Urologické komplikace poranění míchy

Každoročně přibývá v naší republice okolo 300 pacientů se závažným poraněním míchy. Vzhledem ke všeobecnému nárůstu úrazů, především dopravních, lze v budoucnu očekávat další zvyšování počtu těchto pacientů. Autoři se v článku zabývají přehledem nejčastějších urologických komplikací u pacientů po poranění míchy. Zdůrazňují nutnost celoživotní urologické dispenzarizace pacientů, nejlépe ve specializovaných centrech.

Klíčová slova

poranění míchy * neurogenní měchýř * uroinfekce * urolitiáza * porucha erekce * infertilita

Poranění míchy (PM) je významný zásah do života každého jedince. Incidence PM je v USA odhadována na 28-50 případů/1 milión obyvatel/rok. V České republice nejsou přesná čísla k dispozici, neexistují oficiální statistiky ani registr pacientů. Odhaduje se, že každoročně přibývá v naší republice okolo 300 pacientů po PM. Nejčastějšími příčinami PM jsou dopravní nehody, sportovní úrazy, pády a kriminální násilí.

Úroveň přerušeného segmentu míchy je v 44-53 % cervikální, ve 25-30 % torakální, v 16-20 % lumbální a v méně než v 6 % sakrální. Ve více než 80 % je tedy výška PM nad úrovní 12. hrudního obratle.(1) Pokroky medicíny významně změnily prognózu pacientů po PM. Ještě na počátku 20. století dosahovala mortalita 80 % během prvních dvou let po úrazu.

Očekávaná délka života pacientů po PM se prodlužuje, stále však nedosahuje úrovně populace nezraněných osob. Jedním z hlavních faktorů podílejících se na rostoucí době přežívání je zvyšující se úroveň urologické péče na základě zlepšených diagnostických možností a strategií léčby. Po dosažení významného pokroku v péči o močový trakt se do popředí zájmu dostala také problematika sexuálních funkcí a fertility.

Dysfunkce dolních močových cest

Klinický průběh míšního traumatu probíhá ve třech po sobě následujících fázích: fáze spinálního šoku, fáze zotavovací a fáze stabilizace. Fáze míšního šoku začíná ihned po úrazu. Při absenci reflexní aktivity pod úrovní míšní léze se každý detrusor bez ohledu na výšku léze a stav sakrálních somatických i vegetativních nervů chová jako areflexní a pacient má kompletní retenci moči. Doba trvání spinálního šoku je různá. Většinou se reflexní aktivita detrusoru začíná objevovat za 2-12 týdnů po úrazu, ale v některých případech až po 6-12 měsících.

Fáze zotavovací začíná projevy reflexní detrusorové aktivity (pacient se začne pomočovat v intervalech mezi prováděním čisté intermitentní katetrizace). Úroveň míšní léze nemusí s jistotou předurčovat typ dysfunkce dolních močových cest, ale většinou platí následující schéma: – krční a hrudní páteř: hyperreflexie detrusoru a detrusoro-sfinkterická dyssynergie, – lumbální páteř: nelze přesně předpovídat, – sakrální páteř: areflexie detrusoru.

Fáze stabilizace začíná obdobím, kdy se již neobjevují žádné známky neurologického zotavování. I v tomto období je však nutné pacienta urologicky sledovat, aby byly včas zachyceny změny na dolních i horních močových cestách. Nejpřesnějším vyšetřením funkcí dolních močových cest a jejich poruch je urodynamické vyšetření. Podle jeho výsledku rozeznáváme několik typů dysfunkcí dolních močových cest.(2)

U hyperreflexního detrusoru jsou během plnění močového měchýře přítomny netlumené mimovolní kontrakce svalu. Vznikají spontánně nebo po provokaci. Provokací může být rychlé plnění močového měchýře, změna polohy, kašel, poklep na podbřišek. Mikce probíhá na podkladě mimovolní kontrakce detrusoru, která nemůže být zastavena.

U areflexního detrusoru chybí kontrakce detrusoru při mikci nebo je oslabena. Areflexie vzniká při kompletní ztrátě centrálně řízené kontrakce. Výsledkem správné neurogenní kontroly dolních močových cest je synergická funkce detrusoru a sfinkterů. To znamená, že při plnící fázi dochází k relaxaci detrusoru a kontrakci sfinkterů a naopak při vyprazdňovací fázi dochází k relaxaci sfinkterů a kontrakci detrusoru. Poruchy relaxace sfinkterů při mikci mohou být na úrovni hladké svaloviny lokalizované v oblasti hrdla močového měchýře (vnitřní svěrač uretry = lisosfinkter) nebo na úrovni příčně pruhované svaloviny, která je součástí svalstva dna pánevního (zevní svěrač uretry = rabdosfinkter).

