Terapie urolitiázy na začátku 21. století

SOUHRN

Endourologie je moderní urologickou metodou, která je využívána k diagnostice a terapii, při zachování minimální invazivity. Využívá v maximální míře nejnovějších technologií z oblasti optiky a zpracování kovů a plastů. Z hlediska chirurgické léčby litiázy je možno rozdělit endoskopické výkony na endoluminální, vedené přirozenými tělními vstupy, a perkutánní. V souvislosti s léčbou litiázy není možno se nezmínit o extrakorporální litotrypsi rázovou vlnou. Endoskopické metody používané pro operační léčbu litiázy jsou perkutánní extrakce litiázy, semirigidní a flexibilní uretroskopie. V současné době pozorujeme mírný ústup v používání mimotělní rázové vlny, resp. zpřísnění indikací k této léčbě.

KLÍČOVÁ SLOVA

urolitiáza • LERV • PEK • ureteroskopie

SUMMARY

Voboril, V. Therapy of urolithiasis at the beginning of the 21st century Endourology is a modern surgical approach used in both diagnostics and therapy with advantage of minimal invasiveness. It utilizes newest technologies in optical engineering and metal and plastics manufacturing. Endoscopic procedures used for stone treatment can be divided into two groups. Endoluminal procedures using natural orifices to approach the lithiasis including semirigid and flexibile ureteroscopy and percutaneous procedures like percutaneous nephrolithotomy (PCNL). It is also very important to mention extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL) which plays an important role in stone management. Although a shift towards endoscopic procedures and stricter limits for the ESWL indications are noticeable recently.

KEY WORDS

urolithiasis • extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL) • percutaneous nephrolithotomy (PCNL) • ureteroscopy

DIAGNOSTIKA LITIÁZY

V současné době využíváme k diagnostice urolitiázy klasické rentgenové a ultrasonografické metody a CT vyšetření. Nukleární magnetická rezonance se k detekci litiázy nevyužívá pro špatné prostorové rozlišení, zvláště u ureterolitiázy. Nativní MR vyšetření v silně vážených T2 sekvencích zobrazí moč ve vývodných cestách jako hypersignální. Pokud není dosaženo dostatečné náplně např. močovodu, lze následně po podání kontrastní látky, diuretika a spazmolytika jeho zobrazení zlepšit. MR urografií lze dobře zobrazit rozšíření dutého sytému ledviny (městnání), striktury ureteru, vrozené anomálie, divertikly močového měchýře, neovesiku (pooperační stavy) a uroteliální novotvary.
Je třeba si uvědomit, že existují určité rozdíly mezi diagnostikou akutních stavů způsobených litiázou a vyšetřením, kdy plánujeme operační zákrok pro známou litiázu. Dnes neexistuje pracoviště, ani lůžkové, ani ambulantní, které by nedisponovalo alespoň základním ultrazvukovým (UZ) diagnostickým přístrojem. Při renální kolice je UZ vyšetření nezbytné, krom litiázy v dutém systému ledviny či dilatovaném močovodu, a to jak v oblasti subrenální, tak i juxtavezikální, je velmi přínosnou a neinvazívní metodou. Samozřejmě nás informuje o stupni dilatace dutého systému ledviny.
Nativní snímek břicha v rozsahu od kraniálního okraje ledvin až po symfýzu se používá jako základní vyšetření k vyloučení kontrastní urolitiázy, která se zobrazí jako „stínek“ kalcifikační sytosti v průběhu vývodných močových cest. Velmi často však je obraz nejednoznačný, a proto nelze odlišit např. flebolity v pánvi od urolitiázy. Často je obraz rušen sumací náplně střevních kliček, kdy nemusí být patrny kontury ledvin a kontrastní urolitiázu pak rovněž nelze spolehlivě vyloučit. Nekontrastní konkrementy (bez obsahu kalcia) nelze zobrazit.
Intravenózní urografie – kontrastní vyšetření dutého systému ledvin, močovodů a močového měchýře po intravenózním podání jódové kontrastní látky. Vyšetření začíná zhotovením nativního nefrogramu (viz výše). Po podání kontrastní látky je zhruba od třetí minuty patrné vylučování kontrastní látky ledvinami a následně transport kontrastní moči ve formě močových vřetének uretery do močového měchýře. Hodnotí se kontury, uložení, velikost ledvin, strukturální změny kalichopánvičkového systému, včasnost a přiměřenost vylučování (stranové porovnání), šíře ureterů, náplň močového měchýře před a po mikci. Při omezené přehlednosti, např. při sumaci se střevním obsahem, je nutno zhotovit tomogramy. V dnešní době je vyšetření postupně nahrazováno CT vylučovací urografií, ale svou cenu si zachovává, a to zvláště pro dobrý odhad velikosti litiázy a jejího uložení v dutém systému ledviny. Při komplikovaném dendritickém systému pomohou tzv. vytočené snímky v mírně šikmých projekcích.
CT vyšetření: jednou z mála indikací nativního CT břicha a pánve je nativní CT nefrogram k vyloučení urolitiázy. Kromě konkrementů ve vývodných cestách močových, které jinak nemusí být vidět na nativním nefrogramu, lze zhodnotit městnání v dutém systému ledvin, korové cysty ledvin, volnou tekutinu v pánvi. Hodnocení parenchymatózních orgánů dutiny břišní bez podání kontrastní látky je však jen zcela orientační.
CT vylučovací urografie: vyšetření je obvykle prováděno jako odložená fáze při CT vyšetření břicha a malé pánve cca 5 minut po nitrožilní aplikaci jódové kontrastní látky, kdy dochází k opacifikaci moče a tedy i vývodného systému, ve kterém se zobrazuje litiáza. Krom litiázy a dutého systému lze rovněž odlišit centrální cysty od rozšíření dutého sytému (cysty neenhancují), vývojové anomálie (zdvojení dutého systému, ureter fissus, ureter duplex), slizniční patologie (zejména uroteliální karcinom), únik moči z dutého systému po traumatech (urinom). Na základě těchto vyšetření, eventuálně jejich kombinací, lze získat přehled o poloze, tvaru a velikosti nefrolitiázy i ureterolitiázy a bezpečně provést zamýšlený typ operace.

