Urgentní příjem –

– společný zájem anesteziologů a lékařů zdravotnických záchranných služeb?

MUDr. Jiří Pokorný, jun.

Subkatedra urgentní medicíny a medicíny katastrof IPVZ, Praha

Klíčová slova

urgentní příjem nemocnic • anesteziologové • lékaři zdravotnických záchranných služeb • manažeři nemocnic • informovanost pacientů o neodkladné péči

Souhrn

Ke vzniku oddělení urgentních příjmů v českých nemocnicích vede snaha odstranit tzv. „příjmové vakuum“ a též nutnost zajistit kontinuitu přednemocniční neodkladné péče do neodkladné péče nemocniční. Urgentní příjem je jednotka víceoborová, kam jsou přiváženi pacienti vyžadující neodkladnou péči nikoliv podle oborové diagnózy, ale na základě zhodnocení aktuální poruchy zdravotního stavu.

Vzhledem k tomu, že se jedná o jeden z převratů v medicínském myšlení, byla položena otázka, kteří lékaři mají na vzniku oddělení urgentního příjmu největší zájem. Podpora těchto oddělení není dána příslušností lékaře k některému medicínskému oboru, ale spíše progresivními nadšenci napříč obory neodkladné péče. Urgentní příjem je mnohem více podporován odborníky lékařskými než manažery nemocnic. Na komunální úrovni by pro ideu urgentních příjmů nemocnic mohli nejvíce udělat samotní občané, jejichž informovanost o možnostech neodkladné péče je zatím malá.

O urgentních příjmech nemocnic se v nedávné době objevil dostatek článků i v českém písemnictví (1–10). Jsou jednoznačné důkazy, že odstranění tzv. „příjmového vakua“ a plynulý přechod z přednemocniční neodkladné péče do neodkladné péče nemocniční zlepšuje šanci na přežití, hlavně u těch nejzávažněji postižených pacientů (3). Urgentní příjmy mají velký význam i pro udržování vědomostí a praktických dovedností lékařů zdravotnických záchranných služeb (4–7).

Na jaře 1999 byla v oznámení o programu odborné konference urgentní medicíny „VI. Dostálovy dny“ anoncována rovněž sekce „Urgentní příjem – společný zájem anesteziologů a lékařů záchranných služeb“. Položil jsem si otázku, zda-li je urgentní příjem (UP) opravdu společným zájmem těchto dvou lékařských oborů či zda se nejedná pouze o zbožné přání. Následovala otázka, kdo vlastně UP chce, kdo podporuje vznik dalších oddělení v dalších nemocnicích. Aniž bych si činil nároky na neomylnost, pokusím se na výše uvedené otázky odpovědět.

Anesteziologové a intenzivisté: Především potřebují dobré vybavení anesteziologických pracovišť a resuscitačních stanic. Kvalitní ventilátory, monitory, přístroje pro eliminační metody, fungující laboratoř a zobrazovací metody s dostatečným spektrem vyšetření, dále potřebují dostatečný počet zdravotnického i pomocného materiálu. Málokdo zpochybňuje vhodnost samostatné místnosti pro příjem pacienta, provedení hygienické očisty, eventuální urgentní terapii. Někde je ne nepochopitelná snaha, zvláště v době ústavní pohotovostní služby, pacienta co nejdříve převézt na jednotku neodkladné péče a příjem pacienta provádět přímo na této jednotce. Na některých i dobře fungujících pracovištích probíhá příjem pacientů na jednotce neodkladné péče vždy.

Nedomnívám se, že by anesteziologové, resp. intenzivisté, byli proti UP jako takovému. Určitě se najdou kolegové, kteří UP fandí. Rozhodně však nelze tvrdit, že by v této skupině lékařů byl UP prioritou. Pokud by UP plnil nejen výše zmíněný úkol příjmové místnosti pro příjem pacientů na jednotku neodkladné péče, ale pokud by byl záběr UP v souladu s širší koncepcí a poskytoval akutní péči širšímu spektru pacientů, zcela logicky přibude práce, zvláště pokud budou součástí UP i observační lůžka.

