Uretritidy z pohledu dermatovenerologa

Uretritidy patří k častým infekčním onemocněním. Záněty močové trubice ve smyslu STI (sexually transmitted infections) patří mezi „sociální choroby“ odrážející vývoj společnosti. Jejich vzrůstající incidence a snižující se věková hranice výskytu nás nutí se touto problematikou zabývat a upozorňovat na ni. Stěžejním úkolem však zůstává řádné vyšetření pacienta, zjištění etiologického agens, cílená léčba, důsledná depistáž a léčba všech sexuálních kontaktů.

Souhrn

Nedostatečná orientace v problematice, chybné a pozdní stanovení diagnózy, opožděná či neúčinná terapie mohou znamenat další šíření pohlavně přenosných chorob s jejich vážnými následky, které mohou vést až k infertilitě pacienta. Nejdůležitější zůstává osvěta, dodržování zásad bezpečného sexu a partnerská věrnost.

Summary

Vaňousová, D., Bernardová, J., Sýkorová, B. Urethrites from the point of view of dermatovenerologist

Urethritis is a very common infectious disease. Inflammations of the urethra in terms of sexually transmitted infections belong to the group of „social diseases“ which reflect present development of the society. The increasing incidence of STI and decreasing age of our patients force us to deeper analysis of this problem and its wide propagation. Nevertheless as a main aim still stays detailed examination of the patient, finding of the etiological agent, targeted treatment, searching and following treatment of all sexual contacts of the patients. Not sufficient education about the problem, wrong and late diagnosing, late or inefficient treatment very often means further spreading of the sexually transmitted infections. As a result they can have very serious negative effects on the patient’s health leading for example to infertility. To sum up the most important preventive methods are: wide education, propagation of the principles of „safe sex“ and loyalty in the relationship.

Key words

Uretritida – neboli zánět močové trubice – je jednou z interdisciplinárních diagnóz, se kterou se ve své praxi setkává nejen dermatovenerolog, ale též praktický lékař, urolog a gynekolog. Uretritidy dělíme na infekční a neinfekční, akutní a chronické, primární a sekundární. Na dermatovenerologických ambulancích se však téměř výhradně setkáváme s uretritidami infekčními. Dělíme je na uretritidy gonokokové, způsobené baktérií Neisseria gonorrhoeae, a uretritidy negonokokové, též nazývané nespecifické. Nespecifické uretritidy způsobují Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, streptokoky, stafylokoky a další baktérie, dále protozoa Trichomonas vaginalis, ale mohou je vyvolat i viry Herpes simplex nebo kvasinky. Neinfekční uretritidy vznikají často v souvislosti s traumatem či sexuálními praktikami, které jsou spojené se zaváděním cizích těles do uretry, zejména u mužů, na vzniku se může podílet i malhygiena. K sekundárním uretritidám dochází nejčastěji po instrumentálních výkonech.

Zánět močové trubice se projevuje výtokem z uretry, ústí uretry může být zarudlé, subjektivně je doprovázen svěděním, pálením, řezáním až bolestivostí močové trubice při močení a nucením na močení. Někdy si pacienti stěžují pouze na dyskomfort v močové trubici, často je průběh uretritidy asymptomatický. Charakter výtoku se liší podle etiologického agens od sklovitého, mléčně zkaleného, žlutého až po žlutozelený. Přítomnost systémových příznaků, horečka, pocení či nauzea svědčí pro komplikaci, resp. diseminaci infekčního onemocnění, jako příklad uveďme pyelonefritidu, orchitidu či diseminovanou gonokokcémii. Diferenciálně diagnosticky zvažujeme nejčastěji infekci močových cest.
U žen bývá infekční uretritida vzhledem k anatomickým poměrům a způsobu přenosu provázena cervicitidou a vaginálním výtokem. Klinická symptomatologie bývá vyjádřena méně nápadně než u mužů, nejčastějšími příznaky jsou dysurie, zvýšená frekvence močení, nucení na močení a dyspareunie, často však tyto infekce u žen probíhají asymptomaticky. Z tohoto důvodu přicházejí ženy k vyšetření do ambulance dermatovenerologa nejčastěji jako kontakt partnerů s již prokázanou infekcí.

Infekční uretritidy se nejčastěji vyskytují u mladých sexuálně žijících osob, u osob s vyšším počtem sexuálních partnerů, u mužů majících sex s muži a u osob s nízkým socioekonomickým zázemím. Anamnézu je nutno zaměřit venerologicky. Zjišťujeme sexuální orientaci, zda jsou styky chráněné či nechráněné, zajímá nás typ styků – vaginální, orální, anální; toto je velmi důležité z hlediska pátrání po postižení dalších sliznic, které je nutno vyšetřit jak klinicky, tak dalšími vyšetřovacími metodami. Důležitý je údaj o rizikovém styku, mimopartnerském styku a posledním pohlavním styku. Při klinickém vyšetření si všímáme charakteru výtoku, stavu uretrální sliznice, defektů na genitálu, nezapomeneme vyšetřit tříselné uzliny a u osob, které mají styky anální a orální, je nutno vyšetřit oblast perianální a tonzily. U žen nás zajímá nález na čípku a stav poševní sliznice.