EXTRAKORPORÁLNÍ LITOTRYPSE RÁZOVOU VLNOU (LERV, ESWL)

Objevení principu rázové vlny je datováno do padesátých let minulého století, kdy byl vyvinut přístroj k endoskopickému drcení cystolitiázy, který elektrohydraulickou generací rázové vlny dezintegroval konkrement v močovém měchýři naplněném irigační tekutinou. Podmínkou byl přímý kontakt zdroje s konkrementem. V roce 1976 začala německá firma Dornier vyvíjet mimotělní litotryptor a v roce 1984 byl schválen typ HM-3 k použití v Evropě, USA a Japonsku. Od této chvíle se změnila strategie léčby litiázy. Dříve běžně používané otevřené zákroky ustoupily do pozadí a jsou využívány extrémně vzácně, neboť i kompletní odlitkovou litiázu lze vyřešit kombinací LERV a endoskopických metod. Rázová vlna se šíří ve vodním prostředí, její významnou vlastností je prudký nárůst tlaku v krátkém času. První generátor rázové vlny u přístroje Dornier HM3 byl elektrohydraulický, v poměrně krátkém časovém úseku se objevily generátory elektromagnetický a piezoelektrický a všechny tři typy generátorů jsou používány dodnes, v největší míře elektromagnetický a piezoelektrický, a to i přesto, že generátor přístroje HM3 je dodnes považován za jeden z nejkvalitnějších. I v České republice byl zkonstruován originální litotryptor s elektrohydraulickým generátorem a jsou pracoviště, která jej úspěšně používají dodnes. Laboratorní vyšetření k mimotělní litotrypsi zůstávají již mnoho let neměnná, zaměřená především na koagulační parametry a bakteriologické vyšetření moči. Kontraindikace zůstávají stejné, gravidní ženu nikdo k LERV neindikuje a stejně tak neindikuje pacienta s koagulopatií. Při aneuryzmatu břišní aorty s kalcifikacemi je třeba dodržet určité podmínky bezpečnosti. Riziko litotrypse v oblasti blízké aneuryzmatu aorty i bez kalcifikací jistě existuje, jak dokládají případy trombózy femorální artérie a trombózy ilické vény po litotrypsi v malé pánvi. Jako predispoziční faktor je udávána ateroskleróza. Od původní kontraindikace ESWL u pacientů s pacemakerem bylo již dávno upuštěno po mnoha bezproblémových zákrocích za použití triggeru. Konzultace kardiologa je podmínkou, nejdůležitější je typ kardiostimulace.
Pokud se odborníci rozcházeli v tom, zdali zákrok při ureterolitiáze bude úspěšný při litotrypsi in situ, případně zdali je lépe relokovat konkrement zpět do dutého systému ledviny (push and bang) a dokládali výhody jednotlivých metod ve svých statistikách, dnes jednoznačně převládá názor, že litotrypse ureterolitiázy je nejúčinnější časně po jejím zjištění a po odeznění příznaků renální koliky.
Zavedením mimotělní litotrypse vstoupila do urologického slovníku fráze „stone-free rate“. Je to veličina udávaná v procentech a značí, jaké množství konkrementů skončilo v určitém časovém období po intervenci úplným odchodem ze sběrného či odvodného močového systému. V případě úspěšnosti dezintegrace jsou dnes uváděny práce, které se pomocí CT snaží diagnostikovat složení konkrementu a následně zvolit vhodný typ operace.(1) Je známo, že kalcium oxalát monohydrát je povětšinou hůře dezintegrovatelný než ostatní kontrastní konkrementy, resp. drť je po dezintegraci příliš hrubá. Následný výkon, nejčastěji ureteroskopie, při velkém množství hrubé drti v močovodu je potom oříškem. Snad jen cystinovou litiázu, která je svou skladbou jen obtížně fragmentovatelná pomocí ESWL, lze diagnostikovat v ideálním případu pomocí chemického vyšetření moči, která je kyselá, a konkrement je víceméně kontrastní. Cílem extrakorporální litotrypse je dokonalá dezintegrace konkrementu a kompletní odchod drti močovými cestami společně s močí (Tab. 1). Základním pooperačním monitoringem je hemodynamická stabilita. Častější je pokles krevního tlaku vlivem peroperační analgezie a sedace. Je nutno sledovat peritoneální příznaky a stav kůže v oblasti průchodu rázové vlny. Makroskopická hematurie je pravidlem, je třeba kontrolovat první porce moči. Hematurie je způsobena spíše traumatem ledviny než fragmenty konkrementu. Ve většině případů odezní do dvou dnů. Pokud trvá déle a je masivní, je nutno uvažovat o větší traumatizaci parenchymu s