Trendy v léčbě syndromu hyperaktivního močového měchýře

Souhrn

Syndrom hyperaktivního močového měchýře (OAB) je multifaktoriálně podmíněný patologický stav, jehož klíčovým symptomem jsou nepříjemné urgence. V celosvětové populaci ve věku nad 40 let má prevalenci okolo 17 % a se zvyšujícím se věkem prevalence dále stoupá. Postiženým ženám i mužům značně zhoršuje kvalitu života. Vzhledem k velké incidenci a vysoké prevalenci, které 2–4krát převyšují např. prevalenci diabetes mellitus, asthma bronchiale nebo urolitiázy, představuje syndrom OAB závažný medicínský i velký společensko-ekonomický problém. Medikamentózní léčba by měla být zahájena až po komplexním vyšetření a měla by být spojena s úpravou životního stylu a dietními opatřeními. Doposud nepřekonaným zlatým standardem farmakologické léčby jsou léky s anticholinergním účinkem, podle charakteru obtíží v monoterapii nebo v kombinaci s jiným preparátem. Léčba hyperaktivního měchýře anticholinergními preparáty má stále jisté limity. Zejména vedlejší nežádoucí účinky méně selektivních preparátů vedou u vysokého procenta pacientů/-ek k přerušení léčby. Začátkem roku 2014 byl na český trh uveden nový, dlouho očekávaný lék působící jako agonista beta3-adrenoreceptorů detrusoru. Po více než třiceti letech užívání anticholinergních preparátů slibuje možnost léčby syndromu OAB zcela odlišným způsobem. Při obtížích rezistentních na farmakoterapii lze indikovat miniinvazívní léčbu aplikací botulinotoxinu do svalové části močového měchýře. Pokud žádná z konzervativních nebo miniinvazívních metod nezajistí zmírnění obtěžujících symptomů OAB, je ke zvážení léčba chirurgická.

Klíčová slova

hyperaktivní močový měchýř • urgence • urgentní inkontinence • antimuskarinika • anticholinergika • mirabegron • botulinumtoxin

Úvod

Syndrom hyperaktivního močového měchýře (OAB, overactive bladder) zahrnuje komplex multifaktoriálně podmíněných symptomů poukazujících na dysfunkci dolních cest močových. Mezinárodní společností pro kontinenci (ICS, International Continence Society) je OAB definován jako soubor příznaků charakterizovaný močovými urgencemi s nebo bez úniku moči, obvykle doprovázený častým nucením na močení (polakisurie) a nočním močením (nykturie). Klíčovým příznakem OAB je urgence. Další symptomy jako frekvence, urgentní inkontinence či nykturie se rozvíjejí většinou až sekundárně v závislosti na urgencích.
Urgence, jako náhle vzniklý pocit silného nucení na močení, je vůlí jen velmi obtížně potlačitelná. Oproti fyziologickému – pozvolna nastupujícímu a vědomě zvladatelnému – nucení na močení, přichází urgence okamžitě. Pacienty/-kami bývá právě tento symptom nejhůře vnímán a ve velké míře negativně ovlivňuje kvalitu jejich života.
Frekvence je definována jako močení častěji než každé tři hodiny nebo častěji než 8krát za 24 hodin.
Urgentní inkontinence je popisována jako pocit náhlého nucení na močení následovaný neodkladným, vůlí neovladatelným únikem moči.
Nykturie je každá mikční epizoda, která přeruší spánek. Noční močení značně negativně ovlivňuje kvalitu spánku i kvalitu života postižených pacientů/-ek.
Kombinace těchto symptomů může být způsobena buď urodynamicky prokazatelnou hyperaktivitou detrusoru (DO, detrusor overactivity), nebo i možnou jinou dysfunkcí dolních močových cest. O syndrom hyperaktivního močového měchýře jako takový se jedná pouze tehdy, je-li vyloučena uroinfekce či jiná patologie močových cest (např. nádor, litiáza, cizí těleso).
Prevalence alespoň jednoho z obtěžujících symptomů OAB je v dospělé populaci nad 40 let věku okolo 17 % a mezi kumulativním výskytem u obou pohlaví není statisticky významný rozdíl. Epidemiologické studie jasně prokazují korelaci mezi stoupající prevalencí OAB a přibývajícím věkem.(2, 3) Zpravidla se symptomy spojené s hyperaktivním měchýřem začínají projevovat dříve u žen (věková skupina do 60 let). U mužů ve věku nad 75 let trpí symptomy OAB přes 40 %. Nejvíce postiženou skupinou v populaci jsou geriatričtí pacienti, u nichž se prevalence symptomů OAB pohybuje okolo 50 %.
Vysoká prevalence, která 2–4krát překračuje výskyt jiných chronických onemocnění (např. diabetes mellitus, alergie, urolitiáza, astma), a velká incidence dělají z OAB závažný medicínský i společenskoekonomický problém.
Etiologie primárního OAB je buď myogenní (kontrakce detrusoru na podkladě patologické reakce svalových buněk), nebo neurogenní (neadekvátní aktivace mikčního reflexu). Sekundárně se vyskytuje např. u mužů se subvezikální obstrukcí na podkladě benigní hyperplazie prostaty, ale i u karcinomu prostaty nebo striktury uretry.
Léčba symptomů OAB by měla být započata až po důkladném vyšetření s použitím nejprve neinvazívních (pečlivý odběr anamnézy, fyzikální a sonografické vyšetření, laboratorní vyšetření moči včetně močové kultivace, mikční karta se záznamy o příjmu a výdeji tekutin, uroflowmetrie s opakovaným změřením postmikčního rezidua a v indikovaných případech i invazívních (urodynamika, videourodynamika) diagnostických metod. Stěžejní terapeutickou modalitou je farmakologická léčba. Cílem léčby je snížení počtu nebo lépe potlačení urgencí redukcí nadměrné aktivity detrusoru a zvýšení funkční kapacity močového měchýře.(4)

Farmakoterapie

Medikamentózní léčba je nejúspěšnější, nejrozšířenější a nejčastěji používanou terapeutickou modalitou symptomů OAB. Zakládá se na inhibici kontraktility svalových buněk detrusoru, a tím na redukci počtu urgencí, frekvencí, atak urgentních úniků moči při zároveň signifikantním zvětšení cystometrické kapacity močového měchýře. Terapeutický efekt farmakologické léčby se pohybuje mezi 60 až 80 %. Zlatým standardem jsou doposud léky s anticholinergním či současně spazmolytickým účinkem, které působí na muskarinových receptorech detrusoru. Vazbou na muskarinové receptory v suburoteliálních myofibroblastech a uroteliálních buňkách snižují anticholinergní látky s antimuskarinovým účinkem uvolňování acetylcholinu. Blokáda aktivity acetylcholinu redukuje kontrakční aktivitu detrusoru. Nejnověji je v klinické praxi relevantní využití beta-adrenergních agonistů. U mužů s mírnou či střední subvezikální obstrukcí a symptomy OAB lze s výhodou podat alfalytika, která mají pozitivní vliv na redukci počtu nykturií a zároveň zlepšují močový průtok a zmírňují mikční symptomy. V léčbě nykturií a noční polyurie se využívá syntetického analogu antidiuretického hormonu.