Sexuálně přenosné choroby se přenáší často sdruženě, je nutno mít na paměti, že každá z těchto infekcí usnadňuje vstup další infekce. Je velmi důležité znát inkubační doby sexuálně přenosných chorob. Nejkratší inkubační dobu má gonorea -2-6 dní, chlamydie pak 2-3 týdny. Každý pacient se sexuálně přenosnou chorobou by měl být vyšetřen na syfilis a HIV infekci. Tyto testy provádíme současně s odběry k určení etiologického agens uretritid a dále, vzhledem k inkubační době infekcí, za 3 měsíce. Inkubační doba syfilis je 9-90 dní, HIV infekce 3-6 týdnů. Ke screeningovým testům syfilis patří jeden netreponemový (RPR, RRR či VDRL) a jeden treponemový test (TPPA, TPHA či ELISA), sérologie HIV zahrnuje vyšetření antigenu HIV 1,2 a antigenu p24. Syfilis, HIV a gonorea podléhají zákonné ohlašovací povinnosti. Při podezření na sexuálně přenosnou chorobu pacienta poučíme o zákazu pohlavního styku, poučení pacient podepíše, při potvrzení sexuálně přenosné choroby vyšetřujeme a léčíme všechny sexuální partnery. Po léčbě provádíme kontrolní vyšetření.

Gonokoková uretritida

Gonorea je bakteriální infekce, která postihuje primárně epitel mukózních membrán uretry, endocervixu, rekta, faryngu a konjunktivy. Způsobuje hnisavý výtok (Obr. 1) s celkovou imunologickou odpovědí a možností celkových komplikací. Ročně je v ČR hlášeno 800-1000 případů nové gonokokové infekce. V roce 2008 byla incidence kapavky 7,82 na 100 tisíc obyvatel (u mužů 11,85, u žen 3,95), v roce 2007 10,5 na 100 tisíc obyvatel.(1) Původcem této pohlavně přenosné choroby je gramnegativní diplokok Neisseria gonorrhoeae (NG). Onemocnění se přenáší přímým kontaktem sliznic, jediným hostitelem je člověk. Gonokoková uretritida může postihnout všechny věkové skupiny, avšak nejčastější bývá u sexuálně aktivních mladých dospělých osob, s maximem ve věkové skupině 25-35 let.(1) Přenos se děje nejčastěji pohlavním stykem, autoinokulací a možný je též přenos během porodu z matky na dítě, s rizikem rozvoje gonokové konjunktivitidy. Gonokoky mají vysokou afinitu k cylindrickému epitelu, nepostihují epitel dlaždicový, proto nedochází k rozvoji zánětu vaginální sliznice dospělé ženy.

Obr. 1 – Hnisavý výtok při gonokokové uretritidě

Inkubační doba je 2-6 dní. Po této době se rozvíjejí klinické symptomy, které jsou odlišné u mužů a u žen. Typickými příznaky mužské gonoroické uretritidy jsou hnisavý výtok žluté až žlutozelené barvy doprovázený pálením a řezáním při močení, zarudlé ústí uretry, někdy se zánětem a otokem předkožky a následnou fimózou. Při postižení zadní části uretry mohou být též přítomny hematurie nebo přítomnost krve v ejakulátu. Infekce může až v 10 % probíhat asymptomaticky, jediným příznakem může být tzv. „ranní kapka“. Při neléčeném akutním zánětu hrozí riziko šíření infekce do periuretrálních žlázek, parauretrálních lakun a dále ascendentní šíření infekce do prostaty, nadvarlete a semenných váčků.

Kapavková infekce u žen postihuje současně epitel cervixu i uretry a projevuje se výtokem z vagíny, dysurickými obtížemi, možná je dyspareunie. Pozorujeme zarudlý cervix s vychlípenou sliznicí a hlenovitým až hlenohnisavým výtokem, vaginální fluor žluté až žlutobílé barvy, zarudlé ústí uretry. Komplikací je postižení Skeneho a Bartoliniho žláz s rizikem rozvoje jednostranného pseudoabscesu Bartoliniho žlázy, který může být příčinou chronické gonokokové infekce. Ascendentním šířením infekce dochází k endometritidě, salpingitidě a zánětlivému onemocnění malé pánve. V 50-80 % bývá infekce u žen asymptomatická.

Závažnou komplikací je diseminace infekce krevní cestou do pohybového aparátu, projevující se akutní polyartritidou, do endokardu a oční duhovky. Podle sexuálních praktik se infekce může rozvíjet na sliznici faryngu (projevuje se bolestí a zarudnutím hrdla, kultivace na baktérie a kvasinky je negativní), rekta (pozorujeme hnisavý výtok z konečníku, bolestivou defekaci a bolestivé anální styky) a oční spojivky (hnisavý výtok z očí při negativním kultivačním vyšetření). Příznaky neléčené akutní kapavky se během 3 týdnů zmírňují, kapavka přechází do chronické formy, která bývá často asymptomatická. Chronická gonoroická infekce u žen může vést k infertilitě, ektopické graviditě a zánětlivému onemocnění malé pánve s nejasnými bolestmi břicha a dyspareunií.

