Transplantace ledviny od žijících dárců

Transplantace ledviny je nejúspěšnější metodou léčby nezvratného selhání ledvin. Vzhledem k omezené dostupnosti orgánům k transplantacím od zemřelých dárců se smrtí mozku a lepším výsledkům představují transplantace od žijících dárců metodu volby léčby nevratného selhání ledvin.

Souhrn

Dárcem ledviny přitom nemusí být jenom geneticky příbuzný dárce, stejné výsledky poskytují i transplantace ledvin od nepříbuzných dárců, jakými jsou partneři nemocných či vzdálení příbuzní. Podrobné vyšetření potenciálního dárce má za cíl odhalit skryté abnormality a zajistit bezpečnost nejenom samotné operace ale i života s jednou ledvinou. Po nefrektomii je dárce dlouhodobě sledován v transplantačním centru.

Summary

Viklický, O. Kidney transplantation from living donors

Kidney transplantation is the most successful method of irreversible renal failure treatment. Having in mind the limited availability of organs for transplantations from deceased donors with brain death and improved outcomes, transplantations from living donors represent the method of choice for irreversible renal failure treatment. Kidney donors do not have to be explicitly genetic relatives; the same results are achieved also in kidney transplantations from unrelated donors, such as partners of patients and distant relatives. Detailed examination of a potential donor seeks to expose hidden abnormalities and to ensure the safety of not only the operation itself but also of life with one kidney. After nephrectomy a donor is monitored on a long-term basis in the transplantation center.

Transplantace ledviny představuje metodu volby léčby nemocných se selháním ledvin, která je spojena s delším přežitím nemocných v porovnání s dialyzačními metodami. V České republice byl transplantační program úspěšně založen v roce 1966 a na počátku tohoto programu byly prováděny výhradně transplantace ledvin od geneticky příbuzných dárců. Po zavedení programu transplantací od dárců se smrtí mozku se myslelo, že transplantace ledvin od žijících dárců nejsou potřeba, a proto zájem o tento typ transplantací poklesl. Nedostatek vhodných dárců k transplantacím, lepší výsledky a reálná možnost preemptivní transplantace (tj. transplantace ledviny před zahájením dialyzační léčby) vedly k znovuobjevení problematiky koncem milénia. V současné době v USA a v některých zemích západní Evropy představují transplantace ledvin od žijících dárců kolem 40 % celého programu transplantací ledvin, v České republice je to kolem 8 %.(1) Přitom co do počtu provedených transplantací ledvin na milión obyvatel patří Česká republika mezi země s velmi rozvinutým transplantačním programem (35 transplantací ledvin/1 milión obyvatel).

Důvodů, proč jsou transplantace od žijících dárců výhodnější, je hned několik. Předně transplantace od žijícího dárce provedená preemptivně zaručuje nemocnému více než dvojnásobné přežití v porovnání s pobytem na dialýze v případě, že je pacient mladší, podobné trendy jsou ale patrné i u starších nemocných. Pokud ale nemocný čeká na transplantaci více než dva roky, tyto rozdíly se začínají zmenšovat. Navíc je třeba připočíst lepší kvalitu života a nemalou ekonomickou úsporu.(2) O výhodách transplantací od žijících dárců proto není třeba pochybovat. Česká republika patřila v minulosti mezi země s vysokou dostupností transplantací ledvin od kadaverózních dárců. Na začátku druhého tisíciletí se čeští transplantologové intenzívně snažili o renesanci transplantací ledvin od žijících dárců. Česká transplantační společnost a Transplantcentrum IKEM vytvořily kampaň „Láska prochází ledvinou“, jejímž cílem je informovat nemocné a jejich rodinné příslušníky o možnosti tohoto druhu léčby. Výsledkem spolupráce nefrologů a transplantologů bylo i významné zvýšení počtu transplantací od žijících dárců, nicméně v posledních letech se počty těchto transplantací dále nezvyšují. Cílem příInzerce spěvku je poskytnout čtenářům aktuální přehled o této problematice.

Právní podmínky odběru ledviny od žijícího dárce

Odběru orgánu od žijícího dárce je možno podle „transplantačního“ zákona (zákon č. 285/2002 Sb.) provést tehdy, pokud je tento odběr proveden za účelem léčebného přínosu pro příjemce, v době odběru není k dispozici vhodná tkáň nebo orgán od zemřelého dárce a neexistuje jiná léčebná metoda srovnatelného účinku. Dárcem musí být osoba schopná dát svobodný informovaný souhlas a jedná se o odběr obnovitelné tkáně nebo funkčních párových orgánů.
Příjemcem orgánu nebo tkáně odebrané od žijícího dárce musí být osoba blízká (podle občanského zákoníku). V případě, kdy se nejedná o osobu blízkou, je možno odběr provést tehdy, pokud je svobodná vůle dárce vyjádřena jeho písemným prohlášením s notářsky ověřeným podpisem s tím, že toto vyjádření je součástí zdravotní dokumentace. Současně je požadován souhlas etické komise, která je nezávislou komisí určenou k posuzování jednoho nebo více případů odběrů orgánů či tkání pro transplantace od osob, které nejsou osobami blízkými. Komise se při posuzování dárcovství řídí transplantačním zákonem.(3)

