Transplantace kmenových buněk krvetvorby v léčbě primárních imunodeficiencí u dětí

Primární imunodeficience (PID) představují heterogenní skupinu vzácných vrozených onemocnění postihujících různé složky imunitního systému. Klinicky se manifestují zpravidla v prvních měsících života zvýšenou náchylností k infekcím, které jsou charakteristické svým atypickým nebo recidivujícím průběhem.

Nejzávažnější formou PID jsou těžké kombinované imunodeficience; tyto děti umírají bez léčby obvykle v průběhu prvního roku života. Transplantace kmenových buněk krvetvorby je v současné době účinnou léčebnou metodou u většiny pacientů s PID. Úspěšnost transplantace je do značné míry závislá na včasné diagnóze onemocnění a provedení transplantace před rozvojem závažných infekčních komplikací.

Klíčová slova

primární imunodeficience * transplantace * infekce * těžká kombinovaná imunodeficience

Summary

Formánková, R. Hematopoietic stem cell transplantation in the treatment of primary immunodeficiency in children Primary immunodeficiency disease (PID) is a heterogeneous group of rare genetic disorders caused by a number of different gene mutations and characterized by impairment of the innate or adaptive immune systems. Affected infants usually present in the first months of life with atypical or recurrent infections. The most serious disease is severe combined immunodeficiency; without treatment these patients mostly die by the end of the first year of life. Hematopoietic stem cell transplantation is the current treatment of choice for most of the forms of PID. Early diagnosis before the development of serious infections and urgent referral to a specialized center is crucial for successful outcome of transplantation.

Key words

primary immunodeficiency * transplantation * infection * severe combined immunodeficiency

Transplantace kmenových buněk krvetvorby (stem cell transplantation – SCT) od HLA identických sourozenců i alternativních dárců (nepříbuzných dárců, neidentických rodinných dárců) s použitím různých štěpů (kostní dřeně, periferních kmenových buněk a pupečníkové krve) mají v současné době nezastupitelné místo v léčbě řady maligních i nemaligních onemocnění.

Primární imunodeficience (PID) představují geneticky heterogenní skupinu onemocnění postihujících různé složky imunitního systému. V současné době je známo více než 120 genových mutací vedoucích k více než 150 fenotypovým projevům poruchy vývoje a funkce proteinů komplementu, fagocytů, dendritických buněk, NK buněk a Ta B-lymfocytů.(1, 2) Nejzávažnější formou PID jsou těžké kombinované imunodeficience (severe combined immunodeficiency; SCID), charakterizované poruchou buněčné i protilátkové imunity.

Klinicky se onemocnění manifestuje zpravidla záhy po narození, bez léčby umírají tyto děti obvykle v průběhu prvního roku života.(3, 4) Jiné primární imunodeficience se mohou manifestovat v pozdějším věku a v případě účinné profylaxe a léčby infekčních komplikací se pacienti mohou v současné době dožít dospělosti. Jejich dlouhodobá prognóza je však stále zatížena vysokou morbiditou a mortalitou v důsledku infekčních onemocnění a malignit.

Od roku 1968, kdy byla provedena první SCT u dítěte s PID, počet pacientů transplantovaných pro primární imunodeficience signifikantně narůstá a také spektrum indikací se významně rozšiřuje (Tab. 1). Data mnohých evropských transplantačních center jsou již mnoho let shromažďována ve SCETIDE registru (Stem Cell Transplantation for Immunodeficiencies) v Paříži. Pravidelné schůzky pracovní skupiny pro primární imunodeficience a vrozené vady metabolismu (Europaen Bone Marrow Transplant – EBMT – „Inborn Errors“ Working Party) umožnily vypracování jednotných transplantačních postupů umožňujících v rámci mezinárodní spolupráce analýzu relativně velkých souborů pacientů.

Poslední analýza dat byla publikována v roce 2003(5) a v současné době jsou další nová data zpracovávána a připravována k publikaci. Registr zahrnuje v současné době 716 pacientů se SCID a 806 pacientů s jinými PID. Celkové přežití pacientů (overall survival -OS) je velmi dobré a pacienti přežívající prvních 12-24 měsíců po transplantaci mají výbornou dlouhodobou prognózu, protože na rozdíl od pacientů transplantovaných pro maligní onemocnění nerelabují. Ve srovnání s orgánovými transplantacemi, kde je nutná celoživotní imunosupresivní léčba, je u většiny pacientů po transplantaci hematopoetických kmenových buněk imunosupresivní léčba do 12 měsíců po transplantaci ukončena.(1)

Po kliknutí se obrázek zvětší!

Faktory ovlivňující výsledky alogenních transplantací u primárních imunodeficiencí

Výsledky SCT u PID se v průběhu posledních let zlepšují v závislosti na mnoha faktorech (Tab. 2). HLA typizace na úrovni DNA prováděná v současné době je přesnější než dříve používaná sérologická typizace a díky tomu jsou výsledky transplantací od nepříbuzných dárců u řady diagnóz srovnatelné s výsledky sourozeneckých transplantací.(1, 2) Pro většinu PID byl v předchozích letech a je i nyní používán myeloablativní přípravný režim s použitím cytostatik busulfanu a cyklofosfamidu. Tyto léky mají za následek řadu toxických komplikací – mukozitidu, venookluzívní nemoc jater, pneumonitidu v časném potransplantačním období a zejména infertilitu a zvýšené riziko plicních komplikací v dalších letech po transplantaci.

Přípravné režimy s redukovanou intenzitou (reduced intensity conditioning; RIC) s použitím léků, jako jsou fludarabin, melfalan, threosulfan a monoklonální protilátky (např. anti-CD45), umožňují provést úspěšně transplantaci u pacientů s významným pre-existujícím plicním a jaterním postižením s dobrou šancí na přihojení štěpu a méně potransplantačních komplikací.(1, 2) Ačkoliv infekce zůstávají nadále významným rizikem alogenní transplantace u PID, úmrtnost na tyto komplikace výrazně klesá díky účinné profylaktické a preemptivní antibiotické a antimykotické léčbě a vysoce ochrannému prostředí transplantačních jednotek (HEPA filtry apod.).