BLOKÁTORY MUSKARINOVÝCH RECEPTORŮ/ANTICHOLINERGIKA

Močový měchýř je bohatě zásoben parasympatickými vlákny, jejichž mediátorem na postganglionárních muskarinových receptorech je acetylcholin. Anticholinergní antimuskarinové preparáty, používané v léčbě OAB, redukují uvolňování acetylcholinu z uroteliálních buněk blokádou muskarinových receptorů urotelu a suburoteliálních myofibroblastů. Jejich vazba na muskarinové receptory blokuje aktivitu acetylcholinu a tím snižuje kontrakční aktivitu detrusoru. Tato blokáda ale není kompletní, protože inervace části vláken hladké svaloviny je nonadrenergní a noncholinergní. V lidském těle je známo pět typů cholinergních muskarinových receptorů (M1–M5), které se vyskytují v různých orgánech včetně centrální nervové soustavy. V močovém měchýři jsou nejvíce zastoupeny typy M2 a M3. M2 se podílí na relaxaci detrusoru, M3 na jeho kontrakci. Synergie mezi M2 a M3 zajišťuje fyziologické vyprazdňování močového měchýře.(4) Právě selektivita k těmto receptorům má zcela zásadní význam v léčbě OAB.(5) Léky s antimuskarinovým účinkem jsou zatím nepřekonaným zlatým standardem perorální medikamentózní léčby u pacientů/ek se symptomy OAB. Podle charakteru obtíží se užívají buď v monoterapii, nebo v kombinaci s jiným preparátem. Byť má léčba anticholinergními léky stále jisté limity, nebyla doposud překonána. Historicky nejstarším anticholinergikem na trhu je neselektivní oxybutynin, působící smíšeným parasympatolytickým a spazmolytickým účinkem. Oxybutynin, stejně jako další antimuskarinika první generace (trospium, propiverin), nevykazuje výraznou vazebnou specificitu k jednotlivým podtypům muskarinových receptorů. Nižší uroselektivita těchto preparátů vede k vyššímu výskytu anticholinergních nežádoucích účinků. Antimuskarinika druhé generace (tolterodin, fesoterodin, darifenacin, solifenacin) mají větší tkáňovou selektivitu k muskarinovým receptorům podtypu M2 a M3 ve stěně detrusoru a buňkách urotelu. Při srovnatelném pozitivním efektu na redukci symptomů OAB mají znatelně méně vedlejších nežádoucích účinků než přípravky první generace.

Anticholinergika první generace

Oxybutynin Oxybutynin je historicky nejstarším anticholinergním preparátem na trhu. Patří mezi neselektivní anticholinergika se smíšeným spazmolytickým a parasympatolytickým účinkem. Působí primárně na receptory M1, M2 a M3. Zároveň má i přímý spazmolytický účinek na svalové buňky detrusoru. Má vysokou efektivitu ve snížení počtu atak urgencí a urgentní inkontinence, patří ale mezi léky s nejvyšším výskytem nežádoucích vedlejších účinků.(6) Nevýhodou oxybutyninu je jeho až 8krát vyšší afinita k M-receptorům ve slinných žlázách než v močovém měchýři, způsobující signifikantní výskyt suchosti v ústech. Ta bývá pacienty označována nejen jako nejčastější, ale také jako nejvíce obtěžující a nejhůře snášený vedlejší účinek.(7) Při dlouhodobém užívání léku má frekvence výskytu sucha v ústech tendenci se ještě dále zvyšovat. Další negativní účinek oxybutyninu vyplývá z jeho hydrofility, která umožňuje jeho přestup přes hematoencefalickou bariéru (HE-bariéru). Lék tudíž může negativně ovlivnit kognitivní funkce, zejména u geriatrických pacientů.
Oxybutinin lze aplikovat transdermálně, intravezikálně nebo i rektálně. Výhodou jiné aplikační cesty je obejití jaterního metabolismu. Při srovnání perorálního a transdermálního podání nebyl prokázán rozdíl v účinnosti přípravku, byl ale zaznamenán výrazně nižší výskyt nežádoucích účinků.(8) Možnou nevýhodou transdermální formy aplikace bývá lokální iritace, zarudnutí a svědění kůže v místě nalepení náplasti.
Propiverin Propiverin jako terciární aminové syntetické parasympatolytikum s kombinovaným anticholinergním a lokálně anestetickým účinkem působí jako antagonista acetylcholinu na muskarinových receptorech, jako blokátor kalciových kanálů a má i spazmolytický efekt na hladkou svalovinu detrusoru.(9) Preparát má poměrně vysokou efektivitu, je stejně účinný jako tolterodin, je velmi dobře snášen a signifikantně zlepšuje kvalitu života.(10) Suchost v ústech jako typický anticholinergní nežádoucí vedlejší efekt se vyskytuje asi u 30 % pacientů/-ek. Na rozdíl od oxybutyninu ale zůstává frekvence výskytu sucha v ústech i při dlouhodobějším užívání stejná. Velké uplatnění nachází propiverin v léčbě enurézy a dysfunkcí dolních cest močových u dětských pacientů.(11) Trospium chlorid Trospium je kvarterní amin a od ostatních anticholinergních preparátů se liší strukturou své molekuly. Jedná se o neselektivní blokátor muskarinových receptorů s převahou spazmolytického účinku,(12) používaný v terapii symptomů OAB již více než 20 let. Je relativně hydrofilní a jeho vstřebávání je pomalé a neúplné. Má velkou afinitu k periferním M1 a M3 receptorům, méně pak i k podtypu M2. Je málo liposolubilní, nepřestupuje přes hematoencefalickou membránu, a tudíž neovlivňuje centrální nervový systém, ani nemá negativní vliv na kognitivní funkce. Z těchto důvodů je vhodný k léčbě OAB u starších a geriatrických pacientů. V kompetitivních klinických studiích byl prokázán minimálně stejný pozitivní efekt jako u léčby oxybutyninem nebo tolterodinem.(13, 14, 15) Oproti oxybutyninu má ale trospium lepší bezpečnostní profil.(16) Vzhledem k odlišným vlastnostem molekuly lze trospium velmi dobře kombinovat s jinými anticholinergními preparáty k dosažení lepšího klinického účinku léčby.