Dyssynergie detrusoro-lisosfinkterická vzniká hyperstimulací -adrenergních receptorů * v oblasti trigona, hrdla močového měchýře a proximální uretry, vyskytuje se při různých míšních lézích.

Dyssynergie detrusoro-rabdosfinkterická je způsobena poruchou reflexní dráhy detrusor-prodloužená mícha-sfinkter, provází především cervikální léze.

Léčba dysfunkcí dolních močových cest se řídí především urodynamickým nálezem (Tab. 1, 2), který však vždy musí být hodnocen v souvislosti se symptomatologií, kompletním klinickým nálezem i možnostmi a přáním konkrétního pacienta.(3) Léčba jakékoliv dysfunkce dolních močových cest má za úkol co nejdříve dosáhnout: – úplné evakuace močového měchýře, – kontinence moči, – potlačení uroinfekcí, – ochrany horních močových cest.

Urologická péče o nemocného s míšním poraněním musí začít bezprostředně po zajištění vitálních funkcí. Ideální je zraněné soustředit do specializovaných center, kde je samozřejmostí týmová spolupráce. Základem urologické péče je adekvátní derivace moči. Ta se provádí pomocí permanentního močového katétru (maximálně prvních 48 hodin po úrazu), následně zakládáme punkční epicystostomii.

Ta je z hlediska medicínského i hygienického podstatně bezpečnějším opatřením: ošetřujícímu personálu se o ni lépe pečuje a umožňuje dodržovat hygienu zevního genitálu, a proto dochází k nižšímu výskytu symptomatických močových infekcí a dalších komplikací (např. dekubitus uretry s následnou strikturou). V zotavovací fázi a fázi stabilizace zahajujeme terapii dysfunkcí dolních močových cest podle jejich typu. Přehled léčby uvádí Tab. 3.(4)

U hyperaktivního detrusoru využíváme při léčbě znalostí rozmístění vegetativních receptorů v dolních močových cestách. Medikamentózní léčba využívá především parasympatolytika a spazmolytika (anticholinergika), beta-mimetika, alfalytika ( 1-blokátory), inhibitory prostaglandinů * nebo analoga vazopresinu. Další možností je nácvik reflexního vyprazdňování močového měchýře vyvoláním mikčního reflexu, který provádíme nejčastěji poklepem na podbřišek.

Reflexní mikce je však většinou spojena s detrusoro-sfinkterickou dyssynergií, a proto ji lze doporučit jen u malé skupiny pacientů. Pacienty je třeba pravidelně sledovat, zejména ultrasonograficky kontrolovat kapacitu močového měchýře a hodnotu postmikčního rezidua. U pacientů, kteří nereagují na farmakoterapii, aplikujeme transuretrálně injekcí botulotoxin do detrusoru močového měchýře. Výsledkem je snížení intravezikálního tlaku a zvětšení objemu měchýře. Evakuace měchýře intermitentní katetrizací je pak nutná.

Reflexní léčba zahrnuje především míšní elektrostimulaci a neuromodulaci.(5) V operační léčbě používáme augmentační cystoplastiky, výjimečně cystektomii s vytvořením náhrady močového měchýře, nebo supravezikální derivaci moči. Augmentovaný močový měchýř nebo pouch postrádají expulzní detrusorovou sílu potřebnou k vyprazdňování moči, kterou částečně nahrazuje břišní lis. To však většinou nestačí a pacienti se musí často vyprazdňovat pomocí čisté intermitentní autokatetrizace.

U hypoaktivního detrusoru používáme kromě farmakologické léčby parasympatomimetiky především metodu tzv. čisté intermitentní katetrizace (nebo autokatetrizace v případě, kdy ji provádí samotný pacient). Režim spočívá v pravidelném vyprazdňování močového měchýře, tak aby nedošlo k jeho hyperdistenzi, která by způsobila ischémii a průnik baktérií do krevního oběhu.

Princip metody spočívá v tom, že za těchto okolností je organismus pacienta schopen se ubránit invazi infekce vlastními obrannými schopnostmi. Hypoaktivní detrusor lze také stimulovat pomocí náročné neurochirurgické operace, a to pomocí elektrického stimulátoru, jehož elektrody jsou implantovány nejčastěji do oblasti míšních kořenů.

Hyperaktivní lisosfinkter léčíme 1-sympatolytiky,* která relaxují hladkou svalovinu svěrače. Používáme též čistou intermitentní katetrizaci nebo chirurgickou transuretrální discizi hrdla močového měchýře. Hyperaktivní rabdosfinkter léčíme farmakologicky látkami, které relaxují příčně pruhovanou svalovinu zevního uretrálního svěrače, tj. používáme myorelaxancia a polysynaptické inhibitory. Další možností je intermitentní katetrizace.