Herpetické viry (CMV, EBV, HHV6) a adenoviry mohou být velkým problémem zejména u dětí, které již mají za sebou chronické infekce těmito patogeny v předtransplantačním období. Nové metody PCR (polymerázová řetězová reakce) detekce virů v krvi a jiných tkáních umožňují detekovat již velmi nízkou virovou nálož a zahájit tak preemptivní léčbu virostatiky (ganciclovir, foscarnet, cidofovir) před rozvojem klinických známek nemoci. V léčbě EBV infekce se v současné době úspěšně používá anti-CD20 monoklonální protilátka (rituximab).(1) Incidence a stupeň závažnosti reakce štěpu proti hostiteli (graft versus host disease; GVHD), nejčastější komplikace alogenní SCT, závisí na mnoha faktorech.

K nejdůležitějším patří míra HLA shody mezi dárcem a příjemcem, vyšší věk v době transplantace, větší intenzita přípravného režimu vedoucí k zánětlivým a toxickým poškozením tkání a orgánů a již preexistující orgánové postižení. Na rozdíl od hematologických malignit, u nichž je GVHD často méně potlačována či dokonce vyvolávána z důvodu zároveň probíhající reakce štěpu proti leukémii (graft versus leukemia; GVL), je u pacientů transplantovaných pro PID GVHD jednoznačně nežádoucí komplikací. Deplece T-lymfocytů ze štěpu (TCD) je účinnou prevencí GVHD, ale pro pomalou rekonstituci imunitního systému je zatížena vysokým rizikem virových infekcí.

U většiny pacientů transplantovaných štěpem bez TCD je používán v prevenci GVHD cyklosporin A, u nepříbuzenských transplantací je součástí přípravného režimu antithymocytární globulin. Lékem volby v případě manifestace GVHD jsou stále kortikosteroidy, dále se používá mykofenolát mofetil a takrolimus, nověji zejména u steroid-rezistentní GVHD monoklonální protilátky anti-CD25, anti-CD3, anti-CD52 a anti-TNF alfa.(1) Venookluzívní nemoc (veno-occlusive disease; VOD) je potenciálně fatální komplikací SCT, častěji se vyskytuje u přípravných režimů s busulfanem a u pacientů s preexistujícím jaterním postižením.

Významné snížení mortality spojené s VOD bylo dosaženo zavedením léčby (u velmi rizikových pacientů i prevence) defibrotidem, lékem s antitrombotickým a fibrinolytickým efektem na mikrovaskulární endotelium.(1) Použití pupečníkové krve (umbilical cord blood; UCB) jako zdroje kmenových buněk přináší u pacientů s PID mnoho výhod. Přežití po transplantacích UCB je srovnatelné s transplantacemi kostní dřeně či periferních kmenových buněk, dokonce i u onemocnění, jako je Omennův syndrom či retikulární dysgeneze, u nichž jsou celkově výsledky transplantací méně uspokojivé.

Imunitní rekonstituce po transplantaci UCB je stejně dobrá jako u jiných zdrojů kmenových buněk a je popisována lepší funkce B-lymfocytů. U transplantací UCB je nižší riziko latentního přenosu virových infekcí a nižší riziko GVHD. Pro transplantaci UCB může být použit dárce s vyšší mírou neshody v transplantačních antigenech, než je tomu u jiných zdrojů kmenových buněk, navíc je možné transplantaci realizovat ve velmi krátkém čase. Odběr UCB není z hlediska dárce zatížen žádným rizikem. Výhodou je rovněž předpokládaná delší životnost transplantovaných kmenových buněk z UCB než od starších dárců.(1, 2)

Těžké kombinované imunodeficience

Těžké kombinované imunodeficience (Tab. 3) jsou nejzávažnější formou primární imunodeficience. Představují asi 15-20 % všech PID a jejich incidence je asi 1 na 50 000 až 100 000 porodů. Manifestují se zpravidla v prvních měsících života zvýšenou náchylností k infekcím, charakteristickým svým komplikovaným, protrahovaným, atypickým nebo recidivujícím průběhem. Prvním nespecifickým příznakem bývá často neprospívání a růstová retardace. Typickými projevy jsou infekce dýchacích cest, kůže a sliznic, průjmová onemocnění, meningitidy, osteomyelitidy.

K podezření na imunodeficit vede vždy průkaz oportunních mikroorganismů nebo generalizovaná herpetická, zejména cytomegalovirová infekce. Prvním projevem těžkého kombinovaného imunodeficitu může být reakce na očkování atenuovanou BCG vakcínou. Kožní eflorescence – nejčastěji charakteru atopické dermatitidy a hepatopatie – mohou být důsledkem reakce štěpu proti hostiteli při maternofetálním engraftmentu (přítomnost mateřských T-lymfocytů v krvi imunodeficientního dítěte).

Závažnější až život ohrožující projevy orgánové toxicity mohou být způsobeny reakcí štěpu proti hostiteli vyvolané podáním transfúze neozářené krve.(3, 4, 6, 7) V krevním obraze nacházíme lymfopenii, často mikrocytární anémii, eozinofilie je typická pro jednu z forem SCID – Omennův syndrom. Základním imunologickým vyšetřením při podezření na SCID je stanovení koncentrace celkových IgG, IgM a IgA, specifických protilátek proti očkovacím antigenům a vyšetření buněčné imunity.