Vyšetření potenciálního dárce ledviny

Výběr z několika možných žijících příbuzných dárců ledviny

Všeobecně se soudí, že nejvhodnějším žijícím dárcem ledviny je některý z nejbližších pokrevních členů rodiny nemocného. V některých rodinách může být potenciálních dárců více. V případě, že mladý nemocný může dostat ledvinu od jednoho z rodičů se shodou v jednom haplotypu nebo od sourozence se shodou v obou haplotypech, doporučují někteří autoři dát přednost rodiči. Je totiž pravděpodobné, že nemocný bude potřebovat ještě další štěp. Jiní autoři zase dávají přednost sourozenci, protože v tomto případě je naděje na minimální imunosupresi. Obvykle se konečné rozhodnutí ponechává na vůli rodiny.

Když mezi příbuznými není žádný vhodný či souhlasící pokrevně příbuzný dárce, většina transplantačních center nyní akceptuje dárce, kteří jsou s příjemcem emotivně spřízněni. Mohou jimi být manžel/manželka, příbuzní manželů, adoptivní příbuzní, druh/družka nebo blízcí přátelé dárce. Výsledky takových transplantací jsou při současné imunosupresi, bez ohledu na míru HLA neshody, velmi dobré. U transplantací od nepříbuzných dárců se musí zvlášť pečlivě zkoumat, zda dárce není k darování ledviny motivován jinak než svým altruismem. Transplantační zákon na tuto situaci pamatuje, a proto jsou při transplantačních centrech zřízeny speciální etické komise, které mají za cíl eliminovat darování ledviny pod nátlakem (většinou finančním).

Kompatibilita v AB0 systému

Asi u 10–20 % nemocných, kteří mají jinak vhodného žijícího dárce, nemůže být transplantace provedena právě pro jejich neshodu v AB0 systému. V takovém případě existují jenom dvě možnosti: a) odstranit protilátky proti AB0 dárci některou z imunologických intervencí,
b) vyměnit ledviny mezi dvěma AB0 inkompatibilními dvojicemi (zkřížená transplantace).

Transplantace ledvin s AB0 inkompatibilitou dárce a příjemce byly úspěšně provedeny již u velkého počtu žijících dárců a zemřelých dárců s krevní skupinou A. Práce, která retrospektivně hodnotí data z UNOS registru u transplantací ledvin od zemřelých dárců inkompatibilních v AB0 s příjemci (n = 201), které byly provedeny v letech 1995–2003, popisuje, že přežívání štěpů od zemřelých dárců AB0 inkompatibilních je obdobné jako u ledvin od dárců kompatibilních v krevní skupině bez ohledu na to, zda se jednalo o inkompatibilitu v A1, A2 či B skupině (pětileté přežívání štěpů bylo 66,9 vs. 66,7%, p = 0,83).(4) V jiné práci byly protilátky proti krevní skupině dárce odstraněny imunoadsorpcí nebo plazmaferézou a v průběhu transplantace ledviny byla rutinně provedena splenektomie.

Pětileté přežívání pacientů a štěpů bylo 75 % a 64 % u 37 AB0 inkompatibilních příjemců transplantovaných do roku 1996. Od ledna 1997 začali používat nový imunosupresivní režim a u 39 AB0 inkompatibilních příjemců bylo dosaženo 100% přežívání štěpů.(5) V současné době se staly AB0 inkompatibilní transplantace rutinním výkonem s velmi dobrými výsledky i v Evropě právě u plánovaných transplantací od žijících dárců. Většina center nyní před transplantací odstraňuje hemaglutininy nebo imunoadsorpcí, blokuje jejich funkci intravenózními imunoglobuliny a současně podává rituximab, antiCD20 monoklonální protilátku.(6, 7) Výborné výsledky opravňují použití této metody i za cenu zvýšené imunosuprese. V České republice nebyla zatím tato transplantace provedena.

