pohled. Každý pacient toleruje své záchvaty jinak. Jsou pacienti, kteří jsou spokojeni, pokud mají 1–2 krátké parciální záchvaty denně. Na druhé straně řada pacientů netoleruje, pokud se u nich vyskytne jeden generalizovaný záchvat za několik měsíců. Velmi důležitým faktorem se tak stává to, jakým způsobem interferuje epilepsie s „kvalitou života“ jednotlivého pacienta. Kromě frekvence epileptických záchvatů za důležité faktory z hlediska ovlivnění kvality života považujeme také typ epileptického záchvatu, procento a závažnost poranění v jeho průběhu, existenci nebo neexistenci varovných příznaků bezprostředně před záchvatem (aura), výskyt pouze nočních parciálních záchvatů a další. Proto namísto použitého termínu „uspokojivá redukce epileptických záchvatů“ můžeme použít termín „individuálně uspokojivá redukce epileptických záchvatů“.

Potenciálně efektivní antiepileptika

Existují platná doporučení, která určují lék první, eventuálně druhé volby na určitý typ epileptického záchvatu nebo typ epilepsie. Proto souvisí tento termín mimo jiné s jejich správnou diagnostikou. Nesprávně použité antiepileptikum tak může dokonce zhoršit frekvenci některých typů záchvatů, jak je možné pozorovat u karbamazepinu a viagabatrinu v případě myo klonických záchvatů. Nesprávně zvolený lék se proto může stát příčinou takzvané pseudofarmakorezistence (viz níže). Další zásadní záležitostí, o které je nutno diskutovat, je časový faktor. Za jak dlouhou do bu můžeme pacienta označit jako farmakorezistentního? Anglosaská literatura zná pojem „adequate therapeutic trial“, volně přeloženo jako „přiměřený terapeutický pokus“. Délka trvání jednoho terapeutického pokusu (monoterapie, kombinovaná terapie) je individuální. Po první neúspěšné monoterapii by měla následovat terapie dalším lékem v monoterapii. Pokud i tato selhává, nastupuje pokus pacienta kompenzovat za pomoci dvojkombinace vhodných antiepileptik. Pokud selže dvojkombinace, je nutné zvážit komplexní přešetření pacienta za účelem vyloučení pseudofarmakorezistence (viz níže) a zvážení možné chirurgické terapie epilepsie. Počet a trvání terapeutických pokusů by měly být mo difikovány i vzhledem k etiologii epilepsie (lezionální epilepsie – často farmakorezistence, dobrá prognóza operace). Velmi významným faktorem je motivace pacienta k jinému než konzervativnímu řešení epilepsie.

Nepřijatelné vedlejší účinky, dávka léku, hladina léku

Takzvané terapeutické nebo „optimální“ rozmezí sérové hladiny léku je v případě antiepileptik pouze statistickou hodnotou. Hladiny léku jsou tak veličinou pouze orientační. Vhodnějším termínem, který říká, že každé antiepileptikum by mělo být podáváno v nejvyšších možných dávkách ve vztahu k vedlejším účinkům, je termín „maximální tolerovatelná dávka“, která je individuální a mnohdy se pohybuje nad doporučeným „terapeutickým“ rozmezím.

Pseudofarmakorezistence

O pseudofarmakorezistenci hovoříme tehdy, je-li nedostatečná kompenzace záchvatového onemocnění dána některým z níže uvedených důvodů. Nejčastěji ji pozorujeme v případě. že pacient netrpí epilepsií, ale neepileptickými záchvatovými projevy, nebo jedná-li se o kombinaci epileptických a neepileptických záchvatů. Vzhledem k možné existenci četných motorických projevů včetně křečí v průběhu kardiogenní nebo autonomní synkopy(8) jsou i tato onemocnění relativně častou příčinou pseudofarmakorezistence. Dalšími možnými příčinami jsou: špatně diagnostikovaný typ epilepsie nebo typ epileptického záchvatu a jejich nevhodná terapie, nízká dávka antiepileptika, ne vhodná kombinace antiepileptik a tak zvaná non-compliance ze strany pacienta. Před stanovením farmakorezistence je proto důležité vyloučit nejčastější příčiny pseudofarmakorezistence.