Při elektrostimulaci a neuromodulaci přerušíme chirurgicky zadní kořeny míchy a implantujeme elektrody na přední kořeny míšní v oblasti sakrální míchy. Zvýšenou aktivitu rabdosfinkteru lze eliminovat zavedením permanentního metalického stentu do oblasti zevního sfinkteru nebo sfinkterotomií, při které se zevní sfinkter transuretrálně disciduje. Tyto metody vedou k inkontinenci moči, a proto se indikují pouze v případech selhání jiných druhů terapie.

Uroinfekce

Močová infekce a urolitiáza jsou nejčastějšími urologickými komplikacemi pacientů po PM. Waites a kol. uvádějí, že u pacientů s permanentním močovým katétrem se signifikantní bakteriurie spojená s horečkami a zimnicí vyskytuje v počtu 1,82 epizody za rok.(6) Další retrospektivní studie vyhodnotila roční incidenci infekce močových cest (IMC) na 20 %.

Vysoká incidence IMC souvisí s množstvím faktorů, mezi něž patří především zvýšený intravezikální tlak, přeplněný močový měchýř, vezikoureterální reflux, výtoková obstrukce, významné postmikční reziduum, instrumentace, urolitiáza, ale také bezprizornost pacientů a chybná lékařská péče o pacienty po PM. IMC mohou dále ovlivňovat např. pitný režim, snížená obranyschopnost proti chronickým infekcím, lokální poranění tkání a osobní hygiena. Téměř u všech pacientů se zavedeným permanentním katétrem se setkáváme s bakteriurií.

Bakteriurie narůstá o 5-10 % denně a převážná většina pacientů s katétrem zavedeným více než 30 dnů má bakteriurii. Bakteriurie je také častá u mužů, kteří užívají kondomový urinal. Její vznik usnadňuje posun kondomu po předkožce a kolonizace moči kožní flórou. Také občasná katetrizace může být inokulační událostí. Snížením výtokové obstrukce a intravezikálního tlaku po sfinkterotomii klesá výskyt atak uroinfekcí.

V porovnání se zavedeným permanentním katétrem intermitentní katetrizace snižuje výskyt symptomatických IMC, avšak u většiny pacientů, kteří se intermitentně katetrizují, se bakteriurie vyskytuje také. Předpokládá se, že bakteriální kolonizace kůže perinea a distální uretry je významným zdrojem patogenů močových cest.

Při permanentní derivaci dolních močových cest jakýmkoliv katétrem dochází po určité době k jeho kolonizaci baktériemi. Výsledek kultivačního vyšetření moči bývá pozitivní, často s přítomnými nozokomiálními kmeny. Antibiotická léčba těchto močových infekcí má svá specifická pravidla. Ve fázi míšního šoku je pacient z hlediska vývoje systémové infekce ohrožen nejvíce, a proto se podávají subinhibiční dávky antibiotik po celou dobu této fáze.

V případě vzniku systémové infekce se podávají plné dávky antibiotik podle citlivosti. Po odeznění míšního šoku se léčí asymptomatické močové infekce pouze dočasně v případě zvýšeného rizika vzniku systémové infekce (např. přechod pacienta na režim čisté intermitentní autokatetrizace). Za normálních okolností se tedy tyto infekce neléčí, a to ze dvou důvodů: močovou infekci způsobenou kolonizací močových katétrů nelze dlouhodobě eliminovat a léčba vede ke vzniku rezistentních kmenů, které pak mohou být léčebným problémem při výskytu systémové infekce.

Specifickou skupinu vzhledem k potenciálnímu riziku vzniku litiázy tvoří pacienti, kteří mají alkalickou moč. Jejich moč vzniká v důsledku přítomnosti mikroorganismů, jako např. Proteus mirabilis, které štěpí ureu. Bakteriurie by u těchto pacientů měla být léčena antibiotiky podle výsledků kultivace a citlivosti.

Uroinfekce u pacientů s míšní lézí je nejčastější příčinou febrilií.(7) Pacienti často nepociťují časté nucení na močení, imperace nebo dysurie, spíše udávají bolesti břicha, nepříjemné pocity v bedrech, únik moči mezi katetrizacemi, zvýšenou spasticitu, projevy autonomní dysreflexie, nevolnost, letargii, jejich moč je zakalená nebo zapáchá.

U uroinfekcí spojených s katetrizací jsou nejčastějšími uropatogeny E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Serratia spp., Providentia spp., enterokoky a stafylokoky, včetně meticilin-rezistentních kmenů. Častým nálezem je i infekce více mikroorganismy. Pokud je to možné, vždy před zahájením empirické léčby odebíráme moč na kultivaci. Lékem volby při empirické terapii jsou fluorochinolony.

