Vaginální porod a pánevní trauma

Otázka pánevního traumatismu po vaginálním porodu a jeho klinického významu je v posledním desetiletí jedním z nejčastěji diskutovaných témat mezi urogynekology a porodníky. V průběhu vaginálního porodu dochází k definovaným typům poranění pánevního dna (nervová poranění, svalová poranění, poranění fascie a podpůrných struktur a poranění pánevních orgánů).

Souhrn

Tato poranění mohou být klinicky významná co se týče projevů inkontinence moči, inkontinence stolice a prolapsu pánevních orgánů. Míra klinického významu i možnosti prevence poranění však zůstává nejasná a dělí odborníky do dvou vyhraněných názorových skupin, z nichž jedna spatřuje v porodnickém poranění pánevního dna kauzální příčinu uvedených symptomů, zatímco druhá tento vztah popírá.

Summary

Kasiková, E. Vaginal birth and pelvic trauma

The issue of pelvic traumas after vaginal birth and their clinical importance has been one of the most often discussed topics among gynaecologists, urologists and obstetricians. During the course of vaginal birth, specific, defined types of injuries to the pelvic floor occur (nerve injuries, muscle injuries, injuries to the fascia, to the supporting structures and to pelvic organs). These injuries can be clinically significant, carrying with themselves symptoms like urinary incontinence, faecal incontinence and pelvic prolapse. The level of clinical importance and the possibilities of prevention remain unclear though and the experts are divided into two groups. One group considers the obstetrical injuries to the pelvic floor to be the direct cause of the aforementioned symptoms, while the other group denies this causal relationship.

V posledních 10 letech se do popředí diskusí na urogynekologických konferencích dostaly otázky: „Dochází při vaginálně vedeném porodu k závažnému poranění pánevní dna?“ „Jsou tato poranění klinicky relevantní?“ Staly se předmětem mnoha studií týkajících se nejen rizikových faktorů pro trauma, ale i možností diagnostiky těchto poranění. Nicméně dosud neexistuje konsenzus týkající se hodnocení míry poškození, klinického významu a možností prevence poranění pánevního dna. A tak existují mezi odborníky dvě názorové skupiny. První z nich připouští poškození pánevního dna v průběhu porodu a považuje za nutné v tomto smyslu ženy informovat, druhá shledává tato poranění nevýznamnými ve vztahu k pozdním následkům. V průběhu vaginálního porodu může dojít k několika typům poškození pánevního dna: nervovým, svalovým, poraněním fasciálních a podpůrných struktur a poraněním orgánů malé pánve.

Nervová poranění

Následkem porodu často dochází ke vzniku poranění nervových pletení zásobujících pánevní orgány a svaly, zejména nervus pudendus. Tuto skutečnost podporují některé experimentální práce i klinické studie. Otázku klinické relevance zatím však nejsme schopni správně zodpovědět. V roce 2005 publikovali J. De Lancey a spolupracovníci zajímavou studii, která spočívala ve vytvoření počítačového 3D modelu pánevního dna a v hodnocení deformace (prodloužení) nervových struktur za postupu hlavičky plodu pánví. Jednotlivé větve nervus pudendus vykazovaly významné prodloužení: ramus rectalis inferior o 35 %, perineální větve (inervující anální sfinkter) o 33 % a větev pro uretrální sfinkter o 15–13 %. V animálních experimentálních studiích bylo prokázáno, že natažení periferního nervu o více než 15 % způsobuje jeho trvalé poškození.(1) Klinické studie zaměřené na diagnostiku pudendální neuropatie využívají metody elektromyografie pánevního dna s hodnocením akčního potenciálu a elektromechanického zpoždění motorické jednotky (MUP – Motor Unit potencial, PTNML – Pundental Nerve Terminal Motor Latencias). Neuropatie jsou charakterizovány zvýšením akčního potenciálu na dvojnásobek normální hodnoty.

Tento jev je výsledkem zvýšeného počtu nervových vláken při procesu reinervace denervovaných vláken. Dalším typickým znakem pro poranění je prodloužení trvání akčního potenciálu a snížení počtu motorických jednotek svalu. Allen et al. prokázali po porodu významnou neuropatii v pudendální oblasti u 80 % žen. Jako hlavní rizikové faktory porodního poranění byly v jejich studii uvedeny vyšší porodní hmotnost plodu a délka druhé doby porodní. Naopak elektivní císařský řez působil na pánevní dno protektivně. Autoři předpokládají, že hlavním mechanismem traumatu v průběhu vaginálního porodu je parciální denervace pánevního dna. Tuto hypotézu potvrzují manometrická měření síly kontrakce svalů pánevního dna vykazující po porodu významnou redukci.(2) Studie Snookse a spolupracovníků hodnotí funkci zevního análního svěrače pomocí elektromechanického zpoždění (PTNML) u žen 2–3 dny po vaginálním porodu. Hodnoty získané ve skupině multipar jsou porovnávány s kontrolní skupinou nerodivších žen. U zkoumaných subjektů prokázali signifikantně významné prodloužení akčního potenciálu motorické jednotky.(3) Několik dalších prospektivních studií demonstruje prodloužení latence po vaginálním porodu.(4) Samo těhotenství však hodnotu PTNML nemění.(3) Přibližně u 66 % žen, které mají abnormální PTNML po porodu, dochází k normalizaci nálezu v intervalu 6 měsíců.(3)

