Úvod do problematiky metabolického syndromu

Metabolický syndrom X neboli Reavenův metabolický syndrom je onemocnění relativně nové, neboť bylo definováno až ke konci 80. let 20. století…

Klíčová slova

Reavenův syndrom • syndrom inzulínové rezistence • složky metabolického syndromu • definice syndromu

Metabolický syndrom X neboli Reavenův metabolický syndrom je onemocnění relativně nové, neboť bylo definováno až ke konci 80. let 20. století(1). Dnes přitom patří k nejčastějším onemocněním v naší populaci. Složky Reavenova syndromu se objevují dokonce i u dětí. Alespoň jedna složka metabolického syndromu se do stáří objeví přibližně až u tří čtvrtin naší populace. Toto onemocnění je tak nepřímo prakticky nejčastější příčinou smrti, protože se podílí jak na aterogenezi, tak částečně i např. na výskytu nádorů a psychických onemocnění.

Hypertenze, cukrovka, hyperlipoproteinémie a obezita patří k nejčastějším onemocněním u nás, v Evropě i v Severní Americe a dnes již i v mnoha dalších zemích. Výskyt stoupá všude tam, kde se populace málo pohybuje a kde se lidé absolutně nebo relativně přejídají. Metabolický syndrom je některými pokládán za onemocnění vznikající spíše vlivem prostředí. Přes tento, v současnosti zřejmě převažující vnější vliv postihuje syndrom zejména populace a osoby s určitou genetickou dispozicí. Za klasický příklad bývají pokládáni Pima Indiáni (podrobně např. v(2)), kteří před sto lety nebyli obézní a neměli cukrovku, zatímco dnes je zde výskyt těchto onemocnění extrémní. Právě tak působí vlivy prostředí u každé geneticky vnímavé populace. I naše populace je zřejmě takto geneticky disponovaná a k tomu navíc významně exponovaná negativním vlivům prostředí – přejídání, absenci fyzické aktivity a stresu.

Metabolický syndrom X bývá označován za tzv. úsporný či šetrný neboli „thrifty“ genotyp. Předpokládá se, že organismus savců je vybaven především pro překonávání nedostatku živin, který byl v historii lidstva a savců běžný. Jsme potomky lidí, kteří se dokázali svým úsporným metabolismem s nedostatkem nejlépe vyrovnat. Tato výbava je naopak nevýhodná při absenci pohybu a nadměrném příjmu energie. Žádný konkrétní gen pro metabolický syndrom nebyl však dosud objeven.

Definice

Nejstarším pojmem souvisejícím s dnešním metabolickým syndromem X je pojem tzv. hyperplastického syndromu či hyperplastické obezity. Tento pojem byl používán již v 60. letech. Dnes bychom použili spíše pojem androidní obezita, která je typická častou přítomností dalších složek syndromu X. Kaplan hovořil v 80. letech o tzv. „deadly quarter“ (smrtící čtveřici či smrtícím kvartetu) – hypertenzi, non-inzulindependentním diabetu, obezitě a hyperlipoproteinémii, které jsou hlavní příčinou úmrtí na kardiovaskulární onemocnění v dnešní společnosti.

Reaven pak v roce 1988 zahrnul pod pojem metabolický syndrom(1):

1. inzulinorezistenci (vyjádřenou zejména ve svalech),

2. poruchu glukózové tolerance, resp. diabetes,

3. hyperinzulinismus,

4. zvýšené lipoproteiny VLDL,

5. snížený HDL-cholesterol,

6. esenciální hypertenzi.

V roce 1993 revidoval Reaven definici syndromu X takto(3):

1. primárním nálezem je inzulinorezistence,

2. poměrně pevně sdruženými nálezy jsou hypertenze, hypertriglyceridémie a diabetes,

3. ve volnější vazbě jsou mikrovaskulární angína, poruchy koagulace a fibrinolýzy,

4. v ještě volnější vazbě jsou ICHS a androidní obezita.

V nedávné době vznikly i exaktnější definice metabolického syndromu, které jsou použitelné zejména při epidemiologických srovnáváních. Obecně však platí, že vyskytne-li se jedna složka metabolického syndromu, velmi výrazně stoupá riziko vzniku dalších složek metabolického syndromu(2). Za ohroženého např. aterosklerózou lze považovat již každého, u koho se vyskytne i jedna složka metabolického syndromu.

