Urogenitální chlamydiové infekce

Článek podává ucelený pohled na specifickou problematiku urogenitálních chlamydiových infekcí. Najdeme zde základní informace týkající se taxonomie, morfologie a rozmnožování chlamydií. Podrobněji se věnuje klinickým projevům a pozdním následkům těchto infekcí i recentním doporučením týkajícím se jejich diagnostiky a léčby.

Summary

Poršová, M., Porš, J., Kolombo, I., Nesvadba, M. Urogenital chlamydial infections

Our article brings a comprehensive view at specific issues concerning urogenital chlamydial infections. We can find here basic information touching taxonomy, morphology and reproduction of chlamydias. It describes in detail their clinical manifestations and late consequences as well as recent recommendations regarding their diagnostics and treatment.

V posledních přibližně patnácti letech jsme svědky narůstajícího zájmu o problematiku lidských chlamydiových infekcí. Objevují se stále nové poznatky týkající se jejich incidence, klinické závažnosti i pozdních následků. Vylepšení a zpřesnění diagnostických metod a zavedení nových technik do rutinní praxe vedlo ke zjištění, že chlamydiové infekce představují v současné době významný celosvětový medicínský, epidemiologický a společenskoekonomický problém. Obecně lze říci, že informovanost laické veřejnosti o rizicích chlamydiových infekcí i širší odborné veřejnosti o nových diagnostických a terapeutických postupech je zatím nedostačující.

Epidemiologie

Chlamydia trachomatis (Ch. trachomatis) je nejčastějším pohlavně přenášeným bakteriálním patogenem na světě.(1) Podle odhadů Světové zdravotnické organizace (WHO – World Health Organization) je z více než 500 miliónů pohlavně přenosných onemocnění (STDs – sexually transmitted diseases) ročně téměř jedna pětina (asi 90 miliónů) vyvolána právě chlamydiemi.(2) Z výše uvedených údajů je patrné, že se nejedná o okrajový problém, a proto by měl každý urolog být o tomto onemocnění informován a měl by být schopen je dobře diagnostikovat a především dobře léčit. Podle dostupných literárních údajů se prevalence u dospívajících pohybuje mezi 7-30 %. V USA je infikováno asi 4,2 % populace ve věku 18-26 let, ve Velké Británii 2,1 % a v Číně přibližně 2,5 % populace ve věku 20-64 let. Prevalenční data z České republiky nejsou známa, protože onemocnění s výjimkou u nás vzácných forem chlamydiové infekce (lymphogranuloma venereum a trachomu) nepodléhá povinnému hlášení.(3) Nejvíce ohroženou skupinou jsou mladí lidé jak ženského, tak i mužského pohlaví, ve věku 15-30 let.

Taxonomie, morfologie a rozmnožování

Od roku 1999 se čeleď Chlamydiaceae dělí na rody Chlamydia a Chlamydophila. Pro člověka jsou patogenní tři druhy, které se mezi sebou liší antigenní výbavou, cestou nákazy, citlivostí vůči antibiotikům, specifickou preferencí k určitým epiteliálním buňkám i morfologií elementárních tělísek a inkluzí. Nejrozšířenější z nich je Chlamydophila pneumoniae, u které se udává až 60% promořenost dospělé populace. Na opačném konci se nachází Chlamydophila psittaci, která se na člověka přenáší sporadicky z divokého i domácího ptactva a z některých savců (skot, ovce, kůň, prase, kočka).(1) Z urologického hlediska je nejvíce zajímavá Chlamydia trachomatiss 18 vesměs lidskými sérotypy.
Chlamydie jsou zcela unikátní malé nepohyblivé gramnegativní baktérie. Od typických zástupců této skupiny se liší strukturou buněčné stěny, způsobem, jakým získávají energii a rozmnožují se. Jejich buněčná stěna obsahuje zvýšené množství lipidů a naopak v její struktuře zcela chybí kyselina muramová.(1) Nemají vlastní enzymatické systémy potřebné k syntéze adenozintrifosfátu (ATP). Energii získávají z ATP napadené hostitelské buňky, na které jsou energeticky zcela závislé. Jedná se o obligatorní „energetické“ intracelulární parazity.(3, 4)

