Tromboflebitidy – současný doporučený postup

Souhrn

Povrchové tromboflebitidy tvoří velmi heterogenní skupinu onemocnění. V rozporu se zažitými názory může mít povrchová tromboflebitida potenciálně závažné následky, a to zejména hlubokou žilní trombózu či dokonce plicní embolii. Součástí diagnostiky by mělo být ultrazvukové vyšetření povrchových i hlubokých žil obou dolních končetin. U tromboflebitid nevarikózních žil či často recidivujících tromboflebitid by mělo být zváženo vyšetření na trombofilní stav či skrytou malignitu. Terapie povrchové tromboflebitidy spočívá v kompresi, mobilizaci, lokální léčbě, podání nesteroidních antiflogistik. Podle nových doporučení by rozsáhlejší povrchové tromboflebitidy (tj. o délce alespoň 5 cm) měly být léčeny antikoagulačně. Neexistuje zcela jednota mezi odborníky co do délky a dávky antikoagulační léčby. V úvahu přichází nízkomolekulární heparin od profylaktické přes intermediární až po plnou dávku nebo fondaparinux v profylaktické dávce po dobu 45 dní.
Nejzávažnější je tromboflebitida velké safény zasahující či blížící se safenofemorální junkci, v tomto případě je doporučována plná antikoagulační léčba.
Velmi potřebné jsou kvalitní studie k získání dat o optimální léčbě povrchové tromboflebitidy.

Klíčová slova povrchová tromboflebitida • ultrasonografie • antikoagulační léčba

Summary

Hirmerova, J. Thrombophlebitides – current therapeutic recommendations Superficial thrombophlebitides are very heterogeneous group of diseases. Contrary to the common opinion, superficial thrombophlebitis may have potentially serious consequences, especially deep vein thrombosis or even pulmonary embolism. The diagnostic process should include ultrasonography of deep veins as well as of superficial veins of both legs. In the case of thrombophlebitis of non-varicose veins or frequent disease recurrences thrombophilia workup or oncologic screening should be considered. The therapy of superficial thrombophlebitis consists of compression, mobilization, local therapy, non-steroidal anti-inflammatory drugs. According to new guidelines, the more extensive thrombophlebitides (at least 5 cm long) should be treated with anticoagulants. There is no absolute consensus about duration and doses of anticoagulation. Low-molecular-weight heparin in prophylactic, intermediate or even full dose is advisable as well as fondaparinux in prophylactic dose for 45 days.
Thrombophlebitis of great saphenous vein affecting or approaching saphenofemoral junction is considered the most serious and should be treated with full anticoagulant therapy.
Further studies of good methodological quality are needed to obtain more data about optimal management of superficial thrombophlebitis.

Key words superficial thrombophlebitis • ultrasonography • anticoagulant therapy

Povrchová tromboflebitida (superficiální tromboflebitida – ST) byla donedávna přehlížena jako téměř banální onemocnění, v posledním desetiletí se však názory mění. Jedná se o akutní onemocnění, při němž dochází k tvorbě trombu, doprovázené zánětlivou reakcí žilní stěny. Vyvolávající příčinou mohou být mechanické, chemické, biologické a zřídka infekční faktory. Vzájemný poměr zánětlivého a trombotického procesu je velmi variabilní. Nicméně v novější literatuře se spíše používá název povrchová žilní trombóza a objevují se názory, že termín povrchová tromboflebitida by neměl být používán, neboť zánět a infekce nejsou ve většině případů primárním patologickým procesem.(1) Přibývají i data o těsné souvislosti ST s žilní tromboembolickou nemocí (TEN). Ta je tradičně chápána jako hluboká žilní trombóza (HŽT) a/nebo plicní embolie (PE), avšak někteří odborníci považují ST za nedílnou součást TEN (byť méně závažnou).(2)

