Úzkostné poruchy v primární péči

Úzkostné poruchy jsou nejčastějšími duševními poruchami v populaci. Jejich výskyt v běžné populaci (celoživotní prevalence) se udává kolem 25 %…

Klíčová slova

úzkost • biologické vlivy • výchovné vlivy • diagnostika • terapie

Úzkostné poruchy jsou nejčastějšími duševními poruchami v populaci. Jejich výskyt v běžné populaci (celoživotní prevalence) se udává kolem 25 %(1). Patří mezi ně panická porucha, agorafobie, sociální fobie, specifické fobie, generalizovaná úzkostná porucha a nejzávažnější z nich – obsedantně-kompulzívní porucha. Mezi úzkostné poruchy se rovněž řadí akutní reakce na stres a posttraumatická stresová porucha. Úzkostné poruchy některé příznaky sdílejí, například výrazné somatické projevy, záchvaty panické úzkosti, anticipační úzkost a obavy, vyhýbání se a někdy i ochranné rituály.

Obecné charakteristiky úzkosti

Strach a úzkost jsou termíny, které se často používají bez rozlišení k popisu obecné reakce na očekávanou hrozbu. Přesnější je použití termínu strach k popisu tělesné a emoční odpovědi na konkrétní a rozpoznatelnou vnější hrozbu (strach ze závažné nemoci, ztráty zaměstnání nebo partnera, strach z opilých násilníků apod.) a termínu úzkost pro tělesnou a emoční reakci na hrozbu, která je nejasná a těžko identifikovatelná (neustálý pocit, že se něco hrozného stane, i když pro to nic nesvědčí, masivní úzkost a děsivé představy, když se někdo blízký zdrží o pár minut, pocity neustálé kritiky okolím, obava že nic nezvládnu, selžu apod.). V situaci vyvolávající strach nebo úzkost člověk intelektuálně danou situaci zhodnotí, a pokud zjistí, že se skutečně jedná o aktuální či potenciální nebezpečí, dojde k vyvolání emoční odpovědi a fyziologické reakci na stres, která může pomoci v řešení aktuální situace (modelové reakce „útěk“ nebo „boj“). Problémem je, že strach může být jak reálný, tj. postavený na „rozumném předpokladu, logickém zdůvodnění a objektivním pozorování“, tak nereálný, postavený na „falešných předpokladech a špatných důvodech“ nebo na hodnocení, které neodpovídá pozorovanému. Ať je tomu jakkoliv, prožívaný stupeň úzkosti bude záviset na subjektivním zhodnocení, nikoliv na přesnosti tohoto hodnocení. Záchvaty úzkosti jsou důsledkem strachu z tělesného a duševního ohrožení (srdeční infarkt, rakovina, zešílení) či společenské katastrofy (potupné zesměšnění na veřejnosti atd.). Úzkost je odstupňována v různě závažných stupních, od mírné k závažné úzkosti. Lidé s mírnou úzkostí jsou ostražití, jejich zaměření na sebe a jejich okolí je pojato dostatečně široce, což jim umožňuje učení a rozhodování. Lidé se mohou naučit tento stupeň úzkosti tolerovat. U středního stupně úzkosti je rovněž přítomna určitá nastraženost a pozornost je zúžena. Ještě stále se postižený může soustředit na důležitý detail a je schopný učení. Úzkost na této úrovni může být výzvou a motivační silou, může podporovat kreativitu. Při závažné úzkosti člověk není schopen vytvářet si „celkový obraz“ situace. Typické stížnosti jsou neschopnost se soustředit, stálé napětí, bolesti hlavy, neschopnost se uvolnit atd. Neuspořádané myšlení a soustředění na drobný detail zabraňuje úzkostnému člověku shromáždit všechny informace potřebné k přesnému posouzení situace. Lidé s tímto stupněm úzkosti nejsou schopni učení. Panika, nejvyšší stupeň úzkosti, vylučuje schopnost učení. Pozornost je zúžena a soustředěna na drobný detail, který může být zveličen nad své proporce. Události jsou vnímány překrouceně, jsou prožívány jako „hrůza, děs“ a získání okamžité úlevy je nejdůležitější. Osobnost je desorganizovaná a komunikace je neefektivní.