V roce 1999 byla uvedena WHO definice metabolického syndromu – uváděná často jako dysmetabolický syndrom (podrobně v(4)). Tato definice se příliš neujala a je i dnes relativně málo citována. Klinicky běžně nepoužitelné je zejména stanovování inzulínové rezistence. Rovněž kritéria hypertenze a androidní obezity jsou již zastaralá. Syndrom je zde definován takto:

1. Základní podmínkou je přítomnost jedné ze tří základních složek: diabetu 2. typu nebo porušené glukózové tolerance nebo prokazatelné inzulínové rezistence. (Inzulínová rezistence je definována jako nejnižší kvartil inzulínové senzitivity měřené clampem nebo nejvyšší kvartil inzulinémie na lačno nebo nejvyšší kvartil indexu HOMA.)

2. Přítomnost alespoň dvou ze čtyř následujících složek:

a) abdominální obezita – poměr pas/boky WHR nad 0,85 u žen a nad 0,90 u mužů nebo BMI nad 30 kg/m2,

b) hypertenze – krevní tlak nad 160/90 mmHg,

c) mikroalbuminurie nad 20 g/min,

d) dyslipidémie – triglyceridy nad 1,7 mmol/l nebo HDL-cholesterol pod 1 mmol/l pro ženy a pod 0,9 mmol/l pro muže.

Podle této definice je výskyt syndromu u evropské dospělé populace 20 %. Více užívaná modernější definice ATP III amerického národního cholesterolového programu(5) vede k přibližně 30% výskytu syndromu u evropské dospělé populace.

Pacient by měl podle této definice(5) splnit alespoň tři z následujících pěti kritérií:

1. obvod pasu u žen nad 88 cm, u mužů nad 102 cm,

2. krevní tlak nad 130/85 mmHg,

3. glykémie nad 6,0 mmol/l,

4. triglyceridy nad 1,7 mmol/l,

5. HDL-cholesterol pod 1,25 mmol/l u žen a pod 1,0 mmol/l u mužů.

Inzulinorezistence

Pravděpodobně základní, ale v běžné klinické praxi obtížně měřitelnou složkou metabolického syndromu je inzulínová rezistence. Je vyjádřena v celém těle, zejména ve svalech, játrech, tukové tkáni, v mozku, cévách a krevních destičkách. Jaký je význam postižení jednotlivých orgánů, ukazují experimenty s tzv. vyřazeným – knockoutovaným – inzulínovým receptorem u zvířat (např. NIRKO – neuron insulin receptor knockout mouse(6)). Dnes existují experimentální modely i pro vyřazení inzulínového receptoru v játrech (LIRKO myš), tuku (FIRKO myš) a beta-buňce (BIRKO myš). Tyto myši mají pak následující klinické projevy:

NIRKO – normální glykémie, hyperlipoproteinémie, obezita a rysy metabolickéko syndromu;

LIRKO – těžká inzulinorezistence, diabetes, hyperplazie beta-buněk;

FIRKO – ochrana před obezitou a diabetem;

BIRKO – ztráta časné fáze sekrece inzulínu, s věkem progredující diabetes 2. typu, zmenšené beta-buňky.

Z uvedených experimentů vyplývá, že blízko ke klasickému metabolickému syndromu má centrální mozková inzulinorezistence a k diabetu inzulinorezistence v játrech a beta-buňkách pankreatu.

Kvantitativní pohled na metabolický syndrom

Složky metabolického syndromu mají komplexní a do značné míry společnou patogenezi, o které referuje dále v samostatném článku prof. Škrha. Zmíním zde stručně, že existuje i statistický kvantitativní pohled na vazbu složek syndromu. Podle řady prací (např.(7, 8, 9), přehledně v (10)) je tzv. jádrem metabolického syndromu komplex hypertriglyceridémie, hyperinzulinémie a nízkého HDL-cholesterolu a k tomuto jádru je z jedné strany vázána hypertenze a z druhé strany diabetes 2. typu.

Systémový pohled na metabolický syndrom

U metabolického syndromu bylo dnes popsáno kolem 100 různých dílčích odchylek. Při systémovém pohledu je lze rozdělit na následujících sedm okruhů:

1. glykoregulační poruchy reprezentované zejména diabetem 2. typu;

2. esenciální hypertenze a odchylky s ní spojené;

3. antropometrické změny – obezita, kumulace viscerálního tuku a tzv. fetální malnutrice;

4. hyperlipoproteinémie typická pro metabolický syndrom;

5. koagulační odchylky – typický je prokoagulační stav s poruchou fibrinolýzy;

6. hormonální odchylky, např. mírný hyperkortizolismus, u mužů nižší testosteron, u žen syndrom polycystických ovarií a vyšší výskyt hormonálně dependentních nádorů, hyperestrinismus;

7. psychické změny – určitá závislost na jídle, častější výskyt deprese a schizofrenie, stres.