Antimuskarinika druhé generace

Tolterodin Tolterodin je kompetitivním antagonistou muskarinových receptorů s vyváženou selektivitou k M2 a M3 receptorům a větší afinitou k receptorům močového měchýře než slinných žláz. Maximální efekt tolterodinu se projeví do čtyř týdnů. Již po prvním týdnu užívání dochází k redukci urgencí o více než 50 %.(18, 19) Výrazně se prodlužují časové intervaly bez urgencí a snižuje se počet atak urgentní inkontinence moči. Účinnost tolterodinu je dobře srovnatelná s oxybutyninem při signifikantní redukci vedlejších nežádoucích účinků.(19, 20) Fesoterodin Fesoterodin je funkčně účinný jako proléčivo. Zásadně se liší způsob jeho metabolické konverze. Fesoterodin – na rozdíl od tolterodinu – obchází metabolickou cestu jaterního enzymatického systému a jeho účinnost není závislá na metabolismu pacienta.(21) Má relativně nízkou lipofilitu a jen minimálně prostupuje hematoencefalickou bariérou. Oproti placebu byla ve všech sledovaných parametrech prokázána jeho vysoká účinnost na redukci symptomů OAB.(20) Darifenacin Darifenacin je vysoce selektivní antagonista receptorů M3. Vykazuje asi 60krát větší afinitu k receptorovému podtypu M3 než k M2 a 5krát větší k M3 než k M1. Receptorová selektivita jej výrazně odlišuje od většiny ostatních antimuskarinových preparátů s analogickým účinkem. Klinicky je srovnatelně účinný s neselektivními antimuskariniky (oxybutyninem), je ale významně lépe tolerován a při jeho užívání je procento výskytu běžných anticholinergních nežádoucích účinků znatelně nižší.(22) Afinita darifenacinu k M-receptorům ve slinných žlázách je cca 9krát nižší než k receptorům v močovém měchýři, což vysvětluje jeho velmi dobrou tolerabilitu a nízkou frekvenci výskytu xerostomie. Vzhledem ke své vysoké uroselektivitě má darifenacin oproti ostatním antimuskarinovým preparátům lepší bezpečnostní profil.(23)

Solifenacin sukcinát Do skupiny antimuskarinových preparátů s nejvyšší selektivní afinitou k M3 receptorům ve svalových buňkách detrusoru patří solifenacin.(24, 25) Jedná se o kompetitivního antagonistu cholinergních receptorů M2 a M3 s vyšší tkáňovou selektivitou k receptorům v močovém měchýři než ve slinných žlázách. Jeho účinnost je vysoká a signifikantně zlepšuje všechny symptomy OAB. Výsledky klinických studií potvrzují významnou redukci epizod urgencí a urgentní inkontinence o 66 %, respektive 100 % a snížení frekvencí o cca 20 %.(26) Solifenacin je prvním anticholinergním preparátem, u kterého byla prokázána statisticky významná redukce nykturií.(25) Výskyt suchosti v ústech jako typický anticholinergní vedlejší efekt je velmi nízký(27) a při dlouhodobém užívání solifenacinu nedochází k nárůstu závažnosti či zvýšení frekvence nežádoucích účinků. Při léčbě geriatrických pacientů nebylo zaznamenáno negativní ovlivnění kognitivních funkcí.(28)

Nežádoucí účinky léčby anticholinergiky

Limitujícím faktorem při léčbě symptomů OAB anticholinergními preparáty jsou jejich vedlejší nežádoucí účinky. (29) Jednotlivé preparáty se mezi sebou liší biologickou dostupností, absorpcí, schopností přechodu přes hematoencefalickou bariéru a možnými interakcemi s jinými léky. Uroselektivita a tkáňová afinita k jednotlivým podtypům muskarinových receptorů a schopnost přechodu přes hematoencefalickou bariéru ovlivňují a determinují škálu a rozsah nežádoucích účinků. Negativní vliv na funkce centrální nervové soustavy a kognitivní funkce, způsobený přechodem lipofilních molekul léčiv přes hematoencefalickou bariéru, se projevuje závratěmi, zhoršením paměti, stavy zmatenosti, možnými halucinacemi až delirantními stavy nebo poruchami fyziologického spánku. Obzvlášť závažné mohou být tyto stavy u seniorů, geriatrických pacientů a pacientů s onemocněním centrálního nervového systému (např. Parkinsonova choroba, Alzheimerova choroba, demence, stav po cévní mozkové příhodě). Nejrizikovějšími preparáty jsou pro zmíněné pacienty oxybutynin, propiverin a tolterodin.
Anticholinergní efekt na receptorech M1, které jsou zastoupeny zejména v mozku a slinných žlázách, má za následek snížení serózní sekrece žláz, a tím vysychání sliznic. Nejvíce obtěžující a nejhůře pacienty snášené bývá sucho v ústech (xerostomie).
M2 receptory se podílejí na ovlivnění srdečního rytmu a srdečního výdeje. Jejich blokáda antimuskarinovými preparáty může vyvolat poruchy srdečního rytmu (tachyarytmie) a prodloužení QT intervalu. Nepochybnou výhodou oxybutyninu je jeho minimální vliv na převodní srdeční systém. U starších pacientů léčených oxybutyninem nebyly při vyhodnocování křivek EKG během léčby oxybutyninem zaznamenány žádné patologické změny.(30) M3 receptory jsou zastoupeny ve stěně močového měchýře a v gastrointestinálním traktu. Vedle žádoucího pozitivního efektu na potlačení hyperaktivity detrusoru mohou mít antimuskarinika i negativní vliv na jeho vyprazdňovací funkci. Zároveň mohou zhoršovat motilitu střev a podporovat vznik či zhoršení obstipace. Receptory M5 se vyskytují zejména v očních tkáních. Zde ovlivňují kontrakci m. ciliaris. Vedlejší anticholinergní účinky se projevují jako poruchy akomodace s rozostřeným viděním. U pacientů se špatně kompenzovaným glaukomem s otevřeným úhlem nebo glaukomem s ostrým úhlem mohou vyvolat glaukomovou ataku s vysokým rizikem ztráty zraku. Snížení sekrece slz způsobuje nepříjemné řezavé pocity v očích a vede až k syndromu suchého oka (xeroftalmie). Zcela kontraindikována je léčba antimuskarinovými praparáty u pacientů s glaukomem s uzavřeným úhlem, myastenií, těžkou jaterní nebo renální insuficiencí, žaludeční retencí, toxickým megakolon, těžkou ulcerózní kolitidou nebo močovou retencí, u kterých by vedlejší anticholinergní efekt mohl vést ke zhoršení či exacerbaci základního onemocnění.(4) Rozsah a závažnost vedlejších účinků negativně ovlivňuje „compliance“ pacientů a v nemalé míře vedou ke svévolnému přerušení nebo předčasnému ukončení léčby. Po jednom roce užívání anticholinergik přeruší léčbu v průměru 13 % pacientek a 21 % mužských pacientů.(31) Nežádoucí anticholinergní účinky se dají zredukovat či dokonce eliminovat několika způsoby: – redukcí užívané dávky léku, a tím zlepšením poměru efekt/snášenlivost, – změnou užívací formy z orální na transdermální, rektální nebo intravezikální, – změnou farmakokinetiky nebo farmakodynamiky preparátu.
Vedle léků s bezprostředním uvolňováním účinné látky (IR, immediate-release) jsou k dispozici i lékové formy s pomalým (SR, slow-release) nebo prodlouženým (ER, extended-release) uvolňováním účinné látky. Oproti preparátům s okamžitým uvolňováním, u kterých je třeba celkovou denní dávku rozdělit do několika porcí, zajišťují lékové formy s pomalým či prodlouženým uvolňováním stabilní sérové hladiny aktivních metabolitů, a tím i stabilní 24hodinový efekt v jediné denní dávce.(32, 33) Pomalé nebo prodloužené uvolňování účinné látky redukuje nežádoucí účinky spojené s anticholinergní léčbou. Zároveň svým jednoduchým a nenáročným užíváním jen jedenkrát denně zvyšují komfort a „compliance“ pacientů.(4)