Protilátkový deficit může být v prvních měsících života zastřen přítomností transplacentárně přeneseného mateřského IgG. Podmínkou pro stanovení diagnózy SCID je výrazně snížený počet, resp. absence T-lymfocytů. Funkční poruchy T-lymfocytů jsou provázeny neschopností proliferace po stimulaci mitogeny a specifickými antigeny – tzv. blastická transformace lymfocytů. V současné době je možné u některých forem SCID stanovení imunodefektu na molekulární úrovni v evropských specializovaných centrech (mutace gamac IL-2R, JAK-3, IL-7Ralfa, RAG1, RAG2).(3, 4, 6, 7)

Těžká kombinovaná imunodeficience (SCID) T-B+

Imunodeficit s absencí T-lymfocytů a přítomností B-lymfocytů představuje asi 60 % všech případů SCID, z toho v 70 % je onemocnění vázáno na chromosom X (X-SCID). Tato forma je způsobena mutací genu kódujícího gama-řetězec receptoru pro interleukin 2 (IL-2), IL-4, IL-7, IL-9, IL-15 a IL-21, jedná se tedy o funkční poruchu na úrovni signalizace mnoha cytokinů. U této formy imunodeficitu obvykle chybí i NK buňky, všechny lymfocyty mají znaky B-lymfocytů (T-B+NK-SCID). Dalších 30 % onemocnění se dědí autosomálně recesivně (AR) a mezi příčiny patří porucha JAK-3 kinázy, chybění povrchové molekuly CD45 (oba defekty mají rovněž T-B+NKfenotyp), absence řetězce alfa-receptoru pro IL-7, eventuálně delta řetězce molekuly CD3 (u těchto forem jsou NK buňky přítomny, mají tedy fenotyp T-B+NK+).

Těžká kombinovaná imunodeficience (SCID) T-B

Nejčastějším onemocněním v této skupině je autosomálně recesivně dědičný deficit adenozindeaminázy (ADA). Absence nebo dysfunkce tohoto enzymu vede k akumulaci toxických produktů metabolismu purinů v lymfoidních buňkách. Klinickým projevem je těžká lymfopenie postihující B-, Ti NK-buňky, asociované jsou kostní abnormality. Mírnější formy podmíněné reziduální aktivitou enzymu mohou být diagnostikovány až v dětství nebo v dospělosti.

Ostatní imunodeficity s absencí lymfocytů T i B jsou rovněž AR dědičná onemocnění. Většina lymfocytů má imunofenotyp buněk NK. Mezi dosud odhalené molekulární příčiny patří deficit rekombináz RAG1 nebo RAG2, enzymů, které jsou zodpovědné za rekombinaci genů kódujících variabilní oblasti antigenně specifických receptorů Ba T-buněk (BCR a TCR). Stejný fenotyp byl popsán i při poškození proteinu s názvem Artemis, který je rovněž součástí rekombinázového aparátu (Artemis deficience). Velmi vzácným onemocněním patřícím mezi T/B-buněčné deficity je retikulární dysgeneze, postihující primárně kmenovou buňku a charakterizovaná blokem v lymfoidní i myeloidní diferenciaci. Projevuje se záhy po narození nekrotizujícími záněty sliznic a septickými stavy v důsledku agranulocytózy.

Zvláštní etiologickou jednotkou spadající do skupiny SCID je Omennův syndrom. Jedná se o onemocnění autosomálně recesivně dědičné charakterizované infiltrací kůže a sliznice střeva aktivovanými lymfocyty T oligoklonálního charakteru, typu Th2, jejichž produkty IL-4 a IL-5 vedou k eozinofilii. Typické je postižení kůže ve formě erytrodermie a alopecie, infiltrace střeva vede k průjmům a neprospívání. Molekulární podstatou onemocnění je snížená aktivita rekombináz RAG1 a RAG2.(3, 4, 6, 7) Transplantace kmenových buněk (SCT) u těžké kombinované imunodeficience (SCID)

Pravděpodobnost 5letého přežití pro pacienty transplantované pro SCID před rokem 1995 byla 56 %, pro pacienty transplantované v období 2000-2005 71 %.(1) V současné době je pravděpodobnost přežití 90 % u dětí transplantovaných od HLA identického sourozence a 69 % u dětí transplantovaných od nepříbuzného dárce (Paul Landais, orální prezentace, 2007). Hlavními rizikovými faktory komplikací a úmrtí jsou preexistující infekce a plicní a jaterní postižení.

Nejlepších výsledků je dosahováno u dětí diagnostikovaných při narození na základě pozitivní rodinné anamnézy a transplantovaných v novorozeneckém věku, před rozvojem infekčních komplikací s následným orgánovým postižením. Gennery et al.(1) dokumentuje přežití u 18 z 20 dětí novorozenců transplantovaných pro SCID. Buckley et al.(8) uvádí celkové přežití 95 % u kojenců transplantovaných do 3,5 měsíce věku ve srovnání s 76 % u starších dětí. Na velkých souborech byl prokázán vliv fenotypu SCID na celkové přežití pacientů – SCID s fenotypem B- (zejména B-NK+) mají signifikantně horší OS (36 %) ve srovnání s fenotypem B+ (64 %).(2)

Bertrand et al.(9) demonstroval horší přežití po haploidentické transplantaci s T-deplecí štěpu u BSCID (35 %) ve srovnání s B+ SCID (60 %). Haddad et al.(10) rovněž prokázal horší dlouhodobé přežití u dětí s B-SCID (bez ohledu na fenotyp NK-buněk); v této skupině zemřelo do 6 měsíců po transplantaci 37 % pacientů ve srovnání s 13 % B+ SCID pacientů. Horší pravděpodobnost přežití je dávána do souvislosti s nižší pravděpodobností přihojení štěpu, vyšší incidencí těžké akutní GVHD, vyšší incidencí chronické GVHD a pomalejší rekonstitucí funkčních T-lymfocytů.