Etiologie úzkostných poruch

Biologické vlivy

Při studiu modelového chování u živočichů se ukázalo, že vystavení mláděte podmínkám stresu během kritického období ve vývoji může vést k trvalým změnám v neuroendokrinní funkci Poznámka: Schopnost učení u úzkosti je velmi důležitá. Podle stupně této schopnosti volíme druh intervence. Například pro použití systematické psychoterapie je potřebné, aby byla schopnost učení a komunikace v určité míře přítomna. U akutních stavů úzkosti nebo při panice pomáhají strategie z krizové intervence a/ nebo farmakoterapie. a odpovědi na stres. Jako modelové podmínky sloužila například raná separace krysích mláďat od matky, zanedbání mateřské péče či jiné negativní podmínky během dětství u primátů. Rovněž u lidí bylo zjištěno, že vystavení stresu v časné fázi života (rané dětství, ale i adolescence) je spojeno s trvalou centrální hypersekrecí neuropeptidu kortikotrofinu (CRF) a narušení regulace hypotalamo-hypofyzo-nadledvinové osy. Tyto i další nálezy zmenšeného objemu hipokampu jako důsledku chronického stresu předpokládají, že genetická dispozice dohromady s prožitkem stresu v rané, kritické vývojové fázi, vytvářejí neurobiologicky zranitelný genotyp se sníženým prahem pro vznik úzkosti a deprese během dalšího vystavení se stresu (Obr.):

Výchovné vlivy

Epidemiologické studie ukazují, že děti vystavené raným negativním zážitkům mají zvýšené riziko onemocnění poruchami, které souvisí se stresem (adaptační poruchy, PTSD), nebo afektivními a úzkostnými poruchami. Fyzické a sexuální zneužívání vede k významnému riziku pozdějšího onemocnění. Nemusí vždy jít o tělesné nebo duševní týrání. Nedostatečná emoční podpora, citová karence s následnými nezdary v učení a mezilidských vztazích, nadměrně nároční rodiče, orientovaní převážně na výkon, vedou u potomka k přesvědčení, že obstojí pouze tehdy, bude-li výkonný. Nedostává se mu srozumitelných informací, že je přijímán proto, že je to právě on nebo ona, pro svou jedinečnou osobnost.

Problémy diagnostiky a terapie chronické úzkosti

Většina lidí trpících úzkostí se nejdříve obrátí na svého praktického lékaře, protože úzkost téměř automaticky provázejí četné tělesné projevy. Bohužel přetrvávající stigmatizace jak v laické populaci, tak mezi lékaři vede pacienty ke zdůrazňování především somatických stesků. Pokud se projevuje úzkost, pak spíše ve formě obav z nemoci, infarktu, doprovázená nespecifickými nebo vágními projevy, jako jsou poruchy spánku, neklid, chvění a podobně. Pouze 13,3 % pacientů s chronickou úzkostí udává jako primární psychické potíže, mnohem větší část pacientů – 87 % – si stěžuje hlavně na tělesné potíže (bolesti, únavu, nespavost)(2). U dlouhotrvajících poruch mohou někdy tělesné příznaky emoční prožitek úzkosti zcela nahradit (mluvíme o somatizované úzkosti). Lidé trpící úzkostí často prezentují lékaři to, co jim dělá největší starosti. Obvykle jsou to některé (nebo všechny) z následujících tělesných příznaků úzkosti: časté poruchy spánku, bušení srdce, zrychlený tep, pocení, třes nebo chvění, sucho v ústech, stažení hrdla, pocit nedostatku vzduchu, nemožnost se nadechnout, bolesti na hrudi, vnitřní neklid, nauzea, návaly horka nebo mrazení, parestézie nebo snížená citlivost. Tyto příznaky mohou být snadno zaměnitelné s projevy akutní koronární příhody, astmatickým záchvatem a dalšími závažnými stavy. Nejčastěji se obrací na somatické lékaře pacienti s panickou poruchou. Tab. 1. udává prevalenci panické poruchy v různých skupinách nemocných, kteří přicházejí k lékařům nepsychiatrických specializací, a ukazuje na problémy, které mohou při rozpoznání panické poruchy vzniknout. Léčba somatizované úzkosti nepsychiatrickými prostředky je velmi drahá a navíc zbytečná. Po vyloučení tělesné nemoci zůstává úzkostná porucha nerozpoznána, ale pacientovy obtíže obvykle přetrvávají. Opakovaná tělesná a laboratorní vyšetření, podávání různých léků na tělesné symptomy, navyšování předepsaných léků spíše než jejich omezení, vede k novým potížím z vedlejších účinků a často vyžaduje další léčbu.