TRICYKLICKÁ ANTIDEPRESIVA

Tricyklická antidepresiva imipramin a doxepin mají anticholinergní a alfai beta-adrenergní účinek. Na postganglionárních sympatických nervových zakončeních zpětně vychytávají noradrenalin a serotonin, čímž blokují aktivitu transportního systému. Stimulace alfaadrenergních receptorů zvyšuje výtokovou obstrukci stahem uretrálního sfinkteru. Stimulací beta-adrenergních receptorů napomáhají relaxaci detrusoru a tím zlepšení jeho jímací funkce. Mají také přímý tlumivý účinek na svalové buňky měchýře, který ale není ani cholinergní, ani adrenergní (non-cholinergní i non-adrenegní efekt).(34) Velkým negativem těchto preparátů je jejich centrální anticholinergní a centrálně vyvolaný sedativní vliv. Možné nežádoucí účinky léčby vyplývají hlavně z jejich anticholinergního působení – únava, slabost, ortostatická hypotenze, srdeční arytmie. Možnost abstinenčních příznaků po vysazení medikace, sedativní vliv a popsané anticholinergní vedlejší účinky značně limitují indikaci léčby těmito preparáty. BETA3-ADRENERGNÍ AGONISTÉ Ve svalových vláknech močového měchýře jsou přítomny tři subtypy beta-adrenergních receptorů, ale pouze aktivita podtypu beta3-adrenoreceptoru (cca 97 %) je zodpovědná za relaxaci svalových vláken detrusoru během jímací fáze mikčního cyklu. Obdobně jako muskarinové receptory jsou i beta3-receptory přítomny nejen ve svalových buňkách detrusoru, ale i urotelu a navíc i v intersticiu. Jejich aktivace vyvolává relaxaci svalových vláken močového měchýře.(35)

Mirabegron

Nejnovější možností léčby symptomů OAB je nasazení selektivního, periferně působícího agonisty beta3-adrenergních receptorů mirabegronu. Mirabegron relaxuje svalová vlákna detrusoru, a to aktivací beta3-adrenoreceptorů lokalizovaných ve stěně měchýře. Zvyšuje kapacitu močového měchýře bez změny mikčního tlaku a objemu reziduální moči.(36) Zároveň jeho podání snižuje frekvenci netlumených kontrakcí detrusoru během plnící fáze a neovlivňuje amplitudy kontrakcí močového měchýře ve fázi vyprazdňovací.(37) Vysoká uroselektivita mirabegronu k beta3-receptorům minimalizuje výskyt vedlejších nežádoucích účinků. V klinických studiích byl prokázán výborný bezpečnostní profil léku a jeho pozitivní vliv na symptomy OAB. Při pravidelném užívání mirabegronu dochází ke statisticky významnému snížení počtu mikcí za 24 hodin, signifikantní redukci urgencí a počtu epizod urgentní inkontinence, snížení počtu nykturií a zároveň k výraznému zlepšení kvality života.(38) V komparaci nejen s placebem, ale i s tolterodinem bylo při užívání mirabegronu dosahováno celkově lepších výsledků ve všech sledovaných parametrech při jen minimálním výskytu vedlejších účinků.(35)

Nejčastějšími nežádoucími účinky jsou tachykardie, hypertenze (9,2 %), močová infekce (5,9 %), bolesti hlavy (4,1 %), zánět nosohltanu (3,9 %) a gastrointestinální potíže.(39)

S uvážením by měl být mirabegron podáván pacientům s obstrukcí dolních cest močových, byť žádná z kontrolovaných klinických studií neprokázala zvýšení rizika vzniku akutní močové retence. Navýšení systémové koncentrace mirabegronu je třeba očekávat u pacientů/-ek s jaterní nebo renální insuficiencí a dle stupně orgánové nedostatečnosti podávanou dávku mirabegronu redukovat.(35) U pacientů/-ek současně léčených digoxinem je třeba monitorovat sérovou koncentraci digoxinu a k dosažení požadovaného klinického efektu jeho dávku titrovat.(40)

Jako první byl mirabegron schválen v indikaci léčby symptomů OAB v Japonsku v roce 2011. V červnu 2012 oznámila americká FDA (Food and Drug Administration) schválení mirabegronu k léčbě symptomů hyperaktivního močového měchýře u dospělých.(41) Schválení preparátu bylo založeno na výsledcích tří dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných, multicentrických klinických studií, které potvrdily účinnost a bezpečnost mirabegronu při léčbě OAB. Výbor pro humánní léčivé přípravky Evropské lékové agentury (CHMP, Commitee for Medicinal Products for Human Use) přijal v říjnu 2012 kladné stanovisko doporučující udělení rozhodnutí o registraci preparátu s léčebnou látkou mirabegron.(42) Dalším krokem bylo schválení mirabegronu Evropskou lékovou agenturou (EMA, European Medicines Agency). Od 1. 1. 2014 je mirabegron dostupný i v České republice. Po více než 30 letech od aprobace anticholinergně působícího oxybutyninu byl tak na trh uveden nový léčebný preparát, působící zcela odlišným mechanismem účinku, než tomu bylo doposud.(4)

