Trauma zadního segmentu oka

Poranění oka je jednou z hlavních příčin těžké ztráty zraku, zejména u mužů v produktivním věku, u nichž nepříznivě ovlivňuje další profesní způsobilost a kvalitu jejich celého života…

Oční trauma je velmi dramatickou a okamžitou příčinou ztráty zraku, proto je tolik obávané a mnohdy pro pacienty doslova šokující.

Poranění oka lze klasifikovat podle různých hledisek. Podle mechanismu úrazu rozlišujeme poranění způsobená fyzikálními příčinami (mechanická poranění, popálení způsobená teplem, ultrafialovým zářením, elektrickou energií) a poranění způsobená chemickými příčinami – poleptání. Jiné klasifikace úrazů vycházejí z anatomických struktur (poranění víček, spojivky, rohovky, duhovky, čočky, skléry, sklivce, sítnice, cévnatky a zrakového nervu), z typu poranění (rány zhmožděné, bodné, sečné, tržné, střelné, popálení a poleptání).

Následující dělení vychází z nově přijaté mezinárodní klasifikace očních úrazů. Tento článek vynechává problematiku poranění předního segmentu oka včetně popálení a poleptání oka, kterou popisuje jiný autor. Toto pojednání se zabývá odděleně zavřenými a otevřenými poraněními zadního segmentu oka.

Standardizovaná terminologie očních poranění

Pokroky v léčbě poranění oka částečně zlepšují její výsledky, avšak mnohem účinnější jsou preventivní opatření. Aby mohla být nastolena účinná prevence, je nutné znát epidemiologické údaje. Do nedávné minulosti byly údaje o očních úrazech mezinárodně neporovnatelné, protože jejich terminologie a klasifikace vycházely z různých hledisek. V roce 1996 OTCG (Ocular Trauma Classification Group) navrhla standardizovanou terminologii očních poranění, která by měla zlepšit komunikaci mezi lékaři a přesnost statistického zkoumání (Tab. 1).

Zavřená poranění očního bulbu

Zavřená poranění oka reprezentuje zejména kontuze bulbu, která může mít za následek poranění všech očních struktur. K pohmoždění oka dochází úderem pěstí, velmi vážné úrazy jsou způsobeny zátkou sektu nebo gumovým napínákem. Zvláštní skupinu představují úrazy sportovní: hokejovým pukem či různými míčky, z nichž největší nebezpečí představují ty, jejichž průměr je menší než šíře orbity, tedy míčky squashové, golfové, paintballové apod. S narůstajícím počtem těchto úrazů stoupá i význam účinné prevence v podobě ochrany očí při zmíněných činnostech.

Hyphéma, neboli krvácení do přední komory oka, se často objevuje po kontuzi oka. Většinou se vstřebá spontánně a bez následků pro visus, někdy však může způsobit komplikace v podobě zbarvení rohovky, glaukomu či okluze arteria centralis retinae. Při léčbě doporučujeme cykloplegika, která je možno doplnit steroidními nebo nesteroidními antiflogistiky. Tupé trauma může způsobit přetržením zonulárních vláken čočkového závěsu subluxaci či luxaci čočky, a to přední (do přední komory) či zadní (do sklivce, Obr. 1). U ruptur bulbu není výjimkou ani úplná ztráta čočky mimo bulbus. Subluxované čočky není nutno operovat, dokud nevznikne traumatická katarakta, zhoršující visus. Při zonulolýze menší než 180 stupňů lze použít klasickou techniku fakoemulzifikace, u rozsáhlých lézí zonuly nebo u vitreoretinálních komplikací je nutno použít techniku pars plana vitrektomie a lensektomie. Umělou čočku lze implantovat do čočkového vaku, je-li zachován v použitelném rozsahu. Prognóza quoad visum je v nepřítomnosti komplikací dobrá, avšak naše zkušenosti s rozsáhlým souborem traumatických luxací čočky ukazují, že přidružené patologie (trhliny a odchlípení sítnice apod.) bývají časté a nezřídka závažné.

