Ovariální tumory v graviditě

S diagnózou adnexálního tumoru během gravidity se setkáváme relativně často. Ultrazvukové vyšetření umožňuje získat řadu podrobnějších informací o charakteru ovariálních změn. Se vzrůstající senzitivitou ultrazvukového vyšetření prováděného v průběhu těhotenství vzrůstá i počet zachycených patologií adnex.

Souhrn

Většina takovýchto lézí má však tendenci ke spontánní regresi během druhého trimestru. V případě perzistence nálezu hrozí obvykle torze či ruptura a proto se jeví jako optimální postup chirurgické odstranění v druhém trimestru.

Summary

Hron, F., Šafář, P. Ovarian tumors in pregnancy

We relatively frequently encounter adnexal tumors diagnosed during pregnancy. Ultrasound examination enables to gather a range of more detailed informations about the nature of ovarian changes. With the increasing sensitivity of ultrasound examination performed during pregnancy the number of captured adnexal pathologies is also increasing. Most such lesions have a tendency of spontaneous regression during the second trimester. In the case of finding's persistence there is usually a threath of torsion or rupture and therefore surgical removal in the second trimester appears to be optimal.

Ruku v ruce se vzrůstající senzitivitou ultrazvukového vyšetření prováděného v průběhu těhotenství vzrůstá i počet zachycených patologií adnex (Tab.). V době před zavedením rutinního využívání ultrazvuku byly nádory vaječníků diagnostikovány pouze v případě akutní klinické manifestace nebo v okamžiku provádění císařského řezu. To však výrazně snižovalo šanci na zachycení nejranějších a nejlépe léčitelných stadií.

Tab. – Incidence Ca
v graviditě/1000 těhotných

S výskytem adnexálních útvarů v časných týdnech probíhající gravidity se setkáváme relativně často. Jedná se většinou o benigní cysty. Převážná většina takovýchto nálezů má tendenci spontánně regredovat během druhého trimestru. Studie(1) uvádějí příklad skupiny těhotných žen (3000 pacientek), u kterých bylo do 14. týdne gravidity provedeno ultrazvukové vyšetření se zaměřením na patologie ovarií. Ovariální cysty byly prokázány u 182 (6,2 %) žen. Ve více než 70 % nález spontánně zregredoval.

Ultrazvukové vyšetření umožňuje získat řadu podrobnějších informací o charakteru ovariálních změn. Cysty postrádající septaci a solidní složku jsou ve většině případů benigního charakteru. Rovněž cysty do velikosti 6 cm v průměru mají riziko malignity nižší než 1 %. V takových případech je observace dostačujícím postupem.

Cysty o průměru větším než 6 cm mají rovněž tendenci ke spontánní regresi během druhého trimestru, riziko perzistence a potenciální malignity v těchto případech však již mírně stoupá. V posouzení potenciálně maligní povahy hraje významnou roli ultrazvukové měření průtokových parametrů pomocí pulsní doplerovské sonografie. Léze s vysokými průtoky a nízkým indexem pulsatility jsou podezřelé z malignity.(2) Specificita ultrasonografického vyšetření je však velmi omezená. Podle studie z roku 1997(10) odpovídalo cca 80 % ultrazvukově prokázaných benigních lézí finální diagnóze. Nejnižší specificitu prokazovala ultrasonografie v detekci malignit – zde byla falešně pozitivní u 13 ze 14 žen. CT vyšetření vzhledem k radiační zátěži není v graviditě možné provést, k upřesnění diagnózy se jako vhodné jeví MRI vyšetření.

Adnexální tumory skýtají v graviditě krom své potenciální malignity další rizika pro těhotnou ženu a potažmo i pro vyvíjející se plod. Jedná se o riziko torze adnex, ruptury a krvácení do dutiny břišní. Poloha adnex se se vzrůstajícím týdnem těhotenství rychle mění. Jsou vytlačována ze své fyziologické polohy v malé pánvi kraniálním směrem, čímž se stávají náchylnější k výše zmiňovaným náhlým příhodám.

Výpovědní hodnota nádorových markerů v graviditě je rovněž změněna. V těhotenství, především během prvního trimestru, totiž pozorujeme elevaci CA-125 běžně. Alfa-fetoprotein je běžně využíván v prenatální diagnostice ke screeningu vrozených vad neurální trubice a trisomie chromosomu 21. Stejně jako u netěhotné nemusí ani negativní tumor markery jednoznačně znamenat přítomnost benigního nálezu. Rozhodnutí, zda provést či neprovést chirurgický výkon, by tedy mělo vycházet z posouzení klinického stavu, symptomů a výsledků dostupných zobrazovacích metod (Obr.).