Infekce hostitelské buňky (v případě urogenitálních infekcí jde o epitelové buňky urogenitálního traktu) a životní cyklus chlamydií je jedinečný a zcela odlišný od rozmnožování jiných mikroorganismů. Extracelulárně se chlamydie vyskytuje ve formě infekčního metabolicky neaktivního elementárního tělíska (ET), které mimo buňku přežívá jen několik hodin. Do hostitelské buňky vstupuje receptorem zprostředkovanou endocytózou a ve vzniklé vakuole, tzv. endosomu, zůstává po celou dobu rozmnožovacího cyklu. Díky své schopnosti inhibovat fúzi endosomu s lysosomem jsou chlamydie chráněny před mikrobicidními účinky lysosomálních látek. Uvnitř endosomu se ET během několika hodin přemění v metabolicky aktivní neinfekční retikulární tělísko (RT), jenž se rychle binárně dělí. Endosom se v důsledku opakované reprodukce zvětšuje a je v napadené buňce patrný morfologicky jako tzv. inkluzní tělísko (dříve Prowazekovo). Inkluzní tělíska Ch. trachomatis obsahují glykogen, jsou barvitelná Lugolovým roztokem a viditelná i světelným mikroskopem. Nově vzniklá RT se kondenzují zpět v elementární tělíska, kterých je na konci rozmnožování v hostitelské buňce až 10 000. Vyplňují většinu buňky a utlačují jádro i ostatní organely. Celý cyklus trvá 48-72 hodin a je zakončen autolýzou hostitelské buňky. Do zevního prostředí uvolněná elementární tělíska adherují na další epiteliální buňky a celý proces se opakuje.(5) V některých případech dochází k rozvoji tzv. permanentní infekce, kdy jsou vzniklá elementární tělíska do okolí vylučována procesem exocytózy a k rozpadu hostitelské buňky nedochází.

Elementární tělíska chlamydií se po vstupu do hostitelské buňky za určitých podmínek (například při nedostatku potřebných živin, po působení některých antibiotik či některých cytokinů) mohou přeměnit v tzv. perzistentní formy. Perzistentní formy přežívají intracelulárně i několik let, nedělí se, mají omezenou metabolickou aktivitu a po odeznění nevhodných podmínek mohou přejít zpět do metabolicky aktivních retikulárních tělísek.(6) Dlouhodobá přítomnost perzistentních forem v napadených buňkách může být příčinou reaktivace či chronicity onemocnění. Problematika perzistence chlamydiové infekce v přirozených podmínkách lidského organismu vyžaduje další intenzívní výzkum jak v oblasti diagnostiky, tak i v oblasti léčby.(7)

Imunologie

Buňky infikované chlamydiemi produkují řadu cytokinů, které aktivují antigen prezentující buňky (zejména pod epitelem uložené dendritické buňky). Ty poté migrují do spádových lymfatických uzlin, kde předkládají chlamydiové antigeny T-lymfocytům. Následně dochází k přesunu lymfocytů a dalších obranných buněk do infikované oblasti. Cytotoxické T-lymfocyty se jeví jako hlavní buněčná složka zneškodňující chlamydie. Svou úlohu mají i specifické protilátky, které mohou zabránit rozvoji reinfekce zejména neutralizací a opsonizací baktérií a zvýšením prezentace chlamydiových antigenů T-lymfocytům. Chlamydie používají různé mechanismy, kterými unikají obranným pochodům hostitele. Vzhledem k unikátnímu přizpůsobení chlamydií na život uvnitř buněk hostitele tak dojde ke spontánní eliminaci infekce pouze u 20 % nakažených jedinců.

V důsledku chlamydiové schopnosti perzistence a v důsledku častých reinfekcí se může u predisponovaných jedinců vyvinout prolongovaná imunitní odpověď až patologického charakteru. Projevuje se především formou fibroproduktivního zánětu, který je již terapeuticky daleko obtížněji ovlivnitelný než akutně probíhající infekce. Předmětem diskuse a dalšího zkoumání je i potenciální schopnost chlamydií indukovat autoagresivitu imunitního systému, která může vyústit v autoimunitní zánět nebo nádorové bujení.

Klinický průběh

Jednotlivé sérotypy Chlamydia trachomatis vyvolávají u člověka zcela odlišná onemocnění.
V tropických a subtropických oblastech se vyskytují sérotypy A, B, Ba nebo C, které způsobují trachom, nejčastější příčinu slepoty na světě. Dalším onemocněním v oblasti tropů a subtropů je lymphogranuloma venereum, jehož původcem jsou sérotypy L1, L2, La2 a L3. Toto onemocnění vede k rozsáhlé destrukci a jizvení tkání genitálu a konečníku a k lokalizované elefantiáze z blokády lymfatických cest. V našich podmínkách se setkáme se sérotypy D-K, které napadají zejména urogenitální trakt, ale také spojivky, dýchací cesty a další systémy.(7) Na ně se zaměříme v následující části článku.

