Ukončení nekomplikované dvojčetné gravidity

SOUHRN

Současný management zajišťuje vysoce kvalitní prenatální péči vyhodnocující konkrétní rizika a redukující výskyt intrauterinní smrti plodu u dvojčetné gravidity. Jedním z bezpečnostních opatření je i plánované ukončení monochoriální gravidity v rozmezí 34. až 37. gestačního týdne, čímž ovšem dochází k iatrogennímu zvyšování prematurity. Aktuální světové studie se proto zaměřují na vyhodnocení rizika náhlé intrauterinní smrti plodu po 32. gestačním týdnu v porovnání s neonatální morbiditou a mortalitou. Z aktuálních dat vyplývá, že u nekomplikované monochoriální gravidity je přítomno riziko akutní fetofetální transfúze, nepředvídatelné současnými rutinními vyšetřovacími metodami, oddálení plánovaného termínu porodu proto zatím není doporučeno.

KLÍČOVÁ SLOVA

dvojčata • monochoriální • bichoriální • nekomplikovaná dvojčetná gravidita • termín porodu

SUMMARY

Kucerova, M. Termination of pregnancy uncomplicated twin pregnancies There is a very good contemporary care management of twin pregnancies, evaluating the specific risks and reducing intrauterine death rate. A planned delivery of monochorionic gestation between 34. and 37. gestation week is one of the security measures and therefore iatrogenic prematurity increases. Current world studies are evaluating the risk of intrauterine death in comparison with perinatal morbidity and mortality. According to current data, there is a risk of acute twin-to-twin transfusion syndrome during uncomplicated monochorionic gravidity, that is not predictable with routine examination methods. Therefore postponement of planned delivery is not recommended yet.

KEY WORDS

twins • monochorionic • dichorionic • uncomplicated twin gravidity • delivery

Frekvence vícečetných gravidit se za posledních třicet let dramaticky navýšila. Přestože v posledních letech pozorujeme snižující se trend výskytu vícečetných gravidit, zejména díky aktuální politice reprodukčních center, která zvýhodňují transfer pouze jednoho embrya namísto dvou, vícečetná těhotenství zaujímají kolem 2 % všech gravidit (1,7 % v roce 2014). Vícečetné těhotenství je obecně zatíženo výrazně vyššími riziky pro matku i plod a dále specifickými riziky, zejména u monochoriálního typu dvojčat, z čehož vychází management prenatální péče, plánování ukončení těhotenství a vedení porodu. Prenatální péče je zaměřena zejména na vyhodnocení obecných i specifických rizik a záchyt případných patologií v časném stadiu. Obecná rizika zahrnují celkově vyšší výskyt mateřských těhotenských patologií (preeklampsie, gestační hypertenze, HELLP syndrom, intrahepatální cholestáza, gestační diabetes mellitus a jiné), vysoké riziko spontánního nástupu předčasného porodu a vyšší výskyt fetálních komplikací ve srovnání s jednočetnými graviditami (intrauterinní růstová restrikce, SGA – small for gestational age, vrozené vývojové vady). Monochoriální těhotenství jsou zatížena specifickým rizikem kvůli vaskulárním anastomózám v placentě. Jedná se zejména o transfúzní syndrom (twin-to-twin transfusion syndrome – TTTS), twin anemia-polycythemia sequence (TAPS) a selektivní intrauterinní růstovou restrikci plodu (sIUGR).
Kvůli těmto komplikacím jsou všechny typy vícečetných těhotenství spojeny s vysokým rizikem prematurity. Pouze jedna třetina dvojčat je porozena v termínu (po 37. týdnu gravidity), dvě třetiny pak předčasně – iatrogenně pro mateřské komplikace (asi v 15 %) a fetální komplikace (ve 20 %) nebo spontánně při předčasném nástupu děložní činnosti či předtermínovém odtoku plodové vody. Tyto komplikace nejeví souvislost s věkem rodiček ani se způsobem koncepce (spontánní či IVF). Iatrogenně jsou častěji ukončována monochoriální těhotenství, u bichoriálních častěji dochází ke spontánnímu nástupu předčasného porodu. Díky pečlivému dodržování doporučeného monitoringu vícečetných gravidit jsme velmi dobře schopni odhalit hrozící komplikace včas a v závislosti na stupni rizika pro matku či plody a tíži prematurity načasovat ukončení těhotenství. Celosvětově však zůstává diskutovaným tématem, kdy ukončovat zjevně nekomplikovanou, zejména monochoriální graviditu.
Podle platných gynekologicko-porodnických doporučených postupů má být bichoriální biamniální gravidita ukončena nejpozději do 38. + 6. týdne, monochoriální biamniální gravidita od 34. + 0. do 36. + 6. týdne a monochoriální monoamniální gravidita mezi 32. + 0. a 34. + 6. týdnem těhotenství. Tato doporučení jsou víceméně totožná s doporučeními ostatních světových gynekologických společností. Vzhledem ke značnému rozptylu doporučeného termínu porodu a iatrogennímu zvyšování prematurity se množství současných studií zaměřuje na rizika intrauterinní smrti a neonatální mortality a morbidity dvojčat v průběhu těhotenství, zejména pak v jeho závěru.
Za nekomplikovanou dvojčetnou graviditu je považováno těhotenství se známou chorionicitou, kde oba plody prokazují symetrický růst, bez změn množství plodové vody a patologických změn v průtokových parametrech, s absencí vrozených vývojových vad, mateřských těhotenských patologií a známek předčasného porodu. Při pravidelném sledování všech standardně hodnocených parametrů nejsou žádné známky ukazující na ohrožení matky a plodů nebo na hrozící předčasný porod. Ze všech aktuálních studií vychází, že monochoriální těhotenství jsou zatížena rizikem náhlé intrauterinní smrti plodu 3–5krát více než bichoriální, přičemž maximum výskytu pozorujeme do 32. gestačního týdne, po kterém riziko výrazně klesá. Nicméně u monochoriální gravidity zůstává až do porodu stabilní riziko akutní fetofetální transfúze, nepředvídatelné současnými měřenými parametry. Poslední americká studie z roku 2014 však prokázala, že elektivní předčasné ukončení těhotenství u nekomplikované monochoriální gravidity je spojeno se signifikantně narůstající neonatální morbiditou, která není kompenzována adekvátním snížením rizika náhlé intrauterinní smrti plodu, z čehož plyne doporučení oddálit termín plánovaného ukončení nekomplikované monochoriální gravidity do 37. týdne namísto současně doporučené tolerance již 35. týdne. Pro bichoriální graviditu nebylo prokázáno statisticky významné riziko intrauterinní smrti plodu po 37. týdnu a v případě plánovaného vaginálního porodu je možné čekat do spontánního nástupu děložní činnosti ve stejném schématu jako u jednočetných gravidit.
Aby bylo možné akceptovat toto doporučení, je nutné, aby byla maximálně dodržována doporučení prenatální péče o tato riziková těhotenství, tedy primárně správná diagnóza chorionicity v prvním trimestru, centralizace do perinatologických center, ultrazvuková vyšetření expertními sonografisty zaměřujícími se na monochoriální graviditu a pečlivé sledování případných rizikových markerů v závěru gravidity. Pozornost je třeba obrátit k popisu dalších hodnotitelných markerů, jako je například blízký úpon pupečníků plodů, které by mohly predikovat zvýšené riziko akutní fetofetální transfúze. Pokud by byla nalezena kritéria selektující tuto zatím nepředvídatelnou rizikovou skupinu, bylo by možné doporučený termín porodu oddálit. Vzhledem k vynikající neonatologické péči v České republice se jeví současná doporučení jako prozatím bezpečnější.

