Toxikomanie z forezního a znaleckého pohledu

Toxikomanii lze chápat jako periodicky se opakující nebo chronický stav intoxikace organismu vyvolaný užitím drogy. Toxikomanie se projevuje neodolatelnou touhou po opakovaném užívání drogy, tendencí ke zvyšování dávek, psychickou a fyzickou závislostí s případnými projevy abstinenčního syndromu…

Doc. MUDr. Přemysl Klír, CSc.

Subkatedra soudního lékařství IPVZ, Praha

Klíčová slova

návykové látky • účinky • forenzní problematika • právní aspekty

Toxikomanii lze chápat jako periodicky se opakující nebo chronický stav intoxikace organismu vyvolaný užitím drogy. Toxikomanie se projevuje neodolatelnou touhou po opakovaném užívání drogy, tendencí ke zvyšování dávek, psychickou a fyzickou závislostí s případnými projevy abstinenčního syndromu. Má nepříznivé následky pro jedince a celou společnost.

Návyková látka je z pohledu trestního práva definována v § 89 odst. 13 trestního zákona, přičemž návykovou látkou se rozumí alkohol, omamné látky, psychotropní látky a ostatní látky způsobilé nepříznivě ovlivnit psychiku člověka nebo jeho ovládací a rozpoznávací schopnosti nebo sociální chování.

Světová zdravotnická organizace (WHO) rozděluje závislost na více typů, z nichž mnohé jsou aktuální v našich podmínkách:

n opiátový (opium, dolsin, kodein, heroin),

n kokainový (kokain, crack),

n hašišový (marihuana, hašiš),

n alkoholo-barbiturátový (etanol, barbituráty, benzodiazepiny),

n amfetaminový (amfetamin, metamfetamin),

n kathový,

n halucinogenový (LSD, halucinogenní houby, extáze),

n inhalační (toluen, chlorované uhlovodíky).

V ČR je seznam omamných a psychotropních látek uveden v zákonu č. 167/98 Sb. ve znění pozdějších předpisů (příloha 1–7). Konvence OSN o psychoaktivních látkách z roku 1971 byla u nás přijata až v roce 1989. Týž rok nabyl účinnosti zákon ČNR č. 37/1989 Sb., o ochraně před alkoholismem a jinými toxikomaniemi.

Chování i následky jednání toxikomanů jsou velice pestré podle typu závislosti, užité dávky, případné interakce užitých látek (např. při kombinaci s alkoholem), podle aktuálního zdravotního stavu toxikomana ap. Toxikomanie také bezesporu nepříznivě přispívá k „úpravě” statistických údajů o průměrném věku naší populace. Jak smrt přirozená (z příčin vnitřních, chorobných), tak smrt násilná s toxikomanií často souvisí – v případech přirozené smrti se může např. podílet získaná infekce v souvislosti s aplikací drogy (např. AIDS, hepatitida), zatížení kardiovaskulárního systému může být vyvolávajícím momentem pro smrt přirozenou na základě již předcházejících chorobných změn ap.

Násilná smrt může nastat v souvislosti s toxickým působením drogy, náhodným předávkováním, udušením při aspiraci žaludečního obsahu nebo při nedostatku kyslíku (při inhalaci látky v uzavřeném prostoru), sebevraždou, náhodným smrtelným úrazem, ale i vraždou (toxikoman může být oběť i pachatel).

Vzhledem k tomu, že toxikomanie je těsně spjata s násilnými trestnými činy, pamatuje i trestní zákon ve svých ustanoveních(1) na nedovolenou výrobu i držení omamných a psychotropních látek a jedů: Trestného činu se dopustí ten,

n kdo neoprávněně vyrobí, doveze, vyveze, proveze, nabízí, zprostředkuje, prodá nebo jinak jinému opatří nebo pro jiného přechovává omamnou nebo psychotropní látku, přípravek obsahující omamnou nebo psychotropní látku, prekursor nebo jed – § 187 tr. z.;

n kdo bez povolení přechovává omamnou nebo psychotropní látku nebo jed v množství větším než malém – § 187a tr. z.;

n kdo vyrobí sobě nebo jinému opatří anebo přechovává předmět určený k nedovolené výrobě omamné nebo psychotropní látky, přípravku obsahujícího omamnou nebo psychotropní látku nebo jedu. – § 188 tr. z.;

n kdo svádí jiného ke zneužívání jiné návykové látky než alkoholu nebo ho v tom podporuje anebo kdo zneužívání takové látky jinak podněcuje nebo šíří – § 188a tr. z.