Podávání amoxicilinu a trimetoprim-sulfametoxazolu se všeobecně nedoporučuje vzhledem k tomu, že u pacientů s PM převažuje vysoká rezistence na tyto léky. Pacienty, kteří mají horečky nebo hemodynamické změny, obvykle hospitalizujeme a léčíme empiricky širokospektrými antibiotiky. U pacientů s recidivujícími symptomatickými uroinfekcemi provádíme vylučovací urografii a panendoskopii, event. přehodnocujeme způsob vyprazdňování močového měchýře se zvláštním důrazem na frekvenci intermitentní katetrizace a mikční schémata, na užívání doporučených léků a techniky katetrizace.

Urolitiáza

Riziko vzniku litiázy je největší v prvním období po úrazu, kdy zvýšeným výdejem kalcia ze skeletu při imobilizaci vzniká hyperkalciurie. Z hlediska prevence vzniku urolitiázy je nutné všem pacientům s míšním poraněním v tomto období zajistit příjem tekutin 3-4 litry denně i za cenu infúzní terapie. Nefrolitiáza a cystolitiáza se vyskytuje u pacientů po PM v 7-32 %. Primárními etiologickými faktory jsou chronická uroinfekce a hyperkalciurie, které souvisí s imobilizací pacienta. Hall a kol. uvádějí ve studii 898 pacientů s míšní lézí incidenci nefrolitiázy 14,8 % a cystolitiázy vyžadující cystolitolapaxii 29 %.

Permanentní močový katétr a vezikoureterální reflux výrazně zvyšují tvorbu kamenů. Ve stejné studii autoři uvádějí 57% riziko pro vznik litiázy u pacientů s permanentním katétrem oproti 28% riziku u pacientů bez katétru a 38% riziko u pacientů s refluxem oproti 11% riziku u pacientů bez reflexu.(8) V léčbě využíváme především extrakorporální litotrypsi, perkutánní extrakci konkrementu nebo ureteroskopii, méně často otevřené výkony na močových cestách (Obr. 1).

Autonomní dysreflexie

Autonomní dysreflexie (AD) je akutní syndrom masivní sympatické reflexní aktivity jako odpovědi na dráždivé stimuly. Riziko rozvoje AD je u pacientů s míšní lézí nad výstupem velkých splanchnických pletení, který je v rozsahu míchy Th6-L2. Intaktní senzitivní nervy pod místem léze přenášejí aferentní impulsy do míchy, kde stoupají spinotalamickými drahami a zadními provazci.

Těmito ascendentními impulsy jsou stimulovány sympatické neurony v intermediolaterální šedé hmotě míšní. Sympatické descendentní inhibiční impulsy, které vznikají nad Th6, jsou v místě léze blokovány. Proto pod úrovní poranění dochází k relativně volnému sympatickému výstupu s uvolněním norepinefrinu, dopamin beta-hydroxylázy a dopaminu.

Nejčastější příčinou autonomní dysreflexie je distenze močového měchýře nebo manipulace v dolních močových cestách (např. cévkování nebo endoskopie). Dalšími příčinami může být distenze střev nebo jakékoliv intenzívní stimuly (např. sexuální aktivita). U některých pacientů s reflexní mikcí dochází k autonomní dysreflexii při zvýšeném intravezikálním tlaku během mikce.

Tyto podněty vyvolají míchou zprostředkovanou sympatickou odpověď, která je nezávislá na supraspinální inhibici a způsobí generalizovanou aktivaci sympatiku pod úrovní léze. Hypertenze, která vzniká při této reakci, vyvolá omezenou odpověď parasympatiku, jež zahrnuje reflexní bradykardii a vazodilataci nad úrovní poranění.

Pacienti si stěžují na bolesti hlavy, pocit dechové nedostatečnosti, rozmazané vidění, úzkost, neklid, bolest na hrudi a nauzeu. Nad úrovní poranění může dojít k profúznímu pocení a vazodilataci se zarudnutím kůže. Pod úrovní léze se objevuje bledá „husí kůže“, svalové a viscerální kontrakce a spasticita. Neléčená autonomní dysreflexie může být život ohrožující komplikací.

Prvním nutným léčebným zásahem je, pokud to je možné, odstranit vyvolávající stimul. V případě výrazných klinických obtíží podáváme sublingválně nifedipin. Účinnou profylaktickou terapií u pacientů s opakovanými klinickými projevy autonomní dysreflexie jsou alfalytika, používáme např. terazosin.(9)

Erektilní dysfunkce

Stupeň erektilní dysfunkce (ED) závisí na výšce a rozsahu poškození míchy. Reflexní erekce je zachována u více než 90 % pacientů s kompletní lézí horního motoneuronu. Při kompletní lézi dolního motoneuronu je schopno psychogenní erekce okolo 25 % mužů. U nekompletních lézí je schopnost erekce zachována u 90 % pacientů v obou skupinách.(10)

Perorální farmakoterapie

Lékem první volby ED jsou inhibitory PDE-5. Fyziologickým mechanismem při erekci penisu je uvolňování NO v kavernózních tělesech během sexuální stimulace. NO aktivuje enzym guanylátcyklázu. Výsledkem jsou zvýšené hladiny cyklického guanosinmonofosfátu (cGMP), který způsobuje relaxaci hladké svaloviny kavernózních těles, což umožňuje zvýšený přítok krve do penisu a erekci.