krvácením do dutého systému. Nauzea, zvracení, silné bolesti, případně febrilie, jsou známkou obstrukce močových cest, febrilie značí infekci moči a při obstrukci počínající urosepsi. Infekce může vzniknout pomnožením bakterií z dezintegrovaného konkrementu i při předoperačně negativním močovém nálezu. Nejčastější komplikací je tzv. „steinstrasse“, podle německých autorů, tedy nahromadění drti ve fyziologických zúženích močovodu, nejčastěji v dolní polovině močovodu. Asymptomatická steinstrasse bez výrazného městnání je sledována, případně konzervativně léčena (spazmolytika, antiedematózní preparáty). Pokud se přidají bolesti a febrilní stavy, je nutná intervence. Nekomplikovanou a suverénní metodou při hydronefróze je perkutánní punkční nefrostomie. Při derivaci moči dojde k tonizaci močovodu a fragmenty často odejdou spontánně. Pokud nedojde k uvolnění močovodu, následuje antegrádní endoskopická manipulace, sondáž močovodu, inserce stentu a ureteroskopická extrakce.
Výsledky jsou na většině pracovišť hodnoceny tři měsíce po léčbě, je udáván kompletní stone free rate. Vzhledem k tomu, že ideální stone-free rate je 100%, je logické, že získáváním zkušeností se zmenšuje indikační velikost konkrementů vhodných pro LERV. Jestliže v počátcích se prováděla tripse prakticky bez omezení velikostí litiázy, před 10 lety se již doporučovala velikost konkrementu pod 20 mm v průměru, v současné době klesla pod 15 mm. Pooperační komplikace se pohybují okolo 15 %, narůstají přímo úměrně s velikostí konkrementu. Problematická dezintegrace ureterolitiázy je uváděna od SI skloubení k měchýři. Současným trendem je – pokud pracoviště disponuje mimotělním litotryptorem a ovládá ureteroskopii – ponechat rozhodnutí typu výkonu na pacientovi, který musí být důkladně obeznámen s oběma metodami. Problematika dolního kalichu je myslím dostatečně známá, procento odchodu drti po LERV je výrazně nižší, než z jiné části ledviny. Jen pro zopakování: po ESWL se uplatňuje gravitační efekt, hrubší drť neodchází. SWL je vhodná pouze v případě, že úhel mezi krčkem kalichu a pánvičkou je větší než 90 stupňů. Při úhlu větším než 90 stupňů je stone free rate 75 %, při úhlu menším než 90 stupňů jen 25 % (Sampaio). Při PEK je stone free rate 90 %, ESWL 59 % – bez posouzení úhlu (Lingeman) (Tab. 2, Obr. 1, Obr. 2).
Někteří autoři posuzují ještě další dvě veličiny, a to šířku krčku kalichu a délku kalichu. Tedy shrnuto: pro ESWL úhel kalichu s močovodem nad 70 stupňů, lépe tupý, délka kalichu pod 3 cm, nejužší místo krčku kalichu nad 5 mm (Obr. 3). Moderní metodou řešení litiázy dolního kalichu je metoda RIRS (retrograde intrarenal surgery). Flexibilní ureteroskop zavedený antegrádně do pánvičky a následně dolního kalichu a dezintegrace litiázy pomocí laseru, jehož vlákno je jediné z používaných kontaktních litotryptorů flexibilní. Pomocí holmiového laseru s dostatečnou kapacitou dochází nejen k dezintegraci, ale také vaporizaci kamene. Pokud se pohybuje průměrně odchod drti z dolního kalichu po LERV okolo 66 %, tak po RIRS v 80 %.
Pro dětskou urolitiázu je mimotělní litotrypse stále metodou volby, je nejbezpečnější, s převážně bezproblémovým odchodem drti,(2) u dětské ureterolitiázy se pohybuje stone free rate okolo 95 %, opakování výkonu v 16 % při sledování 3 měsíce.(3) Preferovaná taktika samotného výkonu, a to nejen u dětí, je v současné době taková, že frekvence rázových vln by se měla blížit 60 rázům za minutu (Tab. 3).(4) Voltáž by měla mít vzestupnou tendenci. Slabší voltáže naruší povrch kamene a poté vyšší dokonají dezintegraci na jemnou drť. Vzestupná voltáž též šetří parenchym ledviny. Výsledky některých pracovišť těmto postupům dávají za pravdu (Tab. 4).(5) V poslední době jsou prováděny pokusy in vitro, které mají zamezit nebo maximálně omezit vznik kavitačního efektu ve tkáni, kterou prochází rázová vlna a docílit tak maximální účinnosti všech rázových vln po sobě jdoucích. Jedná se o akustický odstraňovač bublin (acoustic bubble removal), který je umístěn kolmo na dráhu rázové vlny a míří do ohniska. Studie jsou v počátcích, použití in vivo je prozatím nemožné.(6)