Závažnost neléčené kapavky u žen je dána i rizikem potratu nebo předčasného porodu a rozvojem novorozenecké gonoroické konjunktivitidy získané při porodu s následným rizikem perforace rohovky a ztráty vizu u dítěte. Průkaz vyvolatele kapavky je mikroskopický, kultivační a přímými metodami (PCR). Pacienty vyšetřujeme s nejméně tříhodinovou pauzou bez močení. Mikroskopické vyšetření fluoru z uretry je základním orientačním vyšetřením u muže, senzitivita tohoto vyšetření je vyšší u symptomatických (90-95 %) než u asymptomatických pacientů (50-75 %).(2) Sekret z uretry se nanese v tenké vrstvě na podložní sklo, po zaschnutí a fixování nad plamenem se obarví podle Grama. V pozitivním preparátu pozorujeme gramnegativní diplokoky (růžové) uložené intraleukocytárně či extracelulárně (Obr. 2).

Obr. 2 – Pozitivní nález gramnegativních diplokoků při gonokokové uretritidě

Základním vyšetřením je kultivace materiálu na čokoládovém nebo modifikovaném krevním agaru. Kultivační vyšetření gonokoka provádíme ze stěru z uretry a dále podle anamnézy z rekta, tonzil a spojivkového vaku. V některých případech vyšetřujeme prostatický sekret po masáži prostaty (ne při akutní prostatitidě). Gonokok je velmi citlivý mikrob, který ke svému růstu potřebuje půdu obohacenou živinami, atmosféru s vyšším obsahem CO2 a teplotu 37 °C. Vzhledem k vysoké citlivosti mikroba na vzdušný kyslík, světlo, chlad a vyschnutí je vhodné inokulovat kultivační média ihned po odběru materiálu a následně rychle transportovat do mikrobiologické laboratoře. Delší transport a nevhodná teplota významně snižují výtěžnost vyšetření. Je-li kultivace úspěšná, nacházíme po 48 hodinách drobné transparentní kolonie, které se dále identifikují použitím oxidázového testu, mikroskopií a stanovením biochemických vlastností izolátu. Následuje stanovení citlivosti mikroba na antibiotika.

Metodu PCR provádíme u sporných mikroskopických a kultivačních nálezů. PCR metoda je důležitým vyšetřením u chronické kapavky mužů a provádíme ji vždy v rámci kompletních venerologických odběrů u žen. Odběr u mužů provádíme sterilním tampónem na drátku z ústí uretry, možný je však i odběr první porce moče, u žen se vyšetření provádí sterilním kartáčkem z cervixu a současně vatovým tampónem na drátku z uretry. Při hodnocení výsledků molekulárně biologických metod je nutno zohlednit skutečnost, že jde pouze o průkaz bakteriální DNA, nikoli o detekci životaschopných mikroorganismů. V terapii nekomplikované urogenitální kapavky (Tab. 1) se v současné době vzhledem ke vzrůstající rezistenci gonokoka vůči antibiotikům penicilinové a tetracyklinové řady doporučuje jednorázové podání cefiximu 400 mg p. o. či ceftriaxonu 250 mg i. m., azitromycinu 1-2 g p. o. (podle tělesné hmotnosti), ofloxacinu 400 mg p. o., ciprofloxacinu 500 mg p. o., event. doxycyklinu 2krát 100 mg p. o. 7 dní.

Tab. 1 – Terapie nekomplikované gonokokové uretritidy (podle IUSTI/WHO(4))

Gonokok má velmi krátkou generační dobu, pouhých 15 minut, proto je v terapii možné jednorázové podání antibiotika s vysokým tkáňovým průnikem a vysokou hladinou v séru, která rychle eliminuje patogen a omezuje tak vznik rezistence a recidiv. Z důvodu vysoké incidence koinfekce s Chlamydia trachomatis v 15-30 %(3) je vhodným preparátem azitromycin jednorázově 1 g p. o.
Po léčbě provádíme s odstupem 1-5 dní (podle zvoleného preparátu) kontrolní kultivační vyšetření ze všech míst s prokázanou gonokokovou infekcí celkem 3krát, vždy v odstupu 1 týdne, u žen musí být jeden z odběrů proveden intramenses. Metoda PCR je pro kontrolu účinku léčby nevhodná z důvodu přetrvávající pozitivity genomu NG na sliznici po dobu 4-5 týdnů.

Kapavka patří mezi pohlavně přenosné choroby, které ze zákona podléhají povinnému hlášení. Při potvrzení gonoroické infekce je pacient poučen o charakteru onemocnění, podepisuje zákaz pohlavního styku po dobu léčby a do výsledků kontrolních vyšetření. Lékař stanovující diagnózu je povinen vyplnit hlášení pohlavní choroby na předepsaném tiskopise O172 „Hlášení pohlavních nemocí“. Současně je nutné provést vyšetření krve na syfilis a HIV infekci (se souhlasem pacienta), před léčbou a tři měsíce po léčbě.