Pacienti jsou nespokojení, lékaři frustrováni. Lékařovo ujišťování, že „to nic není“, vytváří u pacientů pocit, že jim lékař nevěří. Oni potíže skutečně mají. Jenže nejsou primární, ale sekundární. Tito pacienti tvoří tu část klientely, která někdy lékařům i sestrám ztrpčuje život. Proto je nezbytné úzkostné poruchy co nejdříve rozeznat a diagnostikovat. Nerozpoznané a neléčené úzkostné poruchy mají tendenci k chronifikaci a jsou velmi často (až v 70 %) provázeny depresivní poruchou, která zvyšuje riziko sebevražedného chování. Jak je pro praktické lékaře důležité mít dostatek informací a umět diagnostikovat a správně léčit úzkostné poruchy již v první linii, ukazují následující fakta: Více než polovina pacientů s úzkostnými poruchami je léčena jen praktickými lékaři. Jen 8 % pacientů s úzkostnými poruchami vidí psychiatr, 5 % psycholog, 3 % sociální pracovník a 22 % jiný lékař-nepsychiatr. Až 33 % ze všech pacientů praktického lékaře má zřetelné úzkostné příznaky a přibližně 15 % všech pacientů praktického lékaře splňuje kritéria pro dg. některé úzkostné poruchy (Bruce, 2003)(4). Vysoké procento úzkostných poruch v populaci je možné snížit za pomoci praktických lékařů i nepsychiatrických odborníků tím, že se systematicky zaměří na diagnózu, léčbu a v případě potřeby převede pacienta do specializované péče. Při vyšetřování nemocného by se měl lékař zaměřit nejen na fyziologické projevy úzkosti, ale i na změny behaviorální, to znamená změny v chování (vyhýbání se situacím a činnostem, které dříve pacient běžně zvládal, opakované zbytečné vyhledávání pomoci), i kognitivní (neustálé a neopodstatněné obavy, potřeba stálého ujišťování, přehnané posuzování nebezpečí apod.), a znát základní kritéria pro různé úzkostné poruchy (Tab. 2).

Zvažování přítomnosti úzkostné poruchy by mělo být součástí diferenciálně diagnostické rozvahy i při jednoznačných somatických onemocněních. Například u závislosti na návykových látkách je často v pozadí sociální fobie nebo posttraumatická stresová porucha, u migrény, tenzních bolestí hlavy, hypertenze, vředové choroby, dráždivého tračníku může jít primárně o generalizovanou úzkostnou poruchu apod. – viz Tab. 3.

Jednotlivé úzkostné poruchy

Celoživotní prevalenci úzkostných poruch ukazuje Tab. 4.

Panická porucha

Panická porucha se diagnostikuje častěji u žen než u mužů. Symptomy se obvykle objevují mezi adolescencí a třicátým pátým rokem a mohou trvat několik měsíců nebo několik let. Je charakterizována záchvaty paniky, které obvykle trvají okolo deseti minut a ne déle než 30 minut. Záchvaty jsou charakterizovány nejméně čtyřmi symptomy úzkosti, jako je tachykardie, nemožnost se nadýchnout, zimnice, závratě, návaly horka, bolest na hrudi a strach ze smrti nebo ze zešílení.

Podstatným rysem klinického obrazu jsou periodické ataky masivní úzkosti „paniky“, které nejsou omezeny na žádné známé nebo předvídatelné situace; vyskytnou se za okolností, ve kterých nehrozí žádné objektivní nebezpečí; příznaky mají typicky náhlý začátek; obvykle během několika (maximálně deseti) minut dosahují maxima. „Panika“ trvá několik minut, velmi výjimečně půl až jednu hodinu; celý stav je provázen strachem z umírání, ztráty sebekontroly nebo zešílení. Pro diagnózu panické poruchy svědčí to, že tyto symptomy nejsou způsobeny obavou z pozorování ostatními lidmi (sociální fobie) a není přítomno žádné tělesné onemocnění, které by mohlo symptomy vyvolat.