PERKUTÁNNÍ EXTRAKCE KONKREMENTU

První pokusy o punkci pánvičky perkutánní technikou provedl Goodwin v roce 1950, kdy naslepo napunktoval dutý systém ledviny jehlou a provedl tak odlehčovací výkon při hydronefróze. V sedmdesátých letech se postupně rozvíjí technika punkce a extrakce, přesto jsou perkutánní výkony prováděny pouze u pacientů riskantních pro nefrolitotomii. V roce 1982 Fernström a Johansson provedli první dilataci punkčního kanálu pro extrakci litiázy. Dilatace byla prováděna během sedmi dnů na průměr potřebný k extrakci. Klasickou perkutánní extrakci, jak ji známe dnes, provedli Alken a Wickham v roce 1981. Důležité bylo zjištění že – přestože dilatace probíhá parenchymem ledviny – ke krvácení do retroperitonea dochází v minimálním počtu případů.
V osmdesátých letech se perkutánní extrakce konkrementů stává naprosto rutinní metodou pro všechny typy a velikosti konkrementů, snad s výjimkou odlitkových litiáz, u kterých ještě stále převládají otevřené přístupy. To se však záhy mění a v dnešní době prakticky neexistuje otevřená operace pro nefrolitiázu.
Dutý systém ledviny se člení na tři skupiny hlavních kalichů, horní a dolní skupina kalichů má mnoho variací, střední se většinou dělí jen na přední a zadní. Kaye analyzoval CT scany retroperitonea a vytvořil dva modely dolních kalichů: Brödelův typ, který se vyskytuje u 69 % pravých ledvin, a Hodsonův typ, který se vyskytuje u 79 % levých ledvin. Tato čísla vyjadřují procento dolních kalichů mířících dorzálně. Jak je vidět, poloha na břiše je pro snadný přístup ideální. Renální artérie se dělí na dvě hlavní, přední zásobuje přední plochu a konvexitu, zadní zásobuje zadní plochu. Přední se dělí na čtyři segmentární artérie, zadní se nedělí, ale je značně silná. Padesát procent ledvin má tuto artérii mezi středním a horním kalichem. Segmentární artérie se dělí na interlobární, ty na interlobulární. Z nich odstupují kolmo aa. arquatae a obtáčejí krčky kalichů. Při punkci a dilataci jsou nejčastěji zasaženy aa. arquatae, a to zvláště v případě, pokud není vpich cílen přímo na periferii kalichu. Krvácení do systému po dilataci samozřejmě znesnadňuje orientaci a stoupá riziko iatrogenního a-v shuntu. Absolutní kontraindikací perkutánního výkonu jsou krvácivé stavy, relativní kontraindikací je neléčená infekce. Při obstrukční litiáze s močovou infekcí je vhodné provést výkon dvoudobě, v první fázi provést dekompresi systému punkční nefrostomií a přeléčit infekci, ve druhé fázi dilatovat kanál a extrahovat litiázu.
Výkon začíná cystoskopickou sondáží močovodu ureterální cévkou do dutého systému ledviny, zavedením permanentního katétru a fixací ureterální cévky ke katétru. Ureterálním katétrem napouštíme do dutého systému kontrastní medium, naše pracoviště používá společně s kontrastní látkou barvu (patentní modř) k odlišení dutého systému například od cysty. Pacienta přetáčíme do polohy na břiše, punktujeme dutý systém ze zadní axilární čáry, kde je ledvina nejblíže povrchu těla. Poloha pacienta na břiše při déletrvajícím výkonu je nevhodná u obézních a starých pacientů a dále u pacientů s plicními komplikacemi. U těchto nemocných je lépe volit polohu s podloženou polovinou těla nebo přímo v poloze na boku. Některá pracoviště používají i polohu na zádech. Klasický perkutánní přístup je velmi riskantní u pánevní dystopie ledviny, přestože se horní kalich k punkci „nabízí“. V těchto případech je bezpečnější laparoskopický transperitoneální přístup. Punkce na horní kalich je riskantní pro poranění nitrobřišních, částečně retroperitoneálně umístěných orgánů a plic. Plicní poranění je méně časté u punkce 10. mezižebřím (0–9 %), při punkci 11. mezižebřím je udávána incidence hydrotoraxu od 6 do 32 %. V současnosti jsou běžně používány dva typy punkce. Nejčastěji je používána punkce pod rtg kontrolou, při přeplnění systému kontrastním médiem ureterální cévkou. Patrně nejvýhodnější je použití Mitty-Pollackovy jehly pro menší traumatizaci parenchymu ledviny. V případě, že nelze dutý systém zobrazit, upřednostňují někteří autoři dorzální punkci přímo na konkrement a po naplnění dutého systému kontrastní látkou nový vpich na kalich. Sonografická punkce se vyvíjela v závislosti na dokonalosti přístrojů. Je popsána punkce cysty ledviny v A sonografickém obraze, statický B obraz byl používán s jistými riziky při velké dilataci dutého systému. Rutinní se metoda stala zavedením B reálného obrazu, který umožňuje cílenou punkci kalichu s jistým výsledkem. Výhodou je možnost sledování špičky jehly během punkce. Přístroj s dopplerovským zobrazením se běžně nepoužívá, ale jeho použití omezuje rizika punkce větší cévy. Retrográdní punkce retrográdním nefrostomickým setem (Lawson I a II, Hunter-Hawkins) je indikována ve výjimečných případech, jako je gracilní nedilatovaný dutý systém, deformace dutého systému (Paramův sy), při malrotacích ledviny, podkovovité ledvině či odlitkové litiáze gracilního systému.
V dnešní době se používají tři typy dilatace.
Kovové teleskopické dilatátory podle Alkena mají výhodu v cenové dostupnosti a opakovaném použití, dobře drží směr vpichu, dobře tamponují krvácení parenchymu. Nevýhodou je riziko perforace pánvičky a použití fasciálního nože.
Balónový dilatátor poprvé použil Clayman v roce 1983, kdy použil balónový katétr k angioplastice. V roce 1985 vyvinul Ekelund speciální typ pro dilataci nefrostomického traktu. Výhodou je rychlost dilatace a krátká rtg expozice, nevýhodou je cena a nutnost použití fasciálního nože. Teflonové nebo polyuretanové plastické dilatátory jsou relativně levné, šetří tkáň a dilatují i fascii. Nevýhodou je možnost silnějšího krvácení během dilatace při výměně dilatátorů a riziko zalomení drátěného vodiče, neboť dilatace probíhá opakovaně na jednom vodiči. Amplatzův systém umožňuje dobrou tamponádu parenchymu během nefroskopie, nevýhodou byl slabý tlak irigace v systému, který však bezpečně řeší Rutnerův adaptér.