Kapavka je onemocnění, které nezanechává trvalou imunitu. Riziko nákazy roste při nechráněném sexuálním styku, vzrůstá s množstvím sexuálních partnerů a s přítomností dalších sexuálně přenosných chorob, včetně infekce HIV. Nesmíme opomenout ani vyšší výskyt této choroby u osob s rizikovým chováním, jako jsou uživatelé návykových látek a homosexuálně orientovaní jedinci.
U pacienta s prokázanou gonokokovou infekcí je nutné vyšetřit a léčit ohrožené osoby, provést takzvanou depistáž. U akutní kapavky zjišťujeme sexuální kontakty za posledních 6 týdnů, u chronické za poslední 2 měsíce. U těchto osob provádíme v týdenním intervalu celkem 3krát kultivační vyšetření na kapavku z míst sexuálního kontaktu (u žen se provádí jedno ze 3 vyšetření intramenses). U gravidních toto vyšetření provádí gynekolog.

Nemocné dispenzarizujeme po dobu léčby, kontrolních kultivačních vyšetření až do kontrolního sérologického vyšetření krve na syfilis a HIV infekci 3 měsíce po léčbě kapavky. Pacient je z evidence vyřazen při negativních kontrolních vyšetřeních a negativitě sérologických testů za 4 měsíce od infekce. Kapavka bývá často prvním příznakem smíšené infekce močové trubice. Vzhledem k inkubační době různých etiologických agens zprvu dominují příznaky gonoroické uretritidy, avšak s určitou latencí se symptomy vrací jako tzv. postgonoroická uretritida cca v 8,77 %.(5) Chlamydie se podílí na postgonoroické nespecifické uretritidě z 80 %.(3) Negonokokové uretritidy se vyskytují častěji než gonokokové a jejich incidence postupně roste. Etiologickým agens jsou baktérie, viry, chlamydie, mykoplazmata, prvoci a houby.

Mezi nejčastější patří Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis, Herpes simplex virus, Human papilloma virus, aerobní i anaerobní baktérie a z mykotických původců Candida albicans. Často dochází ke vzniku smíšených infekcí. Míra symptomů je velmi variabilní, bezpříznakové uretritidy nejsou výjimkou. K určení etiologického agens provádíme venerologické odběry, mezi které patří mikroskopické vyšetření fluoru, kultivační vyšetření fluoru na baktérie a plísně, PCR chlamydií, vyšetření na přítomnost ureaplazmat a mykoplazmat a u žen zhodnocení mikrobiálního obrazu poševního (MOP). Často doplňujeme i vyšetření močového sedimentu. Informace získané hodnocením mikroskopického preparátu jsou velmi významné. Nález leukocytů je dokladem zánětlivé reakce, údaj o přítomnosti a kvantitě baktérií modifikuje kultivační nález. Zánět bez viditelných baktérií a s negativním kultivačním výsledkem se velmi často vyskytuje při chlamydiové nebo mykoplazmové infekci. I v těchto případech je vhodné doplnit screeningová sérologická vyšetření krve na syfilis a HIV.

Chlamydiová uretritida

Chlamydia trachomatis je jedním z nejčastějších původců negonokokové uretritidy (ve 30-50 %),(6) jiný zdroj uvádí 1143 %(7). Současně se jedná o nejčastější pohlavně přenosnou infekci ve vyspělých zemích světa. Postihuje především mladé sexuálně aktivní muže a ženy. Chlamydie jsou obligátní intracelulární gramnegativní baktérie. Pohlavně přenosné jsou sérotypy L1-3 (původce lymphogranuloma venereum, které se vyskytují v subtropech a tropech, toto onemocnění nebylo v ČR dosud hlášeno), a sérotypy D-K, které jsou příčinou urogenitálních inbiologického fekcí. Odhaduje se, že představují asi 50 % všech urogenitálních nákaz.(3) Inkubační doba chlamydiové infekce je 10-20 dní. Přenos chlamydií se děje převážně pohlavním přenosem: vaginálním, orálním i análním, možný je však i vertikální přenos z matky na plod. Infekce se přenáší intrauterinně či perinatálně při porodu s rizikem rozvoje chlamydiové konjunktivitidy či atypické pneumonie u novorozence. Nesmíme zapomínat ani na možnost vzniku chlamydiové konjunktivitidy autoinokulací či ejakulátem do očí. U dospělých osob je postižení většinou jednostranné, u novorozenců oboustranné. Podle sexuálních praktik je možná chlamydiová proktitida.

Pokud jsou klinické příznaky přítomny, pozorujeme serózní až mukopurulentní výtok z uretry, zarudlý meatus uretry, pacienti si stěžují na pálení a svědění v močové trubici. Obtíže jsou obdobné jako při kapavce, ale symptomatika je méně intenzívní, infekce často probíhají zcela asymptomaticky, u žen až v 80 %, u mužů až v 50 %.(8) Tyto osoby pak představují zdroj infekce a jsou příčinou šíření infekce se všemi svými důsledky a komplikacemi. K časným komplikacím chlamydiové uretritidy patří u mužů epididymitida, prostatitida, u žen bývá chlamydiová uretritida doprovázena mukopurulentní cervicitidou a vaginitidou. Závažné mohou být infekce vnitřních pohlavních orgánů – salpingitida, endometritida a parametritida. Z dalších komplikací je možná akutní perihepatitida (Fitzův-Hughův-Curtisův syndrom) s bolestí v pravém hypochondriu.