Chlamydiová infekce se přenáší vaginálním, análním a orálním pohlavním stykem, možný je přenos na novorozence při průchodu infikovaným porodním kanálem a pravděpodobně i přestup infekce na plod transplacentárně.(8) Riziko, že při pohlavním styku s infikovaným mužem (chlamydie v močové trubici) dojde k přenosu nákazy na ženu, se pohybuje až kolem 80 %. U žen s cervikální chlamydiovou infekcí dojde k přenosu infekce na muže při pohlavním styku v téměř 50 % případů. Z těchto údajů vyplývá velmi vysoká nakažlivost chlamydiové infekce. Ch. trachomatis (sérotypy D-K ) způsobuje řadu rozmanitých klinických projevů, které jsou pro větší přehlednost popsány odděleně u mužů, žen a novorozenců. Klinické projevy chlamydiových urogenitálních infekcí jsou způsobeny destrukcí hostitelských buněk a zánětlivou odpovědí lidského organismu. Až dvě třetiny infekcí u žen i mužů probíhají v úvodní nekomplikované fázi bezpříznakově. Klinicky se projevují a jsou diagnostikovány až v pozdní fázi těžkého fibroproduktivního zánětu, kdy je již účinná terapie obtížná.

U mužů vstupují chlamydie při pohlavním styku do epiteliálních buněk močové trubice, kde vyvolávají uretritidu. Třetina až polovina chlamydiových zánětů močové trubice probíhá asymptomaticky.(4) Ve zbývajících případech si pacienti stěžují na pálení, svědění nebo bolesti v močové trubici a čirý sklovitý nebo bělavý výtok. Chlamydia trachomatis způsobuje 25-60 % negonokokových uretritid.(9) Chlamydiová uretritida může také probíhat současně s gonokokovou infekcí. Pokud je u takovéhoto pacienta léčena pouze gonokoková infekce např. penicilinem, který je neúčinný proti chlamydiím, pak po jejím zaléčení dále přetrvávají příznaky uretritidy, za které již odpovídá chlamydiová infekce. Tento typ uretritidy se někdy v literatuře nazývá postgonokoková uretritida.(7) Kanalikulárním šířením infekce z oblasti močové trubice do nadvarlete vzniká epididymitida. Zpravidla jde o jednostranné postižení, při němž dochází k bolestivému otoku a zvětšení nadvarlete, které je někdy doprovázeno celkovými příznaky (horečka, třesavka).

Ch. trachomatis je nejkoza, častějším původcem akutní epididymitidy u sexuálně aktivních heterosexuálních mužů do pětatřiceti let věku.(10) Infekce může způsobit zánětlivou obstrukci kanálků nadvarlete nebo ductus deferens a následnou sníženou plodnost nebo neplodnost. Rovněž je známá schopnost chlamydií pronikat do nitra spermií. Významné je pak riziko rychlého přenosu infekce do vyšších etáží ženských pohlavních orgánů po nechráněném pohlavním styku. Vlivem chlamydiové infekce se také negativně mění morfologické a funkční vlastnosti spermií (např. jejich pohyblivost).(1) Role Ch. trachomatis jako etiologického agens vyvolávajícího prostatitiduje stále nejednoznačná. Jedná se zejména o možnou účast chlamydií při vzniku a průběhu chronické prostatitidy a syndromu chronické pánevní bolesti u mužů. Guidelines Evropské urologické asociace (EAU-European Association of Urology) označují Ch. trachomatis jako původce sporného významu.(2)

Závěrem lze říci, že u mužů se chlamydiová infekce vztahuje k mužské neplodnosti, strikturám vývodných pohlavních cest, chronickým zánětům nadvarlete a chronickým strikturám uretry, které se vyvíjí dlouhodobě po vstupním zánětu.(1) U žen je po kontaktu s infekcí predispozičně postižen jednořadý cylindrický epitel děložního hrdla. Asymptomaticky probíhá cervicitida až v 80 % případů. U ostatních pacientek dochází k rozvoji mukopurulentního zánětu, který se projevuje hlenohnisavou sekrecí z děložního hrdla, jeho zarudnutím, zduřením a bolestmi při pohlavním styku nebo postkoitálním krvácením. U 40 % neléčených nemocných dochází k ascendentnímu šíření infekce do oblasti endometria, vejcovodů a vaječníků (endometritida, salpingitida a adnexitida). Klinicky, diagnosticky a terapeuticky se dají tyto jednotky od sebe těžko odlišit a používá se pro ně společný termín pelvic inflammatory diseases (zánětlivá onemocnění pánevní – PID).(11) Při přetrvávání endometritidy či salpingitidy přechází infekce v hluboký zánět, s různě intenzívními destruktivními příznaky a různě intenzívním klinickým průběhem.