Lékaři zdravotnických záchranných služeb: Zdaleka nejsou jednotnou skupinou. Část z nich jsou opravdoví nadšenci pro urgentní medicínu, hledači silných zážitků, kteří preferují přírodu, volnost, odmítají nemocniční stereotyp. Část lékařů ZZS odešla do přednemocniční složky za mnohem větší svobodou samostatného rozhodování. Nechtějí být svazováni terapeutickými algoritmy jednotlivých oddělení, zvláště když část těchto lékařů má pocit, že ne všechny diagnostické či terapeutické algoritmy jsou podloženy medicínou založenou na důkazech. Na místě primárních zásahů v přednemocniční složce je prakticky vždy jen jeden lékař, který je středním a nižším zdravotnickým pracovníkům odborně nadřízen.

Malá část lékařů se na ZZS dostala při hledání únikových cest z konfliktů na oddělení nebo mezi odděleními nemocnice. Někde zrušili nemocniční oddělení, u někoho převážily důvody finanční. Příplatky za směnný provoz, infekci a příplatek rizikový sice nejsou ve svém součtu nijak závratné, avšak při známé bídě zdravotnických platů tvoří nemalé procento příjmu, zvláště u mladších kolegů.

Přes výše uvedenou heterogenitu souboru lékařů ZZS se domnívám, že v této skupině bude největší počet těch, co UP opravdu chtějí.

Ředitelé zdravotnických záchranných služeb: Pro obor urgentní medicína je pro existenci UP štěstím, že skutečně existují progresivní ředitelé, kteří svého nezanedbatelného vlivu využívají a za oddělení UP skutečně bojují. Jsou však i případy opačné. Záchranná služba hlavního města Prahy je největším zařízením poskytujícím PNP v České republice. Tato záchranná služba zajišťovala přibližně 7 let tzv. centrální příjem v Nemocnici neodkladné péče na Malvazinkách. Po zrušení této nemocnice provozovala pražská záchranka UP v dospělé části FN Motol. Tento UP přestal být Záchrannou službou hlavního města Prahy provozován přesně 2 měsíce od nástupu nového ředitele…

Primáři oddělení základních oborů v nemocnici: Zejména interny, chirurgie, pediatrie, neurologie, gynekologicko-porodnického oddělení. Zcela obecně převládá konzervativizmus, každý by chtěl co nejvíce „svého“. Svoje ambulance, svoje operační sály se svými sálovými sestrami, svého anesteziologa, svoji jednotku neodkladné péče, svoji akutní laboratoř, svoji rehabilitaci. Kolik z těchto primářů je ochotno se části ”svého” vzdát pro myšlenku jakési nové koncepce organizace práce v nemocnicích?

Ředitelé nemocnic: Mohli by UP prosazovat, mají k tomu velké možnosti. Avšak, poradní sbor ředitele se skládá z náměstka LPP a z primářů jednotlivých oddělení. I tam, kde se k vedení nemocnice dostanou argumenty, vysvětlující a zdůvodňující existenci UP, i tam, kde by manažer toto oddělení rád vybudoval, stočí se problém na základní otázku, a tou jsou peníze:

Bude stát vybudování nového oddělení (přestavba, přístroje) další peníze? ANO


Bude nutné zaplatit personál UP? ANO


Jedná se o zařízení nezbytné? ANO


A je rozhodnuto!

Ministerstvo zdravotnictví: Mělo by ne podporovat, ale přímo vyžadovat UP alespoň v těch největších nemocnicích v zemi. Nevím, do jaké míry může ministerstvo rezort zdravotnictví opravdu řídit. Bývalý ministr zdravotnictví v létě 1999 tvrdil v jednom ze svých rozhovorů pro tisk, že možnosti ministerstva cokoliv řídit jsou v důsledku snížení kompetencí minulými vládami silně omezené. Nicméně i pokud by byla možnost koncepčně zdravotnictví řídit větší a pokud by ministerstvo UP vyžadovalo, ředitelé nemocnic by po ministerstvu jistě žádali na vybudování UP finance, které bohužel nejsou a zřejmě ani v příštích letech situace nebudou.