Obr. – Management ovariálních tumorů v graviditě

Operační řešení

Načasování chirurgického výkonu hraje v těhotenství velmi významnou roli. Odsouvání operačního výkonu s sebou vždy nese riziko pozdního stanovení přesné diagnózy a zpoždění v zahájení adjuvantní léčby. Vliv na další prognózu pacientky však není takový, jak by se očekávalo. Většina ovariálních tumorů zjištěných v průběhu těhotenství je ve stadiu I, tedy takovém, kdy je onemocnění lokalizováno pouze na samotný vaječník.(3–5) S odkládáním operačního výkonu je rovněž spojeno vzrůstající riziko komplikací v podobě akutní torze, ruptury a krvácení, které si vyžádá akutní chirurgický výkon zatížený časnou těhotenskou ztrátou v podobě potratu či předčasného porodu. Naopak příliš časný chirurgický výkon na adnexech může vést ke ztrátě žlutého tělíska, které v prvním trimestru hraje stěžejní roli pro udržení se těhotenství. Navíc, jak již bylo zmíněno výše, časně provedeným výkonem se vystavujeme riziku nálezu benigní funkční cysty, která má vysokou pravděpodobnost spontánní regrese v průběhu prvního trimestru.

Optimální dobou pro chirurgický výkon se tak jeví období druhého trimestru, kdy již funkci zdroje progesteronu přebírá fetální placenta a zároveň již klesá pravděpodobnost nálezu funkčních cyst. Výkony po 20. týdnu těhotenství musí být indikovány obzvlášť uvážlivě. Pro opakovaně popsané vyšší riziko potratu v tomto období by mělo být prioritou vyčkat do viability plodu. Výjimkou jsou vysoce podezřelé ovariální nálezy.

Schmeler(6) v roce 2005 publikoval studii, ve které srovnával výsledky konzervativního a chirurgického přístupu řešení ovariálních tumorů v graviditě u 59 těhotných. Sedmnáct pacientek bylo podrobeno chirurgickému zákroku pro UZ podezřelý nález či pro akutní torzi. Ve 4 případech se malignita potvrdila, u jedné pacientky byl nalezen border line tumor ovaria. U všech pacientek se jednalo o stadium I. U zbylých 42 pacientek byl zvolen expektativní postup a léze byla odstraněna během císařského řezu či po spontánním porodu ve druhé době. Porodnické výsledky byly v obou skupinách porovnatelné.

Vlastní operační výkon s sebou nenese proti očekávání tak vysoká rizika pro vyvíjející se plod. Teratogenní vliv celkové anestézie nebyl prokázán. Provedení výkonu ve druhém trimestru rovněž snižuje riziko malformací vzhledem k tomu, že podstatná část organogeneze je touto dobou již ukončena. Těhotenství s sebou přináší řadu změn ve fyziologii matky. Vzhledem k velikosti rostoucí dělohy se snižuje tonus dolního jícnového svěrače a takovéto pacientky jsou vystaveny vyššímu riziku aspirace během výkonu. Další změny postihují hemodynamické parametry – vzrůstá objem cirkulující krve, klesá tlak a cévní rezistence, zvyšuje se srdeční výdej. To vše snižuje u těhotné pacientky toleranci k hypoxémii během výkonu. Zvětšená gravidní děloha rovněž v supinní pozici svým tlakem na dolní dutou žílu snižuje objem krve proudící do pravé části srdce.

Abychom zvýšili srdeční preload, je vhodné operovanou uložit částečně na levý bok, pokud tak situace a lateralizace tumoru dovoluje provést. Dalším velmi důležitým krokem je vystříhat se manipulace s těhotnou dělohou a zároveň před a po výkonu bedlivě monitorovat srdeční akci plodu s event. akutním zásahem v podobě císařského řezu u již viabilních plodů. Operační přístup by měl být zjednán z dolní střední laparotomie, především z její kraniální části s event. rozšířením nad oblast pupku, vyžaduje-li to vzniklá situace.

Kontroverzním tématem je volba operačního přístupu – laparotomie versus laparoskopie. Vzhledem k velikosti a anatomické pozici těhotné dělohy je tato vystavena vysokému riziku perforace či povrchovému poranění během zakládání kapnoperitonea při laparoskopickém výkonu. Takováto poranění bývají provázena velkou krevní ztrátou vzhledem k výraznému prokrvení myometria v graviditě. Pokud se pro tento přístup rozhodneme, je vhodné použít otevřených technik zavádění prvního z troakarů – Hassonova technika. Výhodou je rovněž využít k přístupu levý horní břišní kvadrant v porovnání s umbilikálním přístupem. Naprostou samozřejmostí je vyloučení zavádění jakýchkoli děložních manipulátorů vaginální cestou!