ALFA-ADRENERGNÍ SYMPATOLYTIKA/ALFA-BLOKÁTORY

Za fyziologických okolností převažují v močovém měchýři beta-adrenergní receptory nad alfa-adrenergními. U pacientů s hypertrofií detrusoru na podkladě subvezikální obstrukce dochází ke změně rozložení a poměru těchto receptorů – snížení výskytu beta-adrenergních receptorů, které způsobují relaxaci detrusoru a zvýšení výskytu alfa-adrenoreceptorů vedoucích k detrusorové hyperaktivitě.(43) Kontrakce svalových vláken svěrače a relaxace vláken hladké svaloviny detrusoru jsou způsobeny uvolněním noradrenalinu na sympatických nervových zakončeních. Noradrenalin mimo jiné stimuluje i alfa-adrenergní receptory na presynaptické membráně blokováním uvolnění acetylcholinu.
Adrenergní stimulace může mít u pacientů s BOO (bladder outlet obstruction, subvezikální obstrukce) paradoxně opačný efekt – po aktivaci zmnožených alfa-adrenergních receptorů dochází ke zvýšení intenzity a frekvence kontrakcí detrusoru.
Alfa-blokátory užívané k léčbě symptomů dolních cest močových (LUTS, lower urinary tract symptoms) a benigní hyperplazie prostaty (BHP) uvolňují obstrukci relaxací buněk hladké svaloviny prostaty a svým působením v oblasti hrdla měchýře zmírňují potíže s jímáním. Signifikantně zlepšují močový průtok a redukují obtěžující obstrukční i iritační mikční symptomy.(44) K preparátům dostupným na našem trhu, které našly klinické uplatnění, patří doxazosin, terazosin, alfuzosin, tamsulosin a nejnovější, v roce 2010 Evropskou komisí schválený silodosin. Jejich pozitivní účinky na dolní cesty močové jsou mezi sebou dobře srovnatelné, zásadně se ale liší počtem výskytu kardiovaskulárních komplikací a procentem nežádoucích vedlejších účinků. Mezi nejvíce uroselektivní alfa-blokátory patří tamsulosin a silodosin.(4) Tyto preparáty mají relativně rychlý nástup účinku a mohou navíc příznivě ovlivnit klinickou progresi BHP. Efekt léčby se zpravidla dostaví za 2–4 týdny a je doporučováno jejich dlouhodobé užívání.
Avšak samotná monoterapie alfa-blokátory u pacientů se sekundární hyperaktivitou detrusoru při obstrukci při benigní hyperplazii prostaty vede ke zlepšení symptomů OAB/LUTS jen asi u jedné třetiny z nich.(45) Z uvedených faktů vyplývá, že u pacientů se subvezikální obstrukcí a symptomy OAB je monoterapie alfa-blokátory jen málo efektivní nebo nedostačující. Kombinací anticholinergik a alfa-blokátorů je docíleno adekvátní léčebné modality cílené na oba problémy. Ve srovnání s monoterapií dochází při užívání kombinované léčby ke statisticky významnému snížení počtu epizod urgencí, urgentní inkontinence a frekvencí při současném zlepšení mikčních parametrů.(46, 47) V rámci kombinované léčby je možné použít všechna anticholinergika a alfa-blokátory bez ohledu na jejich farmakokinetiku. Obávaná rizika výskytu akutní močové retence či zhoršení vyprazdňovací schopnosti močového měchýře jsou zanedbatelná.
Použití tamsulosinu v léčbě symptomů dolních cest močových u žen je po racionálním uvážení možné a bývá i úspěšné. Pozitivní účinek léčby, při které došlo k signifikantnímu zlepšení udávaných potíží i zlepšení kvality života pacientek, byl opakovaně popsán,(48, 49) k definitivnímu zhodnocení ale stále chybí velké randomizované, placebem kontrolované
studie.(4)

INHIBITORY 5-FOSFODIESTERÁZY /PDE-5-INHIBITORY

Látky stimulující tvorbu cyklického guanozinmonofosfátu (cGMP) jsou známy svým příznivým účinkem na relaxaci hladkého svalstva včetně svalových vláken detrusoru.(50) Z několika klinických studií zaměřených na vliv PDE-5inhibitorů na jímací a vyprazdňovací funkce měchýře vyplývá, že část mužů, léčených PDE-5-inhibitory pro erektilní dysfunkci, profitovala z léčby i zmírněním iritačních a obstrukčních symptomů včetně zlepšení jímací funkce močového měchýře. Zda jsou PDE-5-inhibitory stejně účinné také u žen trpících iritačními symptomy dolních cest močových, není zatím známo.(4)

HORMONÁLNÍ TERAPIE

Estrogeny

Společným embryologickým základem uropoetického a genitálního traktu lze vysvětlit přítomnost ženských steroidních receptorů pro estrogeny i v oblasti močového měchýře a uretry. Jejich koncentrace v dolních močových cestách je mnohonásobně nižší než v endoa myometriu dělohy, i tak je ale jasná výrazná pozitivní trofická role estrogenu ve stimulaci těchto orgánů. U peri- a postmenopauzálních pacientek trpících symptomy OAB a urogenitální atrofií je při respektování všech kontraindikací možné léčbu anticholinergiky doplnit o lokálně aplikované estrogeny. Lokální (vaginální) aplikací estriolu nebo estradiolu dochází ke zlepšení stavu urogenitální sliznice a zlepšení prokrvení v kapilárních plexech uretry. Zesílením vrstvy urotelu dochází ke vzestupu uretrálního uzavíracího tlaku. V rozsáhlých studiích nebyl vliv lokálně aplikovaných estrogenů ve srovnání s placebem žádnou urodynamickou metodou jasně prokázán, subjektivní zmírnění symptomů OAB i zlepšení kvality života však bylo při jejich dlouhodobém užívání statisticky potvrzeno.(53, 54) Lokální použití estrogenů je možné v podobě poševních čípků, krému, tablet nebo pesaru. Pozitivní efekt léčby lze očekávat po 4 až 6 týdnech. K docílení a udržení výsledného žádoucího klinického účinku musí být terapie pravidelná a dlouhodobá.(52, 53)

VAZOPRESIN-ANALOGA

Asi tři čtvrtiny pacientů/-ek se syndromem OAB trpí nykturiemi (noční močení). ICS definuje noční močení (nykturii) jako každou epizodu mikce, která přeruší spánek. Přerušení spánku musí být z důvodu nucení na močení (nikoli z jiné příčiny jako např. obava, strach, vnější podněty apod.), minimálně dvakrát za noc a čas mezi mikcemi je vyplněn spánkem. Incidence nykturií je u obou pohlaví vysoká, v populaci nad 50 let věku dosahuje přibližně 40 %.(54, 55) Nutnost nočního močení značně zhoršuje kvalitu života a negativním způsobem ovlivňuje psychiku i fyziologické a reparační procesy organismu. Až ve 40 % případů je příčinou nykturií noční polyurie.(56) O noční polyurii se jedná, vymočí-li pacient více než 30 % celkového 24hodinového objemu moči v noci. Častou příčinou noční polyurie bývá porucha cirkadiánního rytmu sekrece ADH (antidiuretický hormon), obzvláště u seniorů. Základem léčby nykturií a noční polyurie je – po řádné korekci možných jiných patologických příčin (diabetes mellitus, diabetes insipidus, dekompenzovaná hypertenze apod.) – úprava denního pitného režimu a farmakoterapie desmopresinem.

