V čem byl problém?

Alex se narodil z 3. nekomplikované gravidity nepříbuzným zdravým rodičům, imigrantům z Ukrajiny. První gravidita skončila spontánním abortem v 1. trimestru. Má zdravého bratra a nenápadnou rodinnou anamnézu. V kojeneckém a batolecím období byl 3krát hospitalizován (1krát bronchopneumonie, 1krát průjmové onemocnění s dehydratací, 1krát mimo ČR bezvědomí při hyperpyrexii, upraveno po „nějaké injekci“). Několikrát prodělal zánět středouší, jinak dobře prospíval.
K vyšetření dětským endokrinologem byl poslán ve věku 21 měsíců (CA = 1,7 roku) pro oboustrannou gynekomastii trvající čtyři týdny. Podle Tannera byl vývoj hodnocen M2+, PH2; měl nápadný turgescentní penis délky 56 mm (údajně od kojeneckého věku), varlata 1/1 ml. Novorozenecký screening kongenitální adrenální hyperplazie (CAH) byl negativní (17-OHP 22,6 nmol/l, cut-off 23,0 nmol/l). Kostní věk (BA) byl 6,8 roku (urychlení +5,1 roku), výška 91,8 cm (dle CA = 97. P, korigovaná dle BA= -5,8 SD). Podle rodičů (m 167, o 170 cm) je očekáván růst v pásmu okolo 25. P. Urychlení růstu začalo v prvém roce života, během 2. roku bylo růstové tempo 21,4 cm/rok (+5,0 SD dle CA). Hmotnost 16 kg odpovídá výšce 96. P, habitus muskulární. Krevní tlak odpovídal normě.
V ranním odběru byl iontogram, glykémie, FSH, LH, estradiol, FT4, TSH, prolaktin a kortizol (161 nmol/l) v normě. Nápadně vysoké byly hladiny ACTH 791,7 ng/l (7,2–63,3), DHEA 17,05 nmol/l (0,18–6,0), DHEAS 4,15 ??mol/l (0,06– 0,66)l, 17-OHP 46,9 nmol/l (0,3–2,9), 17OH pregnenolon 56,2 nmol/l (0,9–7,0), testosteron 5,12 nmol/l (0,05–0,65), androstendion 15,3 nmol/l (0,7–1,5). Při sonografickém vyšetření nadledvin a varlat byl nález v mezích normy. Provedli jsme ACTH test k průkazu bloku adrenální steroidogeneze. Hraničně nízká bazální hladina kortizolu se po stimulaci snížila, což svědčí pro sníženou kapacitu kůry nadledvin pro jeho tvorbu. Proti normě zvýšené bazální hladiny 17-OHP, testosteronu a dalších steroidů s androgenní účinností po stimulaci nestoupaly, suprese dexametazonem navodila fyziologický pokles.
Stanovení 11-deoxykortizolu 560,5 nmol/l (0,0–3,0) a 11-deoxykortikosteronu 77,8 nmol/l (0,0–0,25) upřesnilo podstatu problému. Jedná se o deficit 11??-hydroxylázy, potvrzený molekulárněgenetickým vyšetřením v zahraničí. U našeho pacienta byla nalezena mutace R448H v oblasti 8. exonu genu CYP11B1. Zahájili jsme léčbu glukokortikoidem. Nyní je Alexovi 3,8 roku. Léčí se dva roky hydrokortizonem v obvyklé substituční dávce 12 mg/m2/24 h (rozděleno do tří denních dávek), prospívá, má nízkou nemocnost, normální krevní tlak, měří 104,1 cm (55. P dle CA), růstová rychlost 4,6 cm/r, hmotnost 17,2 kg (55. P TH/TV), přírůstek kostního věku 0,5 roku za poslední jeden rok. Iniciálně extrémní urychlení kostní maturace je pro predikci finální výšky velkým otazníkem. Hladiny 11-deoxykortizolu (3,3 nmol/l), androstendionu (0,8 nmol/l, ACTH (22,5 ng/l) a iontogram jsou na léčbě v mezích normy.
Závěr: Blok 11??-hydroxylázy je druhou nejčastější příčinou CAH na podkladě vrozeného enzymového bloku. Přesto je Alex u nás prvním a dosud jediným popsaným a dobře dokumentovaným případem malého dítěte s touto diagnózou. V lepším případě je zřejmě diagnóza uzavřena jako blok 21-hydroxylázy.

Nepoznaná a neléčená hormonální porucha znamená pro svého nositele vitální ohrožení selháním kůry nadledvin v zátěžové situaci! Ovlivňuje též jeho růst a vývoj. Klinické příznaky byly u našeho pacienta nepochybné, pediatr ale po příčině nápadného vzhledu genitálu a zrychleného růstu nepátral, zřejmě pod vlivem „normálního“ novorozeneckého screeningu na CAH. Novorozenecký screening je nástroj vyhledávací, nikoliv konfirmační či dokonce vylučující! Je nutné si uvědomit, že je zaměřen pouze na detekci deficitu 21-hydroxylázy, zřídka pozná mírný nebo neklasický blok na této enzymové úrovni. I v případě lehčích forem deficitu 21-hydroxylázy může být falešná negativita až ve 30 % případů. Negativní výsledek nelze interpretovat tak, že „choroba je vyloučena“. Hladiny 17-OHP spadající do takzvané „šedé zóny“ vyžadují upřesňující vyšetření. Klinický nález odchylný od normy musí být důvodem k podrobnému vyšetření dítěte a objasnění nálezu i při normálním screeningu na CAH.

O autorovi| Doc. MUDr. Marta Šnajderová, CSc., MUDr. Jana Malíková, Ph. D., doc. RNDr. Hana Krásničanová, CSc. Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice v Motole, Pediatrická klinika

Ohodnoťte tento článek!