Ohrožení pod vlivem návykové látky řeší trestní zákon v § 201:

Ohrožení pod vlivem návykové látky se dopustí ten, kdo vykonává ve stavu vylučujícím způsobilost, který si přivodil vlivem návykové látky, zaměstnání nebo jinou činnost, při kterých by mohl ohrozit život nebo zdraví lidí nebo způsobit značnou škodu na majetku,

a) ačkoliv byl za takový čin v posledních dvou letech odsouzen nebo z výkonu trestu odnětí svobody uloženého za takový čin propuštěn;

b) ačkoliv byl za obdobný čin spáchaný pod vlivem návykové látky v posledních dvou letech postižen;

c) spáchá-li takový čin při výkonu zaměstnání nebo jiné činnosti, při kterých je vliv návykové látky zvlášť nebezpečný, zejména ří dí-li hromadný dopravní prostředek, nebo

d) způsobí-li takovým činem, byť i z nedbalosti, jinému ublížení na zdraví nebo větší škodu na cizím majetku nebo jiný závažný následek.

Aplikace tohoto ustanovení přichází v praxi nejčastěji u řidiče motorového vozidla po požití alkoholického nápoje. Stav vylučující způsobilost je pak podle judikatury dán vždy, jestliže hladina alkoholu v krvi dosáhla 1 g/kg.

Zaměstnáním nebo jinou činností se rozumí i práce lékaře, která vyžaduje soustředěnou pozornost.

Trestný čin opilství spáchá ten, kdo se požitím nebo aplikací návykové látky nebo jinak přivede, byť i z nedbalosti, do stavu nepříčetnosti, v němž se dopustí jednání, které má jinak znaky trestného činu – § 201a tr. z.

Z forenzního hlediska při znalecké činnosti přichází nejčastěji posuzování:

a) příčiny smrti toxikomanů,

b) posuzování živých osob, včetně úrazových mechanismů při působení násilí.

Důležitou součástí je toxikologický průkaz příslušné látky nebo směsi látek v organismu, aniž se často předem ví, o jakou látku, případně směs látek, jde. Toxikologické vyšetření biologických vzorků má svá úskalí a vyžaduje aplikaci moderních metod analytické chemie(2,3,4,8) i znalost osudu (farmakokinetiku) zkoumaných látek v organismu včetně metabolitů a jejich distribuce(5,6). U zemřelých mohou být nálezy navíc nepříznivě ovlivněny posmrtnou autolýzou tkání s výskytem balastních degradačních produktů. Neméně důležitá je vlastní interpretace analytických nálezů, kde v řadě případů není vždy možné jednoznačně určit původní formu aplikované noxy. Např. nalezený morfin může pocházet z pouhé makové diety, z aplikovaného morfinu, nebo je výsledkem biotransformace léčiv – např. kodeinu, etylmorfinu, ale může též pocházet z biotransformace ilegálního heroinu. Pokud je nalezen specifický metabolit, může být aplikovaná látka určena jednoznačně (např. 6-monoacetylmorfin jako marker aplikace heroinu)(2). Některé návykové látky lze dostupnými prostředky dosud prokázat jen stěží (LSD), jindy osud látek v organismu umožňuje detekci původní formy a metabolitů delší dobu(7).

Ad a)

Určující informací pro posouzení příčiny smrti toxikomana je pitevní nález, který může svědčit pro smrt přirozenou nebo smrt násilnou(9).

I smrt přirozená, z příčin chorobných, může souviset např. se získanou infekcí při aplikaci návykové látky. Vzácným nálezem mj. nejsou různé formy hepatitidy, tromboflebitida, bronchopneumonie, sepse, AIDS aj.

Smrt násilná má různé příčiny a nastává:

n přímo v souvislosti s užitím návykové látky (nejčastěji předávkováním s postižením životně důležitých center či jiným toxickým působením drogy). S akutní smrtí se setkáváme při užívání kokainu, např. toxickým účinkem na převodní systém srdce, krvácením do mozku při hypertenzi, ev. útlumem dechového centra. Při užívání opiátů může smrt nastat v krátké době respiračním i oběhovým selháním, či „opiátovým“ otokem mozku.