Vyšetření dárce nefrologem a lékaři transplantačního centra

Vyšetření potenciálního dárce se obvykle odehrává ve dvou dobách a často i ve dvou zdravotnických zařízeních: první část u nefrologa (obvykle lékaře dialyzačního střediska příjemce), druhá část v příslušném transplantačním centru. Úkolem nefrologa je s dostatečným předstihem před zahájením dialyzačního léčení informovat každého nemocného se selháním ledvin o možnosti transplantace ledviny od žijícího dárce a seznámit ho se všemi výhodami i riziky takového postupu. Jeho úkolem je rovněž osobně se setkat s blízkými nemocného a otázku transplantace od žijícího dárce jim srozumitelně vysvětlit. Pouze v případě, že si nemocný transplantaci od žijícího dárce vysloveně nepřeje nebo vyloučí z dárcovství některé své blízké osoby, musí být jeho přání (vždy po dostatečné informaci) respektováno. Lékař dialyzačního střediska pak provede u všech potenciálních dárců základní interní vyšetření, ze kterého vyplynou tři možnosti.

Potenciální dárce může být:
a) zcela zdravý,
b) trpět nevýznamnými chorobami, nebo některé z jeho laboratorních nálezů mohou být „hraniční“,
c) jasně kontraindikován (např. pro aktivní tuberkulózu či maligní onemocnění).

Jak bylo uvedeno výše, transplantace od žijícího dárce by neměla být automaticky kontraindikována u AB0 inkompatibilních dvojic dárce/příjemce. Rovněž v případě průkazu dárcovsky specifických protilátek u příjemce lze nabídnout možnost zkřížené transplantace. Je také možno opakovat vyšetření cross-match za několik měsíců, nezřídka klesne frekvence dárcovsky specifických protilátek natolik, že je možno při specifickém imunosupresivním režimu transplantaci provést. Součástí vyšetření je také rozhovor s psychiatrem, který posoudí schopnost dárce rozhodnout se k darování ledviny. Toto vyšetření je zvláště důležité v případě altruistického dárce (bez pokrevních nebo rodinných vazeb na příjemce).

Doporučení Amsterodamského fóra

Více než 100 transplantačních nefrologů a chirurgů z celého světa se sešlo v roce 2004 v Amsterodamu s cílem diskutovat péči o žijící dárce ledvin. Doporučení tohoto fóra by měla být v současnosti přijímána jako závazná pro indikace dárcovství.(8) Většina doporučení tohoto fóra(8) vychází z předchozích doporučení popsaných výše, ale pro větší přehled jsou uvedena v Tab.

Tab. – Doporučení Amsterodamského fóra z roku 2005 (zkráceno)

Nefrektomie

Existují dva základní přístupy k odběru ledvin od žijících dárců. Klasický otevřený přístup a laparoskopický, resp. retroperitoneoskopický přístup. Z chirurgického hlediska je před odběrem nutná dokonalá znalost cévního zásobení ledvin a vývodných močových cest. Anatomie štěpu ledviny ovlivní další plánování a techniku odběru. Normální anatomie a dostatečně dlouhá levá renální žíla dávají možnost odebrat levou ledviny laparoskopicky. Krátká pravá renální žíla naopak nedovoluje odebrat pravou ledvinu jinak než otevřeně. Pro plánování a technické zvládnutí odběru a následnou transplantaci je důležité znát počet tepen a žil zásobujících ledvinu a hlavně délku renální žíly.
Nefrektomie z lumbotomie je standardním přístupem k ledvině s polohou pacienta na boku. Tento přístup zajišťuje v operačním poli dobrou orientaci s malým rizikem poranění peritonea. Existuje ale riziko následného vzniku hernie či posunutí svalstva v místě řezu nazývané „bulging“, které vede ke kosmetickým problémům. Při nefrektomii z předního extraperitoneálního přístupu je pacient uložen na zádech a kožní incize je vedena šikmo.

Endoskopické techniky při odběru ledvin k transplantaci mají nižší frekvenci časných a pozdních operačních komplikací a jsou spojeny se zkrácením doby rekonvalescence ve srovnání s otevřenými technikami.(9) Stejně tak je při laparoskopických technikách pooperační bolest nižší než u technik otevřených. Laparoskopická nefrektomie může být prováděna různými technikami, čistě lapaObr. rukou asistovaná (HARS), anebo v současnosti nejmodernější, robotická nefrektomie, která může byt buď čistě robotická, nebo rukou asistovaná robotická nefrektomie. HARS technika je pro pacienta velice šetrná. Pokud není otevřena peritoneální dutina, je výskyt paralytického pooperačního ileu nízký a doba rekonvalescence je krátká.