Zvláštní formy flebitidy

Rozepře v názorech na závažnost, diagnostiku a léčbu ST vyplývají také z faktu, že v praxi je termín povrchová tromboflebitida používán pro poměrně širokou skupinu postižení povrchových žil. V literatuře lze najít mnohé klasifikace ST, ovšem dělení podle různých autorů je nejednotné a některé skupiny se mohou překrývat.
Určité zvláštní formy flebitidy by měly být zcela odděleny, neboť se liší etiopatogeneticky, prognózou i doporučenou léčbou: • Mondorova choroba je dosti vzácná flebitida v oblasti torakoabdominální junkce, případně se vyskytuje jako forma penilní či v třísle. Většinou vzniká bez zřejmého faktoru.(1) Vyznačuje se výraznou fibroprodukcí. V literatuře se někdy udává možná souvislost s karcinomem prsu a hyperkoagulačními stavy.(3) Není zcela běžně vyšetřována ultrazvukem; pokud je vyšetření prováděno, bývá patrna obliterace lumen v různé míře, někdy i zesílení stěny. Postižené žíly bývají dosti malé, nález může být na hraně rozlišovací schopnosti sonografického přístroje.(4) Onemocnění má obvykle benigní průběh a vyžaduje většinou jen lokální a symptomatickou léčbu.
• Migrující flebitida – „phlebitis saltans, migrans“ je další převážně zánětlivou jednotkou. Jedná se o spontánní zánět ohraničeného žilního segmentu s typickým rekurentním průběhem. Objevuje se u pacientů s Bürgerovou chorobou (thrombangoitis obliterans) a některými autoimunitními nemocemi (Behçetova choroba). Léčba je především protizánětlivá.(1, 5) Migrující flebitida se však také někdy vyskytuje jako paraneoplastický jev (takto byla popsána již v polovině 19. století), může předcházet diagnózu malignity až o několik let. V tomto případě se však ne vždy jedná jen o zánět žilní stěny, ale často o trombózu recidivující v povrchových žilách v různých lokalizacích, nejčastěji na dolních končetinách.(3) • Infúzní flebitida se vyskytuje převážně na horních končetinách a v patogenezi opět převládá proces zánětlivý. Jedná se obvykle o sterilní zánět vzniklý iritací žilní stěny. Projeví se zarudlým, teplejším, citlivým pruhem v průběhu žíly se zavedenou kanylou. Obvykle postačují jen vynětí kanyly a lokální léčba, případně nesteroidní antiflogistika (nonsteroidal antiinflammatory drugs – NSAID), rezistence však může přetrvávat i několik měsíců. Bakteriální superinfekce infúzní flebitidy může být závažná a vyústit v septikémii, proto vyžaduje intravenózní léčbu antibiotiky. Pokud by došlo v terénu infúzní flebitidy, tedy primárně zánětlivého postižení, ke komplikaci trombotickými projevy, pak je vhodné provést ultrazvukové vyšetření a eventuálně podle rozsahu procesu i podávat přechodně antikoagulační léčbu. Extenze ST z horní končetiny do hlubokého žilního systému, ev. komplikace ve formě PE je však velmi vzácná (na rozdíl od ST na dolní končetině).(3)

Povrchové tromboflebitidy na dolních končetinách

Někteří autoři při výkladu o ST vynechávají výše uvedené zvláštní formy (tromboflebitid a zmiňují „pouze“ ST na dolních končetinách. Onemocnění lze rozdělit na dvě hlavní skupiny: • ST na varikózně změněné žíle – varikózní ST (varikoflebitida) – 80–90 % případů(6) • ST na zdravé povrchové žíle – nevarikózní ST Podle lokalizace dále rozlišujeme: • ST na velké saféně a jejích přítocích (nejčastější lokalizace – 60–80 % případů) • ST na malé saféně (v 10–20 %)(1) • ST na ostatních povrchových žilách Někdy se ještě podle rozsahu nálezu hovoří o: • ST nad kolenem • ST pod kolenem • ST nad i pod kolenem

Doporučení

Vzhledem k tomu, že ST tvoří velmi heterogenní skupinu onemocnění a vzhledem k tomu, že trombóza povrchových byla mnohem méně často předmětem velkých klinických studií než trombóza v žilách hlubokých, není v současné době k dispozici uspokojivé množství kvalitních dat o ST. V literatuře lze nalézt poměrně málo doporučení k diagnostice a léčbě ST, často nejsou dostatečně podložena důkazy a mají spíše charakter konsenzu odborníků.

Diagnostika

Fyzikální nález

Diagnostika je primárně klinická. Ve většině případů je fyzikální nález dobře patrný – jako tužší palpačně citlivý pruh v průběhu povrchové žíly s obvykle přítomnou periflebitidou, projevující se zarudnutím v okolí, kůže bývá často teplejší na pohmat. Erytém může někdy chybět.(1, 6 –7) Může být přítomen též otok, a to i bez současného postižení hlubokých žil.(3) Trombóza větších varikózních žil je typicky spojena s hypodermitidou a lipodermatosklerózou, zatímco trombóza v malých povrchových žilách nemusí být tak dobře viditelná a hmatná, avšak bývá zpočátku velmi bolestivá a vede k bílé atrofii. ST se poměrně často vyskytuje u potrombotického syndromu a v terénu pokročilé žilní insuficience (chronické indurace, hyperpigmentace) nemusí být fyzikální nález také tak dobře patrný.(5) Rozsah tromboflebitidy je značně kolísavý – někdy postihuje jen úsek o délce 1–2 cm, opačným extrémem je ST celé velké safény, tedy prakticky zasahující dolní končetinu v celé délce.(1) ST může být dokonce zcela asymptomatická a projevit se až komplikací – symptomatickou PE.(8)