Prohlášení: autorka v souvislosti s tématem práce nemá střet zájmů.

Literatura

BURGESS, JL., UNAL, ER., et al. Risk of late-preterm stillbirth and neonatal morbidity for monochorionic and dichorionic twins. Am J Obstet Gynecol, 2014, p. 578.e1–9. HACK, KE., DERKS, JB., ELIAS, S.., et al. Increased perinatal mortality and morbidity in monochorionic versus dichorionic twin pregnancies: clinical implication of a large Dutch cohort study. Inter J Obstet Gynaecol, 2007, p. 58–67.
Southwest Thames Obstetric Research Collaborative (STORK). Prospective risk of late stillbirth in monochorionic twins: a regional cohort study. Ultrasound Obstet Gynecol, 2012, 39, p. 500–504.

D´ANTONIO, F., KHALIL, A., DIAS, T., TILAGANATHAN, B.. on behalf of the STORK.

Early fetal loss in monochorionic and dichorionic twin pregnancies: analysis of the Southwest Thames Obstetric Research Collaboratve (STORK) multiple pregnancy cohort. Ultrasound Obstet Gynecol, 2013, 41, p. 632–636.
SIMOES, T., AMARAL, N., LERMAN, R., et al. Prospective risk of intrauterine death of monochorionic-diamniotic twins. Am J Obstet Gynekol, 2006, 195, p. 134–139. BARIGYE, O., PASQUINI, L., GALEA, P.,, et al. High risk of Unexpected late fetal death in monochorionic twins despite intensive ultrasound sourveillance: a cohort study. PloS Medicine, 2005, p. 521–527.
KUČEROVÁ, M., HAŠLÍK, L., VOJTĚCH, J., BĚHÁVKOVÁ K., et al. Retrospective analysis of twin pregnancies in Institute for Care of Mother and Child in 2012–2014. IFMSS conference, 2015.

e-mail: magdalena.kucerova@upmd.eu

O autorovi| MUDr. Magdalena Kučerová Ústav pro péči o matku a dítě, Praha-Podolí

Křest monografie Martina Fuchse et al. Potravinová alegie a intolerance se uskutečnil v rámci odborného zasedání Světový den astmatu 2016. které se konalo 5. května 2016 v Národním domě na Vinohradech. Kniha vyšla v edici Postgraduální medicíny a kmotrem byl prof. MUDr. Václav Špičák, CSc.
Zprava prof. MUDr. Václav Špičák, CSc., a MUDr. Martin Fuchs

Ohodnoťte tento článek!