Též amfetaminové deriváty (pervitin) mohou vést rychle k smrti oběhovým selháním, ev. krvácením do mozku. Drogy halucinogenového typu mohou způsobit smrt poruchou dechového centra, u extáze nastává někdy smrt oběhovým selháním při dehydrataci a vyčerpání. Srdeční arytmie může vést ke smrti již po několika vdeších při inhalaci rozpouštědel;

n komplikacemi (aspirací žaludečního obsahu v bezvědomí);

n náhodným úrazem (pád z výše, dopravní úraz ap.);

n sebevraždou;

n vraždou (i sám toxikoman se může stát obětí násilí).

Z forenzního hlediska – i při dlouhodobějším užívání návykové látky – jsou morfologické nálezy, až na výjimky, většinou pro příslušnou noxu nespecifické a jen z patologických změn nelze podezření na abúzus té či oné návykové látky obvykle potvrdit. Morfologické změny orgánů bývají vyvolány nejen toxickým působením užívané návykové látky, ale též sekundární infekcí a reakcí tkáně. Při vzájemné kombinaci drog, jejich chronickém užívání a při komplikacích infekcí mohou být morfologické změny velice pestré. Pro chronické užívání návykové látky může svědčit nejen nález četných injekčních vpichů, které zjišťujeme i v atypických místech (ve kštici, meziprstních prostorech, v dutině ústní, genitálu), ale též další změny na parenchymatózních orgánech.

V játrech nacházíme dystrofické změny zejména ve smyslu steatózy, monocelulární až zonální nekrózy, fibrózní přeměnu tkáně, cholestázu (např. opiáty, kokain, halucinogeny, amfetamin, rozpouštědla).

Mozková tkáň je změněna nejednou edémem (opiáty), průvodním nálezem intoxikace heroinem může být někdy nekrotizující cerebrální vaskulitida. Při dlouhodobější aplikaci kokainu upomíná mikroskopický obraz mozku na změny při periarterütis nodosa. Při intoxikaci amfetaminem můžeme prokázat nejednou drobné hemoragie v mozkovém kmeni i periventrikulárně v bílé hmotě a v leptomeninx. Dlouhodobější inhalace rozpouštědel mívá za následek těžké regresívní změny až zánik gangliových buněk mozku s reakcí glie v bílé hmotě podkoří, kmene i mozečku, někdy lze nalézt i postmalatické pseudocysty.

Myokard nemusí vykazovat vždy závažnější mikroskopické změny, při závislosti na heroinu lze někdy prokázat perivaskulární kumulaci lipopigmentů bez atrofie svalových vláken.

Plíce poskytují většinou nespecifický obraz ve smyslu alveolárního edému, bronchopneumonie, nálezu ložisek akutního vezikulárního emfyzému a kolapsu, drobných hemoragií, aspirace, sekundární oportunní infekce i následné fibrózní přeměny tkáně.

Ledviny mohou být postiženy v různé míře. S nálezem granulomatózní intersticiální nefritidy se můžeme setkat u jedinců při chronickém abúzu drog, např. opiátů. „Cibulovitá“ fibróza glomerulů může svědčit pro fenacetinovou nefropatii, při intoxikaci drogami solvenciového typu se lze v rámci hepatorenálního selhání setkat s nekrotizující nefrózou.

Na variabilitu patologických změn v souvislosti s toxikomanií musí při současném rozšíření abúzu drog myslet nejen patolog a soudní lékař, ale rovněž klinický lékař, neboť klinické i morfologické nálezy nejednou simulují obtíže klasických onemocnění.

Ad b)

Posouzení psychického stavu jedince po požití drog a jeho ovládacích i rozpoznávacích schopností náleží ve znaleckém posuzování odborníkům z oboru psychiatrie. S hostilní až agresívní reakcí vůči okolí se setkáváme častěji v případech užití halucinogenů – např. LSD, mezkalin, psilocybin, ale i při rozvinuté drogové závislosti na látky amfetaminového typu (včetně pervitinu).

Obliba jednotlivých doznává určitý vývoj. V současné době se lysohlávka, houba obsahující psilocybin, stala oblíbeným cílem „přírodovědných expedic“ mladé generace. Narůstá obliba durmanu, v centru zájmu zůstává stále pervitin (metamfetamin).

