Vaginální porod po císařském řezu

Nejzávažnější komplikací vaginálního porodu po předchozím císařském řezu je ruptura děložní. Jedná se o vzácnou, obtížně predikovatelnou komplikaci s potenciálně závažnými důsledky pro matku i plod. Nejvyšší riziko představuje neúspěšný pokus o vaginální porod. Pečlivá volba způsobu porodu u žen s anamnézou císařského řezu patří mezi zásadní momenty prenatální péče.

Summary

Koterová, K., Krofta, L., Velebil, P., Šafář, P., Křepelka, P. Vaginal delivery after previous cesarean section

Uterine rupture is a serious complication of vaginal delivery after previous cesarean section. It is a rare, hardly predictable complication but it has potentially serious consequences for fetus and mother. The highest risk is associated with an unsuccessful trial of labor. Careful choice of delivery way is the essential part of prenatal care.

Celkové procento císařských řezů v posledních letech významně narůstá, tato tendence je patrná ve všech vyspělých zemích. Stoupající podíl primárních sekcí vede ke zvětšování populace žen, které mají císařský řez v anamnéze a u kterých jsme nuceni řešit komplikace vznikající v následujícím těhotenství. Do této problematiky patří řešení poruch placentace v graviditě s anamnézou císařského řezu, vznik a management dehiscencí dělohy v místě jizvy a také rozhodnutí o způsobu ukončení gravidity. Při rozhodování o metodě ukončení těhotenství přicházejí v úvahu dvě možnosti – elektivní opakovaný císařský řez (ERCS, elective repeat cesarean section) nebo vaginální porod po císařském řezu, resp. pokus o vaginální porod (VBAC, vaginal birth after cesarean, TOL – trial of labor).

V USA docházelo v reakci na stoupající počet císařských řezů k tendenci doporučovat vaginální porod po předchozím císařském řezu jako metodu volby, čímž došlo k dramatickému vzestupu podílu VBAC. Narůstající výskyt ruptury děložní a nepříznivé medicínsko-právní prostředí však přiměly odbornou společnost k revizi dosavadních postupů a zavedení přísnějších kritérií k indikaci vaginálního porodu, což vedlo k následnému poklesu frekvence vaginálního porodu po císařském řezu.(1) V současnosti je nedostatek randomizovaných prospektivních studií, které by porovnávaly bezpečnost obou metod. Dostupná a uváděná data pochází většinou z retrospektivních analýz, na jejichž základě byla vytvořena doporučení pro vedení porodu po císařském řezu v zahraničí.(2, 3)

Jejich cílem je především stanovit kontraindikace a rizikové skupiny pro vaginální vedení porodu. Nejzávažnější komplikací vaginálního porodu po předchozím císařském řezu je ruptura děložní. Ruptura děložní je definována jako současné porušení vrstvy myometria i perimetria, na rozdíl od dehiscence, kde se jedná o absenci myometria, ale defekt zůstává kryt perimetriem. Jedná se o komplikaci vzácnou (incidence 0,2–1,5 %),(4, 5) s potenciálně závažnými důsledky pro matku i plod. Mezi klasické příznaky děložní ruptury patří abdominální bolest, zástava děložní činnosti, alterace ozev plodu, krvácení, hematurie, ztráta naléhající části plodu či známky šoku matky.

Mezi závažné důsledky ruptury děložní patří úmrtí plodu, hypoxicko-ischemická encefalopatie, nutnost provedení hysterektomie, nutnost podání krevních derivátů nebo úmrtí rodičky. Tato událost je navíc na základě klinických příznaků jen obtížně předvídatelná. Rozhodování o způsobu vedení porodu a predikce rizika je velmi obtížná oblast porodnictví, kde nám objektivní data často neposkytnou spolehlivou odpověď. Proto je účast těhotné ženy v tomto rozhodování mimořádně důležitá.
Následující kazuistiky demonstrují tři případy ruptury děložní zachycené na našem pracovišti.