Kritéria pro panickou poruchu vyžadují alespoň 4 záchvaty paniky během 4 týdnů, nebo panickou ataku, následovanou strachem z opakování záchvatu, trvající nejméně jeden měsíc. Panická porucha je běžné onemocnění, které se může vyskytovat samostatně nebo ve spojení s agorafobií. Je příčinou omezení v pracovních i sociálních oblastech, může být komplikováno závislostí na anxiolytikách a alkoholu. K diagnóze panické poruchy musí být dále přítomny následující příznaky vegetativní aktivace, tělesné a psychické projevy (Tab. 5). Začátku jakékoliv terapie panické poruchy by mělo předcházet poučení pacienta o mechanismech stresové reakce, která původně vedla k adaptivnímu chování ve formě útěku, boje nebo ustrnutí. Většinu situací v dnešním životě vnímaných jako stresující nelze těmito primitivními mechanismy řešit. Přesto náš organismus spustí stejnou stresovou reakci při ohrožení jako před tisíci lety, ta ale „běží naprázdno“ a zanechá člověka s prožitkem vegetativní „bouře“ se všemi tělesnými a psychickými projevy, které ho „k smrti vyděsí“ (pokud si je neumí vysvětlit). Tato sekundární úzkost opět zvýší prožitek ohrožení, který vede cestou CRF k dalšímu zvýšení stresové reakce a vzniká typický bludný kruh úzkosti. (U některých pacientů s převážně racionálním způsobem myšlení a nedlouhou anamnézou panické poruchy toto vysvětlení postačí k přerušení bludného kruhu úzkosti.) Farmakologicky pomáhají dlouhodobě antidepresiva, především SSRI, a na přechodnou dobu benzodiazepiny (viz léčbu agorafobie).