K nejčastěji užívaným a také zneužívaným návykovým látkám patří benzodiazepiny, které jsou charakterizovány anxiolytickými, myorelaxačními, antikonvulzívními, sedativními a hypnotickými vlastnostmi. S působením na GABA receptorech souvisí nepříznivý účinek na paměťové a jiné kognitivní funkce, který se může projevit i anterográdní amnézií, poruchou kontinuity vědomí, zejména pak při kombinaci s alkoholem. Těchto vlastností bývá zneužíváno při podání benzodiazepinů, např. flunitrazepamu (Rohypnol) v kombinaci s alkoholem k ovládnutí jiné osoby, např. za účelem vykonání soulože nebo odcizení věcí. Nezřídka dochází ve fázi působení přípravku u poškozené osoby i ke vzniku zranění, např. pádem, při dopravní nehodě, případně i v souvislosti s násilím ze strany pachatele. Amnestické působení látky bohužel velmi často nepříznivě ovlivní výpověď poškozené osoby před vyšetřovatelem PČR nebo před soudem a prokázání trestného činu je nejednou obtížné.

Závislost na omamných a psychotropních látkách má veliký význam v činnostech, při kterých může být ohroženo zdraví a životy ostatních lidí, zejména v dopravě. Zde je s výjimkou alkoholu znalecké posuzování i při toxikologickém vyšetření někdy obtížné, např. v interpretaci toxikologického nálezu ve vztahu k míře ovlivnění. Některé látky, např. marihuana, působí dlouhodobě a pro poruchu pozornosti, snížení reakční pohotovosti, zhoršení motorické koordinace a přesnosti zrakového vnímání dochází k narušení schopnosti bezpečně ovládat vozidlo po řadu hodin, zejména při chronickém abúzu.

Závislost nevzniká pouze na návykové látky, ale může se projevit též na hazardních hrách (výherní automaty, kasina, karetní hry). Gambleři se často dopouštějí trestných činů podvodu a krádeže k získání prostředků k uspokojení své vášně.

Literatura

1. KOLEKTIV AUTORŮ. Soudní lékařství. Praha :Grada Publishing, 1999, s. 567–572.

2. BALÍKOVÁ, M. Možná úskalí interpretace analyticko-toxikologických nálezů psychoaktivních látek. Soud Lék, 1999, 44, č. 2, s. 25–28.

3. BALÍKOVÁ, M. Současné toxikologické možnosti testování abusu drog. Kriminalistika XXVIII, 1995, 2, s. 97–109.

4. BALÍKOVÁ, M., MAREŠOVÁ, V., HABRDOVÁ, V. Zhodnocení metod stopové analýzy různých opiátů včetně hydrokodonu a hydromorfonu v krvi a v moči pomocí GC-MS. Soud Lék, 2000, 45, č. 1, s. 11–16.

5. KALASINSKI, KS., BOSY, TZ., SCHMUNK, GA., et al. Regional Distribution of Cocaine in Postmortem Brain Human Cocaine Users. JFSCA (Journal of Forensic Sciences), 2000, 45, no. 5, p. 1041–1048.

6. GEROSTAMOULOS, J., DRUMMER, OH. Postmortem Redistribution of Morphine and Ints Metabolites. JFSCA (Journal of Forensic Sciences), 2000, 45,no. 4, p. 843–845.

7. NEGRUSZ, A., MOORE, CHM., STOCKHAM, TL., et al. Elimination of 7-amino flunitrazepam and Flunitrazepam in Urine After a Single Dose of Rohypnol. JFSCA (Journal of FORENSIC SCIENCES), 2000, 45, no. 5, p. 1031–1040.

8. NOVOMESKÝ, F. Typy drogových závislostí. In NOVOMESKÝ, F. Drogy. Martin : Advent Orion, s. r. o., 1996, 102 s.

9. GROSS, ST. Detecting Psychoactive Drugs in the Developmental Stages of Mushrooms. JFSCA (Journal of Forensic Sciences), 2000, 45, no. 3, p. 527–537.

e-mail: premysl.klir@email.cz

Smrt předávkováním u 39letého toxikomana při chronickém abúzu heroinu a pervitinu. Perivaskulární hemoragie v mozku

Toxikomanie z forezního a znaleckého pohledu
Ohodnoťte tento článek!