Sildenafil

Sildenafil je první specifický lék k terapii ED, v České republice je ViagraTM dostupná od roku 1999. Užívá se přibližně hodinu před předpokládanou sexuální aktivitou, účinek se projevuje za 20-30 minut, kulminuje za 60 minut a přetrvává celkem 4-5 hodin po požití. Klinické studie prokazují nástup účinku již za 14 minut po požití a dobu účinku až 12 hodin. Lék je dostupný v dávkách 25, 50 a 100 mg. Pokud je lék podáván současně s potravou (zvláště s vysokým obsahem tuku), může být pomalejší nástup účinku.

Tadalafil

Tadalafil se odlišuje od ostatních PDE-5 inhibitorů chemickou strukturou, která mu propůjčuje unikátní farmakodynamické a farmakokinetické vlastnosti. V České republice je na trhu od března 2003 pod názvem CialisTM. Užívá se 30 minut až 12 hodin před sexuální aktivitou, klinické studie uvádějí nástup účinku již za 16 minut a terapeutický efekt ve smyslu možnosti dosažení erekce až 36 hodin po podání léku. Cialis je dostupný v dávkách 10 a 20 mg. Doporučená zahajovací dávka je 10 mg, nezávisle na příjmu potravy. Farmakokinetika tadalafilu není ovlivněna současným příjmem potravy (ani s vysokým podílem tuků) či alkoholu.

Vardenafil

Vardenafil je na trhu v České republice od října 2003 pod názvem LevitraTM. Užívá se přibližně 25-60 minut před předpokládanou sexuální aktivitou, erekce nastává za 15-25 minut a přetrvává 4-5 hodin po užití. Lék je dostupný v dávkách 5, 10 a 20 mg. Doporučená zahajovací dávka je 10 mg, u starších mužů nebo pacientů s poruchou ledvin či jater 5 mg. Tučné jídlo může nástup účinku oddálit. Nejčastější nežádoucí účinky PDE-5 inhibitorů uvádí Tab. 4.

Intrakavernózní aplikace vazoaktivních látek

Intrakavernózní aplikace vazoaktivních látek se užívá v léčbě ED již více než 20 let. V současné době se takřka výlučně používá alprostadil, synteticky připravený prostaglandin E1 s vazodilatačními a hemoreologickými účinky. Intrakavernózní aplikace PGE1 vyvolá u mužů s funkčním cévním řečištěm během 5-15 minut erekci bez nutnosti sexuální stimulace. Erekce trvá podle použité dávky a citlivosti pacienta desítky minut až několik hodin, cílem je dosažení trvání erekce po dobu 20-60 minut. Maximální doba bezpečné erekce jsou 3 hodiny.

Dávkování je přísně individuální, doporučená zahajovací dávka u pacientů s míšní lézí je 1 mcg, terapeutická dávka většinou 2-5 mcg. Šetrná titrace a nízké iniciální dávky jsou nutné u mužů s transverzální lézí míšní vzhledem k jejich výrazné hypersenzitivitě. Metoda spočívá v autoaplikaci vazoaktivní látky do jednoho z kavernózních těles.

Po dezinfekci laterální strany penisu aplikujeme inzulínovou stříkačkou (jehla 29 G) nebo autoinjektorem léčivo tak, aby špička jehly dosáhla do střední části kavernózního tělesa. Injekci nepodáváme na dorzální nebo ventrální straně penisu, abychom nepoškodili neurovaskulární svazek nebo uretru (Obr. 2). Erektilní odpověď zhodnotí pacient i lékař. Terapeutická dávka způsobí 50-75 % maximální erekce uváděné pacientem.

Pokud pacient dosáhne maximální rigidní erekce v průběhu titrační fáze, v domácím prostředí aplikuje dávky o 1/3 nižší. Současná sexuální stimulace potencuje účinek léčiva. Lék je dostupný po naředění v dávce 100 mcg (Karon, Zentiva, 680 Kč) nebo v dávkách 10 či 20 mcg (Caverject, Pfizer, 260, resp. 443 Kč). Roztok léčiva uchováváme po naředění v chladničce při teplotě 1-5 °C, jeho použití je vhodné maximálně 4 týdny po naředění.