Vzácně se můžeme setkat s Reiterovým syndromem postihujícím převážně mladé muže. Charakteristická je reaktivní aseptická artritida jednoho či více kloubů bez výrazné symetrie, uretritida a konjunktivita či iridocyklitida. Dále můžeme pozorovat keratodermii na ploskách a ve dlaních, balanitis circinata, změny nehtů, sakroilitidu.

Závažné a socioekonomicky významné jsou následky neléčené chlamydiové infekce, které jsou dány chronickým zánětem s následnou tvorbou vaziva. Chlamydiová infekce je jednou z nejčastějších příčin zánětlivého onemocnění pánve. Riziko ektopické gravidity je u žen se zánětlivým onemocněním pánve 7-10krát vyšší.(9) Bilaterální uzávěr vejcovodů – jako důsledek genitální chlamydiové infekce – je na celém světě nejčastější příčinou neplodnosti žen.(10) Mezi další pozdní komplikace patří, kromě poruch reprodukce, chronická proktitida, chlamydiová a postchlamydiová reaktivní artritida. Možné je též jizvení uretry u mužů a vznik karcinomu děložního čípku u žen.(11) Diagnostika chlamydiové infekce je možná izolací Chlamydia trachomatis na buněčných liniích, detekcí antigenu (EIA) nebo nukleové kyseliny Chlamydia trachomatis (hybridizací či amplifikační metodou), doplňkovým vyšetřením je stanovení protilátek metodou ELISA.

V současné době upřednostňujeme v rámci laboratorní diagnostiky průkaz metodou detekce nukleových kyselin. Nejčastěji používanou je metoda PCR, která patří k nejcitlivějším (senzitivita 75-99 % u žen a > 99 % u mužů, 99% specificita). PCR provádíme stěrem z uretry (z rekta, orofaryngu, spojivky) nebo z odběru první porce ranní moče do sterilní nádoby, dále je možné vyšetření kloubního punktátu, punktátu z Douglasova prostoru. Velmi důležité je řádné provedení odběru materiálu k vyšetření PCR ze stěru z uretry. U mužů štětičku zanoříme do uretry 2 cm hluboko a sliznici rotačním pohybem stíráme po dobu 30 sekund. Cílem je získání dostatečného množství buněk ze sliznice. U žen provádíme odběr z ústí cervixu, který nejprve očistíme vatovým tampónem od hlenu (hlen zvyšuje riziko inhibice testu), stěr provádíme kartáčkem rotačním pohybem. Z uretry provádíme stěr štětičkou jako u mužů, avšak v men hloubce. Před odběrem se doporučuje 3 hodiny nemočit. Výhodou vyšetření je též možnost ponechání vyšetřovacího setu až po dobu 5 dní po odběru při pokojové teplotě před transportem do specializované laboratoře.

Z dalších metod uveďme průkaz antigenu Chlamydia trachomatis metodou přímé imunofluorescence pomocí druhově specifických monoklonálních protilátek značených fluoresceinisothiocyanátem či enzymovou imunoanalýzou (ELISA), která využívá monoklonální protilátky značené enzymem.
Sérologie chlamydiové infekce z vyšetřované krve metodou ELISA (senzitivita 40-60 %, specificita 99 %) není užívána jako screeningová metoda pro stanovení diagnózy akutní chlamydiové uretritidy, protože často nekoreluje s akutně probíhající infekcí. Pozitivní sérologický průkaz protilátek je nutné porovnat s klinickým obrazem a provést průkaz chlamydiové infekce z urogenitálního traktu. Vhodné je sledování vývoje titru protilátek v čase.

Při terapii chlamydiové infekce (Tab. 2, 3) jsou vhodná antibiotika s vysokým tkáňovým průnikem, která dosahují vysoké intracelulární koncentrace. Doporučují se makrolidová antibiotika ze skupiny azalidů, azitromycin 1 g p. o. jednorázově, alternativou jsou antibiotika tetracyklinové řady, doxycyklin v dávce 2krát 100 mg po dobu 7 dní, dále chinolonová chemoterapeutika, ofloxacin 400 mg 1krát denně či ciprofloxacin 250 mg 2krát denně po dobu 7 dní. Účinnost podání jednorázové dávky 1 g azitromycinu je stejně efektivní jako 7denní podání doxycyklinu 2krát denně a účinnější než 7denní podávání ciprofloxacinu 2krát denně.(12) Výhodou je též předpokládaná lepší compliance pacienta při jednorázovém podání. Prokázaná byla vyšší účinnost azitromycinu v kombinaci s enzymoterapií (Wobenzym).(13) V graviditě je doporučován erytromycin v dávce 4krát 500 mg po dobu 7-10 dní, při jeho nesnášenlivosti pak ampicilin či azitromycin. U recidivujících infekcí a relapsů je doporučeno léčení po dobu 3-4 týdnů.

