Uzlinové metastázy nádorů hlavy a krku a jejich léčba

Na krku lze z anatomického hlediska popsat několik skupin lymfatických uzlin. Anatomická nomenklatura ne vždy vyhovovala chirurgickým potřebám, a proto vznikaly různé klinické klasifikace. Ty se v jednotlivostech od sebe lišily, což vedlo k nepřehledné situaci a k obtížné srovnatelnosti referovaných souborů pacientů. V posledním desetiletí se prosadil…

Doc. MUDr. Jan Klozar, CSc.

Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a FN Motol, Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku

 

Klíčová slova

 

uzlinová metastáza • TNM systém • zobrazovací metody • biopsie sentinelové uzliny • bloková disekce • pooperační radioterapie

 

 

Anatomické poznámky

 

Na krku lze z anatomického hlediska popsat několik skupin lymfatických uzlin. Anatomická nomenklatura ne vždy vyhovovala chirurgickým potřebám, a proto vznikaly různé klinické klasifikace. Ty se v jednotlivostech od sebe lišily, což vedlo k nepřehledné situaci a k obtížné srovnatelnosti referovaných souborů pacientů. V posledním desetiletí se prosadil celosvětově návrh Podvýboru pro terminologii a klasifikaci krčních blokových disekcí Americké akademie otolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, který rozdělil krk do 5 oblastí označených římskými čísly (Obr. 1). Lokalizace uzlinové metastázy je definována její přítomností v prostoru vymezeném popsanými hranicemi bez závislosti na dalších okolnostech, například příslušnosti k hlubokému nebo povrchnímu lymfatickému systému. Později se, zejména pro potřeby chirurgie štítné žlázy, k těmto oblastem přidala ještě oblast VI a VII. Aplikace této klasifikace znamená určité zjednodušení mnohotvárnosti klinických nálezů, naproti tomu však její důsledné uplatnění znamená nespornou výhodu především v celosvětové srovnatelnosti nálezů, a tím i výsledků léčby. Nedostatkem tohoto rozdělení je okolnost, že jsou vynechány některé skupiny uzlin. Jde o uzliny okcipitální, retroaurikulární a parotické, které mají význam především pro kožní léze, a o uzliny retrofaryngeální, které mají klinický význam především u karcinomu faryngu.

Diagnostika

 

Vzhledem k faktu, že přítomnost regionálních metastáz představuje nejvýznamnější samostatný prognostický faktor, má vyšetření krčních uzlin zásadní význam pro plánování léčebného postupu. Nejobtížnějším úkolem, který zůstává v části případů nesplněn, je zjistit, zda jsou přítomny na krku nádorem postižené uzliny. V případě zjištění uzlin je další úlohou stanovit rozsah tohoto postižení. Rozsah vyjadřujeme klasifikací N TNM systému (Tab. 1).

Nejběžnější vyšetřovací metodou je palpace. Tato metoda je značně závislá na anatomických poměrech (silný, obtížně prohmatný krk, postoperační nebo postradiační změny) a i v případě příznivých podmínek pro vyšetření je zatížena chybou především ve smyslu falešné negativity.

Ze zobrazovacích metod se při vyšetření uzlin uplatňuje CT, MR a sonografie. Mezi radiologická kritéria, která zařazují uzlinu jako suspektní z pozitivity, patří velikost nad 1–1,5 cm, kulovitý tvar, přítomnost centrální nekrózy, invaze do měkkých tkání a skupina 3 a více uzlin. Mikrometastázy nesplňují kritérium velikosti a nejsou radiologicky diagnostikovány. Chyba radiologických metod je nejvyšší v oblasti I, kde je většina metastáz velikosti do 1 cm. V této oblasti je palpace přesnější vyšetřovací metodou. Ultrazvukové vyšetření je možno spojit s punkcí suspektní uzliny tenkou jehlou (fine needle aspiration biopsy – FNAB) a získat tak přesnější informaci o povaze uzliny. Zkušený sonografista je schopen získat materiál z uzliny velikosti od 3 mm. Uvádí se, že touto metodou je možno detekovat až 75 % okultních metastáz.

