Úrazy orbity a jejího okolí

Úrazy orbity a jejího nejbližšího okolí bývají samostatnou traumatologickou jednotkou nebo jsou součástí rozsáhlých úrazů obličeje. Poranění obličeje může vyvolat změnu jeho fyziognomie, což negativně působí na psychiku postiženého…

Mohou být poraněny důležité smyslové orgány, především zrak, ale i sluch. Proto je důležitý nejen funkční, ale i kosmetický efekt celého léčebného postupu. Z této skutečnosti vyplývá úzká spolupráce tří oborů: oftalmologie, otorinolaryngologie a stomatologie – maxilofaciální chirurgie.

Poranění víček a slzných cest

Poranění víček je velice častou formou zranění. Kůže víček je dobře cévně zásobená. Výrazné krvácení i z malých ran představuje pro pacienta i jeho okolí znepokojující skutečnost. Každá, i drobná ranka se musí očistit, dobře vydezinfikovat a odstranit všechna cizí tělesa. V pozdější době hojení by mohla ponechaná cizí tělíska vyvolat zánět, granulační reakci nebo tetováž. Při ošetření je nutné minimálně excidovat okraje ran, vždy pečlivě provést hemostázu. Povrchové drobné ranky a exkoriace se nešijí, po pečlivém očištění se překryjí mastným tylem a obvazem. Druhý den při převazu, pokud je potvrzeno, že ranky jsou již klidné a nekrvácejí, lze je překrýt tekutým kolodiovým obvazem. Tato drobná poranění spontánně vygranulují a přeepitelizují. Při současném poranění orbikulárního svalu je nutno jej nejprve sešít vstřebatelným materiálem a teprve až potom ošetřit vlastní kůži. Stehy z jemného, pružného a poddajného materiálu (např. hedvábí) se vedou vždy kolmo na směr rány nebo podle štěpitelnosti kůže.

Při ranách zasahujících celou tloušťku víčka(1, 2) musí jeho rekonstrukce zajistit, aby víčko správně doléhalo marginálním okrajem k bulbu. Je nutno se vyvarovat vzniku sekundárního ektropia nebo entropia. Zároveň musí být dodržen optimální uzávěr oční štěrbiny. Ošetření se zahajuje na spojivkové straně. Jednotlivé vstřebatelné stehy ze vstřebatelného materiálu se neuzlí na povrchu spojivky, ale ve vnitřní podspojivkové tkáni víčka. Následuje sutura svalu a podkožní vrstvy. Před vlastním sešitím kůže víčka se zakládá intramarginální steh. Konce se ponechávají delší, aby nedráždily bulbární spojivku nebo rohovku, vylepují se na neporaněnou kůži víčka.

Poranění víček ve vnitřním koutku bývá spojeno s poraněním slzných kanálků. Při přerušení jednoho z nich může druhý zajistit dostatečnou drenáž slz. Přesto je vhodné se pokusit o rekonstrukci kanálků. Ta nemusí být provedena okamžitě, optimální dobou je první či druhý den po úrazu až po odeznění doprovodného edému. Všeobecně platí, že dolní kanálek je postižen 4krát častěji než horní(3). Při rekonstrukci kanálků se vždy zavádí silikonový stent. Lze použít bikanalikulární, který se vyvede poraněným i zdravým kanálkem do nosní dutiny za spo-lupráce s otorinolaryngologem. Daleko známější je použití monokanalikulárního stentu se zaváděcími vlákny na jeho obou koncích pomocí tzv. pigtail sondy, operaci řeší sám oftalmolog(4). Sonda je zavedena slzným bodem zdravého kanálku a její konec se objeví v zevní části přerušeného kanálku (Obr. 1). Do očka na konci sondy se navlékne jedno z vláken. Po jeho protažení následuje vlastní zavedení silikonové kanyly. V druhé fázi rekonstrukce se nasonduje slzným bodem poraněného kanálku jeho vnitřní přerušení a pomocí druhého zaváděcího vlákna se protáhne zbývající část kanyly. Stent mezi slznými body se zkrátí a sešije end to end nevstřebatelným materiálem. Cirkulární silikonová smyčka se sešitými konci otočí, a tím skryje do kanálků, jinak by mohla svým konci zraňovat rohovku a spojivku. Následná rekonstrukce víčka se provádí obdobně jako při poškození celé tloušťky, s tím, že musí být docíleno správného postavení slzných bodů. Někdy je nutno zrevidovat přerušený vaz vnitřního koutku a provést jeho opětovnou fixaci ke crista lacrimalis posterior, aby se zabránilo vzniku ektropia(3). Stent je vhodný ponechat 6-12 měsíců. Lokálně se v prvních dvou týdnech doporučují kolyria antibiotik, později se většinou vystačí s adstringentními roztoky.