Reparační fáze zánětu je provázena výraznou fibroprodukcí, která způsobuje tvorbu adhezí v dutině břišní. Asi u 20 % takto postižených dívek a žen dochází k nevratnému poškození vejcovodů s následnou tubární sterilitou, přibližně 9 % žen je ohroženo extrauterinní graviditou a u 18 % přetrvávají chronické pánevní bolesti.(12) Přibližně polovina žen s ektopicky probíhající graviditou má v anamnéze ataku pánevního zánětlivého procesu. Riziko mimoděložního těhotenství u žen s pánevním zánětlivým procesem je 7x až 10x větší než u žen, které tento typ infekce nikdy neprodělaly.(13) Urolog by měl na chlamydiovou infekci myslet u žen, které trpí recidivujícími nespecifickými infekcemi dolních močových cest. Chlamydie může být totiž podkladem pro snazší adhezi běžných uropatogenů na sliznice močových cest. Dále je nutné na chlamydie pomýšlet v případě protrahovaného mikčního dyskomfortu (strangurie, nucení na mikci, urgence, tlaky v podbřišku) se současným negativním kultivačním nálezem a negativním nebo velmi chudým nálezem v močovém sedimentu (hraniční množství leukocytů). V neposlední řadě mohou být na urologické vyšetření odeslány ženy trpící refrakterními bolestmi malé pánve, které mohou být již důsledkem fibroproduktivního zánětu.

Přítomnost cervikální chlamydiové infekce (zejména sérotyp G) je v současné době považována za jeden z nezávislých rizikových faktorů pro vznik karcinomu děložního hrdla ze skvamózních buněk (SCC – Squamous Cell Carcinoma). Riziko roste s počtem prodělaných chlamydiových infekcí během života pacientky.(7) U těhotných je chlamydiová infekce děložního hrdla považována za významný rizikový faktor pro vyvolání předčasného porodu. Zánět sliznice děložního hrdla u žen ve třetím trimestru těhotenství stimuluje tvorbu prostaglandinů E a F, které zodpovídají za spuštění předčasné děložní činnosti. Jiným nebezpečím může být přestup chlamydiové infekce na dolní pól plodového vejce, které vede k porušení vaku blan, odtoku plodové vody a předčasnému porodu. Matkám s chlamydiovou infekcí se až v 60 % rodí děti s nízkou porodní hmotností. Chlamydiová infekce u žen také pravděpodobně zapříčiňuje spontánní potraty.

Extrémně vzácný je Fitz-Hugh-Curtisův syndrom, který vzniká roznesením infekce na pobřišnici a kolem jaterní krajiny (peritonitida, perihepatitida). Řadí se do užšího rámce pelvic inflammatory diseases. U obou pohlaví jsou popisovány případy proktitidy, proktokolitidy i nazofaryngitidy jako důsledek různých sexuálních praktik. Chlamydiová konjunktivitida vzniká nejčastěji zanesením infekce z oblasti genitálu během pohlavního styku. Urolog se také setkává s pacienty odeslanými oftalmologem nebo revmatologem s již stanovenou diagnózou Reiterova syndromu. Jedná se o systémovou autoimunitní reakci organismu na prodělanou chlamydiovou infekci. Postihuje zejména mladé muže s pozitivním antigenem HLA-B27 a tvoří ho klasická triáda: uretritida, artritida a konjunktivitida. Nejprve u pacienta proběhne vlastní chlamydiová uretritida, mnohdy jen s nevýraznými klinickými příznaky či zcela asymptomaticky. V některých případech spustí infekce tvorbu autoimunitních protilátek, které vyvolávají chronické nebakteriální záněty v oblasti oka a kloubních seros. Artritida je většinou asymetrická a postihuje větší nosné klouby (koleno, hlezenní kloub), případně je vyjádřena i sakroilitida či spondilitida. V diagnostice je rozhodující zejména sérologické vyšetření a stanovení antichlamydiových protilátek. U těchto nemocných bývá průkaz Ch. trachomatis v urogenitální oblasti značně obtížný. Tento syndrom může být vyvolán i jinou než jen chlamydiovou infekcí, včetně infekce HIV.