Moderní možností diagnostiky krčních uzlin je pozitronová emisní tomografie (PET). Metoda na rozdíl od předchozích detekuje abnormality v metabolismu tkáně, které jsou suspektní z neoplazie. Nevýhodou interpretace výsledků v oblasti krku je obtížná topografie na poměrně malém prostoru. Metoda je zatím málo dostupná a velmi drahá. V literatuře dosud neexistuje práce dokazující na větším souboru výhody PET v diagnostice krčních uzlin.

Další, zatím experimentálně prováděnou metodou vyšetření krčního lymfatického systému je biopsie sentinelové uzliny. Sentinelovou uzlinou je nazývaná první spádová lymfatická uzlina pro oblast primárního tumoru. K jejímu zjištění se používá lymfoscintigrafie. Metoda byla popsána u melanomů a nádorů prsu, její aplikace v oblasti hlavy a krku naráží na řadu problémů a zatím se v klinické praxi nepoužívá.

Léčba

Volba léčebné modality

Možností léčby regionálních lymfatických uzlin je chirurgie nebo radioterapie. Volba léčebné modality zpravidla záleží na způsobu léčby primárního tumoru. Pokud je primární tumor ozařován, je léčbou krčních uzlin zpravidla radioterapie a chirurgie zůstává rezervována pro eventuální perzistenci. Pokud je primární tumor operován, je léčbou regionálních uzlin bloková disekce.


===== Typy blokových disekcí =====
Bloková disekce krčních uzlin byla popsána na začátku minulého století Crilem. V průběhu století se operační technika vyvíjela a byly popsány různé modifikace této operace. Každý z autorů dal zpravidla svému postupu vlastní název, takže terminologie blokových disekcí byla značně nepřehledná. V posledním desetiletí se postupně prosadila klasifikace Podvýboru pro terminologii a klasifikaci krčních blokových disekcí Americké akademie otolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, která dělí tyto operace podle rozsahu a podle vztahu k nelymfatickým strukturám krku (Tab. 2). Podle rozsahu rozdělujeme blokové disekce na kompletní, které zaujímají oblast I až V, a na selektivní, které některou nebo některé z oblastí vynechávají. Podle vztahu k nervus accessorius, vena jugularis a musculus sternocleidomastoideus dělíme blokové disekce na radikální, které tyto struktury obětují, a na modifikované, které jednu nebo více z nelymfatických struktur krku šetří.


===== Indikace léčby krčních uzlin =====
Otázku indikace léčby krčních uzlin je třeba rozdělit na léčbu N0, která představuje specifický problém a je řešena ve zvláštní kapitole, a na léčbu krčních uzlin postižených metastázami.

Chirurgickou léčbou vyšších stadií N+ krčních uzlin je ve většině případů kompletní bloková disekce krčních uzlin. Ta je zpravidla radikální u N3, zatímco u N2 a některých N3 může být modifikovaná. Nejčastěji přichází v úvahu typ I s šetřením n. accessorius. V závislosti na vztahu metastáz a v. jugularis přichází v úvahu i typ III se šetřením třech nelymfatických struktur. Někdy diskutovanou otázkou je indikace disekce oblasti I u nádorů laryngu a hypofaryngu, protože metastázy nádorů těchto lokalizací do submandibulárního trojúhelníku jsou vzácné.

Rozsáhlejší diskuse jsou vedeny o indikaci selektivních blokových disekcí u N1, zejména pokud jde o jedinou pozitivní uzlinu. Zastánci konzervativních postupů považují za dostatečnou supraomohyoidní (I–III), případně laterální (II–IV) blokovou disekci. Hlavní rozdíl těchto limitovaných postupů oproti modifikované (kompletní nebo posterolaterální – s vynecháním oblasti I) je v ponechání oblasti V, případně IV. Dosud neexistuje analýza srovnávající výsledky obou typů operací. Výsledky studia způsobu uzlinových rekurencí nás přesvědčují o tom, že k nim dochází zpravidla v operovaných oblastech II a III, a nikoli ve vynechané oblasti V. Z toho by bylo možno soudit, že zlepšení výsledků léčby je možno spíše dosáhnout zvětšením radikality selektivních operací (například zařazením resekce jugulární vény) než volbou blokové disekce, která zahrnuje více oblastí. Důkazy potvrzující tento předpoklad však zatím neexistují.


