Uroinfekce v graviditě

U gravidních žen se setkáváme s vysokou incidencí infekcí močových cest. V těhotenství dochází k výrazným fyziologickým změnám ve všech orgánových systémech, včetně uropoetického traktu. Tyto změny výrazně modifikují patogenezi, průběh i terapii uroinfekcí v graviditě. Důležitou roli v rozvoji symptomatické uroinfekce v graviditě hraje přítomnost asymptomatické bakteriurie a městnání v kalichopánvičkovém systému ledvin.

Souhrn

Neléčená bakteriurie zvyšuje riziko akutní pyelonefritidy, předčasného porodu a perinatální mortality. Antimikrobiální léčba asymptomatické bakteriurie a uroinfekce v těhotenství je vždy cílená a kontrolovaná kultivací moči. Výběr antibiotika je omezen stadiem gravidity a alergickou anamnézou pacientky. Obstrukční těhotenská pyelonefritida s městnáním moči v kalichopánvičkovém systému ledviny a v močovodu vyžaduje urychlenou endoskopickou inzerci stentu k zajištění volné derivace ledviny. Problémem je častý vznik inkrustací stentu v graviditě.

Summary

Pichlíkova, Y. Uroinfections in pregnancy

There is a high incidence of urinary tract infections in pregnant women. Significant physiological changes in all organ systems, including the urinary system, occur during pregnancy. These changes significantly modify the pathogenesis, course and treatment of urinary tract infections in gravidity. Presence of asymptomatic bacteriuria and dilation of the renal pelvis, calyces and ureter play an important role in the development of symptomatic uroinfection in pregnancy. Untreated bacteriuria increases the risk of acute pyelonephritis, premature delivery and perinatal mortality. Antimicrobial therapy of asymptomatic bacteriuria and uroinfection in pregnancy is always targeted and controlled by urine culture. Choice of antibiotics depends on the stage of gestation and a history of patient´s allergy. Obstructive gestational pyelonephritis with obstruction of urine flow in the kidney and ureter requires urgent endoscopic insertion of ureteral stent to ensure free derivation of the kidney. In pregnancy, the problem is a frequent formation of stent encrustations.

Uroinfekce neboli infekce močových cest (IMC) je termín používaný pro řadu klinických stavů od asymptomatické přítomnosti baktérií v moči až k těžké infekci ledvin vedoucí k sepsi.(1) Nespecifické močové infekce v populaci jsou velmi rozšířené ve všech věkových kategoriích. Zaujímají za respiračními infekty druhé místo. S výjimkou novorozených chlapců a kojenců do 3 měsíců života, kdy je významně vyšší výskyt vrozených odchylek močových cest (MC) u chlapců,(2) jsou vždy častější u žen a dívek. Uroinfekce u žen v reprodukčním věku se vyskytují 40-50krát častěji než u mužů. To souvisí s rozdílnými anatomickými poměry dolních močových cest (DMC) u obou pohlaví a s patogenezí močových infekcí. Bakteriální IMC, které jsou nejčastější, se ve více než 95 % šíří ascendentní cestou z okolí anu, z vagíny a vulvy. U žen je ústí široké a krátké uretry uloženo v těsné blízkosti poševního vchodu. Rizikové jsou proto pro rozvoj uroinfekce u ženy neléčené gynekologické infekce a ještě častěji asymptomatická bakteriální kolonizace pochvy a vulvy. Močových infekcí přibývá s nástupem sexuální aktivity. Při pohlavním styku dochází mechanicky k ascenzi bakteriálního osídlení z oblasti introitu a vagíny do uretry. Převaha uroinfekcí u žen v reprodukčním věku se zdůvodňuje velmi častým defektem obranyschopnosti sliznic DMC u žen bez přítomnosti morfologických odchylek uropoetického systému.(2)

Na přítomnost baktérií reagují buňky lemující močový trakt sekrecí chemoatraktantů, jako je interleukin 8, které přitahují do příslušné oblasti neutrofily a omezují invazi baktérií do tkáně. Ledvinami jsou produkovány specifické sérové a močové protilátky, které zvyšují opsonizaci a fagocytózu baktérií a inhibují jejich adherenci. Řada studií prokázala selektivitu bakteriální adherence k buňkám, které lemují močový trakt, a prokázala také, že míra adherence koreluje s kolonizací a infekcí. Ženy s recidivující IMC mají in vitro ve srovnání s ženami, které nikdy infekci neměly, vyšší adherenci baktérií k slizničním buňkám. Zvýšená adherence u těchto žen může být důsledkem skutečností, že mají na svých slizničních buňkách více vazebných míst pro bakteriální adheziny. Tyto pacientky také nemusí secernovat solubilní sloučeniny, které normálně soutěží o receptory vázající bakteriální adheziny. Jednu skupinu těchto solubilních sloučenin mohou tvořit antigeny krevních skupin, které inhibují bakteriální adherenci. Tyto nálezy mohou svědčit o genetické predispozici k IMC. Dalším důležitým faktorem je normální flóra periuretrální krajiny, která je složena hlavně z laktobacila, jenž poskytuje obranu proti kolonizaci uropatogenními baktériemi. Periuretrální flóru mohou poškodit změny periuretrálního prostředí, jako jsou změna pH, hladina estrogenů či užívání antibiotik (ATB), a dovolit tak uropatogenům kolonizovat a následně infikovat močový trakt.

Základem prevence IMC je pasáž moči bez obstrukce. Moč sama má specifické vlastnosti, jako jsou pH, osmolalita, koncentrace urey a organických kyselin, které inhibují růst baktérií a kolonizaci. Obsahuje dále faktory jako Tammův-Horsfallův glykoprotein, který inhibuje bakteriální adherenci. Jakékoliv anatomické a funkční abnormality močového traktu, které brání močovému proudu, mohou zvyšovat vnímavost hostitele k IMC.(1) V 80-90 % je vyvolavatelem uroinfekce gramnegativní (G-) baktérie Escherichia (E.) coli. Z dalších G-baktérií se setkáváme s patogenem Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis a Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae a dalšími. Grampozitivní (G+) baktérie zastupují Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcu aureus, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Streptococcus agalactiae a Streptococcus viridans. Mnohem vzácnější než bakteriální infekce jsou infekce vyvolané plísněmi, jako jsou Candida albicans a Aspergillus spp. nebo viry cytomegalovirus a adenovirus. Uroinfekce jsou v graviditě časté. Ženy mívají již před začátkem těhotenství asymptomatickou bakteriurii (ABU). Asymptomatickou bakteriurií rozumíme dvě po sobě, po více než 24 hodinách, jdoucí pozitivní kultivace stejného bakteriálního kmene minimálně v množství 105 uropatogenu na 1 ml moči odebrané ze středního proudu (angl. mid stream sample -MSU) při spontánní mikci.(3)

Tento způsob odběru moči na kultivační vyšetření je však zatížen vysokým procentem falešně pozitivních výsledků, přibližně kolem 40 %. To souvisí s častým výskytem fluoru v introitu gravidních žen. Proto se doporučuje při pozitivitě kultivace moči kontrolní odběr moči po 1 až 2 týdnech provést cévkou. Neléčená ABU v graviditě vede ve 20 až 40 % ke vzniku akutní pyelonefritidy.(3) Bakteriurie v graviditě je zodpovědná za signifikantně vyšší počet novorozenců s nízkou porodní hmotností pod 2500 g, s nízkým porodním věkem pod 37 týdnů a s neonatální mortalitou. Léčba asymptomatické bakteriurie v těhotenství výrazně snižuje pozdější vysoké riziko vzniku symptomatické močové infekce i vznik dalších rizik. Terapie ABU je vždy cílená, kontrolovaná kultivací moči, volba ATB je prováděna se znalostí citlivosti bakteriálního kmene. Jsme značně omezeni nejen výběrem antibiotika vhodného v graviditě, ale stále častěji i alergickou anamnézou pacientky. Podle Guidelines Evropské asociace urologů (EAU) 2009 není indikována krátkodobá třídenní až pětidenní terapie jako u negravidních žen s nekomplikovanou uroinfekcí, ale vždy sedmidenní léčba. Guidelines EAU 2010 doporučují terapii ATB tří- až pětidenní, a to nitrofurantoinem 100 mg po 12 hodinách, amoxicilinem 500 mg po 8 hodinách, amoxicilinem 500 mg s klavulanátem po 12 hodinách, cefalexinem 500 mg po 8 hodinách, trimetoprimem/sulfametoxazolem (TMP/SMX) po 12 hodinách ve 2. trimestru.(4)

Kultivaci moči po léčbě kontrolujeme za 1 až 4 týdny nebo před porodem. Nejčastější uroinfekcí v graviditě je akutní těhotenská cystitida. Akutní zánět močového měchýře je stejně jako u negravidních provázen stranguriemi (pálení při močení), polakisurií (časté nucení na močení), dysuriemi (obtížné močení), bolestí za sponou s cystalgiemi (bolest močového měchýře), urgentní mikcí s nemožností močení oddálit, někdy až urgentní inkontinencí a nykturiemi (noční močení). Chybí celková alterace stavu pacientky a febrilie. Pacientky jsou maximálně subfebrilní do 37,5 °C. Moč bývá makroskopicky kalná, pyurická, zapáchající, někdy se projeví makrohematurií (hemoragická cystitida). V moči při chemickém vyšetření prokazujeme mikrohematurii, leukocyturii vyšetřením leukocytární esterázy, nitrity a proteinurii, v mikroskopickém vyšetření močového sedimentu diferencujeme četné leukocyty, erytrocyty a baktérie. Kultivace moči prokáže signifikantní bakteriurii. Signifikantní bakteriurie u akutní nekomplikované cystitidy u žen je 103 a více kolonie vytvářejících jednotek (angl. colony forming units – cfu) uropatogenu/ml vzorku MSU.(3) Chybí elevace C-reaktivního proteinu (CRP) a leukocytóza v krevním obraze (KO). Při fyzikálním vyšetření dominuje palpační citlivost až bolestivost za sponou a citlivost močového měchýře při vyšetření per vaginam.

Při vyšetření vyloučíme fluor v introitu, případně potvrdíme při současné gynekologické infekci, která může být právě zdrojem infekce močových cest. Terapie antibiotiky vhodnými v graviditě – aminopenicilinem (amoxicilinem) 500 mg po 8 hodinách bez nebo s inhibitorem betalaktamázy (BLI) nebo cefuroximem 250 mg po 12 hodinách trvá 5-7 dní. Důležité je dodržovat dostatečný pitný režim 2-3 litry tekutin za den. Vhodné jsou neperlivé nedráždivé tekutiny. Nejlépe voda, bylinné čaje jako řepíkový, heřmánkový, meduňkový nebo šípek. Urologický čaj (Species urologicae) s diuretickým účinkem není vhodný pro svůj dráždivý účinek. Není nutný klidový režim na lůžku ani pracovní neschopnost, ale pacientka by se měla vyvarovat zvýšené fyzické aktivity, např. cvičení. Po léčbě test moči pomocí testovacího proužku není dostatečný. Je vždy indikována kontrolní kultivace moči. U recidivujících symptomatických i asymptomatických infekcí močových cest v graviditě je vhodná zajišťovací terapie nízkou dávkou 125-250 mg cefalexinu, 250 mg cefakloru nebo 50 mg nitrofurantoinu na noc nebo po pohlavním styku u žen s prokázanou souvislostí infekce a pohlavního styku (postkoitální cystitida).

U ženy v graviditě i mimo ni se vzácně vyskytuje izolovaně akutní uretritida. Většinou je výskyt společný s vulvovaginitidou nebo cystitidou. Projevuje se též jako cystitida polakisurií a dysurií, typická je uretralgie a terminální strangurie. U žen fluor z pochvy a z uretry nelze odlišit, chybí zarudnutí kolem zevního ústí uretry, které je typické pro muže. Pacientky popisují dyskomfort v podbřišku i v oblasti zevního genitálu, tlakové bolesti při mikci, dyspareunie (bolesti při pohlavním styku), náhle vzniklou inkontinenci nebo naopak obtížné vyprázdnění při mikci. Uvádějí, že mohou lokalizovat uretru, což normálně nemohou. Šíření infekce je ascendentně nepohlavní cestou (E. coli, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis, Streptococcus agalactiae, Gardnerella vaginalis) nebo často transsexuálně. Patogeny jsou sexuálně přenosná Neisseria gonorrhoeae, intracelulární G-Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, prvok Trichomonas vaginalis, Treponema pallidum, Herpes simplex virus vaginalis (HSV II) a v neposlední řadě Human papilloma virus (HPV). Vyšetření sestává z výtěru z uretry, před kterým 2 hodiny pacientka nesmí močit, a z kultivačního vyšetření z prvního proudu moči, pokud pacientka nemá fluor v introitu.

Sexuálně přenosné infekce (sexually transmitted diseases – STD) vyžadují speciální vyšetření nejlépe první ranní moči nebo stěru z uretry, jako je polymerázová řetězová reakce (polymerase chain reaction – PCR). Klasické kultivační vyšetření moči bývá negativní. Technologie vyšetření využívají k identifikaci baktérií, virů, mykobaktérií a parazitických patogenů segmentů DNA a RNA označených enzymy, antigeny nebo radioizotopy. V terapii akutní uretritidy v průběhu těhotenství Guidelines EAU v roce 2009 doporučují erytromycin (v ČR dlouhodobě nedostupný) 500 mg po 6 hodinách 7 dní nebo v jedné dávce 1 g azitromycinu a amoxicilinu 500 mg po 8 hodinách 7 dní.(3) Jsou kontraindikovány fluorochinolony a doxycyklin, který je lékem první volby u netěhotných a u mužů. Asymptomatický průběh chlamydiové infekce u žen je až v 90 %. Symptomatické pacientky mají projevy mukopurulentní cervicitidy, dysurie nebo nejčastěji recidivující IMC. U neléčených žen dochází k rozvoji endometritidy, salpingitidy, s následnou fibroprodukcí, se vznikem adhezí v tubách a v dutině břišní. To vede následně ke sterilitě, extrauterinní graviditě a syndromu chronické pánevní bolesti. V graviditě chlamydiová infekce zvyšuje riziko předčasného abortu a je možný transplacentární přenos infekce. Při průchodu porodními cestami během porodu může dojít k přenosu infekce na novorozence s rozvojem konjunktivitidy nebo pneumonie. U rodiček s herpetickou infekcí genitálu v graviditě primárně získanou ve 3. trimestru je jako prevence přenosu na plod doporučen porod sekcí. Terapie acyklovirem 200 mg 5krát denně do porodu se zahajuje po 28. týdnu gravidity.

Odhad prevalence bakteriurie v graviditě se velmi různí, pohybuje se od 2,5 % až po 46 %.(1, 5) V 2. a 3. trimestru gravidity se navíc vedle symptomatické nebo asymptomatické bakteriurie uplatňuje vliv obleněné peristaltiky ureterů, zpomalující transport moči do močového měchýře. Je to způsobeno relaxačním efektem progesteronu na hladkou svalovinu ureteru.(1) Zvětšující se děloha s rostoucím plodem tlakem částečně komprimuje močovody na okraji pánve, čímž způsobuje jednostrannou, ve více než 80 % vpravo, někdy i oboustrannou hydronefrózu neboli městnání moči v kalichopánvičkovém (KPS) systému ledviny. Dále děloha dislokuje močový měchýř nahoru a dopředu, což způsobuje pomalejší a obtížnější evakuaci močového měchýře s nárůstem postmikčního rezidua moči. Močový měchýř je hyperemický a jeho kapacita je zvýšená, pravděpodobně díky efektu progesteronu.(1) Průtok krve ledvinou a glomerulární filtrace v graviditě se zvýší o 30-50 %, nejpravděpodobněji pro zvýšený srdeční výdej.(1) Kombinace těchto faktorů vede u části takto postižených matek ke vzniku akutní těhotenské pyelonefritidy. Pyelonefritidou onemocní 30 % matek s neléčenou bakteriurií a pouze 1 až 2 % těhotných bez bakteriurie při screeningovém vyšetření.

Celkově je incidence akutní bakteriální pyelonefritidy u těhotných žen 14 %. Šedesát až sedmdesát procent epizod pyelonefritid se objeví během druhého nebo třetího trimestru těhotenství, kdy je stáza největší. U 10-20 % se vyvinou recidivující epizody pyelonefritidy před porodem. Ponechá-li se pyelonefritida během těhotenství neléčená, je sdružena s vysokým počtem předčasných porodů a perinatální mortalitou.(1) Symptomy přicházejí většinou z plného zdraví nebo po několikadenních dysurických potížích při močení, které vymizely nebo mohou přetrvávat a pacientka jim často nevěnuje dostatečnou a potřebnou pozornost. K lékaři ji přivede až trvalá, tupá bolest v bedru různé intenzity, tzv. lumbalgie, častěji jednostranná, může být i oboustranná. Dále pociťuje zimnici a třesavku. Typickým symptomem při zánětu tohoto parenchymového orgánu jsou febrilie nad 38 °C až septické teploty, celková alterace stavu, výrazná únava, apatie, cefalea, nauzea až zvracení a schvácenost. Nález v moči makroskopicky, chemicky, mikroskopické vyšetření sedimentu a kultivace moči jsou obdobné jako při akutní cystitidě. Chemickým vyšetřením moči pomocí indikátorových papírků v ambulanci nebo v laboratoři pomocí chemických roztoků zjišťujeme dále pH moči (4,8-8, v průměru kolem 6).

Některé patogeny, jako jsou Proteus, Pseudomonas produkující ureázy, štěpí ureu na amoniak a vodu, což vede k alkalizaci moči a vzestupu pH moči. Kultivace moči určí původce infekce, citlivost na ATB, event. u multirezistentních baktérií minimální inhibiční koncentraci (MIC) antibiotik. Vzorek moči odebíráme sterilní technikou do sterilní zkumavky a transportujeme co nejrychleji do laboratoře. U akutní nekomplikované pyelonefritidy je relevantní bakteriurie 104 cfu a více uropatogenu/ml MSU u žen. Při kompletní blokádě močových cest může být nález negativní (moč z druhé ledviny). Též může být negativní, pokud pacientka užila antibiotikum, často stačí 1 tableta. Relevantní bakteriurie je 105 cfu a více uropatogenu/ml MSU u žen s komplikovanou IMC. Vyšetření KO a CRP odhalí elevaci zánětlivých markerů. Doplníme vyšetření horních močových cest ultrazvukovým vyšetřením (USG) ledvin k potvrzení či vyloučení městnání v KPS systému ledvin (Obr. 1, 2).

Obr. 1 – Hydronefróza vlevo diagnostikovaná při ultrazvukovém vyšetření ledvin pacientky
ve 28. týdnu gravidity

Obr. 2 – Hydronefróza vpravo diagnostikovaná při ultrazvukovém vyšetření ledvin ve
28. týdnu gravidity u stejné pacientky

Rentgenové (rtg) vyšetření nativní nefrogram (NN) k vyloučení rtg kontrastních konkrementů vzhledem ke graviditě neindikujeme, eventuálně až po skončení těhotenství. Taktéž nativní spirální počítačovou tomografii (CT) ledvin diagnostikující rtg nekontrastní litiázu v těhotenství neužíváme. Při fyzikálním vyšetření břicha bývá palpační bolestivost v mezogastriu a pozitivní tapottement na postižené straně. Pacientku hospitalizujeme na urologickém nebo gynekologickém pracovišti. Do vymizení febrilit má pacientka zavedený permanentní močový katétr na svod. Z počátku též do vymizení febrilit podáváme parenterálně, poté perorálně ATB bezpečná v těhotenství (aminopenicilin s BLI – amoxicilin/klavulanát, aminoglykosid, cefalosporin 2. a 3. generace – např. cefuroxim, makrolidy -erytromycin, klaritromycin a linkomyciny) 10-14 dní v terapeutické dávce. Poté pokračujeme v zajišťovací terapii amoxicilinem 500 mg, cefuroximem 250 mg v redukované dávce na noc do konce gravidity, má-li pacientka stent. Bolesti a febrilie tlumíme analgetiky, spazmolytiky a antipyretiky (metamizol, paracetamol). Klidový režim na lůžku a infúzní terapie i perorální dostatečná hydratace pacientky je samozřejmostí.

Obstrukční pyelonefritida s městnáním v KPS vyžaduje urychlenou endoskopickou inzerci pigtailu neboli stentu z močového měchýře do postižené ledvinové pánvičky (Obr. 3), který je ponechán in situ většinou do konce gravidity až puerperia k zajištění volné derivace ledviny. Problémem je však častý vznik inkrustací stentu (Obr. 4) v graviditě, vedoucí někdy až k obturaci stentu (Obr. 5, 6) s nutností stent extrahovat předčasně nebo vyměnit. Komplikace akutní pyelonefritidy v graviditě se neliší od komplikací ostatních populačních skupin a zahrnují bakteriémii u 10-15 % pacientů s pyelonefritidou, sepsi a septický šok (méně často), dehydrataci, respirační insuficienci (8 %), syndrom dechové tísně dospělých (Adult Respiratory Distress Syndrome – ARDS) a anémii jako následek hemolýzy. V diferenciální diagnostice IMC mohou symptomy dalších onemocnění imitovat močové infekce. Jsou to urolitiáza (1/1500 těhotenství), urologické malignity (1/1000 těhotenství), apendicitida (1/1500-6600 těhotných), střevní obstrukce (1/2500-3500 těhotných) a cholecystitida (1/1000-10000 gravidních).(5) V diagnostice gravidních lze využít magnetickou rezonanci (MRI).

Obr. 3 – Stent vpravo u pacientky v puerperiu
zavedený v graviditě pro symptomatickou hydronefrózu

Obr. 4 – Rtg průkaz inkrustací proximálního a distálního
konce stentu

Obr. 5 – Inkrustace a obturace proximálního a distálního konce stentu po jeho extrakci

Obr. 6 – Inkrustace distálního konce stentu

Infekce močových cest dělíme na nekomplikované a komplikované podle přítomnosti tzv. rizikových faktorů. Jedním z těchto faktorů predisponujících pro vznik komplikované infekce je právě gravidita. Existují i další faktory, které se mohou vyskytovat současně s graviditou, jako jsou např. přítomnost permanentního katétru či ureterálního stentu v močových cestách. Ani močové konkrementy nejsou v těhotenství vzácností (Obr. 7). I kongenitální vývojová vada močového traktu může být diagnostikována až při dekompenzaci vady právě u těhotné ženy. Jmenujme např. kongenitální hydronefrózu. Dalším faktorem jsou získané obstrukční uropatie např. striktura uretry s velkým postmikčním reziduem, striktura ureteru nebo ureterolitiáza. Vzácné nejsou ani funkční poruchy evakuace měchýře či vezikoureterální reflux. Matky diabetičky dnes nejsou žádnou raritou. Vzácněji se setkáváme s gravidní ženou po augmentaci (zvětšení kapacity) močového měchýře střevním segmentem či částí žaludku (gastrocystoplastika). Akutní komplikované IMC jsou tedy spojené s určitými strukturálními nebo funkčními abnormalitami močového traktu nebo dalšími nemocemi nebo komplikujícími faktory, které zvyšují riziko získání infekce na straně jedné a selhání terapie na straně druhé.

Obr. 7 – Rtg kontrastní litiáza v dolním kalichu pravé ledviny po relokaci původní ureterolitiázy inzercí stentu v graviditě

Komplikované infekce bývají vyvolávány širším spektrem mikroorganismů. Kromě nejběžnější E. coli se vyskytují častěji Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia, enterokoky a další. Bakteriální kmeny u komplikovaných uroinfekcí jsou častěji multirezistentní vůči ATB, což vyžaduje jiný přístup k terapii těchto infekcí včetně hospitalizace na urologickém pracovišti, včetně co nejrychlejší a nejšetrnější účinné dezobstrukce při blokádě MC a v neposlední řadě včetně kontrolované ATB terapie širokospektrými baktericidními antibiotiky podle citlivosti v dostatečných terapeutických dávkách po dostatečnou dobu (14 i více dní), z počátku parenterální cestou. Samozřejmostí je klidový režim, infúzní terapie a následná zajišťovací ATB terapie (25-50 % terapeutické dávky antibiotika nebo chemoterapeutika) a dostatečná doba rekonvalescence.

V těhotenství jsou po celou dobu kontraindikovány fluorochinolony pro negativní účinek na kosti a růst chrupavek plodu. Dalšími zakázanými po celou dobu gravidity jsou tetracykliny způsobující malformace plodu, hypoplazii a dyskolorifikaci zubů, dysplazii kostí fétu a riziko rozvoje akutního jaterního selhání u matky. Aminoglykosidy jsou potenciálně oto- a neurotoxické pro fétus a matku, proto se neřadí k ATB první volby v graviditě. Pokud jsme nuceni je použít, pak je výhodnější aplikace pouze v jedné denní dávce ke snížení rizika nežádoucích účinků při zachování dostatečného efektu. Též celková doba podání je maximálně 5 dní a aplikace pouze parenterální. Chloramfenikol je kontraindikován v graviditě, má kromě známého rizika rozvoje aplastické anémie u dospělých riziko toxické akumulace u novorozenců při nedostatečném vylučování. Tento toxický efekt se u novorozenců označuje jako gray syndrom a může způsobit kardiovaskulární kolaps a vysokou mortalitu. Trimetoprim (TMX) působí jako antagonista kyseliny listové, kontraindikován je v 1. trimetru pro svůj teratogenní efekt s možným vznikem megaloblastické anémie, interferuje s vývojem neurální ploténky. Ve 3. trimestru sulfonamidy (sulfametoxazol SMX) po 28. týdnu gravidity nepodáváme pro riziko hemolýzy, novorozenecké hyperbilirubinémie a jádrového ikteru. Nitrofurantoin, bezpečný v 1. a 2. trimestru, podaný matce ve 3. trimestru, může teoreticky způsobit u novorozence i matky s deficitem glukóza-6-fosfátdehydrogenázy a glutathionu hemolytickou anémii.(5)

V praxi případ nebyl zaznamenán. Nitrofurantoin je kontraindikován též během laktace stejně jako fluorochinolony, chloramfenikol, tetracykliny, metronidazol, SMP/TMX, piperacilin, roxitromycin, etambutol a pyrazinamid. Všechna ATB v mateřském mléce včetně bezpečných ATB v graviditě mohou vyvolat u kojence průjmy a alergickou reakci. Mezi bezpečná antibiotika v období laktace patří peniciliny, cefalosporiny, makrolidy (azitromycin, roxitromycin) a aminoglykosid gentamycin.
Ideální je, pokud těhotná žena nemusí antibiotika v průběhu gravidity užívat a močovou infekci nezíská. Má-li však ABU, je menším rizikem podání ATB než ponechání neléčené bakteriurie. Proto provádíme při gynekologických prohlídkách při první prenatální návštěvě a v 16. týdnu těhotenství(1) screeningové kultivace moči. Při zjištění asymptomatické bakteriurie tuto promptně zaléčíme. Samozřejmě léčíme každý symptomatický urologický a gynekologický zánět. Při recidivujících zánětech MC máme možnost nasadit po léčbě zajišťovací terapii antibiotiky na noc nebo po styku.

Alternativní metodou léčby recidivujících infekcí MC u negravidních žen je imunoterapie individuálně připravovanými autovakcínami ve formě kapek nebo injekcí, hromadně vyráběným perorálním imunopřípravkem Uro-vaxom nebo potravinovým doplňkem NefroVaxin, enzymoterapie (Wobenzym, Phlogenzym) a vaginální aplikace laktobacilových globulí (Fermalac). Oblíbené jsou preventivní fytopřípravky z brusinek s D-manózou. V graviditě je podávání autovakcín kontraindikováno. Nelze ani doporučit perorální vakcíny, neboť nemají dostupné kontrolované studie u těhotných žen. Enzymoterapie se užívá jako podpůrná léčba při podávání ATB u chronických a recidivujících zánětů močového ústrojí. Podle Souhrnu údajů o přípravku (SPC) Wobenzymu během těhotenství a kojení by mělo být jeho podávání kriticky zváženo. Soustavné poznatky o podávání přípravku v těhotenství nejsou k dispozici. Jednorázové, opakované ani dlouhodobé podávání u zvířat neprokázalo žádné projevy toxicity, nízké koncentrace účinných látek nemají teratogenní efekt, při podávání vysokých dávek u těhotných krys se objevilo opoždění fetální osifikace. Laktobacillus vaginalis ve formě vaginálních globulí lze doporučit jak preventivně 2-3krát v týdnu, tak i jako pomocný přípravek při léčbě již vzniklé mykózy či bakteriální vaginózy jedenkrát denně po dobu potíží. Vyšetření a léčení sexuálních partnerů je v některých případech nezbytné, vždy u STD. U postkoitální cystitidy doporučíme byť důkazy nepodložené, ale účinné okamžité postkoitální vymočení po styku, přiměřenou osobní hygienu, přípravky k intimní hygieně s neutrálním pH a hygienu pohlavního styku.


O autorovi: MUDr. Yvona Pichlíková
Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Urologická klinika

e-mail: yvona.pichlikova@vfn.cz

Ohodnoťte tento článek!