Z hlediska výše uvedeného tak lze modifikovat uvedenou definici farmakorezistentní epilepsie(2):

Farmakorezistentní epilepsie je takový stav, u kterého není dosaženo redukce epileptických záchvatů za použití správně indikované terapie antiepileptiky (monoterapie nebo kombinovaná terapie) pro daný typ epileptického záchvatu nebo syndromu, za použití maximálních, individuálně tolerovaných dávek antiepileptik. Vyloučeny jsou při tom příčiny pseudofarmakorezistence. Počet terapeutických pokusů a délka jejich trvání je modifikována etiologií epilepsie. Je nutné vzít v úvahu motivaci pacienta k jinému než konzervativnímu léčení epilepsie.

Terapie farmakorezistentní

epilepsie

Terapii pacientů, kteří neodpovídají na terapii antiepileptiky, lze rozdělit na dvě velké skupiny – terapii konzervativní a terapii chirurgickou.

Konzervativní terapie epilepsie

Základem konzervativní terapie v tomto případě je terapie antiepileptiky. Je velmi obtížné hovořit o farmakologické terapii farmakorezistentní epilepsie vzhledem k její definici, která předpokládá selhání vhodné farmakoterapie. Nicméně tato součást terapie farmakorezistentních pacientů je možná daleko důležitější, než se zdá. K níže zmíněné chirurgické terapii je totiž indikována pouze část farmakorezistentní epileptické populace. Řada pacientů není vhodná ani k jednomu z níže uvedených chirurgických výkonů, u řady pacientů po paliativním zákroku záchvaty v jisté míře přetrvávají nebo dojde k selhání chirurgické terapie epilepsie. Navíc nezanedbatelné procento pacientů s chirurgickým zákrokem nesouhlasí. A zde právě zůstává otevřené velmi široké pole dalším farmakoterapeutickým pokusům ve snaze minimálně zredukovat frekvenci epileptických záchvatů.

Nedoceňovaným prvním krokem práce s farmakorezistentním pacientem je již opakovaně zmíněné vyloučení pseudofarmakorezistence. Mnoho pacientů po letech trvání epileptického onemocnění není dostatečně poučeno o důležitosti režimových opatření, tedy pokud možno úplné alkoholové abstinenci, spánkovém režimu, nutnosti pravidelné antiepileptické medikace a dalších. Soubor těchto opatření a jejich dodržování označujeme anglickýmvýrazem „compliance“ pacienta (dodržení, vyhovění). Je nezbytnou součástí úspěšné terapie většiny epileptických pacientů.

Od doby bromidů, zavedených do antiepileptické terapie ve druhé polovině 19. století, se mnohé změnilo. Existují léky s přesně definovaným antiepileptickým účinkem na membránové úrovni, je vyzkoušena jejich účinnost na jednotlivé typy epileptických záchvatů, eventuálně epileptických syndromů. Jsou stanoveny racionální postupy v terapii (Tab. 1), doporučeny léky 1. a 2. volby u určitého typu záchvatu(7). Jsou známy vhodné a nevhodné kombinace antiepileptik, jsou kontinuálně monitorovány vedlejší a nežádoucí účinky. Antiepileptika z hlediska časové posloupnosti, jak byla zaváděna do klinické praxe, dělíme na dvě velké skupiny – antiepileptika klasická a antiepileptika nová.

Z klasických antiepileptik je třeba zmínit zejména karbamazepin a valproát, které jsou v současnosti uznávanými léky první volby u řady typů záchvatů(7). Pokrokem posledních dvou dekád je zavedení jejich takzvaných retardovaných, „slow release“ forem, které umožňují podávat tato antiepileptika ve dvou denních dávkách, a tak napomáhají udržení stabilní sérové koncentrace (karbamazepin – Neurotop retard, Tegretol CR, Timonil retard; valproát – Depakine CR, Orfiril retard).