Desmopresin

U pacientů, které v rámci syndromu OAB trápí nykturie a u nichž je prokázána primární noční polyurie, je doporučeno léčbu anticholinergiky doplnit o léčbu desmopresinem. Desmopresin je syntetický analog fyziologického antidiuretického hormonu vazopresinu. Rozdíl mezi přirozeným vazopresinem a syntetickým desmopresinem spočívá ve výrazné afinitě desmopresinu pouze k V2-receptorům. Tato afinita zajišťuje vysoký antidiuretický efekt preparátu bez účinku na hladké svalstvo cév. Jeho užití cca hodinu před večerním usnutím vede ke zvýšené reabsorpci vody ve sběrných kanálcích nefronů bez transportu iontů. Tím je během spánku snížena produkce moči za současného zvýšení její osmolarity. Správné načasování podání léku ve večerních hodinách zaručuje redukci objemu noční diurézy a signifikantní pokles poměru mezi noční a celkovou diurézou.(57) Redukce tvorby moči prodlužuje časový interval do nucení na močení, a tím i počet nykturií. Klinický efekt desmopresinu trvá 8–12 hodin.(58) Mezi možné nežádoucí účinky léčby patří bolesti hlavy, nauzea, průjem, závratě, pocit sucha v ústech a hyponatrémie, která ale nebývá závažná a nebývá důvodem k přerušení nebo ukončení terapie.(4) Opatrnosti při léčbě desmopresinem je třeba dbát u pacientů starších 65 let z důvodu rizika možné hyponatrémie. U normonatremických pacientů v tomto věku se doporučují kontroly sérových hladin iontů tři dny po zahájení léčby, a dále po každém navýšení dávky. Nejlepší prevencí vzniku hyponatrémie je respektování doporučené restrikce tekutin jednu hodinu před a 8 hodin po podání desmopresinu na cca 200 ml.(4, 59) Při zjištěné hyponatrémii u pacientů nad 65 let není vhodné desmopresin podávat.
Limitujícím faktorem léčby desmopresinem je kapacita močového měchýře. Pacienti s hraniční nebo malou kapacitou (menší než 200 ml), nízkou compliance nebo pacienti se sclerosis multiplex nemohou očekávat signifikantní profit léčby.(60)

Miniinvazívní (farmako-)terapie

U pacientů s neurogenními symptomy OAB rezistentními nebo nedostatečně reagujícími na farmakologickou léčbu lze přistoupit k tzv. miniinvazívní terapii, a to aplikaci botulinumtoxinu do stěny detrusoru.(61)

BOTULINUMTOXIN

Botulinumtoxin je produkován anaerobními mikroorganismy rodu Clostridium. Je známo celkem 7 sérotypů botulinumtoxinu. Všechny v příčně pruhovaném svalstvu způsobují blokádu presynaptického uvolnění acetylcholinu na neuromuskulární ploténce, která v intervalu 24–48 hodin vede k lokální paralýze svalstva. Na presynaptických nervových zakončeních blokují botulinumtoxiny nejen uvolňování acetylcholinu, ale i noradrenalinu, serotoninu, dopaminu a GABA. Mají i přímý denervační účinek na periferní senzorická vlákna. Periferní proces denervace je reverzibilní. K obnově funkce ochrnutého svalstva přispívá postupné odbourávání neurotoxinu a formování nových nervových zakončení (tzv. nerve sprouting, pučení nervů).

Botulinumtoxin A

Nejčastěji se k léčebným účelům používá čistý botulinumtoxin A. Podkladem klinické aplikace a jeho využití jsou dlouhotrvající periferní lokální blokáda neuromuskulárního přenosu a absence cytotoxicity.(62, 63) Aplikace botulinumtoxinu je prováděna v krátké celkové anestézii nebo v lokální anestézii v kombinaci s analgosedací. Cystoskopicky pod kontrolou zraku se submukózně do svalové části močového měchýře tenkou jehlou difúzně injikuje 200 (100–300) UI botulinotoxinu, rozdělených do 20–40 dílčích dávek. Efekt této léčby je vysoký. Více než 80 % pacientů/-ek je po aplikaci s výsledkem spokojeno, u 90 % pacientů je dosaženo kontinence.(62, 63) Objektivně lze úspěch léčby zdokumentovat snížením počtu mikcí, redukcí urgencí a urgentní inkontinence, znatelným zlepšením sledovaných urodynamických parametrů(62) a v neposlední řadě výrazným nárůstem kvality života, hodnocenou standardizovanými dotazníky (např. Nottingham Health Profile). Efekt léčby se pohybuje mezi čtyřmi měsíci a jedním rokem, v průměru se drží 9 měsíců. Opakování aplikace po odeznění účinků je možné bez rizika poklesu účinnosti.(4) Při správně provedené aplikaci je výskyt nežádoucích účinků minimální. Závažné systémové vedlejší účinky jsou raritní. U přibližně jedné třetiny pacientů/-ek se může přechodně projevit močová inkontinence, která ale netrvá déle než tři týdny od aplikace.(4) Zároveň se u většího procenta pacientů/-ek mohou objevit významná postmikční rezidua nebo močová retence s nutností následné intermitentní katetrizace.(34) Kontraindikací k aplikaci botulinotoxinu A jsou zánět nebo maligní onemocnění močového měchýře, některá plicní onemocnění, tetraplegie, myasthenia gravis, těhotenství nebo kojení.(4)

Invazívní chirurgická léčba

Při selhání veškeré konzervativní, farmakologické i méně invazívní léčby je třeba indikovat intervenci chirurgickou. Chirurgický zásah je ireverzibilní a představuje v léčbě OAB krajní možnost. Spočívá buď v parciální myektomii, augmentaci, nebo – je-li nutno měchýř úplně vyřadit z pasáže moči – náhradě močového měchýře s příslušnou derivací moči. Všechny chirurgické metody mají své limity a citelně zasahují do života postižených pacientů/-ek.

Závěr

Syndrom hyperaktivního močového měchýře a jeho léčba patří vzhledem k celosvětově vysoké prevalenci na přední místo zájmu nejen urologů a urogynekologů, ale i farmaceutických firem. Ke zlatému standardu farmakologické léčby stále ještě patří preparáty s anticholinergickým účinkem. I přes jejich relativně nízkou uroselektivitu a vysokou frekvenci nežádoucích vedlejších účinků nebyly zatím jiným preparátem překonány. Ve velkém očekávání jsou nové léky s vyšší uroselektivitou, působící přes jiné receptory a mediátory nebo na jiné cílové struktury než doposud. Zároveň se od nich očekává rychlý a předvídatelný účinek, jednoduché a pohodlné užívání, dobrá snášenlivost bez vedlejších efektů a pokud možno žádné interakce s ostatními léky. Budoucnost je otevřená novým, lepším a modernějším agonistům a antagonistům receptorů tachykininů, vaniloidů, kaliových a kalciových kanálů nebo např. látek zasahujících do syntézy prostaglandinů. Zatím jediným preparátem, který se tomuto horizontu přiblížil, je uroselektivní beta3-adrenergní agonista mirabegron. Po jeho definitivním schválení EMA pro evropský trh a uvedení na český trh se tak jedná po více než 30 letech od schválení anticholinergně působícího oxybutyninu o léčbu OAB zcela novým mechanismem účinku.