Rozepnutí dutiny břišní plynem se dále podílí na již tak vysokém hemodynamickém zatížení kardiovaskulárního systému pacientky. Opatrné převedení do Trendelenburgovy polohy a plnění nízkým tlakem (méně než 15 mmHg) je výhodou. Je rovněž vhodné zmínit určité riziko vstřebávání CO2, které může ovlivňovat stav tělních plynů u plodu. Z publikovaných dat vyplývá, že rizika předčasného porodu či potratu nejsou ve srovnání s klasickým přístupem o nic vyšší a laparoskopie se tedy i v těhotenství jeví jako relativně bezpečná operační metoda.(7, 8) Nedílnou součástí vlastního operačního výkonu je odebrání laváže z dutiny břišní na cytologické vyšetření a detailní prohlédnutí dutiny břišní včetně seróz. Dalším podstatným bodem vlastního výkonu je rozhodnutí, zda se pokusit zachovat co nejvíce ovariální tkáně či provést adnexektomii a omezit tak riziko kontaminace dutiny břišní. V případě akutní torze je adekvátním postupem detorze postiženého ovaria a posouzení jeho viability. V kladném případě bychom se měli pokusit o exstirpaci samotné cysty se zachováním co největšího objemu ovariální tkáně.

V případě neviabilní tkáně se doporučuje provést jednostrannou adnexektomii. Resekát by měl být zaslán na peroperační histologii. V případě hraniční či maligní povahy tumoru je třeba rozhodnout o rozšíření chirurgického výkonu v nutném rozsahu. Maligní nález je však podle dostupných studií přítomen jen v cca 6 % resekovaných ovarií.(9, 10, 2, 11, 12, 13) Mezi nejčastější nálezy v resekované tkáni patří folikulární cysty, dermoidy či cystadenomy. Můžeme se rovněž setkat s endometriomy či pouze na graviditu vázanými luteomy.

Staging

Přístup k chirurgickému stagingu ovariálních tumorů v graviditě by měl být stejný jako mimo ni. Obvykle je možné zachovat dělohu a kontralaterální adnexa. Při prokázané malignitě je adekvátním postupem jednostranná adnexektomie. V případě onemocnění omezeného na oblast malé pánve by měl staging zahrnovat provedení omentektomie, pánevní a palymfadenektomie spolu s odběrem mnohočetných bioptických vzorků. Staging je podstatný pro volbu adjuvantní léčby. U pacientek ve stadiu IA je možný konzervativní přístup s observací, ostatní stadia by měla být zajištěna adjuvantní chemoterapií. Důležitou roli samozřejmě hraje histologický typ nádoru. S germinálními nádory se setkáváme nejčastěji (tvoří 45 %), dále jsou zastoupeny epiteliální tumory (37,5 %) a tumory ze specifického mezodermu (10 %).(14)

Germinální tumory jsou typické pro pacientky mladého věku, jejich vyšší zastoupení u těhotných tedy nepřekvapí. Setkáváme se s různými histologickými typy těchto nádorů – nádor ze žloutkového váčku, teratom či choriokarcinom. Jednoznačně nejčastější je však dysgerminom. Obvykle se jedná o solidní, unilaterálně lokalizovaný tumor. Buňky syncitiotrofoblastu prokazované v tomto histologickém typu nádoru vytvářejí enzymy alkalickou fosfatázu a laktát dehydrogenázu.(15, 16, 17) Těchto laboratorních ukazatelů lze tedy v jistém smyslu využít jako markerů. Dysgerminom obvykle dosahuje větších rozměrů a může se stát rovněž mechanickou překážkou při vlastním porodu.

Léčbou je chirurgické odstranění nádoru; pokud situace dovolí, optimálně provedené až ve druhém trimestru gravidity.(18, 19) Pokud se jedná o časné stadium, je obvykle dostačující jednostranná adnexektomie. Chirurgický postup u pokročilejších stadií je kontroverzní. Neprokážeme-li metastatický rozsev, je obvykle možné zachovat dělohu a kontralaterální adnexa. Je však třeba provést adekvátní staging s odběrem biopsie z peritonea, omenta a pánevní a paraaortální sampling podezřelých lymfatických uzlin. Vzhledem k nízké rekurenci stadia IA a dobré odpovědi rekurentního onemocnění na radioterapii i chemoterapii se v tomto stadiu u těhotných od aplikace chemoterapie upouští. Výskyt ostatních histologických typů germinálních nádorů je zcela ojedinělý.