===== Pooperační radioterapie =====
Zařazení pooperační radioterapie do léčebného schématu záleží na okolnostech, které se týkají primárního tumoru a regionálních lymfatických uzlin. Nespornou výhodou operační léčby je znalost histologického nálezu jak primárního tumoru, tak zejména v regionálních uzlinách, a tím možnost přesnějšího dávkování další terapie.

Jednoznačná shoda panuje v názoru, že z hlediska krčních uzlin nebude pooperační radioterapie indikována tam, kde v uzlinách nebyly metastázy nádoru nalezeny.

Složitější situace je při nálezu jedné až tří pozitivních uzlin bez dalších rizikových faktorů v blokovém resekátu. Zde se názory na indikaci radioterapie mohou různit. Situaci usnadní, pokud je další léčba indikována z hlediska primárního nádoru. V takovém případě jsou zpravidla krční pole do ozařovaného objemu zavzata. Pokud by indikací měl být jen krční nález, jednoznačná odpověď neexistuje a v rozhodnutí mohou hrát roli i další faktory.

Indikace radioterapie z hlediska regionálních metastáz je jednoznačná v případě většího množství pozitivních uzlin nebo přítomnosti extrakapsulárního šíření v uzlinách.


===== Léčba N0 =====
Z hlediska léčby krčních uzlin přestavuje nejkontroverznější téma otázka, kdy a jak léčit krční uzliny, které podle klinického vyšetření a zobrazovacích metod nejsou postiženy metastázami.


===== Nález N0 =====
Podle definice klasifikujeme jako N0 takový zevní krční nález, kde klinickým vyšetřením ani zobrazovacími metodami nezjistíme suspektní uzliny. Význam zobrazovacích metod vzrůstá v situaci, kdy je krk obtížně vyšetřitelný z anatomických důvodů, pro obezitu nebo pro stav po léčbě. Uplatňuje se CT, MR a sonografie. Za parametry suspektní z postižení uzlin nádorem je považována velikost uzlin nad 1–1,5 cm, kulovitý tvar uzliny, centrální rozpad a skupina 3 a více uzlin. Tyto ukazatele však nejsou dokonale spolehlivé. Může například dojít k nadhodnocení nálezu, protože uzlina větší než 1,5 cm nemusí obsahovat metastázu. Z klinického hlediska je závažnější podhodnocení nálezu. Mikrometastázy mohou být přítomny i v uzlinách velikosti pod 1 cm, zejména v submandibulárním trojúhelníku. Za poměrně spolehlivý ukazatel je považována centrální nekróza, která však je u mikrometastáz velmi vzácná. Poněkud spolehlivější údaj dává biopsie tenkou jehlou (fine needle aspiration biopsy – FNAB) v kombinaci s ultrazvukem. V poslední době se objevují práce o využití pozitronové emisní tomografie (PET) ke zpřesnění diagnostiky N0.


===== Klinický postup u krčních uzlin N0 =====
Krční uzliny, u nichž nebyly zjištěny metastázy, mohou být ošetřeny třemi způsoby. Prvním je elektivní bloková disekce krčních uzlin, druhým je elektivní radioterapie na krční pole a třetím je pouze sledování pacienta a léčba až v případě objevení se regionální metastázy. Rozhodnutí, zda léčit elektivně, nebo pouze sledovat a léčit až eventuální rekurenci, není jednoznačné. Existují malé prospektivní studie dokazující, že mezi oběma postupy není rozdíl v pětiletém přežití, ale i práce referující o snížení procenta recidiv u nemocných, kteří prodělali elektivní léčbu uzlin. Retrospektivní studie porovnávající přežití u pacientů s elektivní blokovou disekcí pN+ s přežitím pacientů s terapeutickou blokovou disekcí pro uzlinovou rekurenci během sledování dokazují přínos elektivní léčby. Otázka zůstává nezodpovězena a jsou nezbytné rozsáhlejší prospektivní studie.
===== Indikace léčby u N0 =====
Léčba negativního krku se většinou považuje za odůvodněnou v případě, že riziko metastáz z daného primárního nádoru je vyšší než 15 až 20 procent. Riziko metastazování závisí na lokalizaci primárního tumoru, jeho velikosti (klasifikaci T) a teoreticky na jeho morfologických charakteristikách, ke kterým vedle diferenciace patří například hloubka invaze nebo způsob růstu.