Přibližně u 65 % žen s chlamydiovou infekcí děložního hrdla dojde k přenosu infekce během vaginálního porodu na novorozence.(7) Pokud není dostatečná profylaxe, rozvine se u 18-50 % těchto novorozenců konjunktivitida, u dalších 15-20 % můžeme prokázat kolonizaci nosohltanu a u 5-20 % vzniká atypická chlamydiová pneumonie. V rozvinutých zemích je Ch. trachomatis nejčastější příčinou novorozenecké oftalmie (v České republice způsobuje až 50 % konjunktivitid novorozenců). Konjunktivitida se projevuje obvykle 4.-10. den po porodu a může mít různé projevy od mírného „nastříknutí“ spojivek po těžký hnisavý zánět. Závažné komplikace, jako je zjizvení spojivky a rohovky, jsou vzácné. Chlamydiová pneumonie novorozenců je zřejmě zapříčiněna aspirací infikovaných sekretů během porodu. Pneumonie se objevuje ve 3.-4. týdnu po narození a probíhá pod obrazem atypické pneumonie s minimálním poslechovým nálezem v kontrastu s výrazným rentgenologickým nálezem oboustranné difúzní intersticiální pneumonie.(11) Klinické symptomy chlamydiové pneumonie bývají nespecifické. Děti jsou často afebrilní nebo mají pouze lehce zvýšenou teplotu, obvykle se zvyšuje dechová frekvence. Častější je přetrvávající štěkavý kašel, který znesnadňuje kojení. Mezotitida, nazofaryngitida a vulvovaginitida mají převážně benigní průběh. Při kolonizaci genitálního traktu můžeme pozorovat výtok z rodidel, většinou však bývá infekce bezpříznaková.

Diagnostika

Rutinní diagnostika zaznamenala úspěchy až na konci 20. století. Běžně dostupná je dnes diagnostika přímá i nepřímá (Tab. 1). Z metod přímého průkazu je to detekce specifické části genomu pomocí polymerázové nebo ligázové reakce (PCR a LCR) nebo detekce antigenu některou z imunoenzymatických metod nebo pomocí fluorescence. Klasická metoda kultivace se již rutinně nepoužívá. Mezi metody nepřímého průkazu řadíme stanovení sérových protilátek. Klíčový je správný odběr materiálu a jeho včasné zaslání do laboratoře. Chlamydie jsou intracelulární patogeny, proto by měl odebraný materiál obsahovat co nejvíce infikovaných buněk. Z uretry se provádí výtěr suchým sterilním tampónem nebo sterilní bakteriologickou kličkou (Obr.) abrazívním způsobem alespoň dvě hodiny po poslední mikci. Z cervixu se jedním tampónem setře hlen, druhým se provede abrazívní stěr. Podobně se provádí i stěr ze spojivky dolního víčka. K vyšetření moče je nejvhodnější vzorek z první ranní mikce.(3)

Tab. 1 – Přehled metod užívaných v diagnostice Ch. trachomatis(¹)

Přímý průkaz chlamydiových infekcí

Zlatým standardem v průkazu chlamydií se staly molekulárněbiologické testy, které detekují úseky nukleových kyselin. Rozlišujeme metody bez amplifikace, kdy se synteticky vyrobená genová sonda (nukleová kyselina) naváže na odpovídající úsek chlamydiové mRNA obsažené v testovaném vzorku. Citlivost metody je 50-80 %. Novější metody jsou metody s amplifikací, které jsou vzhledem k mnohonásobnému kopírování (amplifikaci) vybraného úseku bakteriální nukleové kyseliny citlivější. Senzitivita těchto metod dosahuje 92-99 %. Do této skupiny řadíme PCR (polymerázovou řetězovou reakci) a LCR (ligázovou řetězovou reakci). Amplifikovaným úsekem je specifická nukleotidová sekvence nukleové kyseliny, která se v chlamydiích nachází mimo jádro ve formě tzv. plazmidu (mimojaderná DNA) a je společná pro všechny sérotypy druhu Ch. trachomatis. U těchto metod je třeba vědět o možnosti inhibice reakce v přítomnosti inhibitorů, které vyřadí klíčový enzym z činnosti. Z toho pak rezultují falešně negativní výsledky. Mezi inhibitory patří např. hem (příměs krve ve vzorku), škrob, talek (rukavice), heparin, nitrity, fosfáty a celá řada dalších látek.

Riziko falešně pozitivních výsledků je u obou těchto metod zcela minimální.(7) K vyšetření se zasílá nejčastěji výtěr z děložního hrdla nebo mužské či ženské uretry, ale lze použít také vzorek ranní moči nebo stěr ze spojivky. Odběr moči je pro vyšetřovaného ve srovnání s uretrálním výtěrem zcela nebolestivý, na druhou stranu je však nutné mít na paměti, že Ch. trachomatis je striktně intracelulární parazit a v moči nelze mít jistotu přítomnosti dostatečného množství epitelií. Z toho rezultují falešně negativní výsledky.(3, 14) Další možností moderní přímé diagnostiky je detekce chlamydiových antigenů metodou ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay), kdy testovaným materiálem je většinou uretrální výtěr, méně vhodná je moč, a metodou MIF (mikroimunofluorescence), kdy testovaným materiálem je opět především uretrální výtěr. Senzitivita těchto metod se pohybuje mezi 50-80 % a jsou zde kladeny poměrně vysoké nároky na zkušenost hodnotícího pracovníka (částečně subjektivní hodnocení).(7) Výsledky těchto metod jsou dostupné přibližně do 24 hodin.