Relativně horší přihojení štěpu je u pacientů s T-B-NK+genotypem pravděpodobně způsobeno přítomností příjemcových NK-buněk, které jsou schopny rejekce štěpu. Na rozdíl od všech ostatních forem B-SCID jsou velmi dobré výsledky transplantací dosahovány u Artemis deficience (OS = 75 %).(2) Výsledky transplantací u velmi vzácných forem SCID charakterizovaných selektivní absencí CD4+ T-lymfocytů (například HLA 2. třídy deficience) nebo CD8+ T lymfocytů (například ZAP70 deficience) (Tab. 3) jsou rovněž nepříznivé.(5) Pacienti jsou v důsledku částečné funkce T-lymfocytů často diagnostikováni později, než je tomu u jiných forem SCID, a jsou zatíženi velkou incidencí preexistujících virových infekcí a vyšším rizikem těžké GVHD.

Ostatní primární imunodeficience

Skupina non-SCID primárních imunodeficiencí, které byly dosud úspěšně léčeny SCT, zahrnuje T-buněčné deficience (Wiskottův-Aldrichův syndrom (WAS) a hyper IgM1 syndrom (HIgM1)), vrozené predispozice k rozvoji hemofagocytující lymfohistiocytózy (HLH), [familiární hemofagocytující lymfohistiocytózu (FHL), Chediakův-Higashiho syndrom (CHS), Griscelliho syndrom a syndrom X-vázané lymfoproliferace (XLP)] a poruchy fagocytózy [Kostmannův syndrom, defekt adhezívních molekul (LAD I) a chronická granulomatózní choroba (CGD)] (Tab. 1). Vzhledem k extrémně vzácnému výskytu jsou výsledky SCT u těchto onemocnění dokumentovány pouze na velmi malých souborech pacientů. Pokud jsou tito pacienti zahrnuti do jedné velké skupiny umožňující statistickou analýzu, je 3leté přežití (OS) 71 % u pacientů transplantovaných od genotypicky identického rodinného dárce a 42-59 % u pacientů transplantovaných od jiných dárců.(5)

Wiskottův-Aldrichův syndrom

Wiskottův-Aldrichův syndrom je vzácné X-vázané recesivně dědičné onemocnění charakterizované trombocytopenií s malými destičkami, kombinovanou imunodeficiencí a ekzémem.(11) Příčinou onemocnění jsou mutace genu WASP, lokalizovaného na chromosomu X (v regionu Xp11.22-Xp11.3) a kódujícího multifunkční intracelulární protein WASp. Klinicky se onemocnění manifestuje kožními krvácivými projevy, epistaxemi, krvácením z dásní a střev, objevuje se exantém a rekurentní respirační infekce. U pacientů s WAS byl popsán zvýšený výskyt autoimunitních onemocnění a malignit. Incidence WAS se odhaduje na 1-10 na 1 milión narozených dětí, klinicky se onemocnění manifestuje zpravidla záhy po narození.

Transplantace kmenových buněk krvetvorby je v současné době u pacientů s WAS jedinou kurativní metodou. Filipovich et al.(12) prezentovala v souboru 170 pacientů transplantovaných pro WAS v letech 1968-1996 celkové přežití 70 %. Výsledky byly signifikantně lepší u pacientů transplantovaných od HLA-identického sourozence (87 % 5leté přežití) než u nepříbuzenských transplantací (52 % 5leté přežití). Celkové přežití pacientů transplantovaných od nepříbuzného dárce bylo pouze 56 %, ale až 84 % v podskupině dětí mladších 5 let. Haploidentické transplantace jsou v případě pacientů s WAS méně úspěšné s celkovým přežitím 45-52 %. V průběhu posledních let se výsledky transplantací u pacientů s WAS zlepšují zejména v důsledku včasného stanovení diagnózy, velký důraz je kladen na výběr vhodného dárce a efektivní léčbu potransplantačních komplikací.

Syndrom hyperimunoglobulinémie IgM (HIgM1)

Hyper IgM1 syndrom je vzácné onemocnění popsané již v roce 1960. Molekulová podstata spočívá u forem vázaných na chromosom X v defektní expresi ligandu molekuly CD40 (CD40L). Tato interakce je zásadní pro spolupráci lymfocytů T a B při izotopovém přesmyku ze syntézy IgM na ostatní třídy imunoglobulinů. Charakteristickým laboratorním rysem je vysoká hladina IgM v séru a absence ostatních tříd imunoglobulinů. Existují i vzácnější autosomálně recesivní a dominantní varianty. Klinicky se syndrom manifestuje jako protilátková i buněčná imunodeficience, tj. zvýšenou náchylností jak k bakteriálním, tak k virovým a oportunním infekcím; časté jsou pneumocystové pneumonie (20-40 % nemocných) a průjmy způsobené Cryptosporidium parvum (cca v 30 %).

Diagnostika vychází z laboratorního vyšetření koncentrace imunoglobulinů – chybí IgG a IgA, hladina IgM je variabilní. Počet lymfocytů B i T je normální. Chybí exprese CD40L na aktivovaných lymfocytech. Genetická analýza mutace úseku na X chromosomu je diagnostická pro formy vázané na chromosom X, pomocné může být vyšetření matky přenašečky (lyonizace chromosomu X). Ačkoliv se 95 % pacientů dožívá 10 let věku, 25 let se dožívá pouze 20 % pacientů. Příčinou morbidity a mortality u starších pacientů je zejména perzistující jaterní onemocnění v důsledku kryptosporidiové infekce.(7)

V současné době je lékem volby transplantace kmenových buněk krvetvorby. V evropských souborech bylo pomocí SCT vyléčeno 58 % pacientů s CD40L deficiencí. Pravděpodobnost přežití je 86 % u dětí transplantovaných do 5 let věku ve srovnání s 58 % u dětí starších 5 let. Hlavními rizikovými faktory jsou předchozí infekce a jaterní a plicní postižení.(13) Výsledky transplantací se významně zlepšily v posledních letech. Gennery et al.(1) dokumentuje přežití u 3 ze 7 chlapců (43 %) transplantovaných do roku 2000 ve srovnání s 5/5 žijícími (100 %) transplantovanými po roce 2000.