Posledních 12 let je v epileptologii érou „nových“ antiepileptik, kterých bylo postupně do klinické praxe zavedeno více než 10. Řada z nich si již našla své pevné místo v terapii epilepsie, některá z nich byla již z klinické praxe pro nežádoucí účinky nebo pro neefektivitu vyřazena. V běžné klinické praxi jsou v České republice používána tato nová antiepileptika: gabapentin, lamotrigin, tiagabin, topiramát a vigabatrin. Prakticky všechna již mají svá zavedená indikační spektra, která jsou v případě lamotriginu a topiramátu poměrně široká (Tab. 1). Všechny tyto léky je možno kombinovat s velmi pozitivním efektem s antiepileptiky klasickými a navzájem mezi sebou. Vyznačují se ve srovnání s klasickými anti epileptiky lepšími farmakokinetickými vlastnostmi a nižší frekvencí vedlejších a nežádoucích účinků. Z hlediska vedlejších účinků je výjimkou pouze vigabatrin, který má z důvodu ireverzibilního poškození zorného pole jen přísně omezené indikační spektrum. Epileptolog má tedy poměrně širokou škálu potenciálně účinných antiepileptik, jejich kombinací a doporučení z hlediska indikace u určitého typu záchvatu. Na tomto místě nelze nezmínit v současné době na jedné straně zneužívané, na straně druhé nedoceněné antiepileptikum fenytoin, se kterým je nutno počítat zejména při terapii parciálních epilepsií. Jeho nevýhodou je řada možných nežádoucích účinků, zejména při dlouhodobém podávání. U dětských absencí a některých myo klonických epilepsií je používán zatím nezmíněný etosuximid a v případě farmakorezistence lze vyzkoušet i některý z léků, který se standardně v antiepileptické terapii nepoužívá (klobazam – Frisium, acetazolamid – Diluran a další).

Chirurgická terapie epilepsie

Moderní éra chirurgické terapie epilepsie se datuje do druhé poloviny 19. století a je spojena se jmény Macewen a Horsley. Během 20. století se dále rozvíjela, zejména v souvislosti se zavedením dalších funkčních a zobrazovacích technik důležitých zejména při předoperační diagnostice pacientů s epilepsií. V současné době je již zcela plnohodnotnou součástí péče o pacienty s epilepsií. Bohužel však u části lékařské veřejnosti chirurgická terapie zůstává nadále jakousi poslední alternativou – „ultimum refugium“ terapie epileptických pacientů. Výrazný rozvoj tohoto přístupu v posledních 20 až 30 letech představuje zavedení nových vyšetřovacích postupů, které slouží zejména k lokalizaci epileptogenní oblasti mozku, a přímo tak predikuje pooperační výsledek. Za všechny metodiky a technologie je na prvním místě třeba vyzvednout význam magnetické rezonance (MR).