Ultrazvukové vyšetření

V současné době je ultrasonografie již mnoha autory považována (USG) za nezbytnou v diagnostice ST. Slouží k potvrzení diagnózy v případě ne zcela jasného klinického nálezu a k upřesnění rozsahu ST, resp. k ozřejmení lokalizace hlavy trombu. Ta totiž často dosahuje mnohem výše, než je aspekcí či palpací patrné – zejména v případě tzv. ascendentní tromboflebitidy velké safény, jež bývá uváděna i jako samostatná jednotka.(9) USG má dále významnou roli ve vyloučení (či potvrzení) současného postižení hlubokého žilního systému. Incidence HŽT současně s ST, resp. s klinicky „izolovanou“ ST není zcela přesně známa, údaje kolísají v rozmezí 7– 57 %.(1) Komplikace je častější při postižení kmene velké safény. Někteří autoři udávají vyšší incidence HŽT v případech varikózní ST, jiní popsali stejný výskyt HŽT u varikózní i nevarikózní ST.(7) Incidence PE je rovněž udávána ve značně širokém intervalu, až 33 %, ovšem s velkou převahou asymptomatické PE.(1) K extenzi trombu může dojít přes safenofemorální a safenopopliteální ústí či přes perforátory. Dokonce byla popsána i možnost „distanční“ HŽT, např. vzniklé na kontralaterální končetině.
Z uvedených důvodů je vhodné vždy sonograficky vyšetřit obě dolní končetiny. Ohledně způsobů vyšetření pak v literatuře není úplná jednota. Autoři doporučují „kompletní“ či „extenzívní“ žilní USG, tj. oboustranný a zahrnující i žíly bércové, avšak někteří uvádějí kompresní USG (tj. hlavním hodnoceným parametrem je kompresibilita žíly),(6, 8, 10) jiní duplexní USG.(1, 3, 7) Technický problém při kompresní USG může v praxi nastat, pokud povrchovou žílu nelze stlačit z důvodů indurace okolní tkáně, případně nelze vyvinout tlak ke stlačení hluboké žíly vzhledem k výrazné bolestivosti při tlaku sondou.(5) Při akutní trombóze dochází k rozšíření postižené žíly, což však v povrchovém systému a navíc na varikózní žíle lze někdy oblávajícího tížně posoudit. Jinak ale k diagnóze trombózy v povrchové žíle lze použít kritéria platná u HŽT, tedy patrné intraluminální patologické struktury zcela či částečně obturující lumen a způsobující nekompresibilitu žíly, případně je patrný defekt při barevném zobrazení.(4) Někdy je přítomen perivenózní edém.(1) Ultrazvukový obraz ST bývá dosti rozmanitý. Již byly zmíněny značné rozdíly v délce postižení. Při varikoflebitidě bývá někdy trombóza jen v krátkém úseku, ale v tom je postiženo několik varikózních žil vedle sebe – Obr. 1. Při tromboflebitidě velké safény může být trombus velmi rozsáhlý – jednak co do délky (může dosahovat od kotníku až po tříslo), tak i co do celkového rozsahu, resp. povrchu trombu – žíla bývá někdy značně dilatovaná –Obr. 2 (normální diametr velké safény je 4–4,5 mm).(4) Popis USG vyšetření by měl být co nejpřesnější – měl by zahrnovat:• typ ST (varikózní – nevarikózní), • lokalizaci – tj. pravá či levá strana; velká saféna a její přítoky, malá saféna (Obr. 3), ostatní povrchové žíly; nad či pod kolenem, • délku trombu, • v případě postižení velké či malé safény vzdálenost od safenofemorální či safenopopliteální junkce, • případné postižení hlubokého žilního systému.(1, 7) Nepanuje zcela jednota, zda je nutno provádět kontrolní USG. Podle posledního konsenzu Mezinárodní angiologické unie (International Union of Angiology – IUA) není ve většině případů ST nezbytná ultrazvuková kontrola. Doporučuje se ji však provést, pokud ST dosahuje do krátké vzdálenosti (tj. pod 5 cm) od safenofemorální či safenopopliteální junkce a také pokud dochází ke klinickému zhoršení či vzniku nových symptomů i přes adekvátní léčbu.(1, 6, 8)

Další vyšetření

D-dimer test nemá v diagnostice ST velký význam. Pozitivní vychází asi v polovině případů, nepomůže však ani rozlišit převahu trombotické či zánětlivé složky, ani predikovat ev. následné tromboembolické komplikace.(5) V přítomnosti symptomů suspektních z plicní embolie je samozřejmě vhodné doplnit ještě vyšetření k vyloučení PE. (8)

Vyšetření rizikových faktorů

Vyvolávající faktory ST a HŽT jsou do značné míry podobné, i u ST může předcházet úraz, operace, gravidita, hormonální antikoncepce, hormonální substituční léčba, dlouhodobá imobilizace, dlouhý let. Riziko ST i HŽT narůstá ve vyšším věku a u obézních.
V patogenezi varikózní ST se však velmi výrazně uplatňuje porucha krevního toku v souvislosti s insuficiencí žilních chlopní a dilatací žíly, s žilní hypertenzí a regurgitací a výsledným selháním lokálních antitrombotických mechanismů.(1) K vývoji ST může někdy dojít i po delším stání či sezení, lokálním mechanickém traumatu či lokálním působení horka, po nošení nevhodného, příliš těsného oděvu apod.(5) V případě spontánně vzniklé nevarikózní ST či recidivující varikózní ST, ev. dochází-li u ST k progresi trombu i přes adekvátní léčbu, se doporučuje rozsáhlejší vyšetření rizikových faktorů, se speciálním zaměřením na malignitu či trombofilní stav.(1) Trombofilní stavy jsou nalézány výrazně častěji v případě ST na „zdravé“ žíle, avšak i u varikoflebitid je jejich prevalence vyšší než u kontrolních souborů. Udávána je zejména asociace ST s leidenskou mutací v genu pro faktor V, další trombofilní stavy zjišťované u ST jsou mutace v genu pro protrombin G20210A, deficit antitrombinu, deficit proteinu C a S, antikardiolipinové protilátky a vysoká hladina faktoru VIII.(1, 3, 11–14) Testování na trombofilii však nebývá u ST prováděno rutinně.
Vyšetření na malignitu je vhodné provést, pokud symptomy a objektivní známky budí podezření z onkologického onemocnění. Kromě anamnézy a fyzikálního vyšetření by příslušné testy měly zahrnovat krevní obraz, rentgen plic, případně specializovanější vyšetření – mamografii, endoskopické vyšetření trávicího traktu, prostatický specifický antigen (PSA), gynekologické vyšetření, sonografii břišních orgánů apod.(1) Riziko nádorového onemocnění je nejvyšší v prvním roce po prodělané ST, uvádí se souvislost ST s tumory prsu, tlustého střeva, kůže a hematoonkologickými chorobami.(1, 7) Zdá se však, že asociace ST a malignity je slabší, než je tomu u HŽT.(8)