Familiární hemofagocytující lymfohistiocytóza (FHL)

FHL je AR dědičné onemocnění, vyskytující se v kavkazské rase s incidencí přibližně 1 na 50 000 porodů.(14) Manifestuje se typicky v raném dětství perzistující intermitentní horečkou, hepatosplenomegalií a periferní cytopenií (postihující alespoň 2 ze 3 krevních řad, jejíž příčinou není hypoplazie/dysplazie kostní dřeně). V laboratorních vyšetřeních nacházíme hypertriglyceridémii a/nebo hypofibrinogenémii, v kostní dřeni, slezině a lymfatických uzlinách jsou přítomny hemofagocytující makrofágy.

K dalším klinickým a laboratorním projevům patří lymfadenopatie, exantém, CNS postižení, hyponatrémie, hypoproteinémie, otoky, hyperferitinémie, vysoké hladiny solubilních IL-2 receptorů, nízká aktivita NK-buněk, diseminovaná intravaskulární koagulace. Průběh může být perakutní s rozvojem plně vyjádřené nemoci během dnů, méně dramatický trvající týdny, ale i spontánně remitující s atakami febrilií a afebrilního stavu. Časté je CNS postižení, jehož projevem může být laboratorní obraz aseptické meningitidy bez klinických příznaků, na druhé straně ale až křeče, kóma a rozvoj mnohočetné nekrózy mozkové tkáně s ireverzibilním neurologickým postižením.

Medián manifestace onemocnění je podle mezinárodního registru HLH ve věku 3 měsíců, podle multicentrické studie HLH 94 13 měsíců. Čím je mladší dítě při manifestaci nemoci, tím je prognóza horší. Medián přežití dětí s FHL je 6 měsíců a podle údajů mezinárodního HLH registru pouze 10 % dětí historické skupiny (před zahájením studie HLH 94) žilo 3 roky od diagnózy. U 20-40 % pacientů je příčinou nemoci mutace genu pro perforin (PRF), který se nachází na chromosomu 10q21-22. V 10-20 % je FHL způsobena mutacemi genu UNC 13D (17q25), kódujícího protein Munc13-4, a genu STX 11 (6q24), kódujícího protein syntaxin.

Děti s mutací perforinového genu mají deficit perforinu v T-lymfocytech a NK-buňkách prokazatelný průtokovou cytometrií pomocí monoklonální protilátky proti perforinu. Většina pacientů s HLH má defekt cytotoxické funkce CD8+ lymfocytů a NK-buněk. Jedinou léčebnou modalitou vedoucí k vyléčení pacientů je transplantace kmenových buněk krvetvorby, po níž následuje normalizace defektní cytokinové funkce T-lymfocytů a NK-buněk.(14) Od roku 1994 byla zahájena mezinárodní studie léčby dětí s FHL kombinací dexametazonu, etoposidu a cyklosporinu A s následnou transplantací kmenových buněk krvetvorby provedenou časně v průběhu nemoci.

Pravděpodobnost 3letého přežití po transplantaci pro pacienty léčené podle HLH 94 v letech 1995-2000 je 64 % +- 10 % (n = 86), 71 +- 18 % pro transplantované od HLA identického rodinného dárce (n = 24), 70 +- 16 % pro transplantované od HLA identického nepříbuzného dárce (n = 33), 50 +- 24 % pro transplantované od haploidentického rodinného dárce (n = 16) a 54 +- 27 % pro transplantované od HLA neidentického rodinného dárce (n = 13). Nejčastější příčinou úmrtí po transplantaci byla smrt na potransplantační komplikace, 4 děti zemřely na aktivní FHL, kterou se nepodařilo transplantací dostat pod kontrolu.

Nižší pravděpodobnost 3letého přežití byla ve skupině dětí s aktivní nemocí v době transplantace (54 %, n = 37) ve srovnání se skupinou pacientů transplantovaných v remisi onemocnění (71 %, n = 49). Nesignifikantní trend k lepšímu přežití byl zaznamenán u skupiny dětí, u nichž byl součástí přípravného režimu etoposid (70 % versus 58 %). Nejvýznamnějším prognostickým faktorem byl v analyzované skupině věk při manifestaci nemoci. Pravděpodobnost přežití byla významně vyšší pro děti starší jednoho roku při diagnóze (72 %) ve srovnání s dětmi mladšími (42 %).(15) Na protokol HLH 94 navazuje v současné době používaný protokol HLH 2004.(16)

Transplantace kmenových buněk krvetvorby je indikována u všech pacientů s primární FHL, snahou je provést transplantaci v době, kdy je nemoc pod kontrolou. Pokud nemá pacient HLA identického rodinného dárce, je doporučována transplantace od HLA identického nepříbuzného dárce. Pokud nebyl nalezen HLA zcela identický dárce, může být použit i dárce neshodný v některých transplantačních antigenech (včetně haploidentického rodinného dárce) nebo může být zdrojem kmenových buněk pupečníková krev (kde je povolena vyšší míra neshody). Podle uvážení transplantačního centra mohou být použity periferní kmenové buňky, zejména není-li dostupná kostní dřeň.

Chediakův-Higashiho syndrom

Chediakův-Higashiho syndrom je AR recesivně dědičné onemocnění, charakterizované parciálním okulokutánním albinismem, vyšším výskytem pyogenních infekcí a nálezem abnormálně velikých granul v různých krevních buňkách v periferní krvi i kostní dřeni.(14) Podstatou nemoci je neschopnost velkých lyzozymálních granul secernovat cytolytické proteiny (perforin/ granzym) a neschopnost vyvolat apoptózu v infikovaných cílových buňkách. Příčinou nemoci jsou mutace v genu LYST na chromosomu 1q42-q43, který reguluje funkci lyzozymálních granul. Příčinou albinismu je porucha uvolňování obsahu abnormálně velkých melanosomů z melanocytů.