Pacient indikovaný k chirurgické terapii epilepsie je nejdříve zařazen do programu předchirurgického vyšetření, který má za úkol zjistit, jedná-li se o vhodného kandidáta chirurgické terapie, a pokud ano, tak jaký typ zákroku je indikován (Obr. 1). Předchirurgické vyšetření je vázáno na centra, která se tímto postupem zabývají. Většinou je zahájeno důkladnou analýzou pacientovy anamnézy, rozborem použité terapie, hodnocením dostupných funkčních a zobrazovacích vyšetření. Vše tedy směřuje k tomu, o čem bylo pojednáno výše, tedy je-li pacient farmakorezistentní. Farmakorezistence je tak zcela nezbytnou podmínkou toho, aby bylo možno pacienta do programu přípravy před operační terapií epilepsie zařadit. Další, velmi významnou podmínkou je motivace pacienta k tomuto postupu a zhodnocení jeho potenciální spolupráce. V případě splnění těchto základních kritérií následuje řada klinických a funkčních vyšetření, která mají za úkol stanovit typ epileptických záchvatů, typ epilepsie, její etiologii, pravděpodobnou lokalizaci a lateralizaci zóny počátku záchvatů. Rutinně se tak používá videoEEG vyšetření skalpové s přídatnými anterotemporálními, supraorbitálními a infra orbitálními elektrodami, takzvané semiinvazívní videoEEG vyšetření za současného použití sfenoidálních elektrod(3), počítačová tomografie (CT), MR (T1, T2 vážené obrazy, Proton Denzita, FLAIR, gradient ECHO), interiktální a v indikovaných případech i iktální jednofotonová emisní výpočetní tomografie (SPECT), psychologické a neuropsychologické vyšetření, vyšetření zorného pole počítačovým perimetrem a mozková angiografie Seldingerovou technikou. V indikovaných případech je možno v této fázi provést vyšetření metabolismu pozitronovou emisní tomografií (PET, v České republice dostupný pomocí deoxy-fluoro-D-glukózy; FDG-PET). K invazívnímu vyšetření paměti nebo lateralizace řečových funkcí se v indikovaných případech používá takzvaný Wadův test, jehož principem je krátkodobá blokáda funkce určité části CNS za použití selektivní aplikace krátce působícího barbiturátu do mozkového řečiště (metohexital sodný, amobarbital sodný).

Analýza výše uvedených vyšetření pak v zásadě dělí pacienty na tři skupiny:

pacient není indikován k chirurgické terapii epilepsie,

pacient je indikován přímo k chirurgické terapii epilepsie,

pacient je indikován k invazívnímu videoEEG vyšetření.

Pokud pacient není indikován k epileptochirurgickému zákroku, pokračuje dále konzervativní terapie a pacient je z epileptochirurgického programu „vyřazen“.

Pokud je pacient indikován přímo na základě provedení uvedených vyšetření, je indikován typ operačního zákroku, který je pacientovi nabídnut.

Pokud jsou provedená vyšetření nedostatečná z hlediska přesného předoperačního vymezení pravděpodobné zóny počátku záchvatu, je pacientovi navrženo invazívní videoEEG vyšetření.

Při plánování invazívního videoEEG vyšetření existuje celá řada postupů a strategií. V zásadě je ale možno tyto dělit na dvě základní skupiny:

1. invazívní videoEEG za použití intracerebrálních elektrod,

2. invazívní videoEEG za použití subdurálních elektrod.

Ad 1.

Tato strategie používá stereotaktické metodologie (CT nebo MR navigace). Implantují se většinou platinové (MR kompatibilní) intracerebrální, vícekontaktové elektrody, které po zavedení umožňují pooperační kontrolu pozice elektrody vyšetřením MR (Obr. 2). Elektrod je většinou několik (4–12) a jsou zavedeny do cílových struktur, jejichž výběr se řídí mimo jiné typem epilepsie a lokalizací a lateralizací buď existující cerebrální léze, nebo léze funkční, stanovené předoperačními výsledky (viz výše). Elektrody se zavádějí buď kolmo (ortogonálně)(1), nebo šikmo (diagonálně) na sagitální rovinu. Pacient je po dobu zavedení elektrod kryt parenterálně podávanými antibiotiky. Principem vyšetření je, podobně jako u videoEEG neinvazívního nebo semiinvazívního, zachycení spontánního epileptického záchvatu a zjistit tak pomocí EEG vlastní počátek záchvatu. Doba monitorace kolísá individuálně mezi 4–10 dny.

Ad 2.