Tradiční formou diagnostiky Ch. trachomatis je přímý průkaz baktérie imunofluorescencí po pomnožení – kultivaci – na tkáňových kulturách. Tato metoda se rutinně nepoužívá, v České republice ji provádí jen omezený počet virologických laboratoří. Klade vysoké nároky na transportní podmínky, vyžaduje práci s buněčnými kulturami, je technicky náročná, obtížně standardizovatelná a finančně nákladná. Její citlivost se pohybuje mezi 60-80 %, přičemž samozřejmě nelze vykultivovat perzistentní formy, které se nemnoží.

Nepřímý průkaz chlamydiových infekcí -metody sérologické

V rámci imunitní odpovědi reaguje lidský organismus na chlamydiovou infekci tvorbou protilátek, které lze laboratorně detekovat. Pomocí rodově specifických testů prokazujeme protilátky proti rodově společným chlamydiovým antigenům, bez možnosti podrobnějšího druhového rozlišení. Tento průkaz se nejčastěji provádí metodou ELISA. V sérologické diagnostice chlamydiových infekcí je dnes považován za rozhodující průkaz druhově specifických protilátek metodami MIF nebo ELISA. Tyto testy prokazují různé třídy protilátek (IgM, IgG, IgA) proti jednotlivým druhům chlamydií (Ch. trachomatis, Ch. pneumoniae, Ch. psittaci). Při provádění sérologické diagnostiky je zásadní sledovat dynamiku tvorby protilátek v jednotlivých třídách. Vhodný interval mezi jednotlivými odběry představuje 2-3 týdny. Vzhledem ke skutečnosti, že se způsob hodnocení výsledků liší u jednotlivých diagnostických souprav, je důležité provádět opakovaná sérologická vyšetření ve stejné laboratoři. Je naprosto nutné výsledky sérologických vyšetření hodnotit a porovnávat současně s dalšími laboratorními metodami (detekce chlamydiových antigenů, molekulárněbiologické testy – PCR, LCR) a s klinickými příznaky vyšetřovaného pacienta.(7) Průkaz protilátek není v žádném případě průkazem floridní infekce vyžadující léčbu.(14) Za doporučovaný standard při diagnostice urogenitální formy infekce Ch. trachomatis je považována pozitivita DNA/RNA metod s amplifikační technikou.(5) Vhodné je toto vyšetření doplnit i stanovením druhově specifických tříd protilátek a sledovat jejich dynamiku v čase.

Terapie

Chlamydie jsou přizpůsobené na nitrobuněčné parazitování. Terapeuticky jsou ovlivnitelné jen v období svého množení, antimikrobiální preparáty účinkují především v době přeměny elementárního tělíska na tělísko retikulární. V léčbě používáme takové antimikrobiální preparáty, které dosahují dostatečné koncentrace v infikovaných tkáních, pronikají intracelulárně, nejlépe do místa probíhajícího růstového cyklu chlamydií – endosomu, mají dlouhý eliminační poločas a minimum nežádoucích účinků. Další výhodou je schopnost preparátu pronikat fagocytózou do makrofágů. Makrofágy jsou poté chemotakticky „přitahovány“ na místo infekce a dochází tak k aktivnímu transportu antibiotika do oblasti zánětu. Je vhodné, aby antibiotikum účinkovalo i na další patogeny, které se v močových cestách mohou vyskytovat současně s chlamydiemi (Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Neisseria gonorrhoeae). Výše uvedené požadavky nejlépe splňují tetracykliny, makrolidy a fluorochinolony (Tab. 2).