Sledování dárce po nefrektomii

I po nefrektomii je dárce ledviny dlouhodobě sledován lékaři transplantačního centra. Při pravidelných kontrolách se sleduje zejména úroveň renálních funkcí, proteinurie a hypertenze. Je známo, že v průběhu dekády se u nemocných objeví mírná hypertenze i proteinurie, ale obě mohou samozřejmě souviset s fyziologií stárnutí obecně. Výhodou časného sledování je nasazení renoprotektivní medikace včas a důsledná kontrola krevního tlaku. Je důležité poznamenat, že při těchto pravidelných kontrolách se během let mohou včas diagnostikovat závažná onemocnění (tumory, kardiovaskulární komplikace) a jejich včasná léčba může stát za faktem, že přežití dárců ledvin je v principu delší než u běžné populace a darování ledviny nepředstavuje pro dárce významné ohrožení.(10) Na druhou stranu ale v případě odběru ledvin od dárců s hraniční renální funkcí nebo renální patologií se zvyšuje riziko progrese renální dysfunkce.

Péče o příjemce

Péče o příjemce ledviny od žijícího dárce je v principu stejná jako u příjemců od dárců se smrtí mozku. Za základní imunosupresi je v současné době možno považovat čtyřkombinaci založenou na indukčním podání monoklonální protilátky anti-CD25 (basiliximab), která blokuje aktivaci T-lymfocytů, spolu s dlouhodobou léčbou takrolimem (Prograf, Advagraf), mykofenolát mofetilem (MMF) nebo mykofenolátem sodným spolu se steroidy. V případě ekonomických problémů je možno takrolimus zaměnit za cyklosporin A a MMF za azathioprin.(11)

Výsledky transplantací ledvin od žijících dárců

V porovnání s historickými skupinami se vlivem nové imunosuprese, ale také větší zkušenosti chirurgů a ošetřujících nefrologů výsledky transplantací ledvin zlepšovaly. V porovnání s transplantacemi ledvin od dárců zemřelých jsou výsledky od žijících dárců přesvědčivě lepší,(12, 13) tyto rozdíly jsou patrné i v České republice (Obr.). Hlavními příčinami ztrát štěpů zůstávají rejekce (později po transplantaci) a trombózy cév (v peritransplantačním období). Je třeba poznamenat, že bylo dosaženo určitého stropu v krátkodobých výsledcích a že naším hlavním cílem je nyní snižovat výskyt komplikací a zlepšovat především dlouhodobé výsledky tohoto programu. To předpokládá včas diagnostikovat a účinně léčit hlavní komorbidity našich nemocných: kardiovaskulární onemocnění, infekce a nádory. Tak jak se zvýšila zkušenost s transplantacemi, začali být akceptováni i starší rizikoví nemocní a ti po předchozích transplantacích.

Obr. – Přežití transplantovaných ledvin v IKEM

Závěr

Transplantace ledvin od žijících dárců mají v Československu sice velmi dlouhou tradici (první byla provedena již v roce 1961), nikdy však netvořily významný podíl celkového počtu výkonů. Tato skutečnost má několik příčin. Na jedné straně transplantační centra uplatňovala pro potenciální žijící dárce nadměrně přísná kritéria. Proto byla jejich značná část odmítána a vznikl falešný dojem, že tato metoda vlastně není pro praxi dostatečně významná. Na straně druhé nebyla u nás nikdy nefrology akceptována obecně platná zásada, že každý nemocný s terminálním selháním ledvin by se měl, dříve než se začne uvažovat o některé z dialyzačních metod, přesvědčit, jestli nemá ve svém okolí vhodného a ochotného dárce ledviny.

V současné době převládá názor, že transplantace ledviny od žijícího dárce je nejvýhodnější metodou léčby chronického selhání ledvin. V posledních letech proto došlo ve světě k velikému rozvoji transplantací ledvin od žijících dárců. Jedním z důvodů je zvýšení dostupnosti transplantací při nedostatku ledvin od zemřelých dárců, další velkou předností transplantací ledvin od žijících dárců jsou podstatně lepší výsledky v přežívání pacientů i štěpů a další nespornou výhodou je, že takovou transplantaci lze provést preemptivně, tzn. ještě před zahájením dialyzační léčby. Příjemce ledviny od žijícího dárce se tudíž vyhne riziku spojenému s dialýzou, nemusí být nutně zakládán cévní přístup či peritoneální katétr, není vystaven riziku infekce i dlouhodobým komplikacím dialyzační léčby. Je škoda, že u nás existuje stále mnoho (i zkušených) nefrologů, kteří místo nabídky transplantace ledviny od žijícího dárce nemocnému dávají na výběr peritoneální dialýzu nebo hemodialýzu a o transplantaci se začne mluvit o řadu let později, v době, kdy se začnou projevovat komplikace dialyzační léčby.


O autorovi: Prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc.
IKEM, Praha, Transplantcentrum, Klinika nefrologie

e-mail: ondrej.viklicky@medicon.cz

Ohodnoťte tento článek!