U nevarikózní ST, zejména bez jasného vyvolávajícího faktoru nebo při častých recidivách, by také mělo být vyloučeno autoimunitní onemocnění, zejména Behçetova či Bürgerova choroba.(8)

Léčba

Na rozdíl od HŽT toho víme o optimální léčbě ST ještě málo a konsenzu mezi odborníky různých specializací dosud nebylo dosaženo. Obecně lze říci, že cílem léčby je zabránit extenzi ST v povrchovém žilním systému, redukovat zánětlivý proces v žilní stěně a perivenózní tkáni a zejména předejít extenzi trombu do hlubokého žilního systému.(1) Přístup k léčbě by měl vyplývat z lokalizace, rozsahu ST a rizikového profilu pacienta. Komprese a mobilizace

Kompresní léčba formou bandáží či kompresních punčoch vede k rychlejší subjektivní úlevě a rychlejší regresi tromboflebitidy. Pravidelná chůze podporuje účinnost komprese, doporučuje se vyvarovat se dlouhého stání či sezení a zcela nevhodné je upoutání na lůžko, neboť to přispívá k progresi trombu v hlubokém i povrchovém systému.
Je-li použita bandáž, měla by přesahovat horní okraj trombu alespoň o 10 cm.(1)

Lokální léčba

Topické přípravky s obsahem protizánětlivých látek, heparinu či heparinoidů vedou k významnému zlepšení lokální symptomatologie.
V případě ST limitované jen na krátký varikózní úsek některé z vedlejších povrchových žil by měla postačovat léčba pomocí mobilizace, komprese a lokálních preparátů.(1)

NSAID

NSAID lze použít i celkově, vedou k redukci bolesti a perivenózního zánětu. Ve srovnání s placebem snižují riziko extenze ST a/nebo její recidivy o 67 %.(1)

Antikoagulační léčba

Stále se ještě u ST jedná o kontroverzní otázku. Část lékařské veřejnosti snad ještě není dostatečně informována o indikaci antikoagulační léčby u ST a část zřejmě odmítá opustit zažitou koncepci ST jako banálního onemocnění a akceptovat novější doporučení. Potenciální závažnost ST dokumentují publikace o výskytu tromboembolických komplikací, resp. HŽT a/nebo PE. Za přesvědčivé lze považovat výsledky nedávné francouzské studie POST.(15) Ta zahrnovala 844 pacientů se symptomatickou ST. Současná HŽT či PE (tj. již v době první návštěvy lékaře pro symptomy ST) byla zjištěna u 24,9 % nemocných. Ostatní, tj. ti s izolovanou ST, byli dále sledování po dobu tří měsíců. Přestože většina z nich (resp. více než 90 %) dostávala antikoagulační léčbu (byť v různých dávkách a po různě dlouhou dobu), došlo u 8,3 % z nich k dalším tromboembolickým komplikacím (tj. HŽT, PE, recidivě či extenzi ST), z toho k HŽT u 2,8 % a symptomatické PE u 0,5 %.
Ani mezi těmi, kteří antikoagulační léčbu u ST považují za vhodnou, však nepanuje vždy absolutní shoda co do volby přípravku, dávek a délky léčby. Vyplývá to právě ze zmíněné heterogenní povahy ST a nedostatku kvalitních důkazů o optimální terapii. Doporučení evropských národních expertních skupin kolísají od návrhů pouhého pečlivého sledování po antikoagulační léčbu po dobu 6–12 týdnů v rozmezí od profylaktické do plné léčebné dávky.(6) Léčebný přístup často závisí na zvyklostech jednotlivých pracovišť. Různorodost terapeutických režimů v praxi ilustrují i údaje ze zmíněné francouzské multicentrické studie POST.(15) V ní byla léčba ST ponechána na rozhodnutí ošetřujících odborníků. Většina nemocných (62,9 %) dostávala terapeutické dávky LMWH (medián trvání léčby 11 dní); 36,7 % pacientů mělo LMWH v dávkách profylaktických (medián 11 dní) a 16,8 % bylo léčeno antagonisty vitamínu K (medián 81 dní).
Obecně lze antikoagulační léčbu doporučit u rozsáhlejší ST. Z preparátů přichází v úvahu klasický, nefrakcionovaný heparin (unfractionated heparin – UFH), nízkomolekulární heparin (low-molecular-weight heparin – LMWH), fondaparinux či warfarin, a to v profylaktických, intermediárních či terapeutických
dávkách.(1)