Tab. 2 – Léčba urogenitální chlamydiové infekce v dospělosti (upraveno podle(1, 3))

Tetracykliny, především doxycyklin, mají velmi dobrý průnik do infikovaných buněk a endosomů. Eliminační poločas doxycyklinu je 10 hodin. Užití tetracyklinů poněkud limitují jejich nežádoucí účinky. Patří mezi ně fototoxicita (opatrnost při podávání v letních měsících) a výrazná hepatotoxicita. Podání doxycyklinu bychom se měli vyhnout u pacientů s onemocněním jater, při abúzu alkoholu a zvýšenou pozornost si zaslouží pacientky užívající hormonální antikoncepci. V léčbě některých pacientů může být zcela limitující gastrotoxicita doxycyklinu. Je vyšší při podávání 2krát denně a stoupá s délkou léčby. Projevuje se zejména bolestmi v epigastriu, nauzeou a zvracením. Často vede k přerušení léčby. V takovémto případě můžeme léčbu dokončit i parenterální aplikací doxycyklinu.(15) Makrolidy dosahují vyšších tkáňových koncentrací než sérových a mají jen minimum nežádoucích účinků. Za lék volby u akutních stavů je dnes považován azitromycin, který je transportován makrofágy přímo do místa zánětu a má velmi dobrou farmakokinetiku, tkáňovou a buněčnou penetraci (proniká až do endosomů). Eliminační poločas azitromycinu je přibližně 60-70 hodin a překrývá se tak s délkou růstového cyklu chlamydií.

Azitromycin lze podle doporučení Evropské urologické asociace – Guidelines on urinary and male genital tract infections či podle prestižní Campbell´s Urology podat v léčbě nekomplikované akutní chlamydiové infekce u dospělých jednorázově (single dose) v dávce 1 g.(2) Uváděná jednorázová aplikace není podle některých autorů dostatečná a může být příčinou možného relapsu infekce. V poslední době vzrůstá rezistence vůči makrolidům v důsledku nadužívání azitromycinu „komerčními sexuálními pracovnicemi“.(3) Fluorochinolony též dobře pronikají do tkání a buněk, intracelulárně se však nacházejí již pouze v cytoplazmě, průnik do endosomů prakticky nemají.(7) Účinnost fluorochinolonů ve srovnání s tetracykliny je o něco nižší. Eliminační poločas ofloxacinu je 8-10 hodin, ciprofloxacinu jen 4 hodiny. Fluorochinolony mají nízkou fototoxicitu a nežádoucí účinky především na nervový systém. V lehčí podobě se projevují jako předrážděnost, nespavost či únava, méně často se objevují psychózy či epilepsie. Obecně se dá říct, že fluorochinolony jsou poměrně dobře tolerovaná antibiotika.

U dětí do 12 let nemůžeme používat tetracykliny vzhledem k riziku poškození zubní skloviny, fluorochinolony pro suspektní artropatogenicitu nelze užívat do 18 let věku. Obě skupiny léků jsou kontraindikovány v těhotenství. Makrolidová antibiotika jsou naopak v těchto indikacích nejbezpečnější.(16) U gravidních pacientek s prokázanou chlamydiovou infekcí by se léčba měla zahajovat při známkách hrozícího předčasného porodu či předčasného odtoku plodové vody. Pokud je průběh těhotenství bez obtíží, pak infekci přeléčíme až po porodu nebo po skončení laktace.(17) Preferovanými preparáty jsou amoxicilin, erytromycin a josamycin.(6) Vyšší generace makrolidů (klaritromycin, roxitromycin a azitromycin) by pro svoji toxicitu neměly být používány.(3) V posledních guidelines EAU najdeme i přesto v léčbě chlamydiové infekce u těhotných žen kromě již jmenovaného erytromycinu a amoxicilinu také azitromycin (Tab. 3).

Tab. 3 – Terapie infekcí Ch. trachomatis v graviditě (upraveno podle(¹))

Komplikovaná chlamydiová infekce dospělých by měla být léčena delší dobu než týden, nejčastěji se uvádějí schémata trvající 21 dní. U pacientů s těžkou chronickou infekcí a systémovými projevy se doporučuje dlouhodobá léčba trvající 6-12 týdnů. Nově se zkouší prolongované protokoly (např. Wheldonův/ Strattonův/Vanderbilt protokol), které kombinují antibiotickou léčbu s podáváním n-acetyl-cysteinu (u nás k dostání jako NAC Al nebo ACC long).
Součástí léčby chronických infekcí může být i podávání antiflogistik a nesteroidních antirevmatik (indometacin, inhibitory COX-2) k tlumení lokální zánětlivé reakce. Dále je možné aplikovat enzymoterapii (Wobenzym, Flobenzym) ke snížení fibroprodukce v postižené tkáni.(7) Vždy je potřeba současně léčit sexuálního partnera či partnery. Jedině tak můžeme zabránit reinfekci pacienta po úspěšné léčbě, vzniku komplikací u sexuálního partnera i dalšímu šíření infekce v populaci. S odstupem 4-6 týdnů po ukončení antibiotické léčby je vždy nutné provést kontrolu terapie testy (PCR moče nebo uretrálního výtěru), eventuálně i kontrolní odběr sérologie k posouzení dynamiky protilátek v čase. Nemocný by měl v průběhu terapie dodržovat sexuální abstinenci a do doby potvrzené negativity všech sexuálních partnerů používat bariérovou ochranu – kondom.