Metabolický syndrom zasahuje řadu patofyziologických okruhů, proto jsou jeho klinické projevy tak komplikované a mnohotvárné. Jednotlivé složky se mohou u konkrétního jedince vyskytnout v různém pořadí. Některé složky mohou zcela i chybět, a to i tehdy, kdy jsou jiné složky výrazně vyjádřeny. Obecně platí, že s věkem obvykle složek přibývá.

Starší a nový pohled na metabolický syndrom

Metabolický syndrom je onemocnění intenzívně zkoumané v celém světě. Od vydání první Hrnčiarovy slovenské monografie(11) i poslední monografie Reavenovy(12) uplynulo již několik let. Od vydání naší první české monografie(13) uplynuly již dva roky a od vydání větší monografie(4) také již rok. Nových poznatků je tolik, že bylo přistoupeno k vydání tohoto monotematického čísla časopisu Postgraduální medicína. V jednotlivých článcích bilancujeme současný stav vědomostí o hlavních složkách metabolického syndromu. Novější pohled na metabolický syndrom je širší. Některé vztahy zde nebylo možné zmínit podrobněji. Sem patří například vztahy složek metabolického syndromu k výskytu nádorů, vztahy k psychickým onemocněním, vztahy k podávání psychofarmak. Pro bližší studium těchto oblastí je třeba odkázat na speciální články a monografie(2, 4, 14, 15, 16).

Literatura

1. REAVEN, GM. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes, 1988, 37, p. 1595-1607.

2. SVAČINA, Š. Prevence diabetu.1. vydání, Praha : Galén, 2003, 114 s.

3. REAVEN, GM. Role of insulin resistance in human disease (syndrome X): an expanded definition.Ann Rev Med, 1993, 44, p. 121-131.

4. SVAČINA, Š., OWEN, K. Syndrom inzulínové rezistence. 1. vydání, Praha : Triton, 2003, 179 s.

5. National cholesterol education program. Na adrese: www.nhlbi.nih.gov/guidelines/ /cholesterol

6. GOLDSTEIN, BJ., MULLER-WIELLAND, D. Textbook of Type 2 Diabetes.1st ed., New York : Martin Dunitz, 2003, 304 p.

7. POULSEN, P.,VAAG, A., et al. Genetic versus environmental aetiology of the metabolic syndrome among male and female twins.Diabetologia, 2001, 44, p. 537-543.

8. EDWARDS, KL., et al. Heritability of factors of the insulin resistance syndrome in women twins.Genet Epidemiol, 1997, 14, p. 241-253.

9. MEIGS, JB., et al. Risk variable clustering in the insulin resistance syndrome. The Framingham Offspring Study. Diabetes, 1997, 46, p. 1594-1600.

10. SVAČINA, Š., OWEN, K. Obezita, diabetes 2. typu a jejich kvantitativní vztahy. Vnitřní lékařství, 2002, 48, č. 6, s. 500-506.

11. HRNČIAR, J., et al. Endokrinné choroby a hormonálne metabolicke rizikove faktory ischemickej choroby srdca. (Syndrom X-5H).EPP, Žilina, 1997.

12. REAVEN, G., LAWS, J. Insulin resistance-metabolic syndrom X. 1st ed., New York : Humana Press, 1999.

13. SVAČINA, Š. Metabolický syndrom. 1. vydání, Praha : Triton, 2001, 179 s.

14. MATOULEK, M., et al. Metabolický syndrom a nádory. In PERUŠIČOVÁ, J. (Ed.), Sympozium 6: Diabetes mellitus a jeho komplikace.Praha : Galén, 2001, s. 18-25.

15. SVAČINA, Š. Obezita a psychofarmaka.1. vydání, Praha : Triton, 2002, 150 s.

16. SVAČINA, Š. Lipidy a psychofarmaka. Ateroskleróza, 2003, 7, s. 118-121.

Prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc. Univerzita Karlova v Praze,

1. LF a VFN, III. interní klinika endokrinologie a metabolismu

e-mail: svacinas@lf1.cuni.cz

Ohodnoťte tento článek!