Případ č. 1

V případě prvního případu děložní ruptury se jednalo o 34letou sekundiparu ve 40. týdnu těhotenství. Předchozí gravidita byla ukončena před čtyřmi lety z indikace hrozící hypoxie plodu. Pooperační průběh byl podle dostupných informací nekomplikovaný. Současné těhotenství probíhá zcela fyziologicky, ve třetím trimestru je rozhodnuto o vaginálním vedení porodu, sama těhotná výrazně preferuje spontánní porod. Při rutinním ultrazvukovém vyšetření ve 39. týdnu těhotenství je oblast dolního děložního segmentu intaktní, v nejtenčím místě síly 5 mm. Ve 40. týdnu těhotenství (39 + 6) přichází pacientka na pohotovost porodního sálu pro „silné děložní stahy a výraznou bolestivost v oblasti podbřišku, která téměř neustává“. Je výrazně anxiózní, bolestivě reaguje na jakékoliv vyšetření, komunikace s ní je obtížná. Arteriální tlak 115/60, puls 85/min.

Děloha je silně tonizovaná, oblast dolního děložního segmentu však není bolestivá ani při hluboké palpaci. Vaginální nález je těhotenský, sakrálně uložené hrdlo je jen částečně pro prst prostupné, pacientka nekrvácí, plodová voda neodtéká. Při ultrazvukovém vyšetření je plod v poloze podélné hlavičkou, placenta je lokalizovaná ve fundu a na zadní stěně bez ultrazvukových známek odlučování či obrazu hematomu. Množství plodové vody je významně sníženo do obrazu výrazného oligohydramnia až anhydramnia. Akce srdeční je pravidelná s frekvencí 145 úderů za minutu, jsou zastiženy pohyby plodu. Těhotná má zcela prázdný močový měchýř, proto je přehlednost dolního děložního segmentu abdominální sondou špatná a jeho kontinuitu nelze posoudit.

Během vyšetření se těhotná celkově zklidňuje, bolestivost se zmírňuje, proto je přeložena na porodní box ke kontinuálnímu monitorování plodu, provedena jsou základní laboratorní vyšetření krve, tlak a puls jsou sledovány po 15 minutách. Natáčen je zcela fyziologický CTG záznam, celkový stav pacientky se mění do obrazu pravidelné děložní činnosti. Během následujících dvou hodin se vaginální nález významně nemění, po dohodě s pacientkou je rozhodnuto o ukončení porodu císařským řezem.
Císařský řez je prováděn ve spinální anestézii, operatér provádí laparotomii podle Joel-Cohena, po proniknutí do dutiny břišní odtéká velké množství plodové vody z dutiny břišní, rupturou v přední děložní stěně prolabuje ručka plodu až po rameno. Ruptura sahá od levého rohu dělohy horizontálně do oblasti pravé hrany děložní. V oblasti levého rohu dělohy je patrné krvácení z myometria, jehož intenzitu hodnotí operatér jako slabou (Obr. 1). Plod i placenta jsou vybaveny bez komplikací, sutura je provedena standardně ve dvou vrstvách. Následuje standardní uzávěr jednotlivých vrstev břišní stěny. Pooperační průběh je dále nekomplikovaný, novorozenec je hospitalizován na standardním fyziologickém oddělení, šestinedělka je propuštěna pátý pooperační den.

Obr. 1 – Ruptura dělohy se slabým krvácením

Případ č. 2

Ve druhém případě se jednalo o 33letou sekundiparu ve 40. týdnu těhotenství. Předchozí gravidita byla ukončena sekcí před dvěma lety z indikace plodu (poloha koncem pánevním). Operační výkon i pooperační období probíhaly podle dostupné dokumentace bez komplikací.
Současné těhotenství probíhá fyziologicky, pro trombofilní mutaci je pacientka sledována na hematologii a zajištěna nízkomolekulárním heparinem, diagnostikovaný gestační diabetes mellitus je dobře kompenzovaný dietou po celou dobu gravidity. Již během prenatální péče vyslovuje těhotná svoje přání rodit vaginálně. Při ultrazvukovém vyšetření ve 38. týdnu těhotenství je plod hodnocen jako eutrofický, oblast dolního děložního segmentu je nesuspektní, šířky 3,9 mm. Po dohodě s pacientkou je ve 41. týdnu odeslána k hospitalizaci a indukci porodu.

Vzhledem k nepřipravenému vaginálnímu nálezu je zahájena preindukce porodu pomocí 3 mg Prostinu (dinoproston) aplikovaného do zadní klenby poševní. Po absolutním neúspěchu jednodenní preindukce je pacientce nabízena možnost ukončení porodu císařským řezem, ta však preferuje vaginální zakončení porodu, proto je na její přání pokračováno v preindukci porodu totožným způsobem i následující den ráno. V časných večerních hodinách je k pacientce přivolán lékař pro náhlou bolest břicha v oblasti podbřišku, která se vyskytuje během natáčení CTG záznamu (Obr. 2), pacientka je výrazně anxiózní. Při vyšetření je zjištěn hypertonus děložní, těhotenský vaginální nález, rodička nekrvácí, plodová voda neodtéká. Zhoršení bolestivosti dolního děložního segmentu při hluboké palpaci těhotná neudává. Abdominální ultrazvukovou sondou lze zobrazit poruchu souvislosti děložní stěny s pupečníkem plodu patrným pod močovým měchýřem (Obr. 3).