Prohlášení: autorka v souvislosti s tématem práce v posledních 12 měsících nespolupracovala s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

1. ABRAMS, P., CARDOZO, L., FALL, M., et al. The standardisation of terminology of Lower urinary tract function: Report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn, 2002, 21, p. 167–178.
2. MILSOM, I., ABRAMS, P., CARDOZO, L., et al. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study. BJU Int, 2001, 87, p. 760 –766.
3. STEWARD, WT., VAN ROOYEN, JB., CUNDIFF, GW., et al. Prevalence and burden of overactive bladder in the United States. World J Urol, 2003, 20, p. 327–336. 4. KACHLÍŘOVÁ, Z., HORČIČKA, L. Hyperaktivní močový měchýř – možnosti léčby v roce 2012. Remedia, 2012, 22, s. 320–326.
5. HEGDE, SS. Muscarinic receptors in the bladder: from basic research to therapeutics. Br J Pharmacol, 2006, 147 Suppl. 2, p. 80–87. 6. RIVA, O., CASOLATI, E. Oxybutynin chloride in the treatment of female idiopathic bladder instability: results from double blind treatment. Clin Exp Obstet Gynecol, 1984, 11, p. 37–42.
7. YARKER, YE., GOA, KL., FITTON, A. Oxybutynin. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and its therapeutic use in detrusor instability. Drugs Aging, 1995, 6, p. 243–262.
8. DAVID, RS. Transdermal Systems for Overactive Bladder: Principles and Practice. Rev Urol, 2003, 5, p. 26–30.
9. MADERSBACHER, H., MÜRTZ, G. Efficacy, tolerability and safety profile of propiverine in the treatment of the overactive bladder (non-neurogenic and neurogenic). World J Urol, 2001, 19, p. 324–335.
10. JUNEMANN, KP., HALASKA, M., RITTSTEIN, T., et al. Propiverine versus tolterodine: efficacy and tolerability in patiens with overactive bladder. Eur Urol, 2005, 48, p. 478–482.
11. FESTGE, OA., TISCHER, W., CHRISTIANSEN, C., et al. Zur urodynamisch kontrollierten Wirkung von Propiverin auf die Funktion des unteren Harntraktes bei Kindern mit Enuresis. Kinderärztl Prax, 1986, 54, S. 677–684.
12. ROVNER, ES. Trospium chloride in the management of overactive bladder. Drugs, 2004, 64, p. 2433–2446. 13. ZINNER, N., GITTELMAN, M., HARRIS, R., et al. Trospium chloride improves overactive bladder symptoms: a multicenter phase III trial. J Urol, 2004, 171, p. 2311–2315.
14. MADERSBACHER, H., STÖHRER, M., RICHTER, R., et al. Trospium chloride versus oxybutynin: a randomized, double-blind, multicenter trial in the treatment of detrusor hyperreflexia. Br J Urol, 1995, 75, p. 452–456. 15. JUNEMANN, KP., AL-SHUKRI, S., et al. Efficacy and tolerability of trospium chloride and tolterodine in 234 patients with urge syndrome: a double-blind, placebo-controlled, multicenter, clinical trial. Neurourol Urodyn, 2000, 19, p. 488–490.
16. HALAŠKA, M., RALPH, G., WIEDEMANN, A., et al. Controlled, double-blind, multicentre clinical trial to investigate long-term tolerability and efficacy of trospium chloride in patiens with detrusor instablity. World J Urol 2003, 20, p. 392–399.
17. VERNER, P. Tolterodin. Farmakoterapie, 2005, 5, s. 464–469.
18. Pfizer. Tolterodine. Informace firmy Pfizer.
19. SIAMI, P., SEIDMAN, LS., LAMA, D. A multicenter, prospective, open label study of tolterodine extended-release 4 mg for overactive bladder: the Speed of Onset of Therapeutic Assessment Trial (STAT). Clin Ther, 2002, 24, p. 616–628.
20. NITTI, VW., DMOCHOWSKI, R., APPELL, RA., et al. Efficacy and tolerability of tolterodine extended-release in continent patiens with overactive bladder and nocturia. BJU Int, 2006, 97, p. 1262–1266.
21. ZACHOVAL, R. Fesoterodin, nové anticholinergikum pro léčbu hyperaktivního močového měchýře. Urolog pro Praxi, 2008, 9, s. 302–306.
22. ZINNER, N., TUTTLE, J., MARKS, L. Efficacy and tolerability of darifenacin, a muscarinic M3 selective receptor antagonist (M3 SRA), compared with oxybutynin in the treatment of patiens with overactive bladder. World J Urol, 2005, 23, p. 248–252.
23. CHAPPLE, CR., KHULLAR, V., GABRIEL, Z., et al. The Effects of Antimuscarinic Treatments in Overactive Bladder: An Update of a Systematic Review and MetaAnalysis. Eur Urol, 2008, 54, p. 543–562.
24. NELSON, CP., GUPTA, P., NAPIER, CM., et al. Functional selectivity of muscarinic receptor antagonists for inhibition of M3-mediated phosphoinositide responses in guinea pig urinary bladder and submandibular salivatory gland. J Pharmacol Exp Ther, 2004, 310, p. 1255–1265.
25. MATOUŠKOVÁ, M. Solifenacin. Remedia, 2009, 19, s. 170–175.
26. CHAPPLE, CR., RECHBERGER, T., AL-SHUKRI, S., et al. Randomised, double-blind placebo- and tolterodinecontrolled trial of the once-daily antimuscarinic agent solifenacin in patiens with symptomatic overactive bladder. BJU Int, 2004, 93, p. 303–310.
27. CARDOZO, L., AMARENCO, G., PUSHKAR, D., et al. Randomized, double-blind placebo controlled trial of the once daily antimuscarinic agent solifenacin succinate in patiens with overactive bladder. J Urol, 2004, 172, p. 1919–1924.
28. WESNES, K., EDGAR, C., TRETTER, R., et al. Solifenacin is not associated with cognitive impairment or sedation in the elderly: the randomised, double-blind SCOPE study. http://www.icsoffice.org/Abstracts/ Publish/46/000185.pdf 29. TOPINKOVÁ, E. Hyperaktivní měchýř ve stáří a možnosti léčby v primární péči. Med pro Praxi, 2012, 9, s. 20–24.
30. HUSSAIN, RM., HARTIGAN-GO, K., THOMAS, SH., FORD, GA. Effect of oxybutynin on the QTc interval in elderly patients with urinary incontinence. Br J Clin Pharmacol, 1996, 41, p. 73–75.
31. ITOH, et al. EAU 2010, prezentace na EUREP 2012, Praha, Clarion Hotel.
32. EUROPEAN ASSOCIATION OF UROLOGY. Pocket Guidelines 2012. Male Lower Urinary Tract Symptoms; p. 127–128.
33. RADZISZEWSKI, P., BORKOWSKI, A. Therapeutic effects of intrarectal administration of oxybutynin. Wiad Lek, 2002, 55, p. 691–698.
34. KRHUT, J. Hyperaktivní močový měchýř. Praha : Maxdorf, 2007.
35. VIK, V., DOLEŽAL, T. Mirabegron. Farmakoter, 2013, 9 č. 4.
36. NORLEN, L., et al. Beta-adrenoreceptor stimulation of the human urinary bladder in vivo. Acta Pharmacol Toxicol, 1978, 43, p. 5–10.
37. TAKASU, T., UKAI, M., SATO, S., et al. Effect of (R)-2-(2-Aminothiazol-4-yl)-4′-{2-[(2-hydroxy2-phenylethyl)amino]ethyl} Acetanilide (YM178), a Novel Selective????3-Adrenoceptor Agonist, on Bladder Function. J Pharmacol Exp Ther, 2007, 321, p. 642–647. 38. CHAPPLE, CR., YAMAGUCHI, O., RIDDER, A., et al. Clinical proof of concept study (Blossom) shows novel B3 adrenoreceptor agonist YM178 is effective and well tolerated in the treatment of symptoms of overactive bladder. Eur Urol Suppl, 2008, 7(3, abstrakt 674), p. 239 39. CHAPPLE, CR., KAPLAN, SA., MITCHESON, D., et al. Randomised double-blind, active-controlled phase 3 study to asses 12-month safety and efficacy of Mirabegron, a beta-3-adrenoreceptor agonist, in overactive bladder. Eur Urol, 2013, 63, p. 296–305.
40. Astellas Pharma Inc. Mirabegron. Informace firmy Astellas.
41. http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/ PressAnnouncements/ucm310096.htm 42. http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/002388/ smops/ Positive/human_smop_000433.jsp&mid=WC0b01ac058001d127 43. PERLBERG, S., CAINE, M. Adrenergic response of bladder muscle in prostatic obstruction. Its relation to detrusor instability. Urology, 1982, 20, p. 524–527. 44. ANDERSSON, KE. Alpha-adrenoreceptors and benign prostatic hyperplasia: basic principles for treatment with alpha-adrenoreceptor antagonists. World J Urol, 2002, 19, p. 390–396.
45. LEE, JY., KIM, HW., LEE, SJ., et al. Comparison of doxazosin with or without tolterodine in men with symptomatic bladder outlet obstruction and an overactive bladder. BJU Int, 2004, 94, p. 817–820.
46. KAPLAN, SA., ROEHRBORN, CG., ROVNER, ES., et al. Tolterodine and tamsulosin for treatment of men with lower urinary tract symptoms and overactive bladder: a randomized controlled trial. JAMA, 2006, 296, p. 2319–2328.
47. MacDIARMID, SA., PETERS, KM., CHEN, A., et al. Efficacy and safety of extended-release oxybutynin in combination with tamsulosin for treatment of lower urinary tract symptoms in men: randomized, double-blind, placebo-controlled study. Mayo Clin Proc, 2008, 83, p. 1002–1010.
48. LEE, SH., KIM, JB., LEE, SW., et al. The effect of tamsulosin in female patiens with lower urinary tract symptoms and predictive factors for therapeutic outcome: multicenter, prospective study. http://www. icsoffice.org/Abstracts/Publish/46/000315.pdf 49. CHANG, SJ., CHIANG, IN., YU, HJ. The effectiveness of tamsulosin in treating women with voiding difficulty. Int J Urol, 2008, 15, p. 981–985.
50. ANDERSSON, KE., ARNER, A. Urinary bladder contraction and relaxation: physiology and pathophysiology. Physiol Rev, 2004, 84, p. 935–986.
51. FANTL, JA., et al. Estrogen therapy in the management of urinary incontinence in postmenopausal women: a meta-analysis. First report of the Hormones and Urogenital Therapy Committee. Obstet Gynecol, 1994, 83, p. 12–18.
52. TRNĚNÁ, Z., HORČIČKA, L. Inkontinence a menopauza. Urol pro Prax, 2011, 12, s. 29–32.
53. GÄRTNER, M. Hormonální terapie a léčba inkontinence moči. Praktická gynekologie, 2006, 10, p. 147–148. 54. REMBRATT, A., NORGAARD, JP., ANDERSSON, KE. What is nocturnal polyuria? BJU Int, 2002, 90 (Suppl. 3), p. 18–20.
55. VAN DIJK, L., KOOIJ, DG., SCHELLEVIS, FG. Nocturia in the Dutch adult population. BJU Int, 2002, 90, p. 644–648.
56. ROBINSON, D. Nocturia in women. Int J Clin Pract Suppl, 2007, 155, p. 23–31.
57. BAE, JH., OH, MM., SHIM, KS., et al. The effects of long-term administration of oral desmopressin on the baseline secretion of antidiuretic hormone and serum sodium concentration for the treatment of nocturia: a circadian study. J Urol, 2007, 178, p. 200–203.
58. REMBRATT, A., GRAUGAARD-JENSEN, C., SENDEROVITZ,