Obyvatelstvo – pojištěnci a potenciální pacienti: Tato skupina by ve vlastním zájmu měla UP chtít nejvíce. Občané však nejsou a ani nemohou být objektivně informováni. Četné seriály z nemocničního prostředí Západu zdůrazňují oproti rutinní neodkladné péči různé pikantérie, z nichž urgentní torakotomie a přímá srdeční masáž na příjmu několikrát za den nepatří k tomu nejhoršímu. Volení zástupci občanů na radnicích by se mohli zeptat “svých” lékařů. Je však známou skutečností, že lékaři neodkladné péče stojí v obecném povědomí ve stínu svých kolegů z oborů s delší tradicí.

V konkrétním příkladě (?) běžná otázka typu „Kdo vás bude operovat?“ nebývá běžně následována otázkami dalšími „Kdo vám bude podávat anestézii?“ a „Kdo se o vás bude starat na jednotce neodkladné péče?“.

Právě z výše uvedených důvodů je nutné se aktivně obracet na nezdravotnickou veřejnost, na zastupitele a poslance. Veřejností byla jako samozřejmost přijata laparoskopická operativa, pokroky v léčbě zhoubných nádorů, transplantace orgánů, chirurgická léčba ischemické choroby srdeční, pokroky v přednemocniční neodkladné péči, existence letecké záchranné služby. Přes tyto pokroky v řadě nemocnic přijímáme těžce postižené pacienty jako před 60 lety v mnohde nevyhovujících prostorách oborových ambulancí.

Všem, kteří jsou ochotni naslouchat, je nutné říkat, že UP znamená převrat ve stávajícím medicínském myšlení, zvrat zavedených postupů, vše ale v zájmu pacienta (1). Trpělivě je nutné vysvětlovat, že na UP se pacienti nejen předávají, ale že je hlavně zachována kontinuita neodkladných diagnostických i léčebných postupů z přednemocniční neodkladné péče do neodkladné péče nemocniční (3, 5). I pro řadu zdravotníků je obtížné pochopit, že se neléčí podle oborové příslušnosti, ale podle stavu se zvláštním a opakovaným zaměřením na stav základních životních funkcí a na stav rezerv pacienta. Těžká neléčená aspirace žaludečního obsahu do plic spolehlivě usmrtí jak pacienta s těžkou otravou, tak i pacienta s těžkým úrazem mozku.

Organizátorům zdravotnictví a zejména manažerům nemocnic je nutné opakovaně připomínat:

UP by rozhodně měly mít všechny velké nemocnice v zemi,


UP by měl být dimenzován tak, aby se v krátké době byl schopen postarat i o několik pacientů,


má-li UP observační lůžka, či je-li alespoň prostorová rezerva na jejich dodatečné vybudování, je to vklad do budoucnosti,


po vybudování UP nemusí nutně dojít ke zvýšení počtu personálu ve službě; po pečlivé analýze lze často dojít k závěru, že lepší organizace neodkladné péče umožní počty personálu na jiných odděleních snížit,


ve všech zařízeních, ale zvl. v takových, která se mají stát tzv. traumacentry, je nešťastná myšlenka odtržení úrazového proudu pacientů od proudu neúrazového, i když tato koncepce je některými traumatology obhajována; uvedená specializace připomíná sovětský model specializovaných brigád, který byl již opuštěn i v zemi svého vzniku,


po vybudování UP domluvit organizaci PNP v dané oblasti tak, aby pacienti v těžkém stavu byli přiváženi přímo do center neodkladné péče bez ztráty času v místních nemocnicích, které specializovanou péči nejsou schopny zajistit a odkud se (v lepším případě) se ztrátou času do center neodkladné péče stejně transportují,


stálo by za úvahu, zda-li by jeden z UP velkých nemocnic mohl být vybudován podle amerického modelu s více urgentními lůžky a s personálem, který je připraven lege artis ošetřit pacienty s polytraumaty či kardiogenním šokem, stejně jako vyšetřit a léčit i akutní pacienty, kteří jsou dnes zajišťováni LSPP.

Skupině lékařů – nadšenců pro oddělení UP pak musíme opakovaně připomínat určitá rizika, která by při nezvládnutí mohla dokonce vést k poškození pacienta (a tím celé myšlenky UP v našich nemocnicích):

UP je oddělením nemocnice a průnikovou oblastí práce lékařů přednemocniční i nemocniční složky; ještě před přivezením prvního pacienta na UP musí být dohodnuty takové organizační a terapeutické postupy, které budou přijatelné pro obě složky; podle těchto domluvených postupů (jasně formulovaných písemně) se bude postupovat vždy, pokud nedojde k mimořádné situaci, jež by opravňovala a zdůvodňovala postup jiný; nikdy nesmí dojít k dohadování se nad pacientem,


hlavně zpočátku může dojít k určitým problémům, „šťouchancům“, ze strany zavedených oddělení nemocnice; nikdy však nesmí dojít k tomu, aby se některé nepříjemnosti řešily přes či před pacienty!,


je nutné zamezit zbytečně dlouhému pobytu pacientů na UP, zvl. v případě, že by delší pobyt vedl k odložení vlastní terapeutické intervence (PTCA či trombolýza, urgentní operace, eliminační metody…),


nebude-li vazba personálu UP na jednotku neodkladné péče a bude-li UP koncipován tak, že vlastní odborné „práce“ bude málo, dojde ve snaze využít personál UP v době „čekání na práci“ jinak, což je v pořádku; nesmí však dojít k tomu, aby personál UP vykonával činnost, kterou nemůže okamžitě přerušit, nebo že by nebyl v případě potřeby dostupný; to by vedlo k popření vlastního smyslu oddělení,


zcela obecně, zvláště však pro oddělení UP, platí, že při příjmu pacienta by měl být sice dostatečný počet lékařského a středně zdravotnického personálu, avšak pouze v takovém množství, které neohrozí akceschopnost oddělení.

Literatura

1. Mareček V.: Projekt akutní medicíny v dnešním zdravotnictví (NKAM), Zdrav. Nov., Lék. Listy, 12. 4. 1996: 15

2. Pokorný J., sen.: Význam oddělení akutních příjmů pro práci zdravotnické záchranné služby, Anest. Neodklad. Péče 1997, 8: 54–55

3. Drábková J.: Problémy návaznosti přednemocniční a nemocniční neodkladné péče, In: Sborník přednášek 1. Kongresu České lékařské společnosti J. E. Purkyně “Lékařská pomoc při stavech ohrožujících život”. Praha 12.–13.12.1997, IPVZ Praha, str. 155–158

4. Mareček V.: Oddělení akutního příjmu zdravotnické záchranné služby, Dopis redakci, Anest. Neodklad. Péče 1998, 9: 87–88

5. Pokorný J., jun.: Oddělení akutního příjmu pacientů v nemocnicích: kdy, kde, jak ? Dopis redakci, Anes. Neodklad. Péče 1998, 9: 261

6. Oplt J.: Urgentní příjem–zkušenosti z provozu oddělení, Urgent. Med. 1998, 1 (1): 15–17

7. Kutěj V.: První zkušenosti z provozu akutního příjmu v Hranicích, Urgent. Med. 1998, 1 (2): 24–26

8. Mareček V.: O budoucnosti systému ZZS aneb, kam čeští záchranáři, kam jdete ? Zdrav. Nov. 18. 9. 199/8: 10

9. Drábková J.: Komentář k Manifestu Rady Evropské společnosti pro urgentní medicínu (EuSEM). Referátový Výběr, Anest. Reuscit. 1998, 45: 182–184

10. Mareček V.: Emergency Medicine s českou tváří, Urgent. Med. 1999, 2 (2): 40–41

e-mail:urgmed@ipvz.cz

Ohodnoťte tento článek!