Z prací publikovaných v posledním desetiletí lze o antikoagulační léčbě u ST zdůraznit následující zjištění a doporučení (řazená v časové posloupnosti dle data publikace): • vyšší dávky UFH byly u ST účinnější v prevenci tromboembolických komplikací oproti dávkám profylaktickým, obojí podáváno po dobu 30 dní;(16) • profylaktické i terapeutické dávky LMWH, podávané po dobu 8–12 dní, byly spojeny s nižším výskytem tromboembolických komplikací ve srovnání s tenoxikamem či s placebem, rozdíl však nebyl statisticky významný;(17).
• při porovnání profylaktické oproti terapeutické dávce LMWH, při délce trvání léčby čtyři týdny nebyl rozdíl ve výskytu TEN či extenze ST;(18) • belgičtí odborníci (resp. Belgická společnost pro trombózu a hemostázu a Belgická pracovní skupina pro angiologii) doporučili v konsenzu z roku 2005 podávání plné léčebné dávky LMWH po dobu 10 dní a následně poloviční dávku po dobu 20 dní;(19)

• v přehledu Cochranovy databáze z r. 2007 bylo uvedeno, že LMWH i NSAID významně snižují riziko extenze či recidivy ST oproti placebu (o 70 %), zatímco chirurgická léčba zlepšuje lokální symptomy. Autoři hodnotili dosavadní data jako nedostatečná k tvorbě jasných doporučení pro léčbu ST; sami se přikláněli k použití intermediární dávky LMWH po dobu alespoň jednoho měsíce;(20) • rozsáhlá doporučení antitrombotické léčby tzv. American College of Chest Physicians (ACCP) se věnují ST jen okrajově, v předposledním vydání z r. 2008 v případě „spontánní“ ST byla navrhována léčba středními dávkami UFH či LMWH po dobu minimálně čtyř týdnů, přičemž úroveň dostupných důkazů byla hodnocena jako poměrně nízká – „2B“. Byla však zdůrazněna preference antikoagulační léčby před léčbou chirurgickou;(21) • přelomovou studií, která jako první přinesla přesvědčivé důkazy o benefitu antikoagulační léčby u ST, byla CALISTO.(22) Všechny předcházející studie byly poměrně malé a měly mnohé metodologické nedostatky. CALISTO byla velká randomizovaná, placebem kontrolovaná studie, zahrnovala 3002 pacientů s izolovanou ST o délce alespoň 5 cm, ve vzdálenosti nad 3 cm od safenofemorální junkce. Ti dostávali po dobu 45 dní fondaparinux v dávce 2,5 mg denně subkutánně nebo placebo. Jako hlavní parametr účinnosti byl sledován výskyt náhlé smrti nebo symptomatických tromboembolických komplikací, definovaných jako HŽT, PE, extenze či recidiva ST; hlavním parametrem bezpečnosti bylo závažné krvácení. Riziko tromboembolických komplikací po fondaparinuxu bylo sníženo o 85 %. Závažné krvácení nastalo jen u jednoho pacienta v „léčebné“ a rovněž u jednoho v „placebové“ skupině; • poslední přehled Cochranovy databáze z roku 2012 již uvádí možnost léčby ST fondaparinuxem v profylaktické dávce po dobu 6 týdnů. Autoři opět zdůrazňují nutnost dalších kvalitních studií k upřesnění úlohy nových antikoagulancií, LMWH, NSAID, chirurgické i lokální léčby;(23) • poslední aktualizace doporučení antitrombotické léčby ACCP z roku 2012 pak navrhuje pro ST o délce alespoň 5 cm profylaktickou dávku fondaparinuxu či LMWH po dobu 45 dní. Úroveň důkazů je však stále hodnocena jako poměrně nízká – „2B“. Autoři dále navrhují preferenci fondaparinuxu před LMWH (úroveň doporučení „2C“);(24) • potenciální náklady na antikoagulační léčbu u ST by však také neměly být opomenuty. Některé reakce na studii CALISTO byly v tomto směru poměrně kritické – již editorial k publikaci výsledků studie zdůrazňoval vysoké náklady na tuto léčbu s ohledem na skutečnost, že absolutní riziko HŽT a PE v placebové (tedy antikoagulačně neléčené) skupině bylo malé a mortalita byla extrémně nízká.(25) Následná podrobnější analýza zpochybnila „cost-effectiveness“, resp. účinnost vynaložených nákladů fondaparinuxu, pokud by byl rutinně používán u izolované ST. Autoři navrhovali další studie s kratším trváním léčby.(26) Tyto analýzy byly však vzápětí také podrobeny kritice. V ní autoři argumentují tím, že „cost-effectiveness“ by měla být zhodnocena individuálně v každé zemi, neboť náklady na léky se mohou značně lišit. Dále zdůrazňují výbornou compliance pacientů ve studii CALISTO a také výsledky některých předcházejících studií, z nichž vyplývá, že antikoagulační léčba trvající 30 dní a méně byla příliš krátká, resp. spojena s rizikem tromboembolických komplikací vzápětí po vynechání léčby (tento „rebound“ fenomén ve studii CALISTO pozorován nebyl);(8) • velmi nedávno byly publikovány výsledky dvojitě slepé studie STEFLUX, která porovnávala různé dávky a různou délku léčby LMWH, resp. tři režimy léčby parnaparinem u 664 pacientů se symptomatickou ST na dolních končetinách.(27) Byl sledován výskyt symptomatické či asymptomatické HŽT, symptomatické PE, symptomatické či asymptomatické recidivy ST. Parnaparin v dávce intermediární byl účinnější po dobu 30 dní než po dobu 10 dní a rovněž než profylaktické dávky po dobu 30 dní. I v této studii však byl pozorován nezanedbatelný výskyt tromboembolických komplikací po ukončení léčby, a to ve všech třech skupinách. Autoři tento „rebound“ fenomén komentují tak, že někteří pacienti jsou pravděpodobně rizikovější a vyžadují delší trvání léčby. Tím vlastně potvrzují závěry studie CALISTO ohledně délky léčby; • nová antikoagulancia (inhibitory trombinu a inhibitory aktivovaného faktoru X) se vzhledem k orálnímu způsobu podávání bez nutnosti laboratorní monitorace jeví jako atraktivní alternativa ve všech možných indikacích antikoagulační léčby. U ST však s nimi dosud chybí data, problémem může být absence antidota v případě závažných krvácivých komplikací a také jejich cena. Zatím je nelze v léčbě ST rutinně doporučit.(1)