Používají se většinou flexibilní, opět platinové elektrody, zavedené z trepanačního otvoru, nebo malé kraniotomie pod dura mater (subdurálně) na povrch mozku (Obr. 3). Používají se subdurální elektrody „stripové“ (strip-proužek), kde jsou kontakty uspořádány v jedné řadě za sebou, nebo „gridové“ (grid-mříž), kde jsou kontakty rozmístěny v několika řadách (4×6, 4×8, 8×8). Nevýhodou tohoto postupu je skutečnost, že subdurální elektrody, na rozdíl od intracerebrálních elektrod, snímají EEG aktivitu z povrchu mozku a vyšetření struktur v hloubce některého z laloků (amygdala, hipokampus) je tímto postupem nemožné. Na druhé straně, v případě vyšetření některých funkčně velmi důležitých oblastí, jako například pericentrální oblasti, umožňují precizní funkční mapování kortexu, které je před plánovanou resekcí v těchto oblastech zásadní.

Řada pracovišť, včetně našeho, používá v indikovaných případech kombinaci intracerebrálních a subdurálních elektrod.

Všechna do současné doby zmíněná vyšetření mají za úkol stanovit co nejpřesnější lokalizaci té části mozkové kůry, která je zodpovědná za vznik záchvatového epileptického výboje, a tím i za vznik klinického epileptického záchvatu. V této fázi vyšetření se opět rozhodujeme, zda pacient je, nebo není vhodným kandidátem chirurgické terapie epilepsie, a pokud ano, jaký typ z dostupných zákroků je pro něj nejvhodnější. Chirurgické zákroky, které jsou používány u pacientů s epilepsií, lze rozdělit do dvou skupin, na zákroky kurativní a paliativní (Tab. 2).

Kurativní zákroky

Kurativní zákroky mají úkol pokud možno odstranit všechny pacientovy záchvaty, nebo jejich počet alespoň významně redukovat.

Přední temporální lobektomie

Přední temporální lobektomie je vlastně nejčastěji prováděným chirurgickým zákrokem u pacientů s meziotemporální epilepsií. Tento výkon zahrnuje resekci amygdaly, hipokampu a resekci laterálního temporálního kortexu v rozsahu 6–7 cm od temporálního pólu. Při zákroku bývá vždy šetřen gyrus temporalis superior. Tento výkon, zvláště je-li proveden na straně dominantního temporálního laloku, může provázet pooperační porucha paměti a navíc je zatížen vyšším rizikem takzvané trakční hemiparézy (při manipulaci perforujícími větvemi arteria cerebri media). Tento poměrně razantní přístup má svůj protipól v provedení vysoce selektivního zákroku u pacientů s me ziotemporální epilepsií, a to selektivní amygdalohipokampektomii. Při tomto zá kroku je odstraňována selektivně pouze amygdala a hipokampus s částí parahipokampálního gyru (Obr. 4). Zákrok má řadu chirurgických modifikací, lišících se zejména v operačním přístupu (trans-sylvická, transkortikální-transventrikulární, subtemporální amygdalohipokampektomie)(4). Kompromisem mezi přední temporální lobektomií a selektivní amygdalohipokampektomií je provedení takzvané anteromediální temporální resekce, kdy na odstranění amygdaly a hipokampu navazuje resekce laterálního temporálního kortexu v rozsahu asi 2 až 3 cm od temporálního pólu. Tento zákrok je také nejčastěji používaným zákrokem u pacientů s meziotemporální epilepsií v našem Centru (Obr. 5). Vzhledem k tomu, že byla publikována řada dat, která se týkají pooperačního efektu na frekvenci epileptických záchvatů a změnu kvality života po resekčním zákroku na temporálním laloku, lze shrnout, že asi 65–80 % ze všech pacientů po tomto typu operace na temporálním laloku je zcela bez záchvatů.