Selhání léčby a recidiva

Po skončení antibiotické léčby může přetrvávat čirý uretrální výtok, který za několik dní spontánně vymizí. Selhání léčby může být způsobeno reinfekcí původním mikroorganismem obvykle od sexuálního partnera, který nebyl léčen či léčbu nedodržoval, perzistencí Ch. trachomatis, která je rezistentní na nasazenou antimikrobiální léčbu, nebo nedostatečně dlouhou léčbou. Podle literárních údajů není Ch. trachomatis rezistentní na tetracyklinová antibiotika. Pokud i po léčbě doxycyklinem přetrvávají příznaky negonokokové uretritidy, pomýšlíme na současnou infekci Ureaplasma urealyticum nebo jiným patogenem (Trichomonas vaginalis).

Prevence a screening

V primární prevenci infekce Chlamydia trachomatis je kladen důraz na omezení promiskuity a použití kondomu v případě rizikového pohlavního styku. Prevencí pozdních komplikací chlamydiové infekce je včasná diagnostika a adekvátní léčba již infikovaných jedinců.(18, 19) Největším problémem zůstává skutečnost, že až polovina infikovaných mužů a 80 % infikovaných žen nemá žádné příznaky. Tito pacienti pak dále přenášejí patogen a udržují infekci v populaci. Sami jsou přitom vystaveni riziku pozdních následků, které vznikají stejně často u symptomatických i asymptomatických jedinců a jsou závažnější u žen. Asymptomaticky probíhající infekce můžeme odhalit pomocí adekvátního screeningu. V České republice není zatím navržen žádný screeningový program, který by byl hrazen ze zdravotního pojištění. Přitom se udává, že screening má význam u populace, kde prevalence onemocnění převyšuje 3-4 %. Největší a nejdelší zkušenosti se screeningovými programy mají severské evropské státy (zejména Švédsko), kde došlo k dramatické redukci v prevalenci Ch. trachomatis.

V oblasti Uppsaly ve Švédsku, kde je zavedený screening chlamydiových infekcí, jejich léčba i vyhledávání kontaktů a kde jsou hlášena mimoděložní těhotenství, zaznamenali při analýze dat z let 1985-1995 pokles obou těchto ukazatelů. Centrum pro kontrolu nemocí (CDC – Center for Disease Control and Prevention) v USA provedlo v letech 1999-2001 screeningovou studii, jejíž výsledky byly publikovány v říjnu 2004: 5-14 % žen ve věku 16-20 let a 3-12 % žen mezi 2024 lety mělo pozitivní testy na chlamydie. Přítomnost chlamydiové infekce zvyšuje riziko PID. Toto onemocnění v akutní formě ohrožuje ženu na životě pod obrazem sterilní peritonitidy, chronická forma je velmi dyskomfortním onemocněním probíhajícím pod obrazem pánevní bolesti, dyspareunie, mikčních potíží a rezultující v infertilitu. U 5-50 % žen s PID byly izolovány chlamydie.

Z výsledků studie vyplynula následující doporučení pro screeningové programy. Screening se doporučuje provádět u sexuálně aktivních žen do 25 let věku (vzhledem k maximu prevalence). Cílený screening u žen nad 25 let věku se provádí v případě změny sexuálního partnera v posledních 12 měsících a před plánovanou endoinstrumentací v pochvě. Další studie z CDC ukázaly, že screening (i pomocí v současné době nejdražších amplifikačních metod) je cenově efektivní při prevalenci infekce u žen nad šest procent a u mužů nad čtyři procenta. U žen je screening ekonomicky výhodnější. V ČR se testování na Ch. trachomatis provádí pouze u symptomatických (příznakových) pacientů dermatovenerologických klinik, event. na gynekologických pracovištích, a dále v případech, kdy se již projeví pozdní následky, tzn. u sterilit.


O autorovi: 1 MUDr. Martina Poršová, 2 MUDr. Jaroslav Porš, 3 MUDr. Ivan Kolombo, FEBU, 4 MUDr. Marcel Nesvadba
1 Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a. s., Urologické oddělení

2 Panochova nemocnice Turnov, s. r. o., Urologická ambulance a chirurgické oddělení

3 Nemocnice Na Homolce, Centrum robotické chirurgie a urologie

4 Ordinace praktického lékaře, Turnov

e-mail: martinaporsch@seznam.cz

Ohodnoťte tento článek!