Úrazy orbity Orbitální zlomeniny(5, 6, 7, 8, 9, 10) jsou většinou součástí rozsáhlejších obličejových a mozkolebečních poranění. Příčinou bývají dopravní nehody, některé druhy sportů, napadení, pracovní i domácí kutilská činnost. Příznakem jsou změny polohy oka, které jsou někdy podmíněné jen retrobulbárním hematomem či emfyzémem. Kostra očnice představuje několik funkčních celků modifikujících klinický obraz zlomenin.

K úrazům orbitální oblasti lze přiřadit i zlomeniny střední etáže obličejové. Jejich hlavní příčinu v současné době představují dopravní úrazy, ale pro vyšší traumatizující energii mají často tříštivý charakter, ztrácejí tak dřívější klasický liniový charakter. Přesto se toto klasické rozdělení pro anatomické souvislosti stále používá. Klasické rentgenologické vyšetření, ukazující především jednotlivé linie lomu a hlavní posuny kostních komplexů, vystřídaly modernější zobrazovací postupy. CT vyšetření pomáhá lokalizovat i jednotlivé drobné úlomky kostí, a tím upřesňuje diagnózu i návrh léčebného postupu(11).

Dolní subzygomatická zlomenina (Le Fort I) se projevuje otokem i hematomy obličeje, které mohou zasahovat na dolní víčka, vlastní orbita není postižena. Horní subzygomatická (pyramidová) zlomenina (Le Fort II) probíhá mediální stěnou očnice. Jedná se o odlomení nazomaxilárního komplexu. Projevuje se rozsáhlými otoky měkkých částí obličeje včetně víček. Suprazygomatické zlomeniny (Le Fort III) postihují orbitu nejvýrazněji. Lom probíhá mediální stěnou na dno orbity a laterální stěnu a obličejový skelet je oddělen od lebeční báze. Otok víček a hematomy jsou výrazné a uzavírají oční štěrbinu. Ošetření těchto zlomenin patří do kompetence maxilofaciálního chirurga(10), jak už bylo referováno v tomto časopisu v roce 2003. Zlomeniny stropu očnice (roof fractures) bývají součástí frontobazálních poranění, jejichž příčinou bývá přímé násilí na oblast nadočnicového oblouku zejména u dopravních nehod (Obr. 2). Hlavní problematiku těchto úrazů představují nitrolební komplikace, zpočátku záněty mening, později absces mozku nebo karotikokavernózní píštěl. Z očních komplikací jsou nejzávažnější nepřímá poranění optiku, eventuálně chiasmatu. Postižení svalového komplexu zvedače víčka a horního přímého svalu provází ptóza a porucha elevace bulbu. Bývá vyvoláno především edémem a prokrvácením této oblasti než posunutím kostěných fragmentů s uskřinutím svalu. Z oftalmologického pohledu se doporučuje spíše konzervativní přístup, neboť nepřímá poranění optiku mají pozoruhodnou schopnost ke spontánní úpravě zrakové poruchy. Ptóza, pokud se funkce neobnoví, se řeší chirurgicky až s odstupem šesti měsíců.

Zlomeniny nazomaxilárního komplexu jsou vyvolány tupým násilím, úderem pěsti nebo sportovním nářadím, na bočnou stěnu nosu v sousedství vnitřního očního koutku. V klinickém obrazu dominuje emfyzém (Obr. 3), hematom víček a vnitřní koutek může být posunut zevně při přerušení vnitřního vazu. Nález provází často epifora, neboť úrazem jsou často postiženy i slzné cesty. Někdy bývá enoftalmus, porucha hybnosti oka souvisí s postižením vnitřního přímého svalu, který se může uskřinout do lomné štěrbiny. Motilita je postižena nejen v horizontále, ale i ve vertikále. Chirurgické ošetření má být včasné a definitivní. Repozice kostěných úlomků provádí otorinolarygolog nebo maxilofaciální chirurg v případech výrazného nálezu. Drobné prolomení pouze nazální kůstky se řeší konzervativně. Podávají se nosní kapky a doporučuje se nesmrkat. Porušenou kůstkou vniká do podkoží vzduch. Úkolem oftalmologa při ošetření je především plastika kůže vnitřního koutku a eventuálně rekonstrukce slzných cest, uvolnění uskřinutého svalu a fixace ligamenta vnitřního koutku.