Většina pacientů umírá v dětství v akcelerované fázi nemoci, která probíhá pod obrazem HLH. U pacientů, kteří přežijí do dospělosti, se často vyvíjí neurologické postižení, které se projevuje zejména mentální retardací. Transplantace kmenových buněk krvetvorby onemocnění vyléčí, ale není schopna vždy předejít rozvoji neurologického postižení. Podle údajů CIBMTR (Centre for International Blood and Marrow Transplant Research) je 5leté přežití 35 pacientů transplantovaných pro CHS 62 %. Mortalita je vyšší u pacientů transplantovaných od alternativních dárců a u pacientů s aktivní nemocí v době transplantace.(17)

Griscelliho syndrom

Griscelliho syndrom je AR dědičné onemocnění charakterizované poruchou pigmentu, projevující se nálezem „stříbrných“ vlasů a defektem cytotoxické funkce T-lymfocytů a NK-buněk. Důsledkem je stejně jako u CHS vznik akcelerované fáze nemoci pod obrazem HLH v dětství, která vede k smrti. Diagnózu lze potvrdit nálezem typické distribuce pigmentu při mikroskopickém vyšetření vlasů, od Chediakova-Higashiho syndromu se liší nepřítomností velkých granul v krevních elementech a normální velikostí melanosomů v melanocytech kůže.

Příčinou nemoci je mutace Rab27a genu, který kóduje Rab rodinu nízkomolekulárních guadenozin-trifosfatáz, hrající důležitou roli v intracelulárním transportu vezikul. Rab27a je potřebný pro exocytózu cytotoxických granul a jeho mutace tak způsobuje selhání cytotoxické funkce lymfocytu stejně jako defekt v transportu pigmentu z melanocytů do keratinocytů. Onemocnění je rovněž vyléčitelné pouze transplantací kmenových buněk krvetvorby, stejně jako u CHS hrozí v dospělosti neurologické postižení z infiltrace CNS lymfocyty a histiocyty.(14)

Lymfoproliferativní syndrom vázaný na X-chromosom (Duncanova nemoc)

Neschopnost účinně kontrolovat EBV infekci je u pacientů s XLP příčinou vzniku fatální infekční mononukleózy, probíhající nejčastěji pod obrazem HLH s 90% mortalitou. Jiným projevem primoinfekce může být vznik dysgamaglobulinémie, nemocní infekci přežijí a vyvíjejí klinický i laboratorní obraz CVID (obvyklý variabilní imunodeficit) s nutností substituce imunoglobuliny. Tito pacienti mají vysoké riziko vzniku nehodgkinského maligního lymfomu, který se většinou vyvíjí před 30. rokem života.

Dalším projevem tohoto heterogenního onemocnění může být rozvoj aplastické anémie nebo lymfoidní vaskulitidy.(14, 18) Pacienti s XLP vytváří IgM protilátky proti EBV, je pro ně ale charakteristická neschopnost vytvořit EBNA IgG protilátky. Defekty humorální imunity jsou nacházeny i u matek přenašeček. Příčinou nemoci je v 60 % případů mutace SAP genu (rovněž nazývaného gen SH2D1A) na chromosomu Xq25, který kóduje protein SAP, účastnící se přenosu signálu z receptorů CD2 rodiny SLAM (signalling lymphocytic activation molekule) na T-lymfocytech a 2B4 na NK-buňkách.(14, 18)

U části pacientů je onemocnění způsobeno mutací genu XIAP – X-linked inhibitor of apoptosis (BIRC4).(19) Syndrom fatální infekční mononukleózy se typicky manifestuje v raném dětství při primoinfekci EBV, pod kontrolu ho lze dostat eliminací proliferujících B-lymfocytů s EB virem podáním monoklonální protilátky anti-CD20, a dále léčbou podle protokolu HLH 2004. Vyléčení je možné pouze transplantací kmenových buněk krvetvorby. Pacienti s dygamaglobulinémií mají vysoké riziko vzniku maligního lymfomu a jsou za současných dobrých výsledků SCT rovněž indikováni k transplantaci, která je schopna vzniku lymfomu zabránit.(14, 18)

Kostmannův syndrom

Kostmannův syndrom neboli vrozená těžká neutropenie (severe congenital neutropenia; SCN) je AR dědičné onemocnění, charakterizované těžkou neutropenií s absolutním počtem neutrofilů nižším než 0,2 x 109/l a časnou manifestací závažných bakteriálních infekcí. Zpravidla již v prvních měsících života se objevují omfalitidy, recidivující záněty středouší, záněty horních cest dýchacích, pneumonie, abscesy kůže a sepse. Vyvolavateli jsou grampozitivní (streptokoky a stafylokoky) i gramnegativní (Pseudomonas aeruginosa) baktérie i plísně. Téměř polovina dětí umírala v minulosti do 2 let života. Zástava vyzrávání bílé řady v kostní dřeni je vysvětlována urychlenou apoptózou promyelocytů a následných stadií vývoje granulocytu.

Příčinou je velmi pravděpodobně mutace genu pro elastázu neutrofilů (ELA2), proteázu syntetizovanou v promyelocytech, skladovanou v granulích neutrofilů v aktivní formě a uvolňovanou v místě zánětu. Pomocí růstového faktoru G-CSF se daří u více než 90 % dětí zvýšit počet ANC na více než 1,0 x 109/l, což má za následek významné snížení výskytu bakteriálních infekcí a zlepšení kvality života. G-CSF musí být aplikován denně a doživotně, při přerušení léčby počet granulocytů klesá k původním hodnotám.