Krvácení do sklivce – hemoftalmus po tupém traumatu může být způsobeno rupturou cév ciliárního tělesa, cévnatky či sítnice. Nemocné s prostým hemoftalmem lze sledovat několik měsíců, při poloze s vyvýšenou hlavou mají naději na sedimentaci koagul. Ultrazvukové kontroly jsou nezbytné při nemožnosti vyšetření očního pozadí oftalmoskopií. Nenastane-li resorpce hemoftalmu, přistupujeme k pars plana vitrektomii, při níž odstraňujeme nejen krevní koagula, ale veškerý sklivec. Při pars plana vitrektomii vstupujeme do sklivcového prostoru třemi incizemi v oblasti para plana corporis ciliaris. Do jedné incize fixujeme infúzní kanylu, napojenou na permanentní infúzi Ringerova roztoku. Druhou a třetí incizí zavádíme endoiluminátor a vlastní chirurgické nástroje (vitrektom, nůžky, pinzety). Vizualizaci umožňuje operační mikroskop, systém kontaktních čoček, bezkontaktní širokoúhlý systém apod. Pars plana vitrektomii lze zpravidla provést během jedné hodiny, a to i v lokální anestézii. Výsledná prognóza quoad visum závisí na poraněných strukturách sítnice, funkční výsledek může zhoršovat například traumatická makulopatie, subretinální krvácení, makulární díra, recidivující odchlípení sítnice či ruptura cévnatky.

Tupé trauma může vyvolat poškození sítnice různého stupně, od edému až po odchlípení. Komoce sítnice neboli Berlinův edém je častým příznakem kontuze oka (Obr. 2). Nedojde-li v makule ke vzniku díry, cyst či výrazných disgrupací pigmentu, Berlinův edém spontánně ustupuje během dnů až týdnů bez následků. Chorioretinitis sclopetaria je oblast s mnohočetnými rozeklanými dírami sítnice, vzniklými na podkladě kontuze. Nepřímá oftalmoskopie se sklerální indentací umožňuje odhalení těchto lézí a jejich profylaktické ošetření kryopexí nebo laserem jako prevenci odchlípení sítnice. Při těžším poškození oka může nastat ruptura choroidey, vytržení sklivcové báze nebo traumatická makulární díra.

Odchlípení sítnice (amotio retinae). Po tupém poranění oka vzniká akutní amoce zřídka. S pozdějším zkapalněním sklivce a s jeho kolapsem s následnou vitreoretinální trakcí však narůstá riziko průniku tekutiny trhlinou pod sítnici a její amoce. Odchlípená sítnice je chirurgicky ošetřena buď kryoretinopexí a episklerální plombáží, nebo pomocí vitrektomie, laserové retinopexe a vnitřní tamponády expanzívním plynem nebo silikonovým olejem. K vitrektomiím přistupujeme zejména u obrovských trhlin, makulárních děr nebo hemoftalmu. Operaci lze provést i v lokální anestézii, u mladších pacientů dáváme přednost anestézii celkové.

Anatomického úspěchu přiložení sítnice – je dosaženo v naprosté většině případů, někdy jsou ovšem nutné reoperace. Výsledná prognóza quoad visum závisí na traumatickém poškození makuly. Zdokonalené chirurgické techniky, nástroje, zobrazovací zařízení a prostředky pro vnitřní tamponádu sítnice výrazně zlepšují prognózu odchlípení sítnice.

Otevřená poranění očního bulbu

Při anamnestickém údaji „něco mi vlétlo do oka, když jsem kladivem zatloukal hřebík“ je nutné myslet na penetrující poranění, i když bulbus nejeví žádné známky průniku cizího tělesa. Stanovení počátečního visu pomáhá velmi přesně odhadnout výslednou prognózu. Visus 1/40 a lepší je dobrým prognostickým znamením, až 94 % pacientů s tímto visem má naději na výsledný visus lepší než 1/40, zatímco u nemocných s rupturou bulbu s visem na úrovni světlocitu nebo bez světlocitu je riziko enukleace 39 %, resp. 89 %. U prokrvácené či chemotické spojivky je nutno myslet na možnost skryté ruptury skléry, kde při nedostatečnosti oftalmoskopického vyšetření doplňujeme ultrazvukové vyšetření a CT. Při podezření na nitrooční cizí těleso (NCT) provádíme rtg vyšetření s lokalizací NCT pomocí speciální kontaktní čočky, přesnější je však vyšetření CT a ultrazvukové. Při počátečním vyšetření se snažíme vyloučit endoftalmitidu, jejíž přítomnost zásadně modifikuje způsob další léčby.