INDIKACE PERKUTÁNNÍHO PŘÍSTUPU

Před zavedením ESWL do terapie urolitiázy byl PEK prioritní metodou prakticky pro celé spektrum nefrolitiázy. Po zavedení extrakorporálních litotryptorů do praxe se její význam značně omezil, zvláště v prvních euforických letech před validním zhodnocením výsledků ESWL. V současné době pozorujeme návrat k perkutánní endoskopii ve vybraných, resp. správných indikacích:

Konkrementy

velký objem konkrementu dolní kalikolitiáza špatně dezintegrovatelná litiáza (cystin, whewellit) blokující nefrolitiáza, abnormality dutého systému odlitková litiáza

Jiný důvod perkutánní endoskopie

1. endopyelotomie – primární – úspěch 85 %, sekundární 89 %, pro primární pyeloplastiku dnes jednoznačně volen laparoskopický přístup 2. perkutánní resekce tumoru dutého systému + aplikace antibiotik, antifungicidních preparátů, cytostatik a imunostimulancií 3. řešení obstrukce ureteru – v první fázi PNS, následně retrográdní manipulace snižuje riziko sepse 4. Whitakerův test 5. stent antegrádně – ca colli uteri, ca prostatae, ca vesicae Do perkutánních metod ve 21. století přibyly techniky „mini-PEK“ (miniPERC) a „mikro-PEK“. V obou případech jde o minimalizovanou či miniaturizovanou variantu perkutánního přístupu. Při technice „mini“ se používá dilatace do 18 Ch a nástroj do 14 Ch u dospělých, používá se u konkrementů dolního kalichu, s dezintegrací holmiovým laserem nebo sonotrodou s odsáváním. Obě metody jsou dále používány jako doplňkové k perkutánnímu přístupu při odlitkové litiáze. Vícekalichové přístupy silným nástrojem (24–26 Ch) jednoznačně zhoršují renální funkce,(7) více než tři vpichy neúměrně zvyšují riziko komplikací, zvláště krvácení.(8, 9) Mikro-PEK s punkčním kanálem 9–12 Ch lze použít s výhodou u dětí a pro mimotělní litotrypsi rezistentní konkrementy pod 15 mm. Pro dětské pacienty používáme dilataci punkčního kanálu do 13 Ch u dětí do 6 let a hmotnosti do 24 kg, tamponující sheath (vnější plášť) 13 Ch a nástroj rigidní 7 Ch nebo flexibilní 8 Ch, případně dětský cystoskop. U dětí do 8 let kanál 14 Ch, nad 8 let 18 Ch nebo 21 Ch, při odlitkové litiáze až 24 Ch. U dětí je s úspěchem využíván odložený výkon o 48 h po založení nefrostomie, následná perkutánní extrakce nejlépe do 1 hodiny operačního času.
Perkutánní přístup se uplatňuje i při řešení cystolitiázy u dětských pacientů, ale nejen u nich. U dětí se používá přístup „mini“ nebo „mikro-PEK“ punkční epicystostomie s dilatací kanálu do potřebného rozměru, desintegrací a odsátím drti. Obrovskou výhodou je ponechání močové trubice bez intervence, nedochází proto k její traumatizaci s následnými komplikacemi.(10) U dospělých pacientů při cystolitiáze nad 3 cm v průměru nebo při mnohočetné litiáze často operatér zvolil cystolitotomii. Byl veden snahou netraumatizovat močovou trubici a zkrátit čas operace. Při perkutánním přístupu je možno použít nástroj o dostatečné světlosti a dezintegrovat konkrement, nejlépe s odsátím fragmentů. Vzhledem k tomu, že litiáza je velmi častá u augmentovaných měchýřů, gastrocystoplastik s cévkovatelnými ventily, případně u neurogenních měchýřů, a tudíž je infekční, snahou je odstranit všechny fragmenty, aby nedocházelo k časné recidivě onemocnění. Novinkou je použití sáčku používaného při laparoskopických výkonech – „entrapment bag“ – nebo upraveného pro perkutánní výkony – „percsac“. Nejprve se konkrement do sáčku vmanipuluje, a v něm se pak provádí dezintegrace, fragmenty jsou v sáčku extrahovány z měchýře.(11)