Kontraindikacemi léčby jsou těžší hemoragické diatézy, M. Peyronie, náchylnost k priapismu (např. srpkovitá anémie, mnohočetný myelom, leukémie), idiopatický priapismus, kardiopulmonální dekompenzace, závaznější psychiatrické onemocnění, ale i nespolupracující pacient, jeho nedostatečná zručnost, slabozrakost nebo výrazná obezita. Podle velikosti dávky a reaktivity pacienta může dojít k systémové vazodilataci, která se může projevovat zarudnutím, pocením, návaly horka, slabostí, tachykardií, poklesem krevního tlaku až závratí.

Podtlakové erektory

Kindikaci není nutno znát příčinu poruchy, podtlakový erektor lze využít u všech druhů poruch erekce. Penis je zasunut do plastového válce, ze kterého se mechanickou či elektrickou vývěvou odsává vzduch. Vzniklý podtlak nasává krev do kavernózních těles, a tím se pasivně indukuje erekce. Předčasnému úniku krve zabraňuje speciální konstrukční kroužek, který se po dosažení optimálního stupně erekce nasadí na kořen penisu.

Kroužek může zůstat nasazen bez poškození tkáně 30 minut, pak je nutno jej stáhnout. Pacienty je třeba výslovně upozornit na to, aby po koitu nezapomněli kroužek sejmout. Je to důležité zejména u paraplegiků vzhledem k poruše citlivosti v oblasti genitálu. Le Roy a Pryor referovali o závažné erozi kořene penisu vzniklé u paraplegika po 4hodinové konstrikci.(11)

Konstrukční kroužek zpomaluje cirkulaci krve v penilním řečišti, zejména v superficiální etáži, proto je kůže chladnější a cyanotická, s vystouplými žílami. Pacienty je třeba upozornit na fakt, že erekce nastává distálně od místa, kam trubice zasahuje, takže u kořene zůstává penis ohebný. Léčba není vhodná pro pacienty s poruchou hemokoagulace, se srpkovitou anémií a při léčbě antikoagulancii. Rival a kol. popsali subkutánní hematomy a jednu penilní gangrénu u tří paraplegiků při antikoagulační léčbě.

Poruchy ejakulace a fertility

Pět procent mužů s kompletní a 30 % s nekompletní lézí horního motoneuronu, 20 % mužů s kompletní a 70 % s nekompletní lézí dolního motoneuronu je schopno ejakulace.(12) Kvalitu ejakulátu zhoršují především močové infekce, nesprávná technika vyprazdňování močového měchýře, stagnace prostatického sekretu, testikulární hypertermie, protilátky proti spermiím, hormonální změny v ose hypotalamus-hypofýza-varle a také nežádoucí účinky trvalé medikace. Endokrinní abnormality vznikají vlivem míšního poranění na autonomní nervový, neuroendokrinní a imunitní systém. Pouze asi 10 % mužů s PM má koncentraci spermií v ejakulátu vyšší než 20 mil/1 ml a méně než 1 % má motilitu vyšší než 40 %.

V roce 1992 byla provedena první intracytoplazmatická injekce spermie muže do vajíčka ženy (ICSI). První gravidita po ICSI potvrdila úspěšnost metody, a tím odstartovala novou éru v asistované reprodukci. Rutinní zavedení ICSI do procesu mimotělního oplození byl čin, který zcela změnil indikace k asistované reprodukci a umožnil efektivní léčbu zejména u párů s mužským faktorem neplodnosti. Požadavek na počet spermií nutných k fertilizaci tak ze dne na den poklesl o 6 řádů.

To byl důvod k zařazení urologa do vyšetřovacího a léčebného algoritmu neplodného páru. Současná představa o racionální diagnostice a léčbě se opírá o nejužší spolupráci gynekologa, který koordinuje práci týmu, dále pak urologa, embryologa, genetika, případně imunologa, endokrinologa a psychologa. U pacientů po PM můžeme odebrat spermie z moči po ejakulaci, častěji však využíváme vibrostimulaci, elektroejakulaci nebo metodu mikroTESE.

Odběr spermií z moči po ejakulaci musí být sladěn s ovulací partnerky. Moč nejdříve alkalizujeme perorálním příjmem 1-3 g bikarbonátu sodného 3-4krát denně tak, aby pH bylo v rozmezí 7,2-7,8. Cévkou aplikujeme do močového měchýře 10-15 ml kultivačního roztoku, poté pacient ejakuluje (pohlavním stykem nebo častěji masturbací) a následně provádíme druhou katetrizaci k odběru spermií. Tento způsob minimalizuje kontakt spermií s močí.