Lezionektomie prostá, lezionektomie „rozšířená“

Jak již bylo uvedeno výše, ve více než 75 % případů nacházíme u pacientů s farmakorezistentní epilepsií strukturální lézi CNS. Úkolem všech předoperačních vyšetření je zjistit, zda detekovaná léze je v kauzální souvislosti s epilepsií. Pokud tomu tak je, je možno přistoupit k operačnímu řešení. Až na výjimky je třeba si uvědomit, že epileptogenní není vlastní cerebrální léze, ale okolní, poškozený kortex. Tak se často stává, že prosté odstranění cerebrální léze (například u benigních nádorů) nemá dlouhodobý vliv na frekvenci epileptických záchvatů. Rozšíření zákroku o odstranění okolního patologického kortexu (rozšířená lezionektomie) tak má většinou velmi významný vliv na po operační prognózu pacienta z hlediska kompenzace epileptických záchvatů. Rozsah „rozšíření“ zákroku je individuální a v zásadě jej lze provést na základě předchozího invazívního EEG nebo na základě peroperační (intraoperační) elektrokortikografie (ECoG). ECoG se provádí v průběhu operačního zákroku za použití subdurálních elektrod a vlastně se jedná o snímání interiktálního EEG v průběhu operace z oblastí, které potenciálně souvisejí s epileptogenní zónou. Strategie dalšího postupu potom záleží na tom, zda po operačním odstranění léze nebo určité části mozkového kortexu perzistují hroty, jak velká resekce byla aktuálně provedena, jedná li se o funkčně významný kortex (primární motorický kortex, řečová centra). Mezi strukturální patologie, které nejčastěji nacházíme u pacientů s farmakorezistentní epilepsií, patří meziotemporální skleróza, kortikální dysplazie, benigní tumory (astrocytom I–II, oligodendrogliom I–II), cévní anomálie (kavernózní angiomy).

Neokortikální resekce, kortektomie

U většiny pacientů s epilepsií temporálního laloku nacházíme strukturální patologii hipokampu a dalších kortikálních oblastí (viz výše). U řady parciálních epilepsií počínajících extratemporálně při použití dostupných zobrazovacích vyšetření strukturální patologii nenacházíme. Tato situace se týká zejména epilepsií frontálních. Na straně druhé, u extratemporálních epilepsií se častěji setkáváme s ischemickou, postraumatickou a postinfekční etiologií (pokud srovnáváme s epilepsií temporální). Před resekcí v oblasti neokortexu se tak kvalitní předoperační vyšetření včetně použití invazívního EEG stává velmi důležité. Operační strategie se potom řídí nejen rozsahem epileptického postižení, ale i výsledky takzvaného funkčního mapování kortexu. Zjednodušeně řečeno, principem funkčního mapování kortexu je stimulace určité části mozkové kůry elektrickým proudem o nízké intenzitě za účelem zjištění funkce dané části kortexu. Tato sezení se většinou provádějí v průběhu invazívního EEG pomocí subdurálních a intracerebrálních elektrod. V indikovaných případech lze funkční mapování kortexu provést i peroperačně. Základním smyslem je vyhnout se při resekci funkčně důležitým místům, jako jsou primární motorický kortex a řečová centra, a zabránit tak permanentnímu pooperačnímu deficitu.

Hemisferektomie

Jedná se o vzácně prováděný, nicméně efektivní epileptochirurgický zákrok. Obecnou indikací k tomuto zákroku je farmako rezistentní epilepsie (sekundární etiologie) s rozsáhlým unilaterálním, víceložiskovým epi leptickým i strukturálním postižením. Mimo farmakorezistentní epilepsie jsou kandidáti hemisferektomie charakterizováni kontralaterálním neurologickým deficitem, buď velmi těžkým, nebo progredujícím. Ze všech vyzkoušených chirurgických technik se v současné době používá takzvaná funkční hemisferektomie, při které se odstraňuje pericentrální kortex, temporální lalok spolu s chirurgickým odpojením zbývajících částí frontálního, parietálního a okcipitálního laloku. Výše uvedená kritéria provedení hemisferektomie tak splňují pacienti s Rassmusenovým syndromem, Sturgeovým-Weberovým syndromem, hemimegalencefalií a další. V případě uvedených patologií je hemisferektomie zákrok, který je jako jediný efektivní z hlediska snížení frekvence, respektive odstranění epileptických záchvatů.