SEMIRIGIDNÍ URETEROSKOPIE

Uretery jsou tenkostěnné retroperitoneálně uložené trubice o vnitřním průměru okolo 12 Ch a délce u dospělého od 20 do 30 cm. Nejužší místo močovodu je v oblasti vezikoureterálního spojení v délce asi 2 cm. Další fyziologická zúžení v místě přechodu ilických cév a pelviureterální junkce jsou relativní. První výkony se datují do počátku osmdesátých let dvacátého století. První přístroje s čočkovou optikou a vnějším průměrem 12–14 Ch vyžadovaly trpělivou manipulaci při inserci do močovodu, případně byla nutná dilatace vezikoureterální junkce. Tato praxe v dnešní době není nezbytná, neboť současné kompaktní přístroje s optikou a vedením světla pomocí skelných vláken mají průměr distálního konce od 6 do 10 Ch. Jejich atraumatický konec umožňuje bezproblémové zavedení nástroje po drátěném vodiči nebo ureterální cévce. Důležitá je světlost pracovního kanálu, která se u moderních nástrojů pohybuje od 4 do 6 Ch, některé mají dva kanály separovaně. To umožňuje zavedení nástroje a ještě například laserového vlákna, aniž by byl omezen průtok irigační tekutiny.
Předoperační příprava se neliší od ostatních urologických operací. Samotný výkon je prováděn v litotomické poloze, kontralaterální končetinu maximálně abdukujeme, při nedostatku místa ještě flektujeme v kyčelním kloubu. Vhodná je celková anestezie, zvláště při řešení proximálněji uložené litiázy. Pro operaci ureterolitiázy používáme nejčastěji semirigidní kompaktní nástroje, flexibilní pouze ve výjimečných případech proximální ureterolitiázy nebo pokud volíme retrográdní přístup pro řešení nefrolitiázy. Nástroj zavedeme pod optickou kontrolou do močového měchýře, identifikujeme ureterální ústí a sondujeme močovod ureterální cévkou nebo kovovým flexibilním vodičem Seldingerova typu. Vodící element snižuje riziko poranění ureterálního ústí, kde je nejmenší přehled. Vynikajícím pomocníkem je automatická pumpa irigační tekutiny, pracující na principu rozdílných tlaků, tedy při zavádění z měchýře do ureteru je průtok tekutiny značný pro nízký tlak v měchýři, proud irigace dilatuje ureterální ústí a umožní snadnější inserci. Po průniku za ureterální ústí vlivem vyššího tlaku v úzkém močovodu se tlak tekutiny úměrně sníží až do té míry, že zabrání úniku konkrementu proximálně a při delším výkonu nedevastuje irigační tekutina refluxním mechanismem parenchym ledviny. Po překonání vezikoureterální junkce lze ve většině případů volně postupovat až do ledvinové pánvičky. Konkrement odstraňujeme z močovodu různými typy extraktorů (košíček, kleště, trojzubec) v případě, že průměr konkrementu je přibližně stejný jako průměr nástroje. V případě nepoměru velikosti konkrementu k nástroji je lépe konkrement dezintegrovat a fragmenty odstranit extraktorem, v případě velmi jemné dezintegrace fragmenty ponecháváme ke spontánnímu odchodu. V případě jednoduchého a nekomplikovaného výkonu ponecháváme ureter bez dlahy, není třeba ani permanentní močový katétr. Při protrahovaném výkonu nebo komplikované fragmentaci ponecháváme v močovodu stent po období dnů až týdnů.
K nejčastějším komplikacím ureteroskopie patří lacerace ureterálního ústí, defekty sliznice močovodu, silnější krvácení, které znemožňuje přehled, perforace stěny močovodu a přerušení kontinuity močovodu. Krom posledních dvou komplikací je suverénním řešením dlahování močovodu stentem, na kterém se poranění zhojí, při perforaci močovodu postupujeme stejně, pokud není defekt větší než polovina obvodu. V opačném případě je nejbezpečnější otevřená revize se suturou močovodu, stejný postup volíme při kompletním přerušení močovodu.
Výsledky ureteroskopických operací pro litiázu jsou výborné. Pokud kalkulujeme nechtěnou relokaci konkrementu do dutého systému ledviny jako úspěšný zákrok (následně LERV), pohybuje se úspěšnost zákroku – „stone-free rate“ – od 93 do 98 %.