Chirurgická léčba

Chirurgická léčba je některými autory navrhována v případě akutní a rychle progredující tromboflebitidy velké safény nad kolenem, neboť tato forma je riziková z hlediska komplikace HŽT či PE. Chirurgická léčba ST může zahrnovat trombektomii, ligaci safenofemorální junkce, krosektomii a parciální resekci proximální části velké safény, také lze provést ligaci postiženého perforátoru. Cílem je zabránit propagaci trombu do hlubokého žilního systému. V selektovaných případech je možné provést kompletní odstranění velké safény a jejích přítoků, ale mnoho chirurgů preferuje odložení takového výkonu až do doby po odeznění akutní tromboflebitidy.(28) V případě akutní či subakutní varikoflebitidy se uvádí též možnost lokální incize s vybavením trombu.(5) V posledních doporučeních je však patrný spíše odklon od chirurgické léčby a preference léčby antikoagulační. Chirurgická léčba nezabrání vzniku „distanční“ trombózy a není schopna příznivě ovlivnit hyperkoagulační stav pacienta. Naopak, výkon může vést k poškození endotelu v oblasti safenofemorální junkce.(3) Na některých pracovištích je chirurgická léčba stále prováděna. V takovém případě je nezbytné předoperační USG k přípravě operační strategie. Mělo by být dbáno jednak na co nejúplnější odstranění trombů a varixů, jednak na následnou antikoagulační léčbu k zábraně pooperačních tromboembolických komplikací.(5) V doporučeních Amerického žilního fóra (American Venous Forum) se uvádí v případě ST velké safény zasahující ? 1 cm od safenofemorální junkce vhodnost ligace safény se strippingem či bez něj, přičemž antikoagulační léčba je považována za přijatelnou terapeutickou alternativu (úroveň doporučení „2B“). V ostatních případech je chirurgická léčba navrhována, jen dochází-li k častým recidivám ST i přes maximální konzervativní
léčbu.(3)

V konsenzu IUA není rutinní chirurgická ligace safenofemorální či safenopopliteální junkce doporučována. Je však zdůrazněna vhodnost následné náležité léčby varixů, neboť tak lze zabránit recidivám varikoflebitidy.(1)

Shrnutí léčebných doporučení

Symptomatická léčba

K úlevě přispějí orální analgetika, resp. NSAID, lokální přípravky s obsahem NSAID, heparinu či heparinoidů, kompresní léčba. Některými autory je při intenzívní bolesti navrhována trombektomie.

Pacienti s ST a současně diagnostikovanou HŽT/PE

Léčba se řídí platnými doporučeními pro TEN, tj. plná antikoagulační terapie, její délku je nutno posuzovat v příslušném kontextu.

ST s postižením safenofemorální junkce

Vzhledem k absenci doporučení založených na důkazech lze v této situaci vycházet z názorů expertů. Riziko tromboembolických komplikací je hodnoceno jako velmi vysoké a doporučována je plná antikoagulační léčba či safenofemorální ligace.(8)

Izolovaná ST nezasahující safenofemorální junkci

Recentně publikovaná doporučení se úplně neshodují.
Francouzští autoři vycházející ze studie CALISTO považují v těchto případech (dosahuje-li délka ST podle USG alespoň 5 cm) za vhodnou aplikaci fondaparinuxu v dávce 2,5 mg denně subkutánně po dobu 45 dní, pokud možno formou ambulantní léčby po edukaci injekční techniky. Autoři přidávají dovětek, že tuto léčbu lze použít v zemích, kde je cena fondaparinuxu přijatelná.(8) Konsenzus IUA doporučuje pro popsané případy (izolovaná ST o délce alespoň 5 cm dle USG) LMWH v intermediárních či terapeutických dávkách po dobu 4 týdnů s tím, že dávku a délku antikoagulační léčby lze přizpůsobit s ohledem na přidružená onemocnění a celkové trombotické riziko. Tentýž konsenzus však dále uvádí, že u pacientů s ST o délce nad 10 cm a s přídatnými rizikovými faktory TEN by měla být zvážena léčba fondaparinuxem v profylaktické dávce po dobu 6 týdnů.(1)