===== Paliativní zákroky =====

Paliativní zákroky nemají za účel odstranit všechny epileptické záchvaty, ale pouze je zredukovat nebo ovlivnit frekvenci pouze těch záchvatů, které nejvíce interferují s životním stylem pacienta. K paliativnímu zákroku by měli být indikováni ti pacienti, u kterých není možné provést žádný z dostupných kurativních epileptochirurgických výkonů.

 

Kalosotomie (corpus callosotomy)

Vztahu mezi největší komisurou CNS a epilepsie si poprvé povšiml Van Wagenen(10). U epileptických pacientů, u kterých se zároveň objevila cerebrální léze porušující corpus callosum, došlo ke snížení frekvence epileptických záchvatů. Základní indikací k provedení kalosotomie je farmakorezistentní epilepsie, u které není možné lokalizovat resekovatelné epileptické ložisko, dále v případě, kdy je verifikované víceložiskové postižení a pacienti trpí převážně generalizovanými epileptickými záchvaty (tonickými, tonicko-klonickými, atonickými). K indikačnímu spektru zákroku tak patří rychle sekundárně generalizované epileptické záchvaty, některé typy frontální epilepsie, Lennoxův-Gastautův syndrom, Westův syndrom a další. Podle současných zkušeností je smyslem kalosotomie odstranění, respektive snížení frekvence, generalizovaných záchvatů nebo prodloužení intervalu mezi epileptickou aurou a generalizací, která umožní pacientovi zaujmout vhodnější polohu a zabránit tak poranění při pádu. Až na výjimky se provádí kalosotomie parciální (poloviční, dvoutřetinová), jejíž provedení limituje pooperační výskyt takzvaného diskonekčního syndromu. Z hlediska lokalizace se častěji provádí parciální přední kalosotomie. Existuje řada chirurgických technik přetětí corpus callosum, je možno ji provádět „klasicky“, otevřenou cestou z malé kraniotomie nebo stereotakticky.

Mnohotné subpiální transsekce (multiple subpial transsection)

Technika mnohotných subpiálních transsekcí (MST) se používá v případě, že je zjištěna zóna počátku epileptických záchvatů v oblastech funkčně důležitých, jejichž resekce by znamenala nepřijatelný funkční deficit (takzvaná řečová centra, primární motorický a primární senzitivní kortex a další)(9). Anatomickým principem je selektivní přetětí horizontálních kortiko-subkortikálních spojů, čímž je pravděpodobně částečně porušena schopnost kortexu generovat synchronní výboje. Vertikálně orientovaná vlákna, zodpovědná povětšinou za vlastní funkci kortexu, tak zůstávají neporušená. MST se provádí speciálním instrumentáriem a je možno jej kombinovat s resekční operací.

Stimulace nervus vagus (VNS)

VNS je relativně novou metodou, zavedenou do klinické praxe před 10 lety. Jedná se zákrok, který v posledních letech doznává poměrně značného rozmachu. Principem je dlouhodobá (chronická) intermitentní stimulace levostranného nervus vagus střídavým elektrickým proudem o frekvenci 20 nebo 30 Hz, intenzity od 0,5 do 2,0 mA. Jako generátor střídavého proudu se po užívá subkutánně umístěný stimulátor, který je spojen s bloudivým nervem pomocí stimulační elektrody (Obr. 6). Vlastní mechanismus účinku není zcela objasněn, předpokládá se modulační účinek na některé mediátorové systémy a ovlivnění aktivity autonomních center, ascendentní retikulární formace a limbického systému(5). VNS je paliativním zákrokem, proto jsou k chronické stimulaci nervus vagus indikováni farmakorezistentní pacienti, u kterých není možné provést žádný z takzvaných kurativních výkonů. Používá se jak u pacientů s parciální, tak i generalizovanou epilepsií (například Lennoxův-Gastautův syndrom). VNS vykazuje snížení frekvence parciálních a generalizovaných záchvatů, působí ale i zlepšení parametrů takzvaného interiktálního období (nálada, paměť a další). V současné době se VNS používá i v psychiatrii k léčbě deprese.