Materiál je bezprostředně zpracován v laboratoři a použit k inseminaci. Principem vibrostimulace je vyvolání ejakulačního reflexu vibrační stimulací penisu, metoda vyžaduje neporušený lumbosakrální segment míchy (3). Čím je poranění výše nad Th10, tím vyšší je procento úspěchu této metody. Ztráta vnímání tepla v oblasti hráze a žaludu, neschopnost vnímat zmáčknutí varlete a zachovaný bulbokavernózní reflex jsou pozitivní prognostické faktory.

K prevenci autonomní dysreflexie podáváme 10-20 mg nifedipinu sublingválně. Před vibrostimulací vyprázdníme močový měchýř. Vibrátorem s amplitudou 1-3 mm a frekvencí 80-100 Hz stimulujeme žalud penisu v oblasti uzdičky. Stimulace provádíme v tříminutových intervalech s minutovou přestávkou celkem 3krát. Ejakulaci lze očekávat do 10 minut a je následována zarudnutím a spazmy břišních svalů a dolních končetin. Prokáže-li se bezpečnost a efektivnost metody, může ji pacient provádět sám doma. U mužů po míšním poranění jsou takto spermie získány v 60-70 %.

Principem elektroejakulace je vyvolání reflexní ejakulace

elektrostimulací – rektální sonda zavedená do konečníku vyvolá stahy prostaty, semenných váčků a ampul chámovodů (Obr. 4). Elektroejakulace vyžaduje pečlivou přípravu a poučení pacienta, že se může vyskytnout autonomní dysreflexie nebo popálení sliznice konečníku. Během výkonu u pacienta kontinuálně monitorujeme krevní tlak. Močový měchýř vyprázdníme a naplníme kultivačním roztokem.

Pro kontrolu neporušenosti střevní stěny nejprve provedeme anoskopii. Poté umístíme sondu na prostatu tak, aby byl zajištěn kontinuální kontakt sliznice s teplotním senzorem a kovovými destičkami. Pulsně zvyšujeme napětí, většina stimulací je prováděna po dobu 5-7 minut. U 90 % pacientů vyvolá elektroejakulace výron semene, který je z jedné třetiny retrográdní.

Pracoviště autorů preferují odběr spermií u pacientů po poranění míchy metodou

mikroTESE, což je mikromanipulační metoda, při které ze skrotální incize pronikáme k varleti, které luxujeme před ránu. Po otevření obalů provádíme podélný nářez tunica albuginea a otevíráme varle „jako knihu“. Následně vyhledáme pod operačním mikroskopem kanálky obsahující spermie (Obr. 5).

I když je tento postup invazívnější, je jednoduchý a v konečném důsledku méně traumatizující než mnohočetné drobné oboustranné biopsie. Kanálky varlete předáváme přímo do laboratoře, kde jsou mechanicky destruovány a následně ve velkém zvětšení vyšetřovány na přítomnost spermií nebo jejich vývojových stadií. O výsledku je operatér okamžitě informován.

Výkon provádíme obvykle v intravenózní analgosedaci a v ambulantním režimu, vždy odebíráme paralelní vzorky tkáně varlete k histologickému vyšetření. Pooperační antibiotická profylaxe infekce je nutností. Hlavní předností výkonu je efektivita, protože odběr spermií je 100%, pokud nejsou jiné, s poraněním nesouvisející poruchy.

Další výhodou je odběr kvalitních vzorků bez kontaktu se zánětlivým prostředím a konečně dostatek materiálu včetně testikulární tkáně, která zajišťuje optimální kryokonzervaci. Jistou nevýhodou metody je invazivita, která je jistě vyvážena výše popsanými přednostmi a navíc umožňuje díky histologickému vyšetření vzorků verifikovat míru poškození spermatogeneze. Použili jsme tento postup u více než 30 pacientů po poranění míchy, vždy jsme kryokonzervovali spermie z varlete a ve všech histologických vyšetřeních jsme našli poruchu spermatogeneze různého stupně. Nezaznamenali jsme vážnější komplikace.(13)

Hormonální dysfunkce

Výsledky studií hormonálních profilů u mužů po PM jsou rozporuplné. Některé práce prokázaly normální hodnoty hormonů v séru, jiné zjistily zvýšené hodnoty FSH, LH a PRL a snížené hodnoty T, nebo zvýšení LH a T a současně rozdíly mezi muži s postižením horních nebo dolních motorických neuronů.

Abnormální hormonální hladiny u mužů po PM pravděpodobně způsobují změny v koncentraci centrálních neurotransmiterů a následně ovlivnění osy hypotalamushypofýza-pohlavní žláza. Mechanismus suprese je nejasný. U zdravých lidí se gonadotropiny vylučují v rytmických pulsacích. Tento mechanismus může být za určitých stavů, např. při chronickém stresu, narušen a způsobit poruchy normální pulsní sekrece gonadotropinů.