Svalové poranění

Kromě nervové komponenty traumatu pánevního dna dochází též k poškození svalových struktur. Svalové pánevní dno je tvořeno puborektálním svalem, který kraniálně přechází do iliokokcygeálního svalu. Svaly vytváří strukturu mající tvar písmene „V“, přičemž jeho horní úpon je fixován k dolnímu okraji stydké kosti, dále pokračuje k anorektálnímu úhlu a zpět ke kosti. Prostor mezi rameny je označován v literatuře jako levátorový hiátus, který obsahuje ventrálně uretru, centrálně pochvu a dorzálně rektum. První významnější práce zabývající se vyšetřením pánevního dna v souvislosti s porodním poraněním byla zveřejněna Haroldem Gaineym již v roce 1955. Autor vytvořil vlastní systém hodnocení pánevního dna založený pouze na palpačním vyšetření pochvy a perinea. Porovnával dvě skupiny rodiček s epiziotomií a bez epiziotomie a v každé skupině rozlišoval ještě primipary a multipary. U žen bez provedené epiziotomie nacházel větší poranění. Nálezy následně korelovaly se svalovou atrofií a symptomy inkontinence. Jako nejvýznamnější poranění hodnotil odtržení pochvy od retropubického ukotvení spojené se sestupem uretry a vezikouretrální junkce. V epiziotomii viděl možnost prevence porodního poranění pánevního dna.(5) Tato zajímavá fakta však byla v následujících několika desítkách let zapomenuta.

Metoda magnetické rezonance (MRI) v zobrazení pánevního dna po porodu je využívána od 90. let 20. století a J. De Lancey byl jedním z průkopníků této metody. Významnou je jeho práce, v níž porovnával svalové komponenty u nulipar a primipar, z nichž polovina trpěla stresovou inkontinencí. Defekt svalových partií neprokázal u žádné nulipary. Naproti tomu 20 % primipar mělo viditelný defekt levátoru a 73 % žen s defektem pánevního dna mělo zároveň příznaky stresové inkontinence.(7) Mechanismus deformace svalů pánevního dna v průběhu porodu zkoumá jiná práce kolektivu De Lanceyho z roku 2004. Pomocí magnetické rezonance pánve vytvořili její počítačový model, který metodou simulace kopíroval změny svalového pánevního dna během druhé doby porodní. Podobně jako při nervových struktur stanovil prodloužení jednotlivých svalových částí pánevního dna. Maximální zátěž prokázal v nejkaudálnější a nejmediálnější části levátorového komplexu s indexem natažení až 3,5. Právě tato oblast bývá nejvíce ohrožena porodním traumatem.(6) Prací, které vyhodnocují změny pánevního dna v definovaném časovém odstupu po porodu pomocí MRI, je celá řada.

Ojediněle se setkáváme se studiemi, které hodnotí strukturální změny po porodu srovnáním s kontrolní skupinou. Unikátním je 3D model pánevního dna autora Michala Otčenáška, vytvořený pomocí MRI, prezentující nález ženy 15 měsíců po prvním porodu s prokázaným bilaterálním avulzním poraněním v porovnání s nálezem u ženy doposud nerodivší.(8) Další možnosti zobrazení pánevního dna přinesl ultrazvuk, zejména techniky 3D/4D zobrazení. První práce tohoto druhu byla publikována v roce 2005. Pomocí 3D ultrazvuku bylo vyšetřeno pánevní dno a stanovena plocha urogenitálního hiátu. Hodnota se pohybovala mezi 6–36 cm2 za Valsalvova manévru (zvýšení intraabdominálního tlaku při nádechu a tlaku do pánve).(9) Při průchodu hlavičky v průběhu vaginálního porodu nastává nutně distenze a deformace urogenitálního hiátu. Plocha hlavičky se obvykle pohybuje mezi 70–100 cm2.