Fobické úzkostné poruchy

Agorafobie Agorafobie je často spojena s panickou poruchou, jen zřídka se objevuje bez ní. Pro agorafobii je typická úzkost spojená s místy a situacemi, ze kterých může být obtížný únik, nebo ve kterých (v případě panického záchvatu) není dostupná pomoc. Agorafobií dnes nazýváme strach z volných, velkých prostranství, ale i z malých, uzavřených prostor. Společný je strach ze ztráty vědomí, ztráty kontroly nad sebou, zešílení a smrti -bez možnosti pomoci zvenčí. (Sevření v davu, být sám daleko za městem, uzavřen ve výtahu, v dopravním prostředku apod.) Tento pocit se dá shrnout prožitkem „jsem v pasti“, který vede k masivní úzkosti až záchvatu paniky. Až 95 % lidí trpících agorafobií prožívá v obávaných situacích panický strach, nazývaný panická ataka, při kterém strach doprovázejí výrazné příznaky úzkosti a vegetativní aktivace (viz Tab. 1). Agorafobie je jednou z nejčastějších úzkostných poruch, trpí jí 3-5 % populace. Je častější u žen než u mužů (2:1). Začátek je v pozdním dětství. Vyskytuje se v rodinách – až 20 % příbuzných prvního stupně má také agorafobii. Příznaky úzkosti vedou k vyhýbavému chování, přestože si je nemocný vědom, že je přehnané a nepřiměřené. Někteří nemocní nejsou schopni opustit svůj domov, jiní nedokáží být sami ani tam. Terapie a prognóza. Je-li fobie adekvátně léčena, prognóza je velmi dobrá. V případě vysoké motivace je kognitivněbehaviorální léčba metodou první volby. Při dobré spolupráci pacienta je možno zbavit se agorafobie během několika týdnů. V některých případech můžeme k rychlému snížení úzkosti a navození lepší spolupráce stejně jako u panické poruchy podat na začátku léčby (pouze na přechodnou dobu a po dohodě s pacientem) vysoce účinné benzodiazepiny – např. klonazepam, alprazolam. Při léčbě samotnými farmaky se symptomy po vysazení obvykle vrací. První známkou relapsu je vyhýbavé chování. Sociální fobie Tato porucha, která postihuje ve stejné míře muže i ženy, je charakterizována iracionálním strachem z ponížení nebo zesměšnění v situacích, ve kterých je postižený středem pozornosti nebo se tak cítí. Běžný je strach z mluvení na veřejnosti, z chování ve společenských situacích, strach ze zvědavých pohledů a následného negativního hodnocení. Podle různých kritérií postihuje 3-16 % populace. Tato porucha je často spojena s panickou úzkostí. Vedle příznaků uvedených u panické ataky (Tab. 1) se obvykle vyskytuje alespoň jeden z následujících příznaků: červenání nebo viditelný třes, strach ze zvracení, potřeba nebo strach z močení nebo defekace ve společenské situaci. První příznaky sociální fobie se mohou objevit už v dětství nebo v časné adolescenci a tyto případy mají často chronický průběh. Výrazný a přetrvávající strach z projevů na veřejnosti je téměř zneschopňující a vyvolává tak závažnou nepohodu, která vede k vyhýbání se obávaným situacím, k narušení pracovní činnosti i společenských a osobních vztahů. V extrémních případech dochází až k úplné sociální izolaci. Onemocnění může být komplikováno vznikem závislosti na alkoholu, anxiolytikách a barbiturátech. Častá je komorbiní deprese se suicidiálním jednáním. Sebevražednost je u lidí trpících samotnou sociální fobii 6krát vyšší než u běžné populace. Ve spojení sociální fobie s depresí je sebevražednost dokonce 15krát vyšší než průměr v populaci. Rozpoznání a léčení sociální fobie již v časném školním věku je proto velmi důležité, a to jak pro časné důsledky – nižší vzdělání, tak pro pozdní – vysoká komorbidita a vysoké riziko sebevraždy. Terapie a prognóza. Nejvhodnější terapií u sociální fobie je kombinace farmakoterapie s psychoterapií, především kognitivně-behaviorální. Ta naučí nemocného adaptivnější strategii chování v obávaných situacích, naučí ho potřebným sociálním dovednostem. Zvýšené sebevědomí umožní postupné vysazování farmakoterapie. Stejně jako u agorafobie se příznaky mohou vrátit při opětovném vyhýbavém chování. Pro častou komorbiditu s depresí je vhodné podávat antidepresiva. Nejvýhodnější skupinou antidepresiv z hlediska účinku a nízkého rizika při dlouhodobém podávání jsou SSRI, RIMA a nověji venlafaxin ze skupiny SNRI. Paroxetin je v mnoha zemích považován za lék první volby pro sociální fobii v dávce 20 mg/den. Sertralin je výhodný pro dlouhodobou medikaci, zlepšení je udáváno i po 3 měsících. Protože léčba má trvat nejméně 12 měsíců, jsou z hlediska bezpečnosti SSRI nejvhodnější. Specifické (izolované) fobie Tyto fobie jsou omezené na specifické situace – například blízkost zvířat (psů, myší), hmyzu (pavouků), strach z výšky, létání, bouřky, požívání určitých jídel, návštěv zubního lékaře, z krve, určitých nemocí (rakovina, AIDS, tumor mozku) apod. Nemocní se specifickými fobiemi zřídka vyhledávají pomoc, snadno se naučí adaptovat se vyhýbáním. Pouze ve výjimečných situacích (nutnost cestovat letadlem, nutná operace či bolest zubu) žádají akutně pomoc. Léčení probíhá především cestou expozice. Při vysoké motivaci pacienta je překonání izolované fobie otázkou dnů nebo týdnů. Při nutnosti překonat akutně určitou fobii (návštěva zubaře) je možno použít jednorázově či krátkodobě alprazolam, oxazepam, je-li vhodná sedace, pak i diazepam. Generalizovaná úzkostná porucha Celoživotní prevalence se pohybuje mezi 4 % až 7 %, u žen starších než 40 let je to až 10 %. Objevuje se někdy již v mladším věku, ale častější je později s největším nárůstem kolem 40. roku věku. Generalizovaná úzkostná porucha (GAD, Generalized Anxiety Disorder) má tendenci k chronicitě a může trvat bez adekvátní léčby 20 i více let. GAD je nejčastější úzkostnou poruchou ve stáří. Základním projevem této poruchy je trvalá nadměrná úzkost a obavy obecného charakteru, trvající nejméně šest měsíců. Mimo příznaky uvedené u předchozích úzkostných poruch je u ní ještě navíc trvale zvýšené svalové napětí, které se projevuje drobným třesem, trhavými pohyby a bolestmi ve svalech. Pacienti nejsou schopni se uvolnit a jsou snadno unavitelní. Pro diagnózu je nutná přítomnost alespoň šesti z následujících příznaků: Nejvýraznější jsou příznaky napětí – svalové napětí nebo bolesti ve svalech, drobný motorický neklid a neschopnost se uvolnit, rozrušení, pocit „jsem na pokraji svých sil“, duševní napětí, snadná unavitelnost, pocit „knedlíku v krku“ nebo potíže s polykáním. Zvýšená reaktivita vegetativního systému vede k potivosti, bušení srdce, chvění a suchosti v ústech. Tyto příznaky nejsou tak dramatické jako u panické poruchy, ale jsou relativně stálé, nepružné, dlouhodobé. Tělesné příznaky – stažení hrdla, pocit nedostatku vzduchu, nemožnost se nadechnout, bolesti na hrudi, vnitřní neklid, nauzea, průjem, časté močení. Psychické projevy – závratě, motání hlavy, pocity na omdlení, pocity neskutečnosti (derealizace), (depersonalizace). Všeobecné příznaky jsou návaly horka nebo mrazení, parestézie nebo snížená citlivost. Nespecifické příznaky – přehnaná reakce na malá překvapení nebo úlek, potíže se soustředěním nebo vynechávání paměti (na podkladě úzkosti ), trvalá podrážděnost, potíže s usínáním. Příznaky nejsou vázané na žádné specifické situace. Výrazné napětí, obavy a zlé předtuchy u každodenních událostí a problémů se musí projevovat po dobu šesti měsíců nebo déle. Průběh a prognóza. Generalizovaná úzkostná porucha je chronické, někdy celoživotní onemocnění. Některá data ukazují na souvislost negativních životních situací se vznikem této poruchy. Výskyt zátěžových situací zvyšuje vysoce pravděpodobnost, že se onemocnění projeví. Asi 25 % pacientů s GAD má zároveň příznaky panické poruchy. Další vysoké procento může mít komorbidní depresivní onemocnění. Léčba je dlouhodobá. Terapie. Vzhledem ke stálému napětí svalstva, podrážděnosti a úzkosti, neschopnosti se uvolnit jak fyzicky, tak psychicky, je jednou z nejdůležitějších dovedností, které se pacienti musí naučit, relaxace. Relaxace se vhodně kombinuje s ostatními systematickými přístupy, jako je kognitivně-behaviorální terapie a skupinová dynamická psychoterapie. Z farmak se osvědčil venlafaxin, antidepresivum ze skupiny SNRI. Z nebenzodiazepinových preparátů azapiron, buspiron. S výhodou jej lze užít u starších pacientů s chronickým somatickým onemocněním. Je však téměř neúčinný u pacientů, kteří předtím brali benzodiazepiny, snad proto, že nemá uvolňující myorelaxační účinek. Dalším účinným lékem je antihistaminikum hydroxyzin již v dávce 50 mg/den. U mírnějších případů GAD je velmi vhodný guaifenesin, který je netoxický, nenávykový a navíc má myorelaxační účinek. Vzhledem k vysoké komorbiditě s depresí i jinými úzkostnými poruchami jsou vhodná mimo SNRI venlafaxinu i antidepresiva ze skupiny SSRI. Obsedantně-kompulzívní porucha Symptomy této poruchy se mohou objevit v adolescenci nebo časné dospělosti a jsou stejně časté u mužů i u žen. Mírná forma je běžná a jen vzácně působí nepohodu nebo narušuje běžný denní život. Tato porucha je charakterizována obsesemi, což jsou „vtíravé, stereotypně se opakující myšlenky, představy nebo impulzy“, které vyvolávají tíseň pro jejich násilný nebo obscénní charakter, nebo jsou vnímány jako nesmyslné a nemocný se je obvykle neúspěšně snaží potlačit. Nutkavé akty (kompulze) nebo rituály jsou stereotypní úkony prováděné jako odpověď na obsese. Úzkost mohou snížit jen krátce a přechodně. Nejsou spojeny s příjemnými pocity ani nevedou k realizaci užitečných cílů. Slouží k prevenci nějaké objektivně nepravděpodobné události, která může představovat nebezpečí pro pacienta samotného, nebo nebezpečí, které by on mohl způsobit. Nejčastější kompulze se týkají hygieny. Opakované mytí rukou, mnohočetné kontroly pořádku, čistoty vlastní i členů rodiny.