Přesto mají někteří muži po PM normální bazální hodnoty LH, FSH a testosteronu. Hormonální substituční léčba (HST) testosteronem (T) nemůže být zahájena bez klinického a biochemického vyšetření, které potvrzují androgenní deficit. Smyslem terapie je zlepšení symptomů nedostatku T, nastavení a udržení stabilních fyziologických koncentrací celkového a biodisponibilního T a jeho hlavních metabolitů (DHT a estradiolu).

Postup při HST je u každého pacienta individuální. Terapie u muže se sekundárním postižením osteoporózou je jiná než u pacienta, jehož hlavním problémem je sexuální dysfunkce. V případě osteoporózy je nutná dlouhodobá substituce, zatímco u sexuální dysfunkce může přinést efekt i relativně krátkodobá léčba (Tab. 5).

Závěr

Během posledního století došlo v oblasti míšního poranění k novým poznatkům, které vedly k rozvoji urodynamických vyšetřovacích metod a nových strategií péče o dolní močové cesty. Tento vývoj má významný dopad na prognózu a kvalitu života pacientů po PM.

Problematika míšních lézí je díky výsledkům základního i aplikovaného výzkumu nadále na jednom z předních míst ve snaze porozumět funkci močového měchýře, neurofyziologii mikce, při vývoji nových farmakoterapeutických strategií zaměřených na dysfunkce močového měchýře i v rozpoznání možného vlivu centrálního nervového systému na spermatogenezi a fertilitu.

Vysoký výskyt sexuálních dysfunkcí u mužů po poranění míchy poukazuje na nutnost aktivního přístupu androloga k této problematice, a to nejen pro zlepšení kvality života pacientů po míšním poranění. Pacienti po poranění míchy vyžadují celoživotní urologickou dispenzarizaci, nejlépe ve specializovaných centrech.

1 MUDr. Tomáš Novotný, 1 MUDr. Martin Lukeš, 1 MUDr. Lukáš Bittner,1,4 MUDr. Jiří Heráček, 1,4 doc. MUDr. Michael Urban, 2 MUDr. Vladimír Sobotka, 3 doc. MUDr. Roman Zachoval, Ph. D., 3 MUDr. Miroslav Záleský 1 Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Urologická klinika 2 Sanatorium Pronatal, Praha 3 Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou, Praha, Urologické oddělení 4 Androgeos – soukromé urologické a andrologické centrum, Praha e-mail: heracek@fnkv.cz

*

Literatura

1. DOLEŽEL, J. Traumatické léze míšní. Urolog pro Praxi, 2004, 4, s. 146-155.

2. ZACHOVAL, R., ZÁLESKÝ, M., HERÁČEK, J., et al. Neurogenní dysfunkce dolních močových cest. Urolog pro Praxi, 2004, 2, s. 73-77.

3. HANUŠ, T. Poruchy mikce. Brno : IDVPZ, 1991, 63 s.

4. KRHUT, J., et al. Neurourologie. 1. vydání, Praha : Galén, 2005, 139 s.

5. DOLEŽEL, J., CEJPEK, P., MILÁNEK, D. Sakrální deaferentace a neurostimulace předních kořenů míšních v léčbě neuropatického močového měchýře u pacientů s kompletní transverzální míšní lézí – první klinické zkušenosti. Rozhl Chir, 2002, 81, s. 203-209.

6. WAITES, KB., CANUPP, CK., DEVIVO, MJ. Epidemiology and risk factors for urinary tract infection following spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil, 1993, 74, p. 691.

7. BERALDO, PSS., NEVES, EGC., ALVES, CMF., et al. Pyrexia in hospitalized spinal cord injury patiens. Paraplegia, 1993, 31, p. 186.

8. HALL, MK., HACKLER, RH., ZAMPIERI, TA., et al. Renal calculi in spinal cord – injured patient: association with reflex, bladder stones, and Foley catheter drainage. Urology, 1989, 34, p. 126.

9. COLACHIS, SC. Autonomic hyperreflexia with spinal cord injury. J Am Paraplegia Soc, 1992, 15, p. 171.

10. BIERING-SORENSEN, F., SONKSEN, J. Sexual function in spinal cord lesioned men. Spinal Cord, 2001, 39, p. 455-470.

11. LEROY, SC., PRIOR, J. Severe penile erosion after use of vacuum suction device for managment erectile dysfunction in spinal cord injured patient. Paraplegia, 1994, 32, p. 120-123.

12. BRINDLEY, GS. Sexual and reproductive problems of paraplegic men. Oxford Reviews of Reproductive Biology, 1986, 8, p. 214-221.

** 13. SOBOTKA, V., HERÁČEK, J., MANDYS, V. Operační a histologické nálezy reprodukčních orgánů u mužů po poranění míchy. Čes Urol, 2005, 2, s. 22.

Ohodnoťte tento článek!