Extrémní deformace svalů v průběhu porodu vede ke svalové ruptuře či odtržení svalů od jejich úponu na pánevní stěnu, které je označováno jako avulze. Je zajímavé, že toto poranění není po vaginálním porodu pravidelným jevem. Většina studií zaměřených na výzkum těchto změn je dílem autora Petera Dietze. V jedné ze svých prvních prací na toto téma autor vyšetřoval primipary před porodem a 2–6 měsíců po porodu. Avulzi zjistil u 36 % vyšetřovaných a 30 % vaginálně rodivších žen vykazovalo klinické známky inkontinence.(10) Důležitým rizikovým faktorem poranění pánevního dna je vaginální operační porod (porodnické kleště). V roce 2006 byla publikována práce českého autora Ladislava Krofty, který do studie hodnotící ultrazvukové parametry pánevních svalů zařadil 67 žen 12 měsíců po klešťovém porodu. U 48 žen (63,6 %) byla potvrzena avulze, u 23 (48 %) oboustranně a u 25 (51,7 %) pouze jednostranně. Hiátus byl významně zvětšen u žen s avulzí a byla u nich též signifikantně změněna pozice hrdla močového měchýře.(11) Podobný výsledek byl publikován Kearneym, který diagnostikoval avulzi u 66 % žen po klešťovém porodu.(12)

Poranění pánevních orgánů

Zvláštní skupinu porodních traumat tvoří poranění zevního řitního svěrače. Lze je prokázat v 1–5 % případů. Nejvýznamnějším faktorem pro vznik je primiparita, větší váha plodu a operační ukončení vaginálního porodu (porodnické kleště).(13) Funkce svěrače může být ovlivněna poškozením jeho inervace či poškozením jeho svalové struktury. Morfologii svěrače lze vyšetřit pomocí ultrazvuku. Některé práce uvádějí výskyt okultního poranění svěrače až u 33 % porodů.(14, 15) Ve většině případů je primární operační terapie efektivní. Inkontinence stolice je multifaktoriální etiologie a elektivní císařský řez je pouze parciální prevencí.(13, 16)

Poranění fasciálních a podpůrných struktur

Důkazy tohoto jevu jsou získávány pomocí zobrazovacích metod, zejména ultrazvuku, a hodnotícím parametrem bývá obvykle zvýšená pohyblivost pánevních orgánů po porodu. Rozsáhlou práci publikoval Dietz, který vyšetřil 200 nulipar v 20. a 36. týdnu a následně pak 2–5 měsíců po porodu. Součástí vyšetření byl pohovor a ultrazvuk pánevního dna v klidu a při Valsalvově manévru. Zohledněny byly informace o průběhu porodu (trvání druhé doby porodní, její aktivní a pasivní fázi). Z výsledků vyplývá, že způsob porodu je silnou determinantou peripartálních změn. Elektivní císařský řez před začátkem porodu je spojen se snížením pohyblivosti děložního hrdla. Ve všech ostatních případech, tedy i císařský řez indikovaný za porodu nebo ve druhé době, naopak tuto pohyblivost zvyšuje. Podobný model se týká i sestupu přední a zadní stěny poševní.(17) Z výše uvedených studií lze vyvodit, že trauma pánevních orgánů po vaginálně vedeném porodu je realitou. Jeho klinický význam je však sporný a vliv na zdraví není dosud zcela objasněn.

Klinický význam porodního traumatu

Trauma pánevního dna je dáváno do příčinné souvislosti s inkontinencí moči (IM), stolice a prolapsem pánevních orgánů. Existuje mnoho studií zabývající se výskytem uvedené symptomatologie u žen po vaginálním porodu. V jedné ze svých prací se Dietz věnuje právě problematice spojitosti poranění pánevních svalů a jejich manifestaci. Studie spočívá v ultrasonografickém vyšetření žen, které navštívily urogynekologickou ambulanci. Defekt puboviscerálního svalu prokázal pomocí 3D/4D ultrazvuku u 19 % žen, nikdy však po porodu císařským řezem. Poranění pánevního dna bylo přítomno pouze u žen rodících vaginálně a slabě korelovalo s počtem vaginálních porodů. Pokud porovnává přítomnost avulzního poranění s přítomností klinických symptomů, jedná se spíše o prolaps předního a centrálního kompartmentu, spojení s inkontinencí je podstatně menší.(18)

Autoři Viktrup a kol. prokázali u 305 primipar manifestaci inkontinence moči ve 39 % případů před porodem a v jeho průběhu, 7 % případů vzniká nově po porodu.(19) Kontrolní vyšetření pět let po porodu potvrdilo výskyt stresové inkontinence moči u 30 % souboru. Ženy, které byly po porodu kontinentní, vykazovaly po pěti letech známky inkontinence moči v 19 %, zatímco ženy s příznaky inkontinence tři měsíce po porodu byly po pěti letech inkontinentní v 92 % případů.(20) V jiné prospektivní studii zahrnující 949 pacientek byla zjištěna inkontinence moči ve 22 % před graviditou, v 65 % během třetího trimestru a v 31 % po porodu.(21) Existuje několik prací potvrzujících spojitost rozvoje inkontinence s porodnickými faktory, zejména trváním druhé doby porodní a hmotností novorozence. Jiné práce však tyto souvislosti popírají.