Výše uvedené skutečnosti ukazují, že existuje řada možností v terapii pacientů, kteří trpí farmakorezistentní epilepsií. I přes výraznou variabilitu jednotlivých typů epilepsie je možno téměř pro každého farmakorezistentního pacienta nalézt jistou alternativu dalšího terapeutického postupu. Existuje logická snaha o zavedení co nejvíce individuálního přístupu v terapii těchto pacientů s přihlédnutím k medicínským možnostem a osobnosti pacienta. Proto je nutno za klíčovou považovat mimo jiné i spolupráci pacienta a jeho motivaci k nabídnutým terapeutickým postupům.

1. BANCAUD, J., TALAIRACH, J. Crises épileptiques et épilepsies du lobe temporal. In BANCAUD, J., TALAIRACH, J. Séméiologie clinique des crises du lobe temporal (méthodologie et investigations SEEG de 233 malades). Documentation médicale LABAZ, 1991, p. 21.

2. BOURGEOIS, BFD. General Concepts of Medical Intractability. In LUEDERS, H. (Ed.) Epilepsy Surgery. New York : Raven Press, Ltd., 1991, p. 77–82.

3. BRÁZDIL, M., KUBA, R., REKTOR, I., TYRLÍKOVÁ, I. Sfenoidální elektrody v přípravě chirurgické terapie epilepsie (srovnání skalpového, semiinvazivního a stereoEEG vyšetření). Čes a Slov Neurol Neurochir, 1998, 61/94 (6), p. 303–311.

4. DOYLE,WK, SPENCER, DD. Anterior Temporal Resections. In ENGEL, J. JR , PEDLEY, TA. (Ed.) Epilepsy: A Comprehensive Textbook. Philadelphia : Lippincot-Raven Publishers, 1997, p. 1807–1817.

5. HENRY, TR. Anatomical, experimental, and mechanistic investigations. In Vagus Nerve Stimulation. London : Martin Dunitz Ltd, 2001, p. 1–30.

6. First Seizure Trial Group. Randomized clinical trial on the efficacy of antiepileptic drugs in reducing the risk of relapse after a first unprovoked tonic-klonic seizure. Neurology, 1993, 43, p. 478–483.

7. KOMÁREK, V. Minimální diagnostický a terapeutický standard u pacientů s epilepsií I-V. Praha : Mediforum- -Glaxo Wellcome, 2000.

8. KUBA, R., KÁRA T., BRÁZDIL M., et al. Neurokardiogenní synkopa – interiktální a iktální EEG studie. Čes a Slov Neurol Neurochir, 2001; v tisku.

9. MORRELL, F. Multiple subpial transsection for the surgical treatment of focal epilepsy. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 1973, 34, p. 714.

10. Van WAGENEN, WP., HERREN, RY. Surgical division of the commissural pathways in the corpus callosum: relation to spread of an epileptic attack. Arch Neurol Psychiatr, 1940, 44, p. 740–759.

Poznámka: Obrazová příloha je publikována se souhlasem Kliniky zobrazovacích metod a Neurochirurgického oddělení nemocnice U sv. Anny v Brně.

Podporováno: grant GA ČR 309/98/0490, výzkumný záměr MŠ ČR 11 2801 a Yamanouchi European Foundation

 

 


Obr. 2 – Pooperační MR za zavedenými intracerebrálními elektrodami do obou temporálních laloků

 


Obr. 3 – Gridová subdurální elektroda implantována na povrch frontálního laloku

 


Obr. 4 – Stav po provedené amygdalohipokampektomii vpravo pro meziotemporální sklerózu, MR koronární řez

 


Obr. 5 – Stav po anteromediální temporální resekci vpravo, MR sagitální řez. Šipka ukazuje postresekční dutinu.

 

 


Obr. 6 – Implantace stimulátoru nervus vagus, vlevo stimulátor, vpravo stimulační elektroda fixována k nervus vagus

 

 

 

 

 

Literatura

**

Ohodnoťte tento článek!