FLEXIBILNÍ URETEROSKOPIE

Vzhledem k tomu, že jsou běžně dostupné flexibilní cystoskopy a fibroskopy, bylo jen otázkou času, kdy miniaturizace umožní vznik flexibilního ureteroskopu. To se stalo v osmdesátých letech minulého století, nástroje však byly ještě stále poměrně silné a práce s nimi obtížná, spíše byly využívány při nefroskopiích, ani obraz nebyl ideální, určité rastrování kvůli menšímu počtu optických vláken nedávalo dobrý přehled. Současné ureteroskopy jsou tenké nástroje od 5 do 9 Ch s dostatečným pracovním kanálem až 3,6 Ch. Poslední vymožeností je absence okuláru, nástroj pracuje s optickým čipem a přenáší vynikající obraz přímo na obrazovku s vysokým rozlišením.
Indikací flexibilní ureteroskopie je ureterolitiáza na všech úrovních močovodu a nefrolitiáza v indikacích nevhodných k LERV či PEK. Reálně je vhodné použít flexibilní nástroj do ureteru v případě, že semirigidní nástroj do místa litiázy neprojde z důvodu fibrózy retroperitonea, stavů po ozáření, avšak při dostatečném průsvitu močovodu. Důvodem použití semirigidního nástroje je snadnější manipulace s nástroji zavedenými kanálem ureteroskopu a nižší náchylnost k poškození pracovního kanálu. I cena nástroje je třetinová až čtvrtinová oproti flexibilnímu. Ve velké studii z roku 2014 byl použit semirigidní uretroskop v 92 procentech u 11 885 operovaných pro ureterolitiázu.(12) V oblasti dutého systému ledviny však nemá flexibilní ureteroskop konkurenci, dosažitelnost všech kalichů je až 90 %. Problém bývá nejvíce u dolního kalichu, stejně jako při LERV, pokud je úhel mezi kalichem a močovodem velmi ostrý a krček kalichu dlouhý.(13) Společně s použitím laserového vlákna u vhodně zvolené velikosti a umístění konkrementu je stone free rate od 80 do 100 % podle pracoviště. Flexibilní ureteroskopie, resp. retrográdní intrarenální chirurgie (RIRS) je ideální a nejméně invazívní metodou k diagnostice intrarenálních chorob, zvláště drobných uroteliálních tumorů.
Zavedení flexibilního nástroje přes ureterální ústí je za normálních okolností nesnadné až nemožné, i když použijeme vodící drát. Výhodné je proto použít „acces sheath“, semiflexibilní plášť s mandrénem ve tvaru konusu, o průměru 10–14 Ch, který se zavádí po drátěném vodiči tzv. z ruky do močovodu, distální konec zůstává vně těla a sheath usnadňuje primární a každé další zavedení nástroje, např. v případě opakovaných extrakcí fragmentů konkrementu. Je dodáván jako akcesorní pomůcka společně s ureteroskopem, ale lze volit jeho sílu. Poslední studie ukazují, že je vhodné používat širší plášť, který umožňuje snazší odtok irigační tekutiny a při protrahovaném intrarenálním zákroku nepoškozuje tolik funkci ledviny. Protrahované zákroky pro velký objem konkrementu jsou v 8,1 % případů komplikovány ve smyslu urosepse, zvláště u infekčních – struvitových – konkrementů. Je nutno přísně dodržovat nízké tlaky i průtoky irigační tekutiny nebo použít PEK.(14) Flexibilní uretroskopii lze také použít jako pomocnou metodu při perkutánní operaci pro odlitkovou litiázu, metoda má název ECIRS (endoscopic combined intrarenal surgery). Perkutánní výkon je prováděn v poloze na břiše s roztaženýma nohama, přes močovou trubici je zaveden flexibilní uretroskop. Výhodou je méně vpichů do ledviny, na menší kalichy je použit uretroskop.(15)

MODERNÍ TYPY INTRAKORPORÁLNÍ DEZINTEGRACE

Nejvýhodnějším přístrojem k dezintegraci ureterolitiázy je již delší dobu holmiový laser. Jedná se o laser na bázi yttrium-aluminium-garnetového (YAG) krystalu s příměsí holmia (Ho:YAG) laseru. Emituje záření o vlnové délce 2 150 nm, které je pro lidské oko neviditelné, proto je použit k cílení světelný paprsek. Přístroje nyní již u mnoha firem dosahují výkonu od 20 do 100 wattů. Vysokovýkonné přístroje jsou vhodné ke kombinovanému použití pro litotrypsi a incizi měkkých tkání a zároveň i koagulaci. Paprsek je veden flexibilním vláknem, které se dodává v různých průměrech podle zvoleného nástroje. Výhodou je možné vedení vlákna také flexibilním ureteroskopem. Poslední novinkou v intrakorporálních rigidních přístrojích je shock-pulse, využitelný převážně při perkutánní dezintegraci nefrolitiázy, ale lze jej použít i do semirigidního ureteroskopu. Přístroj pracuje na principu ultrazvukového měniče, který rozkmitá kovovou dutou sondu, ta dezintegruje konkrement a drť je odsávána mimo tělo – princip známé sonotrody. Shock-pulse navíc jemnými mechanickými rázy urychluje drcení i poměrně tvrdých konkrementů.

KONZERVATIVNÍ POSTUPY PŘI UROLITIÁZE

Ne všechny konkrementy je nutné řešit, i když málo invazívními, ale stále operačními technikami. Sledování ureterolitiáz ukazuje, že do velikosti 4 mm spontánně odejde 95 % konkrementů, a dokonce ještě 50 % konkrementů do velikosti 6 mm. Při velikosti konkrementu nad 8 mm je třeba přistoupit k intervenci, zde je spontánní odchod prakticky nulový. K emulsní terapii se dnes používá alfa1-selektivní blokátor, tedy preparát používaný k léčbě benigní hyperplazie prostaty, neboť se prokázalo, že distální ureter má stejné receptory jako svalovina měchýře a hrdla. S výhodou lze použít i nesteroidní antiflogistika (indometacin) pro jejich antiedematózní funkci. Větší pravděpodobnost spontánního odchodu je tehdy, pokud pacient přijde s renální kolikou a konkrement je již v dolní části močovodu. Pokud terapie nevede k úspěchu, nedochází ani k posunu kamene distálněji, je vhodné po měsíci léčbu ukončit a endoskopicky intervenovat.