Cílem primárního ošetření lacerovaného bulbu je obnovit jeho integritu a normální nitrooční tlak vodotěsnou suturou, rovněž je třeba zjistit případný prolaps a inkarceraci duhovky, cévnatky, sklivce či sítnice (Obr. 3). U čerstvých poranění (do 24 h) se snažíme prolabující tkáň reponovat, u starších prolapsů uveální tkáň resekujeme pro riziko sympatické oftalmie. U ztrátových poranění skléry (střelné rány) může být nutná sklerální záplata štěpem.

Nitrooční cizí těleso (NCT) je třeba extrahovat co nejdříve, jelikož železná NCT způsobují siderózu, NCT s obsahem mědi způsobují chalkózu a každé NCT představuje riziko endoftalmitidy. Většinou se doporučuje vitreoretinální rekonstrukci provést 7.-10. den od vzniku poranění, v přítomnosti kovových NCT i dříve, při příznacích endoftalmitidy je nutno operovat ihned. Některá NCT (drobné skleněné střepy, plast, hliník aj.) lze v oku i ponechat a pouze je sledovat, nezpůsobují-li další komplikace. Prognóza očí s NCT je relativně dobrá, 75 % očí má šanci na visus 1/40 a lepší (s výjimkou střelných traumat, končících většinou enukleací), což kontrastuje s horší prognózou u penetrujících poranění bez NCT, kde je šance na visus 1/40 a lepší pouhých 58 %.

Perforující poranění, dříve nazývané dvojitou perforací, představuje poměrně malou podskupinu (cca 4,4 %) lacerací bulbu. Mnohá tato poranění jsou způsobena střelbou z brokovnice nebo ze vzduchovky. Před zavedením vitrektomie měly oči s dvojitou perforací chabou prognózu. Vitrektomii doporučujeme provádět až po 7. dnu, kdy je zadní sklerální rána slepená, jelikož její sutura bývá extrémně obtížná. Díky vitrektomii stoupá šance na visus lepší než 1/40 na 50-63 %, funkční výsledek ovšem závisí na poškození makuly či zrakového nervu (Obr. 4 a 5). Přibližně třetina očí skončí enukleací. Opět je nutno zdůraznit význam prevence těchto úrazů v podobě používání polykarbonátových brýlí.

Krvácení do sklivce a odchlípení sítnice.

Přes pokroky v léčbě očí s penetrujícím poraněním má velká skupina nemocných chabou prognózu. Týká se to zejména očí s postižením zadního segmentu, a to zvláště těch, u kterých jsou špatný počáteční visus, aferentní pupilární defekt, sklerální rána za úpon okohybných svalů, rána větší než 10 mm či krvácení do sklivce. Ztráta funkce oka zde vyplývá buď z inoperabilního odchlípení sítnice, nebo z poškození řasnatého tělesa. Proliferací buněk vznikají sklivcové pruhy, které vyvíjejí trakci za sítnici a řasnaté těleso a působí tak poruchu sekrece nitroočního moku s výslednou hypotonií, resp. s trakčním odchlípením sítnice. Vitrektomie je indikována u všech očí se zrakovou ostrostí na úrovni světlocitu, u očí s lacerací skléry a s výraznějším krvácením do sklivce, jelikož odstraněním substrátu pro zmíněnou proliferaci významně snižuje riziko těchto komplikací. Načasování vitrektomie je předmětem diskusí, nejčastěji se doporučuje provést ji mezi 10. a 14. dnem po úrazu, zvláště kvůli riziku krvácení z cévnatky. Pro riziko sympatické oftalmie není vhodné operaci odkládat déle. Cíle vitrektomie jsou zprůhlednit optická media, odstranit substrát pro buněčnou proliferaci, odloučit a odstranit zadní plochu sklivce jako prevenci nařasení makuly a identifikovat a ošetřit všechny trhliny, případně odchlípení sítnice. Anestézii volíme individuálně, často je na místě celková, např. když hrozí prolaps nitroočních tkání po parabulbární aplikaci anestetika. Operační postup je nutno přizpůsobit nálezu: např. ultrazvukem zjištěnou hemoragickou chorioideální ablaci je třeba nejprve drénovat, krev z přední komory aspirovat, zkalenou čočku odstranit. Dokud není přehledná oblast pars plana, nelze spustit nitrooční infúzi v tomto místě; nitrooční volum proto zpočátku doplňujeme kanylou či jehlou v oblasti předního segmentu. Po odstranění centrálního sklivce odlučujeme zadní sklivcovou membránu a resekujeme ji do periferie. Velmi důležitá je resekce sklivcové báze s užitím sklerální indentace jako profylaxe pozdějšího jizvení a kontrakce periferního sklivce. Důkladně revidujeme celou sítnici a ošetřujeme její trhliny. Odchlípenou sítnici lze přiložit infúzí vzduchu či užitím tekutého perfluoropropanu. Poté zajistíme okraje trhliny endolaserem nebo kryopexí. Inkarceraci sítnice ve sklerální ráně řešíme retinektomií nebo plombáží. Diskutabilní zůstává obecně aplikace extrasklerální plombáže či cerkláže; zdá se, že jsou na místě pouze v případě, že nelze eliminovat veškeré vitreoretinální trakce. Do očí s trhlinami sítnice injikujeme prostředky vnitřní tamponády – expanzívní plyny nebo silikonový olej. Opacifikaci rohovky řešíme abrazí epitelu, aplikací hyaluronátu na endotel a v extrémním případě (u sytých zákalů rohovky, jizev atp.) užitím dočasné keratoprotézy a následnou transplantací rohovky. Prognóza očí po vitrektomii pro penetrující poranění se poněkud liší podle autorů; 52-78 % očí má šanci na výsledný visus 1/40 a lepší.