V roce 2008 byla publikována studie, které se zúčastnily pouze čtyři páry jednovaječných dvojčat, z nichž jedno dvojče rodilo spontánně a druhé nerodilo. Po vyhodnocení dotazníkového průzkumu nebyly shledány významné rozdíly ve stupni a výskytu inkontinence a POP-Q hodnocení pánevního dna. Tento výsledek vedl autory k úvaze o genetickém pozadí morbidity pánevního dna. Nevýhodou této práce byl malý soubor.(22) Největší epidemiologickou studií sledující klinické příznaky pozdní morbidity byla práce EPICONT, která analyzovala stav u 15 307 žen mladších 65 let. Srovnávala výsledky u žen po vaginálním porodu, císařském řezu a žen nerodivších. Prevalence inkontinence moči se v uvedených skupinách významně liší a dosahuje 21 % u žen po vaginálním porodu, 15,9 % po císařském řezu a 10,1 % u nerodivších. Samotné těhotenství pravděpodobně hraje důležitou roli v etiopatogenezi stresové inkontinence moče.(23) Literární sdělení na téma vzájemného vztahu způsobu vedení porodu a inkontinence stolice pojednává obvykle o poranění zevního análního svěrače.

Prevalence poranění sfinkteru v průběhu vaginálního porodu se pohybuje mezi 16–47 %.(24, 25, 26) MacArthur provedl dotazníkovou studii zaměřenou na prevalenci symptomů inkontinence stolice žen 10 měsíců od porodu. Čtyři procenta vyšetřených žen vykazovala známky nově vzniklé inkontinence stolice.(16) Rozsáhlá metaanalýza prací zkoumajících vztah modality vedení porodu a poranění análního sfinkteru prokazuje poranění u 26,9 % žen po prvním porodu a 8,5 % žen s nově vzniklým poraněním po opakovaných porodech. 29,7 % žen s defektem svěrače je symptomatických, ačkoliv 3,4 % žen bylo symptomatických i bez prokázaného poranění svěrače.(27) Třetí a nejvýznamnější skupinou pozdních následků poranění pánevního dna je prolaps pánevních orgánů. Je mnohem častější u multipar, zhruba 50 % z nich má nějaký stupeň sestupu, ale pouze 10–20 % těchto žen je symptomatických. V porovnání s tímto faktem lze u nulipar diagnostikovat pouze 2 % symptomatických prolapsů. Riziko sestupu pánevních orgánů se zvyšuje s paritou.(28) V jiné studii sledující prolaps pánevních orgánů v souvislosti s graviditou a porodem sledovali autoři 94 žen, které vyšetřili ve 36. týdnu a poté opět 6 týdnů po porodu.

Před porodem diagnostikovali určitý stupeň prolapsu u 46 % a po porodu u 83 %. U žen rodivších elektivně císařským řezem nedošlo ke změně. Výsledky po spontánním porodu a po císařském řezu za porodu byly téměř identické. Naopak častěji se prolaps objevil u žen po porodu kleštěmi. Většinou se defekt objevoval na přední stěně.(29) Prolaps je častější u žen po vaginálním porodu než po porodu císařským řezu. O’Boyle a kol. nalezli souvislost mezi stupněm prolapsu (POP-Q = Pelvic Ogan Prolaps Qualification – hodnocení stupně prolapsu) a paritou.(30) Zvýšení POP-Q je vyšší u žen po vaginálním porodu a koreluje též se zvýšením mobility báze a hrdla močového měchýře.(31) Gravidita i způsob vedení porodu jsou tedy důležitými kauzálními faktory v rozvoji prolapsu pánevních orgánů.
Zvýšení prevalence a velikost rektokély mohou být též v kauzální souvislosti s traumatem pánevního dna. Tyto defekty jsou asociovány nejen se symptomy sestupu, ale i s obtížnou defekací.(32, 33) Významnější pro jejich vznik je patrně těhotenství samotné, neboť se s nimi setkáváme i u žen po porodu císařským řezem.

Závěr

Na základě uvedených studií lze vyvodit, že většina porodních poranění je asymptomatických a vysvětlit jejich klinický význam zatím spolehlivě neumíme. Cestou prevence je – kromě spolehlivého rozpoznání rizikových faktorů pro vznik perineálního traumatu – jeho diagnostika, správné ošetření i výcvik dovedností šetrného vedení porodu. Předpokladem dalších odborných východisek jsou nutné další studie zaměřené na hodnocení specifických léčebných intervencí u žen s traumatismy pánevního dna po porodu.


O autorovi: MUDr. Eva Kašíková
Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

e-mail: ekasik@atlas.cz

Ohodnoťte tento článek!