T., et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of desmopressin administred orally versus intravenously at daytime versus night-time in healthy men agend 55-70 years. Eur J Clin Pharmacol, 2004, 60 p. 397–402.
59. ZACHOVAL, R., KRHUT, J., ŠOTTNER, O., et al. Léčba noční polyurie desmopresinem. Čes Gynekol, 2013, 78, s. 385–389.
60. ZAHARIOU, A., KARAMOUTI, M., KARAGIANNIS,

G., PAPAIOANNOU, P. Maximal bladder capacity is a positive predictor of response to desmopressin treatment in patiens with MS and nocturia. Int Urol Nephrol, 2008, 40, p. 65–69.
61. GIANNANTONI, A., MEARINI, E., DI STASI, SM., COSTANTINI, E., et al. New therapeutic options for refractory neurogenic detrusor overactivity. Minerva Urol Nefrol, 2004, 56, p. 79–87.
62. ŠÁMAL, V. Botulinumtoxin a jeho aktuální možnosti použití v urologii. Ces Urol, 2009, 13, s. 199–206.
63. LEIPPOLD, T., REITZ, A., SCHURCH, B. Botulinum toxin as a new therapy option for voiding disorders: current state of the art. Eur Urol, 2003, 44, p. 165–174. e-mail: zuzana.kachlirova@volny.cz

Summary

Kachlirova, Z. Trends in the treatment of the overactive bladder syndrome Overactive bladder syndrome (OAB) is a condition caused by multiple factors, urgency being its key symptom. OAB prevalence reaches approximately 17% worldwide among people over 40 years old and increases with age. Men and women with OAB suffer from a substantially decreased quality of life. Given its incidence and prevalence, which exceeds that of diabetes mellitus, asthma bronchiale or urolithiasis two- to three-fold, OAB is a major medical, social and economical problem. Pharmacological treatment should be started only after a thorough investigation and should be associated with lifestyle changes and dietary measures. Anticholinergics are the gold standard pharmacological treatment for OAB, either as monotherapy or combined with another drug class according to specific symptoms. OAB anticholinergic treatment, however, has some limitations. Serious side effects of non-selective drugs in particular lead to treatment cessation in a high percentage of patients. At the beginning of 2014 has been introduced to the Czech market a new impatiently awaited drug, which acts as a beta-3-adrenoreceptor agonist. After more than 30 years of treating OAB with anticholinergic drugs, it promises a new and different treatment option. If the symptoms do not respond to therapy sufficiently or are resistant do medical treatment, botulinum toxin administration into the detrusor muscle is an option. If none of the conservative/mini-invasive methods leads to symptom relief, surgical treatment can be considered.

Key words

overactive bladder • urges • urgent incontinence • antimuscarinics • anticholinergics • mirabegron • botulinum toxin

1)
R
Ohodnoťte tento článek!