V hrubých rysech lze uvést přehled indikací elektivní léčby krku u jednotlivých lokalizací. U nádorů dutiny ústní by měly být regionální uzliny léčeny u tumorů klasifikace T2 a vyšší. Výjimku může tvořit tumor T1 mobilního jazyka, kde riziko metastazování dosahuje zmiňované hranice a léčba uzlin zde je indikována. Další výjimku může představovat tumor T2 bukální sliznice, kde je riziko naopak nízké a uzliny zpravidla léčeny nejsou. U primárních tumorů orofaryngu a hypofaryngu by měla být elektivní léčba uzlin indikována prakticky ve všech případech. Častá je zde indikace oboustranné léčby a v indikovaných případech by měly být revidovány i retrofaryngeální uzliny. U nádorů hrtanu glotické lokalizace není u T1 a T2 elektivní léčba indikována. Hraniční indikaci představuje T3 a u všech nádorů T4 by měly být krční uzliny léčeny. U nádorů hrtanu supraglotické lokalizace je elektivní léčba krčních uzlin indikována vždy s výjimkou T1 volné části epiglotis.


===== Volba léčebné modality =====
V případech, kdy je primární tumor léčen zářením, je léčbou N0 krku zpravidla radioterapie. V případě, že je primární nádor operován, může být léčebným přístupem k N0 krku elektivní bloková disekce nebo elektivní ozáření. V případě, že záření není indikováno z hlediska primárního tumoru, je operační léčba krčních uzlin vždy preferována. Operací získáme významnou prognostickou informaci, která selektuje část pacientů, u nichž je indikována kombinovaná léčba. Významnou výhodou elektivní chirurgie je též zachování možnosti záření pro eventuální budoucí recidivu nebo druhou lokalizaci nádoru v oblasti hlavy a krku.


===== Rozsah blokové disekce =====
Dalším v literatuře často diskutovaným tématem je nutný rozsah chirurgické léčby u N0. Argumentem pro co nejrozsáhlejší výkon, tedy kompletní blokovou disekci, je snaha získat co nejpřesnější informaci o postižení lymfatických uzlin nádorem. Proti tomu stojí poměrně vysoká morbidita radikálních i modifikovaných kompletních výkonů. Řada studií potvrzuje, že selektivní blokové disekce u N0 mají stejné výsledky jako operace zasahující všech 5 oblastí. Postižení oblasti IV a V bez metastáz v oblasti II a III je u dlaždicových karcinomů horních cest dýchacích a polykacích s výjimkou nosohltanu velmi vzácné. Z těchto poznatků a z vlastních zkušeností vychází doporučení rozsahu elektivních výkonů. V případě primárního nádoru dutiny ústní a orofaryngu indikujeme supraomohyoidní blokovou disekci (oblast I–III), u primárních tumorů laryngu a hypofaryngu disekujeme pouze oblast II–III. Po provedené selektivní operaci jsou největší uzliny odeslány k peroperačnímu histologickému vyšetření a v případě pozitivity je v závislosti na rozsahu postižení vykonána modifikovaná nebo radikální kompletní bloková disekce.

 

BETKA, J. Příspěvek ke klasifikaci krčních uzlin a blokových disekcí. Otorinolaryngol /Prague/, 1996, 45, p. 73–77.

BYERS, RM. Neck dissection: concepts, controversies and technique. Semin Surg Oncol, 1991, 7, p. 9–13.

MEDINA, JE. Role of Elective Neck Dissection for the N0 Neck. In PENSAK, ML. Conroversies in Otolaryngology. New York : Thieme, 2001, p. 476.

PELLITERI, PK., ROBINSK, T., NEUMAN, T. Expanded application of selective neck dissection with regard to nodal status. Head Neck, 1997, 19, p. 260–265.

PITMAN, KT., JOHNSON, JT. Role of Elective Neck Dissection for the N0 Neck. In PENSAK, ML. Conroversies in Otolaryngology. New York : Thieme, 2001, p. 476.

SHAH, JP. Patterns of cervical lymph node metastasis from squamous carcinomas of the upper aerodigestive tract. Am J Surg, 1990, 160, p. 405–409.

SINGH, B., SHAH, JP. Role of Elective Neck Dissection for the N0 Neck. In

jan.klozar@lfmotol.cuni.cz

 

 


Obr. 1 – Rozdělení krku na oblasti

**

Ohodnoťte tento článek!