Ultrazvuková diagnostika tumoru malé pánve vzniklého na podkladě zánětlivé etiologie adnex

Ultrasonografie je ideální zobrazovací technika v diagnostickém algoritmu u žen s pánevní expanzí, metodou první volby u žen s pánevní bolestí zánětlivé etiologie je vysokofrekvenční transvaginální ultrasonografie. Teoretické znalosti a praktické zkušenosti s touto vyšetřovací metodou umožní odlišit uvedené stavy od cystických adnexálních neoplazií.

Klíčová slova

vysokofrekvenční transvaginální ultrasonografie • pánevní zánětlivé onemocnění (pelvic inflammatory disease)

Summary

Ultrasonic diagnosis of small pelvis tumor, occurring on the basis of adnexal inflammatory etiology Ultrasonography is an ideal imaging technique in the diagnostic algorithm for women with pelvic expansion, the method of choice for women with pelvic pain of inflammatory etiology is highfrequency transvaginal sonography. Theoretical knowledge and practical experience with this testing method will allow to distinguish these conditions from cystic adnexal neoplasias.

Key words

highfrequency transvaginal ultrasonography • pelvic inflammatory disease

Obr. 1 – Místo transvaginálního vysokofrekvenčního ultrazvuku jako zobrazovací metody první volby u pacientky s pánevní bolestí na podkladě zánětlivé etiologie

Přibližně 10–15 % žen v reprodukčním věku udává minimálně jednu epizodu pánevního zánětlivého onemocnění (PID – pelvic inflammatory disease) během fertilního období. Až ve 30 % je udávána spojitost mezi PID a problematickou fertilitou, dále je tento stav dáván do souvislosti až v 50 % s výskytem ektopické gravidity.(1) Nejčastější příčnou PID je ascendentní průnik mikroorganismů z pochvy a děložního hrdla dutinou děložní přes endometrium do vejcovodů.(2) Klinickým projevem bývá teplota, bolest hypogastria a purulentní vaginální výtok. Jsou však známé i případy atypického, němého „silent“ průběhu zánětlivého průběhu.

Ultrasonografie reprezentuje ideální zobrazovací techniku využitelnou v rámci diagnostického algoritmu u žen s pánevní expanzí. Zvláště pak transvaginální sonografické vyšetření vhodným způsobem umožní vyšetřit reprodukční orgány ženy a doplní tak rutinní gynekologický nález. Informace takto získaná může zásadním způsobem ovlivnit terapeutický management v tom smyslu, že může určit zprvu expektativní přístup nebo ovlivní přístupovou cestu chirurgické intervence. Je nutno podotknout, že ultrasonografie není panaceum, že nelze stanovit terapeutický postup pouze na základě samotného sonografického vyšetření bez přihlédnutí k ostatním běžně používaným diagnostickým postupům.

Vysokofrekvenční transvaginální ultrasonografie (TVS) je zobrazovací technika první volby využitelná u žen s pánevní bolestí na podkladě zánětlivé etiologie. Obr. 1 zobrazuje místo TVS v rámci diagnostického postupu u ženy s pánevní bolestí s negativním těhotenským testem. Jisté rozpaky a nejistoty ohledně stupně a typu zánětlivého onemocnění adnex se odrážejí v nejednotně používané terminologii: PID, tuboovariální komplex, tuboovariální absces, salpingitida, pyosalpinx a hydrosalpinx.

Cílem tohoto sdělení je poukázat na místo a možnosti transvaginální ultrasonografie (TVS) v rámci diagnostického postupu u obtíží na podkladě zánětlivé etiologie adnex. Dokonalé teoretické znalosti a praktické zkušenosti s TVS v návaznosti na proběhlý nebo i probíhající pánevní zánět umožní diferencovat tyto stavy od cystických adnexálních neoplazií.

Obr. 3 – Longitudinální řez vejcovodem, který má hruškovitý tvar a je vyplněn echogenním obsahem – pyosalpinx

Ultrazvukové charakteristiky PID

Normální vejcovod má délku 10 cm a u zdravé ženy je velice obtížně zobrazitelný. Vzácně máme možnost zobrazit tuto strukturu jako vedlejší nález v případě, že je malá pánev vyplněna volnou tekutinou (čerstvá krev bez koagul, ascites, st. p. hysteroskopii, rtp. cysty atd.) – Obr. 2.

Tessler a kol. jako jedni z prvních identifikovali přítomnost hydrosalpinx s využitím TVS již koncem 80. let minulého století.(3) Struktury, které byly pro tento nález charakteristické, se týkaly popisu tvaru tekutinou dilatovaného útvaru s dobře ohraničenou a echogenní stěnou. Do lumen útvaru vyčnívala řada dobře ohraničených výběžků. Na základě řady dalších recentních prací lze doložit tvrzení, že TVS umožní spolehlivě diagnostikovat některé typické sono markery zánětlivého postižení vejcovodu a že přítomnost těchto ukazatelů je dobře reprodukovatelná.(4, 5) Na základě publikované literatury lze určit několik základních transvaginálních ultrazvukových ukazatelů, které lze využít pro posouzení typu a stupně zánětlivého postižení adnex. Většina těchto sono markerů je založena na detekci změn tuby v důsledku překrvení, otoku a kolekce exsudátu v lumen. V naprosté většině se změny hodnotí v transverzálním řezu orgánem.

Obr. 2 – UZ obraz normálního vejcovodu. Lze spolehlivě diferencovat vaječník a v longitudinálním řezu celý vejcovod s jednotlivými oddíly. Nález je získán s využitím TVS u ženy s ascitem.

Sledované parametry se týkají:

• tvaru vejcovodu, • struktury stěny vejcovodu, • síly stěny vejcovodu, • posouzení vztahu vaječníku k tubě, • přítomnosti tekutiny v okolí adnex a Douglasova prostoru.

Obr. 4A, B – Oba UZ obrázky demonstrují sono marker mající vztah ke stěně vejcovodu – inkompletní septum

Sono markery zánětu vejcovodu – posouzení tvaru vejcovodu

V rámci transvaginálního vyšetření se snažíme nastavit podélný řez vejcovodem, ve kterém hodnocení tvaru provádíme (Obr. 3). Zobrazí se většinou dobře ohraničený útvar s nehomogenním obsahem rozdílné echogenity. Echogenita závisí na stáří zánětlivého procesu. Celý útvar lze následně přirovnat k hrušce, párku, zkumavce (retort-shaped tubes) atd.(6) Abnormální dilatovaná tuba v longitudinálním řezu bývá přítomna v 86 % případů PID.(7) Paralelně s tvarem hodnotíme i obsah vejcovodu, zvláště jeho echogenitu. Přítomnost echogenních partikulí je typická pro přítomnost hnisavého obsahu (pyosalpinx).

Obr. 5 – UZ obrázek tuby akutně postižené zánětem. Silná stěna s nerovným vnitřním okrajem připomíná ozubené kolo (žluté šipky).

Sono markery zánětu vejcovodu – posouzení charakteru stěny vejcovodu

Cílem posouzení charakteru stěny vejcovodu je detekce některých ukazatelů, které jsou charakteristické pro fázi zánětlivého onemocnění. To znamená, že bychom měli být schopni s pomocí TVS určit, zda je proces akutní, či se jedná o problematiku dlouhodobou. Inkompletní septa: jsou definována jako hyperechogenní septace, která vyčnívá ze stěny vejcovodu do jeho lumen a nedosahuje protilehlé strany (Obr. 4A, B). Tomuto nálezu předchází zánětlivé postižení tuby s okluzí filiálního ústí. Uzávěr vede k excesivní distenzi celého vejcovodu. Distendovaná tuba tvoří jedno nebo i více zahnutí.

Místo zahnutí je následně sono korelátem inkompletního septa. Tento typ nálezu lze detekovat často jak u akutní, tak i u chronické fáze onemocnění (93 % vs. 86 %).(7) Znamení ozubeného kola (cogwheel sign): je definováno jako zesílená stěna dilatovaného vejcovodu (> 5 mm) v příčném řezu, kdy vnitřní stěna je nerovná a imituje tvar ozubeného kola (cogwhell) (Obr. 5).(8) Tento sono marker odpovídá akutní salpingitidě se všemi klinickými známkami. Tento typ nálezu lze detekovat zhruba u 86 % všech akutně probíhajících zánětů tuby.

Obr. 6 – Chronický hydrosalpinx: beads on a string sign (transverzální řez). Tuba je dilatovaná anechogenním obsahem. Stěna vejcovodu je tenká. Do lumen prominují drobné výrůstky (bez perfúze) odpovídající degenerovaným slizničním řasám tuby.

Znamení perel na niti (beads on a string): je definováno jako přítomnost hyperechogenních, do lumen dilatovaného vejcovodu prominujících útvarů o průměru cca 2–3 mm. Nález je patrný opět v příčném řezu vejcovodem (Obr. 6). Tento sono marker odpovídá chronickému hydrosalpinx. Stěna vejcovodu je tenká a slizniční řasy vejcovodu jsou degenerované. Tento typ nálezu lze detekovat zhruba u 57 % všech chronických stavů.

Sono markery zánětu vejcovodu – posouzení síly stěny vejcovodu

Zesílení stěny vejcovodu je pozorováno ve 100 % případů akutního stavu. Jako hraniční hodnota je popisována síla 5 mm, měřeno v příčném řezu. Tenká stěna vejcovodu je popisována u 97 % chronických stavů. Sono markery zánětu adnex – posouzení vztahu vaječníku k tubě

Obr. 7 – UZ obrázek demonstruje tuboovariální komplex. Je patrná struktura ovaria a dilatovaná silnostěnná tuba, při manipulaci s UZ sondou obě struktury jeví souhyb.

V rámci tohoto markeru diferencujeme tři stupně: – ovarium není součástí zánětlivého komplexu s vejcovodem: vaječník vykazuje zcela normální sonoanatomii, je dobře ohraničený a nejeví souhyb s tubou, která vykazuje některou z výše uvedených odchylek, – tuboovariální komplex: lze diferencovat parenchym vaječníku, který je však zavzat do komplexu s tubou a jeví s ní souhyb při manipulaci s UZ sondou (Obr. 7).

Dále pak jsou přítomny klinické známky PID, – tuboovariální absces: ztráta detekovatelné struktury zánětem postižené tuby a ovaria. Oblast je vyplněna masou smíšené echogenity. Na základě výše uvedených sono charakteristik bychom měli být schopni diferenciace mezi tuboovariálním komplexem a abscesem. Práce, které se zabývají zobrazovacími technikami, tato označení často zaměňují, přestože se jedná o dvě zcela odlišné klinické jednotky s odlišnými terapeutickými postupy.

Obr. 8 – UZ obrázek demonstrující inkluzní peritoneální cystu jako pozdní známku chronického stavu. Pod inkluzní cystou se zobrazuje zánětlivě změněná a dilatovaná tuba.

Označení „tuboovariální absces“ by mělo být vymezeno pro pozdní fázi akutního zánětlivého pánevního onemocnění, kdy dochází ke zborcení adnexální struktury uninebo bilaterálně. Korelátem nehomogenní echogenní masy v malé pánvi je směs hnisu, krevních elementů, tkáňového detritu a fibrinu. Vzhledem ke značně proměnlivému ultrazvukovému obrazu tuboovariálního abscesu je třeba zmínit možnou podobu s endometriomem či adnexální malignitou. Rovněž nelze vždy diferencovat nález extragenitální etiologie, jakým může být periapendikální či divertikulární absces. Znalost detailní anamnézy a klinického nálezu je vždy nedílnou součástí diagnostického postupu.

Sono markery zánětu adnex – přítomnost tekutiny v okolí adnex a Douglasova prostoru Peritoneální inkluzní cysty jsou typickým ukazatelem chronického stavu. Nejčastěji se v oblasti Douglasova prostoru zobrazuje dobře ohraničená hypoaž anechogenní tenkostěnná struktura s tenkými septy. Pacientka je asymptomatická a manipulace s UZ sondou je nebolestivá. Obr. 8 demonstruje kolekci v oblasti Douglasova prostoru.

Závěr

Transvaginální ultrasonografie představuje zobrazovací metodu první volby u pacientky s PID. Jsme schopni s využitím sonografické exprese detekovat jednotlivé typy a stupně pánevního zánětu, které s ohledem na klinický stav mohou vyžadovat odlišný terapeutický postup.(8) Stále však platí, že se jedná o doplňující diagnostickou metodu, která doplní základní klinické vyšetření.

MUDr. Ladislav Krofta, CSc.Ústav pro péči o matku a dítě, Praha


Literatura

1. GALES, W., WASSERHEIT, JN. Genital chlamydias infections: epidemiology and reproductice sequelae. AJOG, 1991, 164, p. 1771–1781.

2. OKARO, E., VALENTIN, L. The role ultrasound in the management of women with acute and chronic pelvic pain. Best Pract Res Clin Obstet Gynecol, 1989, 153, p. 523–525.

3. TESSLER, F., PERRELA, R., FLEISCHER, A., GRANT, E. Endovaginal sonographic diagnosis of dilated fallopian tubes. American Journal of Roentgenology, 1989, 153, p. 523–525.

4. TAIPALE, P., TARJENNE, H., YLOSTALO, P. Transvaginal ultrasonography in suspected pelvic inflammatory disease. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 1995, 6, p. 430–434.

5. TIMOR-TRITSCH IE, LERNER JP, MONTEAGUDO A et al. Transvaginal ultrasonography markers of tubal inflammatory disease. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 1998, 12, p. 56–66.

6. VALENTIN, L. Ultrasound Evaluation of the adnexa (Ovary and fallopian tubes). In Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 5th edition, 2008 by Saunders, p. 698–1019.

7. BELLAH, RD., ROSENBERG, HK. Transvaginal ultrasound in a children´s hospital: is it worthwhile? Pediatric Radiology, 1991, 21, p. 570–574.

8. KRIVAK, T., PROPST, A., HOROWITZ, G. Tubo-ovarian abscess: principless of contemporary management. Female Patient, 1997, 22, p. 27–44.

Ultrazvuková diagnostika tumoru malé pánve vzniklého na podkladě zánětlivé etiologie adnex
Ohodnoťte tento článek!