Opakované kontroly zámků, oken, světel, elektrických spotřebičů. Časté jsou kombinace obou. Zpočátku při snaze odolat obsesi pociťuje nemocný zvyšující se napětí. Jakmile provede patřičný úkon, napětí se uvolní. Je-li kompulzívní chování zablokováno, úzkost se zvyšuje. Nemocný si je vědom nesmyslnosti svého kompulzívního chování a v případech středního a těžkého stupně onemocnění toto chování může být velmi rušivé a časově náročné. Závislost na alkoholu a lécích a depresivní porucha mohou onemocnění komplikovat. Symptomy této poruchy se mohou objevit v adolescenci nebo časné dospělosti (17-25 let). OCD se vyskytuje u 2-3 % lidí ve všech kulturách a je stejně častá u mužů i u žen. Dvě třetiny nemocných s obsedantně-kompulzívní poruchou (OCD) prožijí během života depresivní fázi a ve 25 % příznaky sociální fobie. Dalšími častými komorbidními diagnózami je závislost na alkoholu a panická porucha. U značné části pacientů se premorbidně vyskytuje anankastická porucha osobnosti (puntíčkáři, perfekcionisté atd.). Průběh a prognóza. Do osmdesátých let byla obsedantněkompulzívní porucha považována za poměrně vzácné onemocnění, léčbou téměř neovlivnitelné, a i odborníky byla považována za jedinou neurózu, která může vést k invalidnímu důchodu. V posledních letech díky vývoji nových farmak a propracování kognitivně-behaviorálních postupů se možnosti léčby velmi zlepšily. OCD je onemocnění s chronickým, někdy epizodickým průběhem. U přibližně 50 % pacientů se příznaky vyskytnou náhle, u druhé poloviny po nějaké stresové situaci, jako je smrt blízké osoby, sexuální problémy apod. Většina pacientů se za projevy OCD stydí a k lékaři se dostaví po pěti, deseti, ale i více letech onemocnění. Díky zvyšujícímu se povědomí o této poruše se nyní obrací na odborníky více pacientů a dříve. Terapie. Nejúčinnější je kombinace farmakoterapie s kognitivně-behaviorální terapií. Někteří pacienti výborně reagují jen na psychoterapii, jiní potřebují farmaka jen na začátku léčby s postupným vysazováním a vedením pacienta k samostatnosti ve zvládání úzkosti. Jindy je potřeba farmakoterapie dlouhodobá. Z farmak se jako základní léky používají opět antidepresiva ze skupiny SSRI, velmi účinný je klomipramin. Mezi úzkostné poruchy se počítá také posttraumatická stresová porucha. V tomto přehledu je jí věnován samostatný text, a tak zde není podrobněji popsána.