Extenze trombu do blízkosti safenofemorální junkce, resp. do vzdálenosti ? 3 cm Tato situace je považována za stejně rizikovou jako proximální HŽT. Podle zvyklostí v dané zemi či na pracovišti je doporučována plná antikoagulační léčba či safenofemorální ligace.(8) Rizikový může být i trombus v blízkosti safenopopliteální junkce či v blízkosti perforátoru. Nedávná německá doporučení dokonce pro tyto případy uvádějí orální antikoagulační léčbu po dobu 6–12 týdnů.( Praktické poznámky)

Při absenci jednoznačných doporučení je v praxi často nutno vycházet ze zkušenosti, klinického odhadu a pečlivé rozvahy, roli hraje i dostupnost určitých přípravků a zvyklosti pracoviště. Přitom je užitečné si uvědomit: • určitá část jedinců s lehčí formou ST pravděpodobně lékaře vůbec nenavštíví a vyléčí se sama, tyto případy samozřejmě „unikají“ statistice; • část pacientů je léčena v ordinaci praktického lékaře. V těchto případech velmi záleží na zkušenosti praktického lékaře, ale i na míře jeho informovanosti o nových doporučeních. Dosti často se ještě bohužel lze setkat s léčbou ST antibiotiky, což je v drtivé většině případů chybné, neboť se nejedná o bakteriální zánět; • řada případů ST je méně závažná, zejména varikoflebitidy v krátkém úseku, lokalizované pod kolenem, mimo kmen velké či malé safény. Někdy se jedná např. jen o postižení jednoho varixu. V takovém případě nejspíše není bezpodmínečně nutné hned provádět USG a postačuje kompresní a lokální léčba; opačným případem, tedy nejzávažnějším, je ST velké safény postihující safenofemorální junkci či dosahující do vzdálenosti ? 3 cm od junkce. Zde je na místě plná antikoagulační léčba (někteří doporučují chirurgickou ligaci). Lze volit např. LMWH v terapeutické dávce a dále pokračovat podle klinického a ultrazvukového vývoje, někteří doporučují i převod na orální antikoagulancia; • ostatní případy tvoří různorodou skupinu, je vhodné provést USG a rozhodnout se dle délky trombu, vzdálenosti od spojení s hlubokým žilním systémem, přidružených onemocnění a „trombotické“ anamnézy pacienta. V souladu s dostupnými důkazy lze použít fondaparinux v profylaktické dávce. Jako praktické se jeví použití LMWH, neboť je poměrně široká možnost volby dávky od profylaktické přes intermediární až po plnou. Ačkoli v doporučeních se uvádí, že kontrola USG není nutná, v některých případech je vhodné ji provést a s ohledem na vývoj klinického i ultrazvukového nálezu pak upravit další léčbu.

Závěr

V posledním desetiletí dochází k nárůstu odborného zájmu o ST a díky novým poznatkům ji část odborníků považuje za součást TEN. Přesto se stále ještě lze setkat s podceňováním tohoto onemocnění a nepochopením jeho patofyziologie a léčebných možností. Je nutno pokračovat ve vzdělávání odborné, ale i laické veřejnosti. Velmi potřebné jsou i další studie k upřesnění nejasností v dosavadních odborných doporučeních.

Práce byla podpořena Programem rozvoje vědních oblastí na Univerzitě Karlově (PRVOUK) Lékařské fakulty v Plzni (P36).
Přednáška „Povrchová tromboflebitida, antikoagulační léčba a studie CALISTO – máme konečně důkazy?“ byla přednesena na sympoziu ve spolupráci se společností GlaxoSmithKline, s. r. o., na XXXVI. Angiologických dnech 2011.

**

Literatura 1. KALODIKI, E., STVRTINOVA, V., ALLEGRA, C., et al. Superficial vein thrombosis: a consensus statement. International Angiology : a Journal of the International Union of Angiology, 2012, 31, p. 203–216. 2. KITCHENS, CS. How i treat superficial venous thrombosis. Blood, 2011, 117, p. 39–44.