Pacienti nereagující na tuto léčbu a prodělávající závažné infekce jsou indikováni k alogenní transplantaci kmenových buněk krvetvorby. U 9 % pacientů s Kostmannovým syndromem se vyvíjí MDS/AML. S prodlužováním života pacientů díky léčbě růstovými faktory výskyt leukémie narůstá, není ale závislý na dávce G-CSF, délce jeho podávání ani věku pacienta.(20) Léčbou leukémie u Kostmannova syndromu je rovněž SCT. Podle údajů Mezinárodního registru SCN je celkové přežití 11 dětí transplantovaných pro vrozenou těžkou neutropenii, netransformovanou do AML/MDS, 82 %. Zemřeli pouze 2 pacienti transplantovaní od HLA neidentického dárce.(21)

Defekt adhezívních molekul

Příčinou vzácného syndromu deficience leukocytárních integrinů jsou kvantitativní nebo kvalitativní odchylky podjednotky beta2 integrinových molekul CD 11/CD18. Většina dosud popsaných poruch je způsobena bodovou mutací genu kódujícího beta2 podjednotku, který je lokalizován na 21. chromosomu. Syndrom je ve většině případů AR dědičný nebo jde o nové mutace. Defekt adhezívních molekul vede k těžkým funkčním poruchám: neutrofily neadherují a mají poruchu v chemotaxi. Nekonstantní jsou poruchy pohlcování a nitrobuněčného zabíjení některých mikrobů.

U těžkých forem se onemocnění manifestuje brzy po narození, typické jsou infekce pupečníku a kožní a slizniční ulcerózní léze s malou tvorbou hnisu. Původci bývají nejčastěji stafylokoky, gramnegativní (G-) enterobaktérie nebo pseudomonády. Pacienti s mírnějšími formami se mohou dožít dospělého věku. Typickým nálezem v krevním obraze je hyperleukocytóza, dosahující v období infekčních epizod až 100 000/mýl. I v období remisí neklesá koncentrace leukocytů pod 10-20 000/mýl s převahou neutrofilů. Lehčí formy onemocnění se léčí symptomaticky. Terapie závažných forem spočívá v transplantaci kmenových buněk krvetvorby.(22, 23) Starý et al.(22) popsal v roce 1996 první úspěšnou transplantaci u pacienta s LAD I syndromem s použitím pupečníkové krve. Antibiotika a granulocytární náplavy pomohou řešit závažné infekce v předtransplantačním období.

Chronická granulomatózní nemoc

Podstatou onemocnění je neschopnost respiračního vzplanutí leukocytů, incidence je asi 1 : 250 000. Za absenci produkce superoxidu u CGD jsou zodpovědné abnormity buď v enzymovém systému nikotinamid-adenin-dinukleotid-fosfát (NADPH) oxidázy vázané na membráně fagocytů, nebo abnormity v cytosolických faktorech, které jsou nutné k aktivaci tohoto enzymu. Podle typu deficitní složky NADPH-oxidázy se jedná buď o chorobu vázanou na chromosom X (asi 60 % klinických případů), nebo o onemocnění autosomálně recesivně dědičné. Infekce způsobují zejména mikroby produkující katalázu – stafylokoky, Seratia marcescens, E. coli a jiné G-tyčky, a také kandidy, aspergily a další.

Onemocnění se projevuje od kojeneckého věku hnisavými infekcemi kůže, perianálními abscesy, abscesy a granulomy v orgánech a hnisavými lymfadenitidami, popřípadě pneumoniemi. Postižení střev může připomínat Crohnovu chorobu. Laboratorní diagnostika spočívá ve funkčním testu (redukce tetrazoliových solí v NBT testu nebo vyšetření chemiluminiscence). Defekt proteinu lze prokázat vyšetřením monoklonálními protilátkami (test oxidativního vzplanutí aktivovaných neutrofilů). Specifikace defektu je pak možná molekulárně genetickým vyšetřením, nejčastěji jsou podstatou onemocnění mutace gp91, p22, p47 a p67 phox.

V terapii se uplatňuje adekvátní antibiotická a popřípadě chirurgická léčba, interferon gama, profylakticky se podává kotrimoxazol a itrakonazol. Jedinou možností vyléčení CGD je alogenní SCT. Podle údajů EBMT jsou velmi dobré výsledky zejména sourozeneckých transplantací po myeloablativním přípravném režimu (OS 85 %, n = 23); u pacientů, kteří byli v době transplantace bez známek infekce je OS až 100 %.

Úmrtí po transplantaci byla v této studii dokumentována zejména u pacientů transplantovaných s aktivní mykotickou infekcí. (24) Modifikace přípravného režimu umožňuje v současné době úspěšné provedení transplantace i u dospělých pacientů s významným orgánovým poškozením.(25) Z tohoto souboru 20 transplantovaných (10 od nepříbuzného dárce) žije 18 pacientů, zemřeli 2 transplantovaní s aktivní mykotickou infekcí. Po transplantaci došlo u přežívajících pacientů ke kompletnímu zhojení zánětlivých plicních a střevních lézí, většina pacientů nepotřebovala 2 roky po transplantaci žádnou další profylaktickou léčbu a uváděla zcela normální kvalitu života.

Závěr

Transplantace kmenových buněk krvetvorby je přes svá rizika velkou nadějí na vyléčení jinak letálních forem těžkých vrozených poruch imunity. Nejlepších výsledků je dosahováno u dětí transplantovaných v relativně dobrém klinickém stavu, před rozvojem závažných infekčních komplikací a plicního a jaterního orgánového postižení. Zejména SCID a FHL jsou v pediatrii považovány za „náhlé příhody“ vyžadující neodkladné řešení.

Pacienty s podezřením na tato onemocnění je třeba co nejdřív předat do zkušeného hematologického centra, které v případě potvrzení diagnózy neodkladně zahájí adekvátní symptomatickou léčbu (či léčbu podle protokolu HLH 2000 v případě FHL) a přípravu k alogenní transplantaci. Společnými faktory ovlivňujícími výsledky transplantací u všech PID jsou včasné stanovení diagnózy a indikace pacienta k transplantaci a efektivní profylaxe a cílená léčba infekčních komplikací.