Obecné principy léčby úzkostných poruch

Léčba v první linii se obvykle zaměřuje na předpis léků. Ačkoliv je to standardní situace, někteří pacienti s úzkostnou poruchou dávají přednost nefarmakologickým postupům. Vysoce efektivní kognitivně-behaviorální léčba má doposud své úskalí v malé dostupnosti specializovaných terapeutů.

Psychoterapie

Léčbou první volby u úzkostných poruch je kognitivněbehaviorální terapie (KBT), a to jak u dospělých, tak i u dětí. Použití KBT v dětském věku bylo klinicky ověřeno a efekt léčby přetrvával nejméně několik let (Kendall, 1996)(6). Kombinace KBT s farmakoterapií se používá všude tam, kde je současně přítomna i depresivní symptomatika, kde nedošlo ke zlepšení po samotné léčbě KBT a kde jsou příznaky úzkosti omezující a vážné. V některých případech je vhodná interpersonální psychoterapie. Obě metody vyžadují terapeuty s psychoterapeutickým výcvikem. Například kognitivně-behaviorální strategie u OCD zaměřené na expozice a zábranu rituálů jsou vysoce účinné až u 85 % pacientů léčených specializovanými terapeuty (Kozak, 2002)(7). Podrobnosti jsou mimo rámec tohoto článku.

Poznámky k psychofarmakologické léčbě

Pro léčbu úzkostných poruch je k dispozici řada léků ze skupiny antidepresiv, benzodiazepinů a jiných látek s vlivem na úzkost, jako jsou nebenzodiazepinová anxiolytika ze skupiny azapironů, antihistaminika, beta-blokátory a antikonvulzíva. Úzkostné poruchy probíhají často dlouhodobě. Mají tendenci k chronifikaci a jejich zvládání vyžaduje dlouhodobou farmakologickou léčbu. Úzkostné poruchy se často kombinují nejen mezi sebou, ale až v 70 % se vyskytují v kombinaci s depresí. Častá přítomnost deprese i riziko vzniku závislosti vedly k upřednostnění antidepresiv a k výraznému odklonu od dříve běžného ordinování benzodiazepinů. Pokles motivace k řešení problémů a postupné zhoršování paměti v souvislosti s dlouhodobým užívání benzodiazepinů (BZD) často brání úspěšné psychoterapii, která je dnes doporučována jako metoda první volby u úzkostných poruch. U starších lidí a nemocných s organickým postižením mozku mohou vést benzodiazepiny k poruchám paměti a zhoršení chování. Paradoxní reakce po benzodiazepinech je důsledkem desinhibice emocí. Vede ke zvýšení úzkosti, hostilitě a antisociálnímu chování, jejichž kontrolní mechanismy jsou působením BZD utlumeny. Kombinace benzodiazepinů a alkoholu je nebezpečná, toxická kombinace léku s častým laickým „anxiolytikem“. Vzájemnou potenciací centrálně tlumivých účinků může dojít až k smrti útlumem dechového centra. I při požití nízkých dávek BZD a malého množství alkoholu se může objevit toxická psychóza pod obrazem delirantního mrákotného stavu. Riziko vzniku závislosti na BZD je dalším nebezpečím této skupiny léků. Závislost může, ale nemusí být spojena se zvýšenou tolerancí. Vždy k ní ale patří známky fyzické závislosti a abstinenční symptomy po vysazení BZD. Abstinenční syndrom se po benzodiazepinech obvykle objevuje po 6 měsících užívání BZD, i když není výjimkou ani dříve. Pomalé snižování dávek a užívání dlouhodobě (spíše než krátkodobě) působících benzodiazepinů (Tab. 6) vedlo k méně častému výskytu abstinenčního syndromu a k jeho mírnějším projevům. Při indikaci BZD nebo při snaze snížit a vysadit dlouhodobě užívané, často vysoké dávky benzodiazepinů se osvědčilo použití látek s prodlouženým uvolňováním účinné látky (SR). Ty nemají tak výrazný rebound fenomén díky prodlouženému poločasu vylučování. Z antidepresiv se užívají především selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) a serotoninu + noradrenalinu (SNRI), ostatní nová antidepresiva, inhibitory monoaminooxidázy (IMAO, RIMA), v některých případech i klasická tricyklická antidepresiva. Při uvažování nad vhodností medikamentózní léčby mohou pomoci následující obecná pravidla: 1. Antidepresiva ze skupiny SSRI zvyšující nabídku serotoninu na neuronových zakončeních jsou účinná u všech úzkostných poruch, mimo specifické fobie. 2. Pacienti s panickou poruchou jsou vzhledem ke své extrémní aktivaci odpovědi na stres velmi citliví na podání léků, takže je třeba začít s velmi nízkými dávkami a postupně se dostávat na terapeutickou hladinu. 3. Nasazený lék má být podáván nejméně 4 týdny (pokud se nevyskytnou nežádoucí příznaky vyžadující přerušení léčby), aby mohl být považován za neefektivní a zaměněn za jiný. 4. Pokud se jeden lék ze skupiny SSRI ukáže po této době jako neúčinný, jiné antidepresivum z téže skupiny může mít u téhož pacienta dobrý efekt. Doporučené dávkování viz Tab. 7. Při nasazování jednotlivých SSRI i venlafaxinu je nutné rovněž pacienta seznámit s možnými nežádoucími účinky, protože i úzkostní pacienti, jsou-li předem s nepříjemnými projevy seznámeni, je lépe snášejí. Někteří lékaři dodávají, že je to známkou toho, že začínají zabírat.

Počáteční nepříjemné gastrointestinální příznaky se týkají hlavně nauzey, ale pacienty více vyvede z míry pocit vnitřního chvění, který jakoby prohluboval jejich prožívání úzkosti. Bolesti hlavy, poruchy spánku jsou dalšími nežádoucími účinky. Poruchy sexuálních funkcí se stávají podstatnými spíše při udržovací léčbě než v akutním stadiu úzkosti.

*

 

Literatura

1. NINAN, PT. Recent perspectives on the diagnosis and treatment of generalized anxiety disorder source. Am J Manag Care, 2001, 7 (Suppl. 11), p. 367-376.

2. WITCHEN, HU., KESSLER, RC., BESEDO, K., et al. Generalised Anxiety Disorder in Primary Care: Prevalence, Recognition, and Management. J Clin Psychiatry, 2002, 63 (Suppl. 18).

3. KATON, W. Panic Disorder: relationship to high medical utilization, unexplained medical symptoms, and medical cost. J Clin Psychiatr, 1996, (Suppl.), p. 11-18.

4. BRUCE, SE. Management of Anxiety Disorders in Primary Care: Implications for psychiatrists. Abstracts of the 156th American Association Meeting, San Francisco 2003.

5. LIPKIN, M. Anxious body, anxious self, anxious psychiatrist. Program and abstracts of the 156th American Psychiatric Association Meeting. May 17-22, 2003, San Francisco, Kalifornia, Abstract IS19D.

6. KENDAL, PC., SOUTHAM-GEROW, MA. Long-term follow-up of a cognitivebehavioral therapy for anxiety disordered youth. J Consul Clin Psychol, 1996, 64, p. 724730.

7. KOZAK, MJ., LIEBOWITZ, MR., FOA, EB. Obsessive-Compulsive Disorder: Contemporary Issues in Treatment. In GOODMAN, WK., RUDORFER, MV., MASER, JD. (Eds), Lawrence Erlbaum Assoc, Inc. Mahwah, New Jersey, 2002.

8. POLLACK, MH., OTTO, MW., ROSENBAUM, JF. (Eds). Callenges in Clinical Practice: Pharmacologic and Psychosocial Strategies. New York : Guilford Press 1996, p. 86-112.

e-mail: evalibig@lfhk.cuni.cz

MUDr. Eva Libigerová

Univerzita Karlova v Praze, LF a FN v Hradci Králové, Psychiatrická klinika

**

Ohodnoťte tento článek!