3. HINGORANI, A., ASCHER, E. Handbook of venous disorders. 3rd ed, London : Hodder Arnold, 2009, p. 314–319. 4. VITOVEC, M., PECHACEK, V., Czech Angiologic Society. Guidelines for duplex ultrasound exam of limb veins. Vnitr Lek, 2009, 55, p. 136–146. 5. BLATTLER, W., SCHWARZENBACH, B., LARGIADER, J. Superficial vein thrombophlebitis – serious concern or much ado about little? VASA, 2008, 37, S. 31–38. 6. DECOUSUS, H., BERTOLETTI, L., FRAPPÉ P., et al. Recent findings in the epidemiology, diagnosis and treatment of superficial-vein thrombosis. Thromb Res, 2011, 127(Suppl 3), p. S81–S5. 7. JEANNERET, C., BRUNNER, S. Superficial venous thrombosis. Hautarzt, 2012, 63, S. 609–615. 8. DECOUSUS, H., FRAPPÉ, P., ACCASSAT, S., et al. Epidemiology, diagnosis, treatment and management of superficial-vein thrombosis of the legs. Best Pract Res Clin Haematol, 2012, 25, p. 275–284. 9. SCHELLONG, S., SCHWARZ, T. PanVascular medicine. In LANZER, P., TOPOL, EJ. (Eds), Peripheral venous diseases: nonsurgical approach. Berlin : Springer Verlag, 2002, p. 1505–1506. 10. QUERE, I., LEIZOROVICZ, A., GALANAUD, JP., et al. Superficial venous thrombosis and compression ultrasound imaging. J Vasc Surg, 2012, 56, p. 1032–1038. 11. De MOERLOOSE, P., WUTSCHERT, R., HEINZMANN, M., et al. Superficial vein thrombosis of lower limbs: influence of factor V Leiden, factor II G20210A and overweight. Thromb Haemost, 1998, 80, p. 239–241. 12. LEON, LR., Jr., LABROPOULOS, N. Superficial vein thrombosis and hypercoagulable states: the evidence. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther, 2005, 17, p. 43–46. 13. MARTINELLI, I., CATTANEO, M., TAIOLI, E., et al. Genetic risk factors for superficial vein thrombosis. Thromb Haemost, 1999, 82, p. 1215–1217. 14. MILIO, G., SIRAGUSA, S., MINA, C., et al. Superficial venous thrombosis: prevalence of common genetic risk factors and their role on spreading to deep veins. Thromb Res, 2008, 123, p. 194–199. 15. DECOUSUS, H., QUÉRÉ, I., PRESLES, E., et al. Superficial venous thrombosis and venous thromboembolism: a large, prospective epidemiologic study. Annf Intern Med, 2010, 152, p. 218–224. 16. MARCHIORI, A., VERLATO, F., SABBION, P., et al. High versus low doses of unfractionated heparin for the treatment of superficial thrombophlebitis of the leg. A prospective, controlled, randomized study. Haematologica, 2002, 87, p. 523–527. 17. Superficial trombophlebitis treated by enoxaparin study group. A pilot randomized double-blind comparison of a low-molecular-weight heparin, a nonsteroidal anti-inflammatory agent, and placebo in the treatment of superficial vein thrombosis. Arch Intern Med, 2003, 163, p. 1657–1663. 18. PRANDONI, P., TORMENE, D., PESAVENTO, R., et al. High vs. low doses of low-molecular-weight heparin for the treatment of superficial vein thrombosis of the legs: a double-blind, randomized trial. J Thromb Haemost, 2005, 3, p. 1152–1157. 19. De MAESENEER, MG., et al. Superficial thrombophlebitis of the lower limb: practical recommendations for diagnosis and treatment. Acta Chir Belg, 2005, 105, p. 145–147. 20. Di NISIO, M., WICHERS, IM., MIDDELDORP, S. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database System Rev, 2007, 2, p. CD004982. 21. KEARON, C., KAHN, SR., AGNELLI, G., et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th edition). Chest, 2008, 133(Suppl), p. 454S–545S. 22. DECOUSUS, H., PRANDONI, P., MISMETTI, P., et al. Fondaparinux for the treatment of superficial-vein thrombosis in the legs. N Engl J Med, 2010, 363, p. 1222–1232. 23. Di NISIO, M., WICHERS, IM., MIDDELDORP, S. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database System Rev, 2012, 3, p. CD004982. 24. KEARON, C., AKL, EA., COMEROTA, AJ., et al. Antithrombotic therapy for vte disease: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 2012, 141(Suppl.), p. e419S–e494S. 25. GOLDMAN, L., GINSBERG, J. Superficial phlebitis and phase 3,5 trials. N Engl J Med, 2010, 363, p. 1278–1280. 26. BLONDON, M., RIGHINI, M., BOUNAMEAUX, H., et al. Fondaparinux for isolated superficial vein thrombosis of the legs: a cost-effectiveness analysis. Chest, 2012, 141, p. 321–329. 27. COSMI, B., FILIPPINI, M., TONTI, D., et al. A randomized double-blind study of low-molecular-weight heparin (parnaparin) for superficial vein thrombosis: STEFLUX (Superficial Thromboembolism And Fluxum). J Thromb Haemost, 2012, 10, p. 1026–1035. 28. MARKOVIC, M., MAKSIMOVIINTĆ, Z., MAKSIMOVIĆ, I., et al. The role of duplex ultrasonography in surgical treatment of acute progressive thrombophlebitis of great saphenous vein. International Angiology : a Journal of the International Union of Angiology, 2011, 30, p. 434–440.

e-mail: hirmerova@fnplzen.cz

O autorovi| MUDr. Jana Hirmerová, Ph. D. Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Plzeň, II. interní klinika

Obr. 1 Ultrazvukový obraz povrchové tromboflebitidy v konvolutu varixů
Obr. 2 Ultrazvukový obraz povrchové tromboflebitidy velké safény
Obr. 3 Ultrazvukový obraz povrchové tromboflebitidy malé safény

Tromboflebitidy – současný doporučený postup
Ohodnoťte tento článek!