Endoftalmitida překvapivě není častou komplikací penetrujících poranění. Ačkoli trauma je příčinou cca 25 % všech endoftalmitid, pouze 2-7 % penetrujících poranění oka je komplikováno endoftalmitidou a podle některých autorů například ani přítomnost NCT signifikantně nezvyšuje toto riziko. Poúrazová endoftalmitida je zpravidla (na rozdíl od pooperační endoftalmitidy) způsobena virulentními mikroorganismy, zejména Bacillus cereus (ve 25-46 % případů) nebo gram-negativními mikroby (520 %). Tyto případy mají velmi chabou prognózu a většina očí končí enukleací. Léčba spočívá v provedení šetrné vitrektomie (neboť sítnice bývá edematózní, ischemická až nekrotická) s odběrem materiálu na mikrobiologické vyšetření, s odstraněním NCT a s aplikací antibiotik intraokulárně (zejména vankomycin a ceftazidim, případně klindamycin a amikacin). Prognózu poranění s endoftalmitidou lze obtížně stanovit. Naději na získání lepšího visu než 4/60 má podle různých autorů 22-42 % očí (Obr. 6).

Při primárním ošetření lacerace jen někdy provádíme operaci katarakty. Kataraktu můžeme operovat buď předním přístupem rohovkovým řezem, nebo cestou pars plana, a to s užitím aspirace, fakoemulzifikace či fakofragmentace. Poté, umožňují-li to poměry, je vhodné implantovat umělou nitrooční čočku do čočkového vaku nebo do sulcus ciliaris. Subluxované a luxované čočky odstraňujeme cestou pars plana vždy.

Přes pečlivé ošetření ran a adekvátní vitreoretinální ošetření se po penetrujícím poranění často vyskytují vážné komplikace, mnohdy vzdorující léčbě. Nejčastější příčinou ztráty visu po primárně úspěšné rekonstrukci poraněného oka je proliferativní vitreoretinopatie (PVR), jizevnatá fibroproliferativní reakce ve sklivci a na povrchu sítnice, mající za následek svrašťování sítnice se vznikem nařasení a ektopie makuly, trhlin a dialýz sítnice, trakčního i rhegmatogenního odchlípení sítnice, jindy hypotonii až ftizu bulbu způsobenou trakcí cyklitických membrán. PVR se vyskytuje až u 45 % očí, bývá agresivní, chronická a obtížně léčitelná. Vyžaduje opakované reoperace s radikální excizí jizev a membrán, často i s retinotomiemi, dlouhodobou tamponádu silikonovým olejem a další postupy extrémní chirurgie. Anatomického úspěchu lze při reoperacích dosáhnout u 6080 % případů, užitečného visu u 50-80 %.