Tab. 2 – Doporučená terapie non-gonokokové uretritidy (podle European guideline 2009)(7)

Po léčbě doporučujeme kontrolní vyšetření chlamydiové infekce z uretry, u žen z uretry a cervixu, nejlépe metodou PCR v odstupu 6 týdnů od ukončení léčby, vzhledem k riziku falešně pozitivního výsledku v důsledku průkazu mrtvých chlamydií. Při použití jiné metody provádíme kontrolní vyšetření za 14-21 dní. Doporučujeme zákaz pohlavního styku během léčby, po léčbě styky chráněné do výsledku kontrolního vyšetření. Nezapomínáme na screeningové vyšetření dalších pohlavně přenosných chorob. Vzhledem k riziku reinfekce je nutné vyšetření a léčba všech sexuálních partnerů.
Infekce podléhá hlášení infekčního onemocnění (malá hlášenka) podle Prováděcí vyhlášky 195/2005 (paragraf 1, odstavec f) zákona č. 258/2000 Sb. O ochraně veřejného zdraví.

Mykoplazmová uretritida

Mycoplasma species a Ureaplasma species jsou nejmenší volně žijící baktérie. Jedná se o fakultativně anaerobní extracelulární patogeny urogenitálního a také dýchacího traktu. Uretritidy způsobují nejčastěji Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum a Ureaplasma parvum. Přenáší se přímým kontaktem mezi hostiteli, nejčastěji pohlavním stykem, možný je i přenos vertikální z matky na dítě intrauterinně či při porodu.

Inkubační doba je 1-3 týdny. Tyto baktérie kolonizují urogenitální trakt sexuálně žijících jedinců, u žen nacházíme Mycoplasma hominis ve 21-53 %, Ureaplasma urealyticum ve 40-80 %, u mužů je přítomnost baktérií podobná, avšak nižší.(14) Nosiči bývají asymptomatičtí, ale organismy mohou být oportunními patogeny a mohou být příčinou negonokokových chlamydia-negativních uretritid a cervicitid u žen. Mykoplazmata jsou příčinou 20-40 % perzistujících recidivujících uretritid,(15) u kterých nejsou prokázaná jiná etiologická agens. Při klinické symptomatologii je přítomen serózní či bělavý výtok, pálení a svědění při močení, někdy též bolest v podbřišku, u žen mukopurulentní výtok z cervixu. U. urealyticum a M. hominis mohou ve výjimečných případech způsobit prostatidu, epidydimitidu a pyelonefritidu, u žen salpingitidu a zánětlivé onemocnění pánve.

U imunosuprimovaných osob mohou proniknout do krevního oběhu a diseminovat do orgánů a tkání, být příčinou infekční artritidy, u žen mohou způsobit endometritidu a chorioamnionitidu. V literatuře jsou popisovány i případy úmrtí dítěte na diseminovanou infekci Ureaplasma species a meningitidu způsobenou Mycoplasma hominis.(14) Při diagnostice vyšetřujeme sekret z postižených sliznic, z uretry a cervixu, dále je možné vyšetřit sperma, prostatický sekret a moč. K odběru používáme plastovou kličku, sekret odebíráme do speciální transportní tekutiny. Mikroskopickým vyšetřením mykoplazmata a ureplazmata neprokážeme, protože netvoří pevnou buněčnou stěnu a nelze je barvit Gramovým barvením. Kultivace se neprovádí vzhledem k pomalému růstu a značným růstovým nárokům mykoplazmat.

Používají se však kultivační sety (Obr. 3), které umožňují identifikaci ureaplazmat a mykoplazmat na základě jejich schopnosti štěpit specifický substrát, a tím měnit pH živného média. Přítomnost baktérií lze pak semikvantitativně stanovit podle změny barvy způsobené indikátorem pH. Těmito sety vyšetříme i citlivost agens na antibiotika. Dalšími metodami je enzymová imunoanalýza ELISA a méně často používaná metoda průkazu nukleových kyselin, metoda PCR.

Obr. 3 – Kultivační sety na ureaplazmata a mykoplazmata

Vzhledem k absenci buněčné stěny nejsou mykoplazmata a ureaplazmata citlivá na řadu antimikrobiálních léků, včetně betalaktamových antibiotik. Terapie ureaplazmat a mykoplazmat je obdobná jako u chlamydií (Tab. 2, 3), lékem první volby jsou tetracyklinová antibiotika, doxycyklin 100 mg 2krát denně 7 dní, dále linkosamidy, klindamycin 300 mg 2krát denně 7 dní a chinolony. V literatuře je též uváděna možná terapie azitromycinem tbl. (1 g p. o. jednorázově), podle našich zkušeností však tato léčba často selhává.

Obecně u dospělých osob s intaktním a funkčním imunitním systémem mykoplazmová infekce vzhledem k nízké virulenci neprogreduje v těžkou infekci, ale stává se komenzálem.(14) V některých případech je však příčinou symptomatických uretritid. Infekce se stává nebezpečnou pro imunosuprimované pacienty, u kterých může způsobit těžkou plicní infekci, destruktivní artritidu, osteomyelitidu a diseminovanou infekci.

Trichomonádová uretritida

Trichomonas vaginalis je jedním z nejčastějších etiologických agens negonokokových uretritid u žen v reproduktivním věku,(16) u mužů tvoří 10-20 % negonogokových nechlamydiových infekcí.(17) Trichomoniáza je protozoární infekce, inkubační doba je 1-3 týdny. Věk pacientů odpovídá vrcholu sexuální aktivity a koreluje s výskytem ostatních STI, které by měly být vyloučeny.
Uretritida může probíhat asymptomaticky (30-50 % pacientů, častěji muži), nejčastějším příznakem je pěnivý uretrální fluor doprovázený dysurií. Komplikací u mužů může být prostatitida. U žen vyvolává kromě uretritidy s dysurií též cervicitidu a vaginitidu, doprovázené pruritem vulvy, žlutozeleným zpěněným výtokem a dyspareunií.