Zlomeniny zygomatikomaxilárního komplexu vznikají nárazem na tělo lícní kosti při dopravních úrazech a sportovním nářadím. Energie tohoto tupého násilí se přenáší na tenčí okolní kostěné struktury, jako je lícní oblouk, maxila a spodina i zevní stěna očnice. Linie lomu směřují z dolní orbitální štěrbiny spodinou očnice na přední plochu čelisti a zevní stěnou očnice vzhůru. Vylomení komplexu dorzokaudálně podmi-ňuje kromě orbitálních změn současné přerušení lícního oblouku. Zlomenina se projeví hmatnou štěrbinou na hraně orbity a posunem lícního oblouku dozadu, pokud toto lze posoudit pro současně přítomný edém (Obr. 4). Oční komplikace jsou velice časté: pokles bulbu, enoftalmus, porucha vertikální hybnosti provázaná diplopií. Vzácná je mechanická paréza zevního přímého svalu podmíněná uskřinutím. Zlomeniny bez dislokace nevyžadují zvláštní ošetření, neboť je nedoprovází funkční poruchy. U poranění s dislokací je nutná repozice s eventuální osteosyntézou či rekonstrukce spodiny roztříštěné očnice. Strabismus se řeší až s odstupem po vymizení orbitálního otoku a stabilizaci kostního nálezu.

Hydraulická zlomenina očnice (blow-out fractura) vzniká na podkladě krátkodobého vzestupu intraorbitálního tlaku(5, 10, 11). Úderem předmětu (např. pěst, tenisový míček, loket, lyžařská hůlka atd.), který dobře přilne na orbitální vstup, je její obsah včetně bulbu vtlačen do očnice, čímž v ní stoupne extrémně tlak (Obr. 5). Ten se šíří rovnoměrně všemi směry a je uvolněn prasknutím nejtenčí stěnou očnice, což je nejčastěji její spodina, někdy mediální stěna. Klinický obraz charakterizuje enoftalmus, jenž je podmíněn rozsahem prolapsu orbitální tkáně do maxilární dutiny. Porucha motility vzhůru (Obr. 6), vyvolávající vertikální diplopii i při pohledu před sebe, je hlavním subjektivním příznakem nemocného. Jeho mechanickou příčinou je uskřinutí dolního přímého svalu ve fisurální štěrbině.

Změna motility může být také způsobena edémem a prokrvácením prolabující tkáně bez vlastní fixace svalu v lomném defektu kosti. Diagnózu inkancerovaného svalu lze potvrdit testem pasivní dukce, která se při pokusu o pohyb vzhůru projeví pérovým odporem. Význam má i vyšetření diplopie na Hessově štítu, které prokazuje poruchu elevace, i současná deprese postiženého bulbu spojená s hyperfunkcí druhostranných synergistů(12). Obraz „visící kapky“ na klasickém zadopředním rentgenovém snímku orbity je zcela charakteristický. V diagnostice se nyní využívá CT vyšetření, kde jednotlivé koronární řezy přesně odhalí lokalizaci i rozsah inkancerace (Obr. 7). Repozice prolapsu by měla být provedena do 2 až 3 týdnů od úrazu, pokud klinický obraz poruchy motility a s ní spojené dvojité vidění spontánně neustoupí. Často v prvním týdnu porucha hybnosti a s ní spojená diplopie ustoupí nebo přetrvává ve funkčně nevýznamné krajní pohledové poloze směrem vzhůru. Operaci by měl zásadně indikovat oftalmolog. Její chirurgické řešení je dáno spoluprací styčných oborů, kde oftalmolog může v průběhu operace napomoci uvolněním svalu pasivní dukcí.

Pronikající poranění očnice souvisejí s bodnými nebo sečnými a střelnými ranami(5). Bodné rány souvisejí s napadením nožem, vznikají při nebezpečných dětských hrách, jako je šermování klackem, střelba z luku a praku, při pádu na nůžky, dráty, větev atd. Sečné rány jsou spojeny především s dopravními úrazy a střelné se zástřelem broku. Klinický obraz je podřízen mechanismu a vstupnímu místu. Rány přicházející zpředu mohou sklouznout po stěnách očnice do jejího hrotu a poškodit její cévně-nervové struktury. Někdy se předmět může v očnici zalomit a uvíznout v tukovém polš-táři, aniž si to raněný uvědomí. Extrakce cizí-ho tělíska, pokud je organického původu, je obtížná. Rány pronikající bulbem způsobují dvojitou perforaci a jsou pro bulbus výrazně devastující (Obr. 8). Naopak rány pronikající víčky nebo spojivkovým vakem mohou ujít pozornosti. K diagnostice cizích těles a jejich lokalizaci se využívá kombinace zobrazení CT a MR technikou. Kovová cizí tělesa, sklo a většina plastických hmot jsou v očnici dobře tolerovány a není proto nutná chirurgická intervence. Organické hmoty, především rostlinné materiály (Obr. 9), jsou zdrojem zánětlivé granulomatózní reakce na podkladě kontaminace bakteriální a plísňovou infekcí, ale i pro svůj antigenní podklad. Jejich potvrzení je vždy indikací k extrakci. Každé pronikající poranění očnice musí být podrobně vyšetřeno. Musí se jednak vyloučit cizí těleso, ale hlavně vždy je nutno myslet i na možnost orbitocerebrálního poranění. Komplikace těchto úrazů v podobě např. mozkového abscesu nebo karotikokavernózní píštěle se mohou objevit až po několika týdnech a tím ohrozit život poraněného.

Mechanický strabismus

Mechanický strabismus trvalého charakteru může vzniknout u pacientů po úrazech orbity, kdy nastane uskřinutí některého zevního přímého svalu v lomné orbitální štěrbině(13), pokud tento není včas uvolněn. Patologická motilita inkomitujícího charakteru může být rovněž důsledkem jizevnatých a trakčních změn v měkkých orbitálních tkáních orbity po krvácení či porušení Tenovova pouzdra (Obr. 10). Strabologické operační řešení je potom obtížné, neboť úchylka se mění s pohledovým směrem. Mnohdy je nutno dokorigovat úchylku po operaci pomocí prizmat či lze řešit stav pouze pomocí prizmatické korekce, aby se alespoň v primárním postavení odstranilo dvojité vidění.

*

Literatura

1. BEYER, CHK., von NOORDEN, GK. Lids, Orbits, Extraocular Muscles. New York : G. Thieme Verlag, 1985.

2. RUBIN, PD., SHARE, JW. Penetrating Eyelid and Orbital Trauma. In ALBERT, DM., JAKOBIEC, FD. Principles and Practice of Ophthalmogy. Philadelphia : W. B. Saunders Comp., 1994, p. 3426-3440.

3. KOMÍNEK, P., ČERVENKA, S., MULLNER, K. Nemoci slzných cest. Praha : Maxdorf Jessenius, 2003, s. 170-177.

4. NOVÁK, O., KRÁSNÝ, J. Kanylace slzných cest při poranění. Čs Oftal, 1990, 46, s. 32-34.

5. OTRADOVEC, J. Choroby očnice. Praha : Avicenum, 1986.

6. IWAMOTO, MA., ILIFF, NT. Management of Orbital Trauma. In TASAN, JAEGER. Duane's Ophthalmology on CD-ROM. Philadelphia : Lippincott-Raven Publ., 1998, Volume 5, Chapter 87.

7. LUKÁŠ, J., DIBLÍK, P., VOSKA, P., et al. Poranění obličeje. Praha : Grada Publishing, 2001.

8. NEMÉTH, T., KOZÁK, J., VOSKA, P. Úrazy obličeje. Praha : Avicenum, 1991.

9. YAREMCHUK, MJ., SHORE, JW. Structural Injuries of the Orbit. In ALBERT, DM., JAKOBIEC, FD. Principles and Practice of Ophthalmogy. Philadelphia : W. B. Saunders Comp., 1994, p. 3441-3462.

10. KOZÁK, J. Úrazy obličeje. Postgraduální medicína, 2003, 5, s. 132-138.

11. MARKALOUS, B., CHARVÁT, F., et al. Zobrazení hlavy. Praha : Maxdorf Jessenius, 2000.

12. OTRADOVEC, J. Klinická neurooftalmologie. Praha : Grada Publishing, 2003, p. 315-317.

13. DIVIŠOVÁ, G., et al. Strabismus. II. vydání. Praha : Avicenum, 1990, s. 132-134.

e-mail: krasny@fnkv.cz

MUDr. Jan Krásný

FN Královské Vinohrady, Praha, Oftalmologická klinika

**

Ohodnoťte tento článek!