Sympatická oftalmie je bilaterální granulomatózní zánět uveálního traktu charakterizovaný nodulární či difúzní infiltrací lymfocyty a epiteloidními buňkami. Dnes se vyskytuje extrémně vzácně, její prognóza je však velmi vážná. Nastupuje neočekávaně, během týdnů, měsíců a podle literatury i let. Vyskytuje se častěji u očí s rupturou než u NCT, popsána je však i po vitrektomii. Zánět se objevuje v poraněném (excitujícím) oku nejčastěji mezi 4. a 8. týdnem po úrazu a sympatizující (podle některých autorů dříve nepřesně nazývané sympatizované) oko je postiženo brzy poté. Může nastat i ftiza bulbu. Sympatizující (dříve zdravé) oko začne být iritováno mírnou uveitidou s keratitickými precipitáty, je bolestivé a světloplaché. Na rozdíl od dříve propagované enukleace poraněného oka ihned po stanovení diagnózy se dnes doporučuje oko ponechat a léčit konzervativně, sympatizující zánět totiž může poškodit zdravé oko více než oko poraněné. Je-li však visus mizivý nebo nulový, enukleace může pomoci při léčbě sympatizujícího oka, zvláště je-li provedena do dvou týdnů. Lékem volby jsou kortikosteroidy; i když je prognóza sympatické oftalmie vážná, užitečný visus může získat 60-80 % očí. Při neúspěchu steroidní terapie jsou indikována cytostatika.

Bodové hodnocení očních úrazů

Jelikož prognóza očních poranění je často velmi vážná, jejich léčba je náročná, nákladná a zdlouhavá, avšak její výsledek je často nejistý a reoperace jsou možné, ba pravděpodobné, je nutná maximální spolupráce oftalmologa s pacientem i s jeho rodinou. Aby bylo možné nemocného a jeho rodinu co nejvěrohodněji seznámit s odhadem prognózy poranění a získat souhlas s léčbou, je žádoucí kvantifikovat prognózu na základě matematického výpočtu. Tým odborníků, pracujících v Registru očních úrazů ve Spojených státech (USEIR), proto vypracoval na základě mnohočetných statistických analýz více než 2000 případů vážných poranění oka klasifikační systém očních poranění – Ocular trauma score (OTS) viz Tab. 2 a 3. OTS se stanovuje při primárním vyšetření oka na základě faktorů, jakými jsou počáteční visus či druh diagnózy (např. ruptura bulbu). Přestože počáteční visus je velmi důležitým predikčním faktorem výsledného visu, zjistilo se, že OTS má větší výpovědní hodnotu. OTS pomáhá předpovědět výsledný visus nemocného, pomáhá při poučení pacienta, při standardizaci dat pro výzkum a při stanovení potřeby rehabilitace.

Systém, používaný USEIR, je nyní používán v řadě zemí a v podobě WEIR (World eye injury registry) je dostupný všem oftalmologům na internetu s využitím veškeré ochrany důvěrných údajů (www.useironline.org, www.weironline. org). Umožňuje tak sbírat, uchovávat a analyzovat údaje o očních úrazech a provádět mezinárodní srovnávací studie.

Závěr

Oční poranění často vede ke ztrátě zraku. Popsali jsme různá poranění oka a jejich léčbu. Představili jsme mezinárodní klasifikaci a bodové hodnocení očních poranění. Přestože prognóza quoad visum závisí především na závažnosti primárního postižení, využití špičkových vitreoretinálních technik může zachránit vysoké procento i velmi těžce poškozených očí. Pokrok v instrumentáriu i v chirurgických technikách, dosažený v posledních 30 letech, dramaticky zlepšuje prognózu nemocných s poraněním oka. Klíčem k minimalizaci následků očních poranění a ke snížení nákladů na jejich léčbu je však jednoznačně prevence, jak dokazuje pozvolný ústup četnosti pracovních úrazů a vzestup četnosti poranění domácích.

Literatura

Literatura u autora.

e-mail: fiser@fnkv.cz

MUDr. Ivan Fišer

FN Královské Vinohrady, Praha, Oftalmologická klinika

Trauma zadního segmentu oka
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů