Urologická problematika pacientů s roztroušenou sklerózou

SOUHRN

Roztroušená skleróza je závažné autoimunitní a neurodegenerativní onemocnění centrálního nervového systému. Je nejčastější příčinou neurologické invalidity mladých dospělých pacientů.
Téměř u všech pacientů s roztroušenou sklerózou dochází časem k postižení struktur podílejících se na inervaci dolních cest močových. Mikční potíže patří mezi časté symptomy roztroušené sklerózy.
U každého pacienta je potřebný individuální přístup jak neurologa, tak i urologa.

KLÍČOVÁ SLOVA

dysfunkce dolních cest močových • roztroušená skleróza • urodynamika

SUMMARY

Vaľová, Z., Zamecnik, L., Novak, K., Hanus, T. Urinary symptoms in patients with multiple sclerosis Multiple sclerosis is a serious autoimmune dinase of the central nervous systém of young patiens.
The important fact is that almost in all patients with RS will be eventually impaired structure involved in the innervation of the lower urinary tract – which reflects the fact that voiding problems are among the symptoms of multiple sclerosis.
Each patient needs an individual neurological as well urological care.

KEY WORDS

lower urinary tract dysfunction • multiple sclerosis • urodynamics

PATOFYZIOLOGIE

Patofyziologicky se axonální postižení jeví být zásadním a jeho rozsah je determinantou klinické symptomatologie (Obr. 1). Zánětlivé procesy vedou k fokální destrukci myelinu, astroglióze, poškození a ztrátě axonů. Myelin funguje jako izolační vrstva nervového vlákna, ale zároveň umožňuje i rychlé vedení vzruchu. Při jeho poškození a obnažení axonu dochází ke zpomalení vedení vzruchu kvůli ztrátě iontových kanálků, které myelinová pochva vytváří ve svých zářezech – internodiích. Původní funkce vlákna se mohou obnovit, jakmile ustane zánětlivý proces a dojde k jeho „rekonvalescenci“ s obnovením myelinové pochvy. Některé léze mohou být kompletně remyelinizované, ale nový myelin je tenčí a má i kratší internodia. Každý další zánět ohrožuje a vede nervovou buňku ke ztrátě regenerační kapacity, a to vysvětluje i výrazné omezení její funkce.(1, 2)

RIZIKOVÉ FAKTORY

Za rizikový faktor lze považovat i nízký věk, vzhledem k tomu, že se první příznaky objevují většinou mezi 20.–40. rokem života. Současná teorie vzniku roztroušené sklerózy (RS) předpokládá, že se jedná o tzv. multifaktoriální onemocnění. Mezi rizikové zevní faktory, které by se mohly pravděpodobně podílet na etiopatogenezi RS, řadíme: virové onemocnění – Ebstein-Baarové virus, deficit vitamínu D a kouření. Patří sem i hormonální změny, výživa a střevní mikroflóra každého jedince.(3)

EPIDEMIOLOGIE

V etiologii hraje svou roli i genetická dispozice, expozice neznámému patogenu v prostředí, která vede k rozvoji imunitní reakce proti nervovým strukturám (léze axonů, myelinu, neuronů a oligodendroglie). Věkový průměr při diagnóze je 31,7 roku, 10 % nemocných je diagnostikovaných před 20. rokem a pouze 5 % po 50. roce života. Častěji jsou postiženy ženy, které tvoří 70 % nemocných. Prevalence RS v ČR v letech 2008–2009 byla 160/100 000 obyvatel. Celkem je v celé republice v současné době 17 000–19 000 pacientů s tímto onemocněním.(4)

PŘÍZNAKY

Typicky se jedná o poruchy senzitivní, poruchy vizu (optická neuritida), motoriky (postižení pyramidové dráhy), poruchy funkce mozkového kmene a vestibulocerebelární poruchy, v neposlední řadě také mikční a sexuální dysfunkce. Klinická symptomatologie koreluje s místem probíhajícího zánětu ve ventrálním nervovém systému (CNS). Kvantifikace postižení nervového systému odráží tzv. Kurtzkeho škála, známá jako EDSS „expanded disability status scale“.(5) Začátek onemocnění se u 80–85 % pacientů projeví jako klinicky izolovaný syndrom (s náhlým výskytem neurologické symptomatiky), následuje různě dlouhé období rozvoje dalších příznaků a vývoj klinicky definitivní diagnózy RS. Relapsing-remiting RS je nejčastější typ onemocnění a postihuje až 80 % pacientů. Deset až patnáct procent nemocných má nepřetržité zhoršování symptomů a invalidity, aniž by byli postiženi remitentní a relabující formou, jedná se o primárně progresivní RS, dalšími formami jsou sekundárně progresivní a progresivní relabující RS. Mechanismus imunopatogeneze je zde nejasný.(2)

PATOFYZIOLOGIE MIKCE U RS

Inervace dolních cest močových (DCM) je velmi složitý proces, vyžadující koordinaci na několika úrovních nervového systému. Cílem je zajistit především správnou funkci DCM, a to jímací a vyprazdňovací. Obě činnosti jsou kontrolovány reflexními okruhy a řízeny převážně vegetativně. V průběhu ontogeneze se z klasických nepodmíněných reflexů vyvíjí složitý komplex podmíněných a nepodmíněných aktivit.(7) Základní inervační osa zahrnuje šedou kůru mozkovou, pontinní mikční centrum, sakrální mikční centrum ve výši S2–S4 a periferní autonomní a somatické nervy (Obr. 3). Cestou interneuronů, které vytvářejí početné spoje na segmentální úrovni mezi aferentními neurony a vyššími řídicími centry, se tak odehrává komplexní regulace koordinující jímací a vyprazdňovací reflex.(8)

Správná činnost je řízena z centrálního nervového systému – supraspinálního centra, cestou parasympatických, sympatických a somatických nervů.(7) Z hlediska klinických příznaků u RS je důležité, v jaké části CNS probíhá akutní zánět a které řídící mikční centrum je tím ovlivněno. Z praktického hlediska rozlišujeme, zda je léze nad sakrálním mikčním centrem, nebo pod – tzv. supranukleární (suprasakrální) léze – nebo infranukleární léze (pod nebo v úrovni sakrálního mikčního centra). U supranukleárních lézí má dále význam rozlišit, jestli je postižení nad pontinním mikčním centrem – suprapontinní léze – nebo pod ním, ale nad míšním segmentem S2 – infrapontinní léze.(7, 10) Nastane-li k poškození nad pontinním centrem, mluvíme o supranukleární, suprapontinní lézi. Doslova „vypadne“ inhibiční vliv vyšších center na pontinní centrum a to vede k hyperaktivitě detrusoru. Detrusoro-sfinkterická synergie je díky intaktnímu pontinnímu centru většinou zachována, tudíž evakuace moče je kompletní. Urodynamicky se stav potvrdí přítomnými netlumenými kontrakcemi, klinicky dochází v důsledku netlumených kontrakcí k vyprázdnění měchýře i při minimální náplni. Pacienta obtěžují urgence, polakisurie, trpí urgentní inkontinencí.
V situaci, kdy je úroveň poškození nad sakrálním mikčním centrem, ale pod pontinní úrovní, mluvíme o supranukleární, infrapontinní lézi, je vyřazeno centrum pro koordinaci detrusoru a sfinkteru. Následkem je jejich dyssynergie. Vznikají neinhibované kontrakce sfinkteru v průběhu mikce, čímž je pacient ohrožen přechodně trvajícím vyšším intravezikálním tlakem s rizikem poškození horních cest močových (HCM).(7,10) Při poškození přímo na úrovni sakrálního mikčního reflexu je výsledkem neefektivní, resp. žádná kontrakce detrusoru, tj. hypokontraktilita až kontraktilita detrusoru a močový měchýř není schopen adekvátně vyprázdnit obsah. Činnost sfinkterů může být zachována nebo je porušena. Mluvíme o tzv. nukleární a infranukleární (sakrální a infrasakrální) lézi.(11) Podle EAU guidelines je doporučena Madersbacherova klasifikace neurourologických dysfunkcí. Představuje jednoduché a užitečné dělení z hlediska kontrakce detrusoru močového měchýře a sfinkteru močové trubice během plnící a mikční
fáze.(12, 16)

UROLOGICKÁ SYMPTOMATOLOGIE U PACIENTŮ S RS

U pacientů s RS jsou až ve 35–97 % postiženy struktury podílející se na inervaci dolních močových cest.(14) EAU guidelines uvádějí, že u pacientů postižených RS se časem vyvinou mikční obtíže, na začátku onemocnění v 10 %, u 80 % při onemocnění trvajícím více než 10 let. Mikční obtíže jako první příznaky samotného onemocnění se vyskytují pouze u 2–3 % nemocných.
Proto u každého mladšího pacienta s dysfunkcí dolních cest močových (DCM) v urologické ambulanci bychom měli být pozorní a pečlivě provést neurourologické vyšetření.(15,16) V závislosti na oblasti CNS postižené autoimunitním zánětem vzniká příslušný neurologický deficit a proto u každého pacienta mohou příznaky a průběh nemoci probíhat zcela odlišně, včetně urologických symptomů. K nejčastějším jímacím symptomům zhoršujícím kvalitu života pacientů s RS patří urgence, polakisurie a/nebo urgentní inkontinence. Nejčastější mikční a postmikční symptomy u pacientů s RS jsou slabší proud moči, pocit neúplného vyprázdnění močového měchýře a retence moče vyskytující se u 34–79 % nemocných. Stejně jako neurologické symptomy, i ty urologické se mohou během přirozeného vývoje neurourologického onemocnění měnit.(17) Suprapontinní nebo spinální léze nad lumbosakrálním segmentem vede k hyperaktivitě detrusoru. Klinickým projevem jsou polakisurie, urgence až urgentní inkontinence. Postihuje 50–60 % RS pacientů. Až u poloviny pacientů vznikne přirozeným průběhem onemocnění porucha relaxace zevního sfinkteru uretry během detrusorové kontrakce, a tím rozvoj detrusoro-sfinkterické dyssynergie.
Detrusoro-sfinkterická dyssynergie je zapříčiněná lézí mezi mozkovým kmenem (pontinním mikčním centrem) a sakrálním spinálním mikčním centrem. Tato dyskoordinace mezi detrusorem a zevním sfinkterem nebo hrdlem močového měchýře vede k obstrukci, excesivnímu zvýšení intravezikálního tlaku během mikce a vysokému postmikčnímu reziduu. Pacient močí slabým proudem s nízkou křivkou podle uroflowmetrie (UFM) – „tonická dyssynergie“ – nebo nepravidelně přerušovaně, se spazmem perineálních svalů – „klonická dyssynergie“. Klinicky má pacient jímací, mikční i postmikční symptomy.(18) Na podkladě lézí v sakrální míše může dojít k detrusorové hypokontraktilitě. Postihuje 20 % nemocných, klinicky se projeví polakisuriemi, přerušovanou mikcí, slabým proudem, pocitem rezidua a často končí až močovou retencí.(19)

UROLOGICKÉ VYŠETŘENÍ PACIENTA S RS

Základem vstupního urologického vyšetření je pečlivá anamnéza, fyzikální, laboratorní a zobrazovací vyšetření i minimální neurologické vyšetření reflexů urogenitální oblasti, tonusu sfinkterů a funkce pánevního dna.(16) Sonograficky vyšetřujeme celý močový trakt. U roztroušené sklerózy se popisují abnormality horních cest močových přibližně u 12,4 % nemocných. Nejčastěji se klinicky jedná o pyelonefritidy

(0–25 %), hydronefrózy (0–25 %), vezikoureterální reflux (VUR) (0–15 %) a nefrolitiázu (2–11 %), čeští autoři popisují minimální vliv těchto změn na renální funkce ledvin.(20,21) K základním údajům patří i vyplnění mikčního deníku (pitná a mikční karta – PM karta). Požadujeme monitoraci příjmu tekutin a mikce alespoň 48 hodin, u pacientek s inkontinencí je podle guidelines doporučená monitorace 3 dny. Z hlediska monitorace kvality života u pacientů s RS jsou k dispozici dotazníky Qualiveen® nebo I-QoL (Incontinence Quality of Life Questionnaire) dotazník při současné inkontinenci.(12,16)

EAU guidelines doporučují urodynamické vyšetření (UDN) v rámci diagnostické rozvahy u neurogenních poruch dolních cest močových (DCM) (stupeň doporučení A). Někteří autoři zpochybňují nutnost UDN v diagnostice urologických dysfunkcí u RS onemocnění pro velmi nízké riziko poškození horních cest močových (HCM). U většiny pacientů s RS a výraznými mikčními obtížemi nalezneme při UDN abnormality, které často vzájemně nekorelují a i u zcela asymptomatických pacientů můžeme zachytit významné urodynamické abnormality.
Možnosti UDN vyšetření jsou neinvazívní (uroflowmetrie, měření postmikčního rezidua, elektromyografie pánevního dna) a invazívní (cystometrie, profilometrie, PQ studie a videourodynamika).(22, 23) Kombinace neinvazívních či minimálně invazívních terapeutických metod je u většiny nemocných dostačující. U nekomplikovaných RS pacientů (například pacientka se stabilním RS onemocněním, s minimálním nebo žádným postmikčním reziduem a urgencemi) můžeme zahájit léčbu, aniž by museli absolvovat invazívní UDN vyšetření.(24) Urodynamické vyšetření je indikováno u pacientů s RS nereagujících na konzervativní farmakologickou léčbu nebo u nichž došlo ke zhoršení urologických symptomů.(9) EAU guidelines pro urology doporučují obecné principy managementu péče o pacienty s neurogenní dysfunkcí, nevěnují se však specificky problematice roztroušené sklerózy.
Doporučení jak pacienty s RS vyšetřovat a sledovat a kdy má být indikováno první urologické vyšetření, není jasně určeno. To, jakým způsobem je zajištěna péče o pacienty s RS, je ovlivněno i zdravotnickým systémem specifickým pro danou zemi. V České republice v současné době guidelines pro diagnostiku a léčbu urologických obtíží u pacientů s RS k dispozici nemáme. Algoritmus navržený ve Velké Británii (doporučení podle Fowlerové – Obr. 5), představuje jednu z možností.(25) Je jednoduchý, časově i materiálně nenáročný. Po objevení se mikčních obtíží je pacient odeslán neurologem k urologickému vyšetření. Klíčovým údajem je zde objem postmikčního rezidua.(9) Urodynamické vyšetření není indikováno rutinně u pacientů s nízkým rizikem renálního poškození.(26) Podle práce francouzských autorů je doporučení určeno jak pro neurology, tak urology. Primárně je to neurolog, který provádí minimální urologické vyšetření formou dotazníku na mikční potíže a měří postmikční reziduum. Urologické vyšetření (vyplnění PM karty, ultrasonografické vyšetření, kultivační vyšetření moče, urodynamické vyšetření, clearence kreatininu, QoL dotazník) je indikované v případě, že je pacient symptomatický nebo má PMR (objemově ale není definováno). Po zhodnocení rizikových faktorů jsou pacienti bez vyššího rizika každý rok vyšetřeni v tomto rozsahu: třídenní PM karta, UFM a PMR. V opačném případě je navíc provedeno i ultrasonografické vyšetření horních močových cest, clearence kreatininu, QoL dotazník a UDN vyšetření (to při změně stavu pacienta každý rok, jinak s odstupem 3 let). Při zhoršení renálních funkcí je pacient dále v péči multidisciplinárního týmu. Při podezření na uroteliální karcinom je doporučeno ročně provádět cystoskopii a cytologii moči.(12)

TERAPIE MIKČNÍCH DYSFUNKCÍ U PACIENTŮ S RS

Hlavním úkolem urologické péče je: udržet intravezikální tlak pod prahem kontinence, tj. tlak musí být nižší než je tzv. „únikový“ tlak (tzv. leak point pressure), zajistit efektivní evakuaci močového měchýře, minimalizovat riziko bakteriální kolonizace, zabránit recidivujícím uroinfekcím a zajistit prevenci poškození horních močových cest.
Obecně platí režimová opatření, tj. zajistit optimální příjem tekutin, minimalizovat abúzus kofeinu a jiných močopudných tekutin. Fyzioterapie zaměřená na rehabilitaci pánevního dna je doporučována pouze u pacientů se středním stupněm postižení (stupeň doporučení B).(9)

BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE

Rehabilitace pánevního dna zavedená Kegelem v roce 1948 je primárně určená k terapii stresové inkontinence. Existuje několik prací, které potvrzují efekt rehabilitace pánevního dna i u pacientů s RS. Prováděním pravidelného cvičení svalů pánevního dna (SPD) u nemocných s RS lze lépe zvládat urgence a evakuaci měchýře, pacient může oddálit mikci a předejít tím urgentní inkontinenci.(26,27) V případě hyposenzitivního močového měchýře neexistuje farmakologická terapie, která by byla schopná zlepšit vnímání náplně v měchýři. Pacient by měl provádět tzv. „bladder training“, tedy mikci „podle hodinek“. Jelikož jsou behaviorální metody jednoduché, bezpečné, neinvazívní, časově a finančně nenáročné, měly by být doporučeny všem pacientům s dysfunkcí mikce u RS.

FARMAKOLOGICKÁ TERAPIE

Cílem farmakologické léčby je úprava symptomů dolních cest močových, zlepšení kontinence a tím i zlepšení kvality života z dlouhodobého pohledu, ale především ochrana horních močových cest.
Na základě vstupního vyšetření a získaných údajů lze stratifikovat pacienty do jednotlivých skupin s následnou symptomatickou terapií (viz Tab. 1).(22) Farmakoterapie je v současné době nejrozšířenější metodou léčby neurogenní hyperaktivity močového měchýře.
U pacientů s RS jsou nejrozšířenější skupinou léku anticholinergika. Největší podíl na aktivaci detrusoru má stimulace postgangliových parasympatických muskarinových M3 receptorů. Klíčovým problémem anticholinergní terapie je relativně nízká selektivita k M3 receptorům detrusoru a jejich efekt i na další muskarinové receptory v jiných orgánech. Výsledkem jsou časté nežádoucí účinky (např. obstipace, sucho v ústech, rozostřené vidění), které jsou i častou příčinou předčasného ukončení léčby pacientem. Mezi anticholinergika I. generace patří: oxybutinin, propiverin, trospium, II. generace: tolterodin, solifenacin, fesoterodin, darifenacin.(28) Alfablokátory (alfalytika) působí na alfa-receptory v hrdle močového měchýře a prostatické uretře, navíc ovlivňují i svěrač uretry. Výsledkem je příslušná svalová relaxace a tím snížení odporu ve výtokové části dolních cest močových. U pacientů s RS se využívá jejich částečné účinnost u detrusoro-sfinkterické dyssynergie.(29) K symptomatické léčbě projevů hyperaktivity močového měchýře lze užít i nový preparát mirabegron – selektivní agonista beta3-adrenergních receptorů. Stimulace těchto receptorů způsobuje relaxaci hladkého svalstva močového měchýře, zvýšení jeho kapacity a snížení frekvence mikce.( Nykturii a noční polyurii lze ovlivnit snížením produkce moče, a to antidiuretickým preparátem – desmopresinem. Je však důležité vyloučit jinou etiologii (kardiální dekompenzace, léčba diuretiky ev. neadekvátní příjem tekutin před spaním). Doporučená dávka je 60 mikrogramů před spaním sublingválně. Při nedostatečném účinku lze zvýšit na 120 mikrogramů a následně na 240 mikrogramů vždy v týdenních intervalech. Při léčbě je nutné omezovat příjem tekutin na noc a v noci.(29)

ANTIBIOTICKÁ TERAPIE A PROFYLAXE UROINFEKCÍ

Symptomatické uroinfekce postihují až 29–36 % pacientů s RS.(19) Ve skutečnosti trpí uroinfekcemi větší počet pacientů s RS, než je obvykle detekován a léčen.
Vzhledem k neurogennímu postižení dolních cest močových jsou mnohdy klinické příznaky minimální a projevy incipientní uroinfekce jsou pacienty i lékaři bagatelizovány. To vede ke vzniku chronické mikroskopické pyurie a asymptomatické či subklinické uroinfekci.(31) Až u 50–60 % nemocných s RS zachytíme bakteriurii v moči již při prvním vyšetření.(32) Z důvodu nedokonalé evakuace měchýře a tím stázy moče nebo častou katetrizací vznikají ideální podmínky pro recidivující uroinfekce, které v případě, že zůstanou neléčené, mohou vést až k systémovým infekcím s rizikem urosepse. K častým příznakům uroinfekce u pacientů s RS patří kalná zapáchající moč, zhoršení inkontinence a urgencí ev. až zhoršení spasticity (Uhtoffův fenomén – zhoršení neurologického deficitu při fyzické zátěži nebo zvýšení tělesné teploty např. při febrilní uroinfekci). Symptomy jako strangurie a dysurie často bývají minimální až žádné.(31) Před zahájením imunosupresivní léčby je důležité vyloučit případnou infekci.(33) Kortikosteroidní léčba je při uroinfekci kontraindikována, jelikož svým imunosuprimujícím účinkem může vést k progresi infekce s rizikem urosepse a k celkovému zhoršení dalšího průběhu základního onemocnění.(34) Součástí praxe je před zahájením kortikosteroidní léčby při akutní atace RS vyloučit uroinfekci. Rychlé a relativně spolehlivé informace nabízí semikvantitativní „dip stick test“. V případě pozitivity nitritů a leukocytové esterázy současně, je specificita 70–87 % a senzitivita 68–88 %. Pokud nejsou přítomny známky jiné akutní systémové nemoci (např. dekompenzace diabetu), je doporučeno ihned zahájit empiricky antibiotickou terapii po konzultaci s lokálním antibiotickým střediskem a neoddalovat tak kortikosteroidní léčbu. S odstupem 24–48 hodin již bývají k dispozici definitivní výsledky kultivace moče se stanovením senzitivity patogenů na antibiotika.(31) Přes výše uvedené EAU guidelines antibiotickou profylaxi u neurogenního močového měchýře nedoporučují. Vzhledem k povaze symptomů dolních cest močových a k značnému riziku uroinfekce u RS (spojené i s další neurologickou léčbou), se zdá dlouhodobé antibiotické zajištění výhodné pro nižší riziko exacerbace asymptomatických pyurií.
Při terapii chronických, zejména kolibacilárních infekcí, lze u pacientů s neurogenní dysfunkcí dolních cest močových (mimo akutní ataku RS) použít i imunomodulační terapii či enzymoterapii. U pacientů s autoimunitním onemocněním se léčba stimulující imunitní systém všeobecně nedoporučuje. Pro pacienty s RS onemocněním léčba imunumodulancii představuje z pohledu imunologů relativně bezpečný kompromis. Jakékoliv podání obdobných preparátů, včetně autovakcíny, by mělo být vždy konzultováno s imunologem podle aktuálního stavu pacienta.(30)

KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE

Dlouhodobá katetrizace permanentním močovým katétrem nebo epicystostomií významně zvyšuje riziko uroinfekce a tím i riziko dalších závažných komplikací. V případě, že je pacient odkázán na permanentní katétr, je vhodnější epicystostomie než uretrální katétr (prevence léze uretry, prodloužení periody k výměně derivace, nižší riziko kolonizace katétru i lepší tolerance pacientem).(9) V dnešní době preferovanou metodu volby u širokého spektra pacientů s neurogenní dysfunkcí při nedostatečné evakuaci moče je čistá intermitentní autokatetrizace (ČIAK).(35) Podle EAU guidelines je průměrná frekvence katetrizace 4–6krát denně, s maximálním objemem do 400–500 ml (podle Pdet při cystometrii). Používají se katétry velikosti 12–16 Charr s použitím lubrikačního gelu nebo potažené hydrofilní vrstvou.(36) U pacientů odkázaných na ČIAK/ČIK je výskyt epizod alespoň jedné symptomatické uroinfekce u 74,8 až 88 %, přičemž použití hydrofilních katétrů nemá vliv na incidenci asymptomatické bakteriurie, ale snižuje počet epizod symptomatické uroinfekce. (37) Podle EAU guidelines se standardně profylaktická antibiotická terapie při autokatetrizaci nedoporučuje.

APLIKACE BOTULOTOXINU

Pacienti, u nichž selhala primární farmakologická léčba (jedná se především o skupinu pacientů s hyperaktivitou detrusoru a pak také detrusoro-sfinkterickou dyssynergií), jsou indikováni k aplikaci botulinumtoxinu. Principem aplikace botulotoxinu je přímý útlum detrusorové kontraktility.(42) Na trhu je k dispozici v této indikaci schválený onabotulinumtoxinA (Botox®). Za endoskopické kontroly se aplikuje difúzně celkem do 20–30 míst v detrusoru, uzávěrový mechanismus zůstává intaktní. Doporučovaná dávka pro pacienty s RS je 200 UI, u pacientů s vyšším rizikem retence moče lze aplikovat i nižší dávku 100 UI. V jedné z největších studií dospěli autoři k závěru, že 35 % a 42 % pacientů po aplikaci onabotulotoxinu (200 UI a 300 UI) dospělo k ČIAK. Navíc během prvních 12 týdnů mělo 18–28 % pacientů uroinfekci.(39) Výkon lze provést i ambulantně. Po aplikaci botulotoxinu lze očekávat redukci epizod urgentní inkontinence přibližně u 50 % pacientů, signifikantní zvýšení cystometrické kapacity a pokles maximálního detrusorového tlaku během kontrakce.(40) Kontraindikací k aplikaci botulinumtoxinu je současné onemocnění myasthenia gravis, nízkokompliantní močový měchýř s vazivovými strukturálními změnami a malým rozdílem mezi anatomickou a funkční kapacitou, gravidita a hemoragická diatéza. Za relativní kontraindikaci lze považovat současnou léčbu aminoglykosidovým antibiotikem.(41) Při botulotoxinem vyvolané reverzibilní paralýze svaloviny detrusoru může dojít i k retenci moče. V tomto případě je indikovaná ČIAK. Za horní hranici postmikčního rezidua moče k zahájení katetrizace se doporučuje 100 ml.(9)

NEUROMODULAČNÍ LÉČBA

Neurostimulace a neuromodulace představují vhodnou alternativu v případě selhání konzervativní terapie u pacientů s neurogenní dysfunkcí DCM. U pacientů s RS je jejich uplatnění relativně malé.(42) Elektrická neurostimulace označuje přímé řízení cílového orgánu elektrostimulací příslušného nervu. V urologii představuje tuto metodu stimulace předních kořenů míšních (sacral anterior root stimulation – SARS) v kombinaci se sakrální deaferentací. Jedná se o ekonomicky velmi náročnou metodu, která je indikována výhradně u pacientů s kompletní míšní lézí nad sakrálním mikčním centrem.(43) Druhou možnost představuje neuromodulační metoda. Elektrickou neuromodulací nervových drah a nervového řídícího centra se snažíme obnovit normální aktivitu mikčního centra nebo odstranit tu patologickou, a tím nepřímo ovlivnit funkci cílového orgánu.
Z praktického hlediska rozlišujeme metody neinvazívní, miniinvazívní a invazívní. K neinvazívním metodám patří anogenitální a transkutánní neurostimulace, k miniinvazívním perkutánní stimulace nervus tibialis posterior a intravezikální elektrostimulace. K invazívním metodám řadíme sakrální neuromodulaci. U všech technik se používá nábojově vyvážený stejnosměrný elektrický proud s nízkou frekvencí.(43) Významný efekt na zlepšení symptomů dolních cest močových u pacientů s neurogenní dysfunkcí lze dosáhnout také kombinací jednotlivých metod, jako např. elektrické stimulace s rehabilitací pánevního dna a EMG „biofeedback“ technikou.(44)

CHIRURGICKÁ LÉČBA

Chirurgické invazívní řešení představuje v dnešní době pouze krajní možnost řešení. Uvádí se, že 7 % pacientů s RS i přes intenzívní terapii dospěje k chirurgickému řešení a jedná se obvykle o pacienty s refrakterní detrusoro-sfinkterickou dyssynergií.(45) Z možností chirurgického řešení v rámci problematiky RS lze uplatnit metody indikované obecně u neurogenních dysfunkcí. Cílem je zajistit nebo zlepšit jímací a vyprazdňovací funkci močového měchýře, ale především ochránit funkci horních močových cest.
Jímací funkci lze zlepšit zvětšením kapacity močového měchýře a to auto/augmentací (parciální myektomií detrusoru) nebo augmentací s využitím střevní kličky. Autoaugmentační techniky či vytvoření neoveziky jsou možnosti rezervované pro ty pacienty, u nichž jiné metody chirurgického řešení selhaly nebo nejsou vhodné. Podle prognózy pacienta a jeho celkového stavu (manuální zručnost, mentální stav pacienta a jeho celková compliance) pak pochopitelně individuálně volíme terapeutické možnosti.(46) K dispozici jsou i další chirurgické možnosti, jako je např. vytvoření kontinentní nebo inkontinentní derivace moče. Variant provedení kontinentní vezikostomie či heterotopické nebo ortotopické náhrady močového měchýře (neoveziky) je několik. U pacientů s neurogenní dysfunkcí se však ortotopická kontinentní derivace indikuje zřídka. Obecně se nedoporučuje ani přímá implantace ureterů do gastrointestinálního traktu, vzhledem k jeho časté neurogenní dysfunkci.(47) K evakuaci moče se pacient musí katetrizovat. U pacientů s omezenou zručností volíme katetrizaci stomií spíše než transuretrální cestou.
Řešení sfinkterické insuficience čili inkontinence je rezervováno pro pacienty pouze s kontrolovanou aktivitou detrusoru bez přítomného vezikoureterálního reflexu a je třeba eventuálně počítat s případnou autokatetrizací. Mezi operační metody, které vedou ke zlepšení inkontinence, řadíme aplikaci periuretrálních implantátů („bulking agents“), slingové a páskové operace, umělý svěrač uretry a rekonstrukci nebo uzavření hrdla močového měchýře.(48, 49) Někteří autoři považují metodu aplikace arteficiálního sfinkteru uretry za zlatý standard v léčbě inkontinence při neurogenní insuficienci svěrače, obvykle však není tato metoda pro pacienty s RS využívána.
Chirurgické možnosti nabízející snížení odporu výtokové části DCM jsou sfinkterotomie nebo inzerce stentů. Princip endoskopické sfinkterotomie představuje relativně vhodné řešení obstrukce DCM obzvláště u mužských pacientů s DSD po selhání konzervativních metod. Nutnost další intervence (sekundární sfinkterotomie) se popisuje až u 35 % a riziko selhání metody (ve smyslu recidivující uroinfekce, recidivy DSD či dilatace HCM) je až u 68 % pacientů.(50) Intrauretrální stent přináší vhodné, relativně dlouhodobé řešení při managementu „farmakologicky rezistentní“ DSD, včetně pacientů, kteří již absolvovali sfinkterotomii. Nejčastější komplikací jsou dislokace s následnou stenózou, litiáza nebo kalcifikace a u 8,5 % pacientů je nutná jeho extrakce. Výsledky jsou srovnatelné se sfinkterotomií, jisté výhody představuje kratší doba a menší náročnost výkonu a hospitalizace. Na druhé straně ale náklady s tím spojené a možné komplikace jsou jistým limitem. Obě metody jak sfinkterotomie, tak i inzerce stentu mohou vést k různému stupni inkontinence a pacienti jsou pak odkázáni na inkontinenční pomůcky od vložek až po kondomový urinál. Metody jsou vhodné spíš jen pro pacienty s DSD při neschopnosti provádět autokatetrizaci.(51) Inkontinentní derivace jsou podle EAU guidelines indikovány u pacientů, u nichž varianta ČIAK nebo ČIK není možná a kteří jsou limitováni těžkým pohybovým postižením. Nejčastější metodou je ureteroileostomie podle Brickera.(52)

ZÁVĚR

Roztroušená skleróza je závažné autoimunitní onemocnění postihující zejména mladší věkové skupiny. Téměř u všech pacientů s RS onemocněním se vyvinou mikční potíže. Každý pacient s LUTS by měl být urologicky vyšetřen a dispenzarizován, pokud to stav vyžaduje. Otázkou zůstává včasná indikace k UDN vyšetření, protože víme, že symptomy DCM často s UDN nálezem nekorelují.
Management terapie příznaků dolních cest močových u pacientů s RS vede ke zlepšení kvality života pacienta, prevenci postižení horních cest močových a minimalizuje riziko recidivujících uroinfekcí. Každá akutní uroinfekce může vést ke zhoršení základního onemocnění s následným neurologickým deficitem a proto vyžaduje antibiotickou léčbu podle citlivosti. Se souhlasem imunologa lze aplikovat i imunomodulační léčbu včetně autovakcíny. Základem léčby neurourologických dysfunkcí je farmakoterapie a miniinvazívní metody jako ČIAK, neuromodulace a endoskopická aplikace botulotoxinu. Své místo v terapii urologických symptomů mírného a středního stupně u pacientů s RS má i behaviorální terapie. Při selhání všech konzervativních postupů jsou indikována chirurgické invazívní řešení. Benefit v léčbě pacienta s RS onemocněním představuje vzájemná mezioborová neurourologická spolupráce.

Prohlášení: autoři v souvislosti s tématem práce nemají střet zájmů.

Literatura:

1. AMBLER, Z. Roztroušená skleróza mozkomíšní. In AMBLER, Z., et al. Základy neurologie: učebnice pro lékařské fakulty. Galén, 2011, s. 221–226.
2. ZAPLETALOVÁ, O. Léčba časných stadií roztroušené sklerózy mozkomíšní. Remedia, 2009, 19, č. 3, s. 198–204.
3. HORÁKOVÁ, D., VACHOVÁ, M. Enviromentální rizikové faktory roztroušené sklerózy. In HAVRDOVÁ, E., et al. Roztroušená skleróza. Praha : Mladá fronta a. s., 2013, s. 102–116.
4. VACHOVÁ, M. Epidemie roztroušené sklerózy ve světě. Cesk Slov Neurol, 2012, 75/106, č. 6, s. 701–706.
5. DUFEK, M. Roztroušená skleróza – EDSS (expanded disability status scale), tzv. Kurtzkeho škála. Neurol praxi, 2011, 12(Suppl. G), s. 6–9.
6. KURTZKE, JF. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS). Neurology, 1983, 33, No. 11, p. 1444–1452. 7. ZEMANOVÁ, M., ZACHOVAL, R., VLKOVÁ, J., et al. Neurogenní dysfunkce dolních močových cest. In KOLEKTIV AUTORŮ. Neurologie. Praha : Triton, 2005. © 2007 MedicaBaze.cz.
8. KRHUT, J. Inervace močových cest. In KRHUT, J., et al. Neurourologie Praha : Galén, 2005, s. 9–10.
9. FOWLER, CJ., PANICKER, JN., DRAKE, M., et al. A UK consensus on the management of the bladder in multiple sclerosis. Postgraduate medical journal, 2009, 85, p. 552–559.
10. YOSHIMURA, N., CHANCELLOR, MB. Physiology and Pharmacology of the Bladder and Urethra. In Campbell- Walsh Urology, 10th Edition. Elsevier, 2012, p. 1800–1833.
11. RHUT, J. Patofyziologie neurogenního měchýře. In KRHUT, J., et al. Neurourologie. Praha : Galén, 2005, s. 13–14.
12. PANNEK, J., BLOK, B., CASTRO-DIAZ, D., et al. Guidelines in Neuro-Urology. In EAU Guidelines 2014. Dostupné a: URL/. https://uroweb.org/wp-content/uploads/21-Neuro-Urology 13. MADERSBACHER, H. The various types of neurogenic bladder dysfunction: an update of current therapeutic concepts. Paraplegia, 1990, 28, No. 4, p. 217–229. 14. ARAKI, I., MATSUI, M., OZAWA, K., et al. Relationship of bladder dysfunction to lesion site in multiple sclerosis. The Journal of urology, 2003, 169, No. 4, p. 1384–1387. 15. ZÁMEČNÍK, L., NOVÁK, K., SOUKUP, V., et al. Závisí vývoj dysfunkce mikce u roztroušené sklerózy na typu neurologické léčby? Cesk Slov Neurol N, 2007, 70, č. 6, s. 687–691.
16. GROEN, J., PANNEK, J., CASTRO DIAZ, D., et al. Summary of European Association of Urology (EAU) Guidelines on Neuro-Urology. European urology, 2016, 69, No. 2, p. 324–333.
17. WHEELER, JS., Jr., SIROKY, MB., PAVLAKIS, AJ., et al. The changing neurourologic pattern of multiple sclerosis. The Journal of urology, 1983, 130, No. 6, p. 1123–1126.
18. AMARENCO, G., DE SEZE, M., RUFFION, A., et al. Clinical and urodynamic evaluations of urinary disorders in multiple sclerosis. Annals of physical and rehabilitation medicine, 2014, 57, No. 5, p. 277–287.
19. MANACK, A., MOTSKO, SP., HAAG-MOLKENTELLER, C., et al. Epidemiology and healthcare utilization of neurogenic bladder patients in a US claims database. Neurourology and urodynamics, 2011, 30, No. 3, p. 395–401.
20. FLETCHER,SG., DILLON, BE., GILCHRIST, AS., et al. Renal deterioration in multiple sclerosis patients with neurovesical dysfunction. Multiple sclerosis (Houndmills, Basingstoke, England), 2013, 19, No. 9, p. 1169–1174.
21. KRHUT, J., HRADILEK, P., ZAPLETALOVA, O. Analysis of the upper urinary tract function in multiple sclerosis patients. Acta neurologica Scandinavica, 2008, 118, No. 2, p. 115–119.
22. KRHUT, J., HRADÍLEK, P., MAINER, K., et al. Nové schéma v diagnostice a terapii dysfunkcí dolních močových cest u pacientů s roztroušenou sklerózou. Urol pro praxi, 2005, 6, č. 5, s. 209–212.
23. DEL POPOLO, G., PANARIELLO, G., DEL CORSO, F., et al. Diagnosis and therapy for neurogenic bladder dysfunctions in multiple sclerosis patients. Neurological sciences : official journal of the Italian Neurological Society and of the Italian Society of Clinical Neurophysiology, 2008, 29 Suppl. 4, p. 352–355.
24. DILLON, BE., LEMACK, GE. Urodynamics in the evaluation of the patient with multiple sclerosis: when are they helpful and how do we use them? The Urologic clinics of North America, 2014, 41, No. 3, p. 439–444.
25. PANICKER,JN., FOWLER, CJ., KESSLER, TM. Lower urinary tract dysfunction in the neurological patient: clinical assessment and management. The Lancet Neurology, 2015, 14, No. 7, p. 720–732.

26. NICE Guidance: Urinary incontinence in neurological disease: assessment and management 2012. Dostupné https://www.nice.org.uk/guidance/cg148?unlid=10621152432016101414165327.
27. LUCIO, AC., CAMPOS, RM., PERISSINOTTO, MC., et al. Pelvic floor muscle training in the treatment of lower urinary tract dysfunction in women with multiple sclerosis. Neurourology and urodynamics, 2010, 29, No. 8, p. 1410–1413.
28. VAN REY, F., HEESAKKERS, J. Solifenacin in multiple sclerosis patients with overactive bladder: a prospective study. Advances in urology, doi: 10.1155/2011/834753. Epub 2011 May 5.
29. ZÁMEČNÍK, L. Symptomatická terapie roztroušené sklerózy – Mikční potíže. In HAVRDOVÁ, E., et al. Roztroušená skleróza. Praha: Mladá Fronta, 2013, s. 378–382. 30. OTSUKI, H., KOSAKA, T., NAKAMURA, K., et al. Beta3-adrenoceptor agonist mirabegron is effective for overactive bladder that is unresponsive to antimuscarinic treatment or is related to benign prostatic hyperplasia in men. International urology and nephrology, 2013, 45, No. 1, p. 53–60.
31. MAHADEVA, A., TANASESCU, R., GRAN, B. Urinary tract infections in multiple sclerosis: under-diagnosed and under-treated? A clinical audit at a large University Hospital. American journal of clinical and experimental immunology, 2014, 3, No. 1, p. 57–67.
32. ZÁMEČNÍK, L. Mikční a sexuální poruchy. In HAVRDOVÁ, E., et al. Roztroušená skleróza. Praha : Mladá Fronta, 2013, s. 125–131.
33. MOORE, KN., MURRAY, S., MALONE-LEE, J., et al. Rapid urinalysis assays for the diagnosis of urinary tract infection. British journal of nursing (Mark Allen Publishing), 2001, 10, No. 15, p. 995–1001.
34. RAKUSA, M., MURPHY, O., MCINTYRE, L., et al. Testing for urinary tract colonization before high-dose corticosteroid treatment in acute multiple sclerosis relapses: prospective algorithm validation. European journal of neurology : the official journal of the European Federation of Neurological Societies, 2013, 20, No. 3, p. 448–452. 35. HANUŠ, T. Intermitentní katetrizace močového měchýře. Čas Lék Čes, 1983, 122, s. 1135–1137.
36. KRHUT, J. Intermitentní katetrizace. In KRHUT, J. editor. Neurourologie. Praha : Galén, 2005, s. 37–40.
37. ŠÁMAL, V., KYRIÁNOVÁ, A., ŠRÁM, J., ET AL. Čistá intermitentní autokatetrizace u neurogenních dysfunkcídolních močových cest po spinálním poranění. Porovnávání výsledků při použití hydrofilnch a standardních PVC katetrů. Ces Urol, 2011, 15, č. 4, s. 229–236.
38. SCHURCH, B., CARDA, S. OnabotulinumtoxinA and multiple sclerosis. Annals of physical and rehabilitation medicine, 2014, 57, No. 5, p. 302–314.
39. GINSBERG, D., GOUSSE, A., KEPPENNE, V., et al. Phase 3 efficacy and tolerability study of onabotulinumtoxinA for urinary incontinence from neurogenic detrusor overactivity. The Journal of urology, 2012, 187, No. 6, p. 2131–2139.
40. SCHURCH, B., DE SEZE, M., DENYS, P., et al. Botulinum toxin type a is a safe and effective treatment for neurogenic urinary incontinence: results of a single treatment, randomized, placebo controlled 6-month study. The Journal of urology, 2005, 174, No. 1, p. 196–200.
41. KRHUT, J. Aplikace botulotoxinu do detruzoru. In KRHUT, J. editor. Neurourologie. Praha : Galén, 2005, s. 44–46.
42. KRHUT, J. Neinvazívní neuromodulace a neurostimulace. In KRHUT, J. editor. Neurourologie. Praha : Galén, 2005, s. 46–47.
43. REJCHRT, M. Využití neuromodulace v léčbě dysfunkcí dolních cest močových. Ces Urol, 2012, 16, č. 1, s. 5–12.
44. MCCLURG, D., ASHE, RG., LOWE-STRONG, AS. Neuromuscular electrical stimulation and the treatment of lower urinary tract dysfunction in multiple sclerosis – a double blind, placebo controlled, randomised clinical trial. Neurourology and urodynamics, 2008, 27, No. 3, p. 231–237.
45. SIRLS, LT., ZIMMERN, PE., LEACH, GE. Role of limited evaluation and aggressive medical management in multiple sclerosis: a review of 113 patients. The Journal of urology, 1994, 151, No. 4, p. 946–950.
46. GOUGH, DC. Enterocystoplasty. BJU international, 2001, 88, No. 7, p. 739–743. 47. CASTRO-DIAZ, D., BARRET, D., GRISE, P. Surgery for the neuropathic patient. In ABRAMS, P., KHOURY, S., WEIN, A. Incontinence. Plymouth: Health Publication, 2002.
48. KRHUT, J. Dysfunkce typu A (hyperaktivní detruzor + hyperaktivní sfinkter) -operační metody léčby. In KRHUT, J. editor. Neurourologie. Praha : Galén, 2005, s. 49–66.
49. ŽENÍŠEK, J. Novinky v léčbě stresové inkontinence u mužů. Urol pro praxi, 2014, 12, č. 2, s. 68–71.
50. PAN, D., TROY, A., ROGERSON, J., ET AL. Long-term outcomes of external sphincterotomy in a spinal injured population. The Journal of urology, 2009, 181, No. 2, p. 705–709.

51. SEOANE-RODRIGUEZ, S., SANCHEZ, RLJ., MONTOTO-MARQUES, A., et al.

Long-term follow-up study of intraurethral stents in spinal cord injured patients with detrusor-sphincter dyssynergia. Spinal cord, 2007, 45, No. 9, p. 621–626.
52. SCHWARTZ, SL., KENNELLY, MJ., MCGUIRE, EJ., et al. Incontinent ileo-vesicostomy urinary diversion in the treatment of lower urinary tract dysfunction. The Journal of urology, 1994, 152, No. 1, p. 99–102.

e-mail: zuzana.valova@vfn.cz

Tab. 1 Symptomy dysfunkce dolních cest močových a doporučená konzervativní terapie
Symptomy dysfunkce dolních cest močových Terapie
Iritační bez kvPMR ?? anticholinergika – útlum hyperaktivity detrusoru oxybutinin 2–3x 5 mg
trospium 3×5–3x 30 mg
propiverin 3xc15 mg
Evakuační bez kvPMR ?? alfalytika – snížení tonu vnitřního svěrače uretry tamsulosin 1x 0,4 mg
alfuzosin 2x 5 mg
doxazosin 1x 2–4 mg
Iritační a evakuační bez kvPMR kombinovaná terapie anticholinergika + alfalytika
Iritační a/nebo evakuační s kvPMR alfalytika ?? při trvajícím – „double/kvPMR tripple ČIAK voiding“ 1–6xdenně
?? při trvajících iritačních symptomech anticholinergika
alfalytika – „double/tripple voiding“
Sekundární kvPMR ?? při trvajícím kvPMR ČIAK 1–6xdenně
– farmakologický útlum detrusoru

O autorovi| 16,30) MUDr. Zuzana Vaľová, MUDr. Libor Zámečník Ph. D., FEBU, MUDr. Květoslav Novák, FEBU, prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc. Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, Urologická klinika

Obr. 1 Demyelinizovaný neuron. Schematické znázornění remyelinizace vláken; volně podle Zapletalové(2)
Obr. 2 Kurtzkeho škála převzato z www.msdecisions.org.uk(6)
Obr. 3 Neurální kontrola mikce, volně podle Fowlerové(9) Popis obrázku: A. Jímací fáze: Během plnící fáze vytváří distenze močového měchýře aferentní signalizaci nízké aktivity, která stimuluje sympatikus a cestou hypogastrického nervu dochází k relaxaci detrusoru (aktivací beta2-adrenergních receptorů), kontrakci proximální uretry (vazba na alfa1-adrenergní receptory) a cestou pudendálního nervu ke kontrakci zevního sfinkteru uretry. B. Mikční fáze: Při nadprahovém podráždění mechanoreceptorů ve stěně močového měchýře způsobí aferentní vzruchy cestou nervus pelvicus aktivaci parasympatiku (zobrazeno zeleně) a naopak inhibici sympatických a somatických nervů (zobrazeno červeně). Během mikční fáze se aktivuje spinobulbospinální reflexní dráha (zobrazeno modře) procházející až do pontinního mikčního centra. Výsledkem je relaxace výtokové části – vnitřního a zevního svěrače a záhy kontrakce detrusoru.
Obr. 4 A Znázornění dermatomů a odpovídajících oblasti míšních segmentů L2–S4 Obr. 4 B Jednotlivé reflexy podle úrovně míchy, převzato z www.uroweb.org (12,16)
NE ANO Obr. 5 Algoritmus managementu terapie u pacientů s RS a urologickou symptomatologií, volně podle Fowlerové(9)
kvPMR – klinicky významné postmikční reziduum, reziduum > 40 % funkční kapacity močového měchýře, ČIAK – čistá intermitentní autokatetrizace

Ohodnoťte tento článek!