Diagnóza se stanovuje mikroskopicky průkazem v nativním preparátu, při 40násobném zvětšení pozorujeme pohyblivé trichomonády, či standardně kultivačně. Mezi další metody řadíme přímou imunofluorescenci, ELISA a PCR.

Lékem volby v léčbě trichomoniázy je metronidazol, jednorázově podáme 2 g nebo 2krát 500 mg po dobu 7 dní (Tab. 4). Lokální terapie metronidazolem je méně účinná než celková. Další možností terapie je tinidazol 2 g p. o. jednorázově, který má delší poločas rozpadu, méně vedlejších účinků a mírně vyšší účinnost na trichomonády.(18) Nutná je léčba všech sexuálních partnerů.
Trichomonádová infekce u gravidních žen může být asociována s předčasným porodem a nízkou porodní hmotností dítěte.(19) Neléčená ve většině případů nezanechává vážné důsledky, možné je i spontánní vyléčení. Důležitá je však skutečnost, že osoby s trichomoniázou mají dvojnásobné riziko vývoje HIV infekce oproti běžné populaci.(20)

Tab. 4 – Doporučená terapie trichomonádové urogenitální infekce (podle WHO 2003)

Další uretritidy

Etiologickými agens způsobujícími uretritidy může být řada dalších aerobních a anerobních baktérií: Escherichia coli, streptokoky, stafylokoky, enterokoky, pseudomonády, proteus, klebsiela, Gardnerella vaginalis, hemofily atd. Tyto patogeny se často ascendentně šíří do močového měchýře s následným vznikem cystouretritidy. Pro akutní záněty bývá typická monoinfekce, pro chronické je příznačná infekce smíšená.

Baktérie flóry dutiny ústní, např. Haemophilus influenzae, mohou být často příčinou uretritidy u osob provozujících nechráněný orální sex. E. coli pak bývá typickým původcem uretritidy homosexuálů či mužů provozujících anální sex. Komplikací bývají prostatitidy, epididimytidy či pyelonefritidy.
Infekce dolních močových cest způsobená Pseudomonas aeruginosa se vyskytuje převážně u pacientů hospitalizovaných.(21) Diagnostika těchto patogenů je kultivační, terapii volíme podle citlivosti na antibiotika.

Kandidovou uretritidu způsobenou kvasinkou Candida albicans nacházíme nejčastěji u pacientů s diabetes mellitus či pacientů imunosuprimovaných. Tato uretritida vzniká sekundárně, z balanitidy, resp. vulvovaginitidy. Diagnózu stanovujeme kultivačně či mikroskopicky z barveného či nativního preparátu. V léčbě se uplatňují imidazolové preparáty, itrakonazol 100-200 mg/den p. o. po dobu 7 dní, dále pak flukonazol 100 mg/den p. o. 7 dní. Virovou etiologii uretritid můžeme předpokládat při negativní bakteriální kultivaci. Urethritis herpetica se samostatně nevyskytuje často, bývá spíše doprovázena herpetickým výsevem na vnějším genitálu. Tato uretritida je způsobena virem Herpes simplex, častěji HSV 1 než HSV 2(22) a bývá velmi bolestivá. Přítomen je serózní výtok. Diagnózu stanovujeme sérologicky, možná je též kultivace (trvající 48 hodin), nejspolehlivější a nejrychlejší metodou je však PCR. V terapii herpetické uretritidy se uplatňuje acyklovir 5krát 200 mg p. o. 5 dní či valacyklovir 2krát 500 mg p. o. 5 dní. Z dalších virových agens se mohou uplatňovat například adenoviry, některé subtypy mohou způsobit též keratokonjunktivitidu. Byla prokázána souvislost mezi adenovirovou uretritidou a pasivním orálním stykem.(22)

Shrnutí do praxe

Pacient přicházející s výtokem z močové trubice.
Zjišťujeme:
* délku trvání obtíží
* charakter výtoku
* charakter celkových obtíží
* rizikové styky
* sexuální praktiky
* obtíže či prokázané STI u sexuálních partnerů
* poslední pohlavní styk (jaký, kdy)