Epiteliální tumory v graviditě se vyskytují vzácně. Jedná se většinou o onemocnění starších žen. Můžeme se setkat jak s benigními, tak maligními variantami. Nejčastěji jsou zastoupeny serózní v 75 %, následované mucinózními v 10 % a endometroidními v 10 %. Vzhledem k často němé klinice bývaji diagnostikovány až v pokročilejších stadiích. Léčebným postupem u netěhotných je adekvátní debulking s adjuvantní chemoterapií. Výkon zahrnuje hysterektomii, oboustrannou adnexektomii, omentektomii a lymfadenektomii. Tento postup v graviditě až na případy, kdy si žena přeje ukončit těhotenství, nepřipadá v úvahu. Během těhotenství je provedena jednostranná adnexektomie s podáním chemoterapie obsahující platinový derivát. Po porodu je pak doplněna hysterektomie, kontralaterální adnexektomie, omentektomie spolu s pánevní a paraaortální lymfadenektomií a podáním adjuvantní chemoterapie.

Tento postup se zdá být přijatelným řešením. Provedení pouze jednostranné adnexektomie jako konečného výkonu je možné pouze v případě stadia IA. S nádory ze specifického mezodermu se v těhotenství setkáváme raritně. Jedná se o nádory obsahující buňky Sertoliho, Leidigovy, granulózy či théky, a to obvykle v různých kombinacích. Nádory se v graviditě většinou odhalí v časných stadiích a adekvátním léčebným výkonem je tedy provedení jednostranné adnexektomie (stadium IA).(19, 20) U pokročilejšího stadia je vhodné léčbu rozšířit o podání nádorové chemoterapie. Závěrem je třeba zmínit riziko postižení vaječníku metastatickým procesem. V 60 % jsou zdrojem negynekologické orgány jako prs, tlusté střevo či plíce.(21, 22) Můžeme se setkat i s non-Hodgkinovým lymfomem či tzv. strumou ovarií, která může být hormonálně aktivní a způsobovat hypertyroidismus.

Chemoterapie u těhotných pacientek

Pouze malá skupina žen podstoupivších chirurgický výkon pro ovariální tumor v těhotenství vyžaduje podání adjuvantní chemoterapie. Je všeobecně známo, že většina chemoterapeutik je toxická pro rychle se dělící buňky vyvíjejícího se plodu. Podání těchto látek v prvním trimestru, tedy v období organogeneze, vede ve většině případů ke vzniku četných malformací u plodu. Podání chemoterapie však výrazně ovlivňuje prognózu pacientky (disease free interval, overall survival). Podání ve druhém a třetím trimestru těhotenství se tedy jeví jako relativně bezpečné. Je však nutné uvést, že bývá spojeno s rizikem předčasného porodu, nízkou porodní váhou a rovněž s rizikem spontánního potratu. V době blížícího se termínu porodu s sebou přináší velká rizika pro novorozence.

K porodu může dojít v době probíhající neutropenie a trombocytopenie matky a v těle novorozence může cirkulovat větší množství podaného chemoterapeutika, které nejsou játra a ledviny schopné adekvátně zmetabolizovat. V některých případech však včasné zahájení chemoterapie převáží rizika, která tento postup přináší pro plod, a tato léčba by tedy neměla být odkládána na období po porodu.
Nádory z germinálních buněk jsou typické svým rychlým růstem, u většiny těchto pacientek by měla být zahájena aplikace chemoterapie. Během druhého a třetího trimestru by podání chemoterapeutik typu cisplatina, bleomycin a etoposid mělo být bezpečné jak pro matku, tak vyvíjející se plod.

U pacientek s epiteliálními tumory s nízkým maligním potenciálem nebyl prokázán výrazný pozitivní vliv na prognózu při podání chemoterapie. U pacientek s hůře diferencovanými tumory či tumory v pokročilejších stadiích by podání chemoterapie mělo následovat po operačním výkonu, a to většinou ve složení paklitaxel a karboplatina. V případě mezodermálních tumorů nejsou doporučení pro aplikaci chemoterapie jasně daná. Pro stadium I se jeví dostačující observace, pro pokročilejší stadia je však aplikace chemoterapie vhodná.

Závěr

S diagnózou adnexálního tumoru během gravidity se setkáváme relativně často. Většina takovýchto lézí má však tendenci ke spontánní regresi během druhého trimestru. V případě perzistence nálezu hrozí obvykle torze či ruptura a proto se jeví jako optimální postup chirurgické odstranění v druhém trimestru. Významnou roli v rozhodování o dalším postupu zde hraje peroperačně provedená frozen section. V případě prokázané malignity by měl být doplněn adekvátní staging. Ve většině případů je rozsah výkonu omezen na jednostrannou adnexektomii se zachováním dělohy a kontralaterálního vaječníku. V některých případech je nutné sáhnout po aplikaci chemoterapeutik, jako optimální čas se jeví období druhého a třetího trimestru.


O autorovi: MUDr. Filip Hron, MUDr. Petr Šafář, CSc.
Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

e-mail: hron.filip@seznam.cz

Ohodnoťte tento článek!