Literatura

1. HUSSEIN A., ANWAR A. ABOL-NASR M., et al The role of plain radiography in predicting renal stone fragmentation by shockwave lithotripsy in the era of noncontrast multidetector computed tomography. J Endourol, 2014, 28, p. 850–853. 2. GRIFFIN, SJ., MARGARYAN, M., ARCHAMBAUD, F., et al. Safety of shock wave lithotripsy for treatment of pediatric urolithiasis: 20-year experience. J Urol, 2010, 183, p. 2332–2336.
3. LU, J., SUN, X., HE, L., WANG, Y., et al. Efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy for ureteral stones in children. Pediatr Surg Int, 2009, 25, p. 1109–1112. 4. KOO, V., BEATTIE, I., YOUNG, M., et al. Improved cost-effectiveness and efficiency with a slower shockwave delivery rate. BJU Int, 2010, 105, p. 692–696. 5. LAMBERT, EH., WALSH, R., MORENO, MW., et al. Effect of escalating versus fixed voltage treatment on stone comminution and renal injury during extracorporeal shock wave lithotripsy: a prospective randomized trial. J Urol, 2010, 183, p. 580–584. 6. DURYEA, AP., ROBERTS, WW., CAIN, CA., et al. Acoustic bubble removal to enhance SWL efficacy at high shock rate: an in vitro study. J Endourol, 2014, 28, p. 90–95.
7. FAYAD, AS., ELSHEIKH, MG., MOSHARAFA, A., et al. Efect of multiple access tract during percutaneous nephrolithotomy on renal fiction: evaluation of risk factors for renal function deterioration. J Endourol, 2014, 28, p. 775–779.
8. QI, S., LI, R., QIUAO, B., et al. Impact of stone branch number on outcomes of percutaneous nephrolithotomy for treatment of staghorn calculi. J Endourol, 2014, 28, p. 152–157.
9. FAYAD, AS., ELSHEIKH, MG., MOSHARAFA, A., et al. Efect of multiple access tract during percutaneous nephrolithotomy on renal function: evaluation of risk factors for renal function deterioration. J Endourol, 2014, 28, p. 775–779.
10. BODAKCI, MN., SANCAKTUTAR, AA., DAGGULLI, M., et al. Micropercutaneous cystolithotomy in childern: our experience with the transillumination. J Endourol, 2014, 28, p. 693–695.
11. TAN, YK., GUPTA, DM., WEINBERG, A., et al. Minimally invasive percutaneous management of large bladder stones with a laparoscopic entrapment bag. J Endourol, 2014, 28, p. 61–64.
12. DE LA ROSETTE, J., DENSTEDT, J., GEAVLETE, P., et al. The clinical research office of the endourological society ureteroscopy global study. Indications, complications and outcomes in 11855 patients. J Endourol, 2014, 28, p. 131–139.
13. JESSEN, JP., HONECK, P., KNOLL, T., et al. Flexible ureterorenoscopy for lower pole stones : Influence of the collecting system´s anatomy. J Endourol, 2014, 28, 146–151.
14. ZHONG, W., LETO, G., WANG, L., et al. Systemic inflamatory response syndrome after flexible ureteroscopic litotripsy: a study of risk factors. J Endourol, 2015, 29, p. 25–28.
15. HAMAMOTO, S.,YATSUI, T., OKADA, A., et al. Efficacy of endoscopic combined intrarenal surgery in the prone split-leg position for staghorn calculi. J Endourol, 2015, 29, p. 19–24.

email: vladimir.voboril@vfn.cz

Tab. 1 ESWL cystinové litiázy
Velikost litiázy Stone-free (%) Stone-free (%)
podle Kachela podle Katze
do 10 mm 66 –
do 15 mm 50 75
nad 15 mm 0 33
(Upraveno podle různých autorů)

Tab. 2 Úspěšnost léčby dolní kalikolitiázy (v procentech)
ESWL Stone-free Opakování Následný
výkonu výkon
pod 10 mm 71 6 0
do 20 mm 68 18 9
nad 20 mm 33 67 83
PEK
pod 10 mm 100 0 0
do 20 mm 83 0 8
nad 20 mm 91 0 27
(Upraveno podle různých autorů)

Tab. 3 Frekvence rázových vln při ESWL při sledování půl roku a déle
(Model S, Dornier MedTech)(4)
frekvence 70/min 100/min
stone-free rate (%) 67 25,5
počet rázů k dezintegraci 3045 4414
opakování výkonu (%) 22 45
následná instrumentace (%) 12 29

Tab. 4 Lepší dezintegrace a šetrnější výkon (sledování mikroalbuminu
voltáže a beta2-proti mikroglobulinu voltáži fixní před (DoLi a po 50, ESWL) Dornier ve MedTech)(skupině stoupající 5)
500 RV/14 kV + 1000 RV/16 kV + SFR po 1 měsíci 81 %
1000 RV/18 kV
2500 RV/18 kV SFR po 1 měsíci 48 %
RV – rázová vlna, kV – kilovolt, SFR – stone-free rate

O autorovi| MUDr. Vladimír Vobořil Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, Urologická klinika

Obr. 1 Dolní kalich vhodný pro LERV
Obr. 2 Dolní kalich nevhodný pro LERV
Obr. 3 Sledované parametry dolního kalichu Ilustrace Jiří Hlaváček
Obr. 4 Mimotělní litotryptor III. generace
Obr. 5 Flexibilní ureteroskop s optickým čipem

Ohodnoťte tento článek!