Uretritida nejasné etiologie u muže – doporučený postup
* anamnéza, důraz na venerologickou anamnézu
* aspekce zevního genitálu a charakteru fluoru
* mikroskopické vyšetření fluoru (nátěr fluoru na podložní sklo, barvení podle Grama a Giemsy)
* okamžitá terapie kapavky při průkazu diplokoků v mikroskopickém vyšetření
* terapie chlamydií, pokud patrno více než 5 leukocytů v 5 zorných polích při negativním průkazu diplokoků
* kultivace na gonoreu z uretry (speciální půdy, před inokulací půdy je nutno nechat ji vytemperovat na pokojovou teplotu)
* kultivace na baktérie a kvasinky z uretry (provádíme sterilním vatovým tampónem, který vložíme do transportní půdy)
* stěr z uretry na PCR chlamydií a event. PCR Neisseria gonorrhoeae (obě agens lze vyšetřit z jednoho odběru)
* vyšetření fluoru na mykoplazmové infekce (speciální transportní médium)
* sérologie syfilis a HIV z krve (se souhlasem pacienta)
* vysvětlení sexuální abstinence
* hlášení pohlavní nemoci a depistáž (kapavka), hlášenka malá červená (chlamydie)
* po verifikaci etiologického agens cílená terapie uretritidy (pokud nebyla terapie již započata)
* vyšetření sexuálních partnerů
* kontrolní odběry po léčbě Mikroskopické vyšetření fluoru z močové trubice u mužů
* přítomnost G-diplokoků intraleukocytárně či extracelulárně, přítomnost polymorfonukleárů svědčí pro kapavku
* přítomnost polymorfonukleárů bez dalších bakteriálních agens svědčí nejspíše pro chlamydiovou či mykoplazmovou infekci
* přítomnost polymorfonukleárů a dalších G- či G+ koků či tyčinek svědčí pro negonokokovou nespecifickou uretritidu smíšené bakteriální etiologie (E. coli, enterobakter, proteus, streptokok, stafylokok)

Venerologické odběry u ženy
* z děložního čípku a uretry
* odběr na kultivaci gonokoka (plastovou kličkou na speciální půdy)
* PCR chlamydií a PCR Neisseria gonorrhoeae (kartáčkem z cervixu, štětičkou z uretry)
* ureaplazmata, mykoplazmata (plastovou kličkou do transportního média)
* z poševní stěny
* MOP (mikrobiální obraz poševní – 2krát sklo (barvení podle Grama a Giemsy) + kultivace na baktérie a kvasinky (provádíme vatovým tampónem)

V tomto souhrnném článku jsme vycházeli z mnoha českých i zahraničních publikací. Na závěr přikládáme výsledky vyšetření pacientů s uretritidou z našeho pracoviště zpracovaných na mikrobiologickém oddělení FN Na Bulovce. Obr. 4 dokumentuje, že získané výsledky kopírují incidenci etiologických agens uretritid ve světě. V období 12/2008 až 11/2009 bylo na mikrobiologickém oddělení Fakultní nemocnice Na Bulovce vyšetřeno celkem 770 materiálů od 330 pacientů. Kultivačně bylo zachyceno 421 mikrobiálních kmenů, jejichž rozdělení podle etiologického agens je uvedeno v Tab. 5 a Obr. 4. Mikroskopicky byla přítomna masivní leukocytóza u 44 pacientů, z toho ve 34 případech se patogen prokázal (viz Tab. 6), 10 materiálů bylo bez validního nálezu (kultivačně prokázány plazmakoaguláza negativní stafylokoky, korynebaktéria, viridující streptokoky či v nízké kvantitě enterokoky). Tyto výsledky však pouze potvrzují nutnost řádného provedení venerologických odběrů a cílené léčby po stanovení etiologického agens.

Tab. 5 – Absolutní počet mikrobiálních kmenů získaných ze stěrů z uretry za období prosinec 2008 – listopad 2009

Obr. 4 – Utretitidy za rok (2008–2009) – kultivované mikroorganismy

Tab. 6 – Kultivované mikroorganismy ze stěru z uretry za přítomnosti masivní leukocytózy

Závěr

Výše uvedené choroby mají společné znaky: jedná se o choroby sexuálně přenosné, které se často vyskytují sdruženě, neléčené přecházejí do chronického stadia, mají závažné následky, které jsou příčinou poruch reprodukce, ohrožují průběh těhotenství, při porodu infikují novorozence. Riziko přenosu STI se zvyšuje s počtem sexuálních partnerů, nedodržováním zásad bezpečného sexu,(23) vyskytují se častěji u rizikových osob. Každá ze sexuálně přenosných infekcí usnadňuje průnik HIV infekce. Žádná z infekcí způsobujících uretritidu nezanechává trvalou imunitu, reinfekce je možná a bývá nejčastější příčinou selhání léčby při nedodržení sexuální abstinence během léčby a neléčením sexuálního partnera. Chronické obtíže vedou k psychickým problémům a ovlivňují partnerské vztahy.
Problematika uretritid je složitá a patří do rukou erudovaného dermatovenerologa, který je edukován v provedení potřebných komplexních vyšetření ke zjištění všech potencionálních pohlavních chorob, v léčbě smíšených infekcí, ovládá zákonné postupy při vyšetřování, léčbě a dispenzarizaci zjištěných chorob, zajistí vyšetření a následnou léčbu ohrožených osob a dodrží ohlašovací povinnost pohlavně přenosných nemocí.


O autorovi: MUDr. Daniela Vaňousová, 1MUDr. Jana Bernardová, 2MUDr. Blanka Sýkorová
1Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Na Bulovce, Dermatovenerologická klinika

2Fakultní nemocnice Na Bulovce, Oddělení klinické mikrobiologie

e-mail: daniela.vanousova@centrum.cz

Uretritidy z pohledu dermatovenerologa
Ohodnoťte tento článek!