MUDr. Renata Formánková, Ph. D.Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Motol, Klinika dětské hematologie a onkologiee-mail: renata.formankova@lfmotol.cuni.cz


Literatura

1. GENNERY, AR., CANT, AJ. Advances in hematopoietic stem cell transplantation for primary immunodeficiency. Immunol Allergy Clin N Am, 2008, 28, p. 439-456.

2. DVORAK, CC., COPAN, MJ. Hematopoietic stem cell transplantation for primary immunodeficiency disease. Bone Marrow Transplant, 2008, 41, p. 119-126.

3. FISCHER, A., Le DEIST, F., HACEIN-BEY-ABINA, S., et al. Severe combined immunodeficiency. A model disease for molecular immunology and therapy. Immunol Rev, 2005, 203, p. 98-109.

4. GENNERY, A., ABINUN, M. The diagnosis of severe combined immunodeficiency (SCID). CPD Bulletin Imunology and Alergology, 2001, 2, No. 1, p. 19-22.

5. ANTOINE, C., MÜLLER, S., CANT, A., et al. Long-term survival and transplantation of haemopoietic stem cells for immunodeficiencies: report of the European experience 1968-1999. Lancet, 2003, 361, p. 553-560.

6. FORMÁNKOVÁ, R., BARTŮŇKOVÁ, J., ŠEDIVÁ, A., et al. Problematika včasného stanovení diagnózy těžkého kombinovaného imunodeficitu. Čes-slov Pediatr, 2007, 62, č. 1, s. 5-15.

7. BARTŮŇKOVÁ, J. Imunodeficience. 1. vyd, Praha : Grada Publishing, 2002.

8. BUCKLEY, RH., SCHIFF, SE., SCHIFF, RI., et al. Hematopoietic stem-cell transplantation for the treatment of severe combined immunodeficiency. N Engl J Med, 1999, 340, p. 508-516.

9. BERTRAND, Y., LANDAIS, P., FRIEDRICH, W., et al. Influence of severe combined immunodeficiency phenotype on the outcome of HLA non-identical, T-cell-depleted bone marrow transplantation: a retrospective European survey from the European group for bone marrow transplantation and the European Society for Immunodeficiency. J Pediatr, 1999, 134, p. 740-748.

10. HADDAD, E., LANDAIS, P., FRIEDRICH, W., et al. Long-term immune reconstitution and outcome after HLA-nonidentical T-cell-depleted bone marrow transplantation for severe combined immunodeficiency: a European retrospective study of 116 patients. Blood, 1998, 91, p. 3646-3653.

11. OCHS, HD., TRASHER, J. The Wiskott-Aldrich syndrome. J Allergy Clin Immunol, 2006, 117, p. 725-738.

12. FILIPOVICH, AH., STONE, JV., TOMANY, SC., et al. Impact of donor type on outcome of bone marrow transplantation for Wiskott-Aldrich syndrome: collaborative study of the International Bone Marrow Transplant Registry at the National Marrow Donor Program. Blood, 2001, 97, p. 1598-1603.

13. GENNERY, AR., KHAWAJA, K., VEYS, P., et al. Treatment of CD40 ligand deficiency by hematopoietic stem cell transplantation: a survey of the European experience, 1993 -2002. Blood, 2004, 103, No. 3 p. 1152-1157.

14. STARÝ, J., HOUSKOVÁ, J., ŠPÍŠEK, R., et al. Hemofagocytující lymfohistiocytóza – diagnostické a léčebné dilema. Čes-slov Pediat, 2004, 59, č. 2, s. 70-82.

15. HENTER, J., HORNE A., ARICÓ, M., et al. Treatment of hemophagocytic lymphohistiocytosis with HLH-94 immunochemotherapy and bone marrow transplantation. Blood, 2002, 100, p. 2367-2373.

16. HENTER, JI., HORNE, A., ARICÓ, M. HLH-2004: Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis. Pediatr Blood Cancer, 2007, 48, p. 124-131.

17. EAPEN, M., DeLAAT, C., BAKER, K., et al. Hematopoietic cell transplantation for Chediak-Higashi syndrome. Bone Marrow Transplant, 2007, 39, p. 411-415.

18. GASPAR, HB. X-linked lymphoproliferative disease: clinical, diagnostic and molecular perspective. Br J Haematol, 2002, 119, p. 585-595.

19. RIGAUD, S., FONDANÉCHE MC., LAMBERT, N., et al. XIAP deficiency in humans causes an X-linked lymphoproliferative syndrome. Nature, 2006, 444, p. 110-114.

20. STARÝ, J., et al. Dětská hematologie. Trendy soudobé pediatrie, svazek 4. 1. vyd. Praha : Galén, 2005.

21. ZEIDLER, C., WELTE, K., BARAK, Y., et al. Stem cell transplantation in patiens with severe congenital neutropenia without evidence of leukemic transformation. Blood, 2000, 95, p. 1195-1198.

22. STARÝ, J., BARTŮŇKOVÁ, J., KOBYLKA, P., et al. Successful HLA-identical sibling cord blood transplantation in a 6-year-old boy with leukocyte adhesion deficiency syndrome. Bone Marrow Transplant, 1996, 18, No. 1, p. 249-252.

23. FARINHA, NJ., DUVAL, M., WAGNER, E., et al. Unrelated bone marrow transplantation for leukocyte adhesion deficiency. Bone Marrow Transplant, 2002, 30, No. 12, p. 979-981.

24. SEGER, RA., GÜNGOR, T., BĚLOHRADSKÝ, BH., et al. Treatment of chronic granulomatous disease with myeloablative conditioning and an unmodified hematopoietic allograft: a survey of the European experience, 1985-2000. Blood, 2002, 100, No. 13, p. 4344-4350.

25. GÜNGOR, T., HALTER, J., KLINK, A., et al. Successful low toxicity hematopoietic stem cell transplantation for high-risk adult chronic granulomatous disease patients. Transplantation, 2005, 79, No. 11, p. 1596-1560.

Ohodnoťte tento článek!