Obr. 2 – CTG záznam

Obr. 3 – Abdominální ultrazvukové vyšetření oblasti dolního děložního segmentu

Vitální plod je v poloze podélné hlavičkou, nápadný je oligohydramnion. Pacientka je indikována k akutnímu císařskému řezu. Do dutiny břišní je proniknuto řezem podle Pfannenstiela. Na přední stěně dělohy je patrná ruptura dělohy, do které vyhřezává pupečník a rameno plodu (Obr. 4). V dutině břišní se nachází větší množství plodové vody. Plod je vybaven bez komplikací, předán k ošetření pediatrovi. Ruptura se nachází ve zjizvené části dělohy, krvácení z okrajů je minimální. Operatér provádí egalizaci okrajů a poté suturu ve dvou vrstvách pokračovacím stehem. Další průběh operace je nekomplikovaný. Pooperační průběh je nadále bez komplikací, terapie ani vyšetření se neliší od jiných pacientek hospitalizovaných po císařském řezu, dimise následuje pátý pooperační den. Poporodní vývoj novorozence je zcela v normě.

Obr. 4 – Ruptura dělohy s výhřezem pupečníku a ramene plodu

Případ č. 3

V posledním případě se jedná o 33letou sekundiparu, která vaginálně porodila ve 36. gestačním týdnu v okresní nemocnici a na naše pracoviště byla referována pro nezvládnutelné poporodní krvácení a zhoršování celkového stavu. Pacientka je po revizi paravaginálního hematomu na původním pracovišti. V anamnéze má těhotenství zakončené před čtyřmi lety císařským řezem, jiná onemocnění či operace nejsou udávány. Na naše pracoviště je přivezena rychlou záchrannou službou v hypovolemickém šoku s arteriálním tlakem 80/30 mmHg a pulsem 110/min. Při vaginálním vyšetření pacientka slabě krvácí z pochvy, oboustranně jsou hmatné rozsáhlé paravaginální hematomy, které znesnadňují vyšetřování. Břicho je měkké, nad niveau. Ultrazvukem je patrná štěrbinovitá dutina děložní, zobrazitelné jsou hematomy v parakolpiu bilaterálně, z klinického obrazu a anamnézy je vyslovena suspekce na rupturu děložní. Pacientka je indikována k okamžité laparotomické revizi, jsou zajištěny žilní vstupy a kompletní laboratorní vyšetření, je aplikoObr. nízkomolekulární heparin. Při zahájení operace má pacientka hemoglobin 27g/l, 54 tis. trombocytů a INR 1,7.

Dutina břišní je otevřena z prodloužené dolní střední laparotomie, po identifikaci rozsáhlého hematomu, který se z pravého parakolpia šíří kraniálně podél lig. infundilopelvicum, se operatér rozhoduje k hysterektomii bez předchozí ligace hypogastrických artérií. Výkon je započat standardním způsobem, poté je rozhodnuto i o odstranění pravých adnex, která jsou zavzata do prokrváceného hematomu. V levé polovině pánve je hematom menších rozměrů, levostranná adnexa jsou ponechána in situ. Játra jsou hladká, bez poranění. Po spuštění prosáklého močového měchýře (Obr. 5) je zjištěna krvácející ruptura dělohy v místě předchozí hysterotomie (Obr. 6). Hysterektomie je dokončena klasickým způsobem, sutura pochvy provedena jednotlivými stehy, pochvou vyveden T-drén.

Obr. 5, 6 – Peroperační nález krvácející ruptury dělohy v místě předchozí hysterotomie

Obr. 5, 6 – Peroperační nález krvácející ruptury dělohy v místě předchozí hysterotomie

Následná hemostáza operačního pole je obtížná vzhledem k rozvoji konsumpční koagulopatie, operatér provádí několik hemostatických stehů, poté tamponuje malou pánev horkými rouškami. Během operace je pacientka substituována krevními deriváty (erymasa, mražená plazma, trombocyty), opakovaně je podáván preparát NovoSeven (eptacogum alfa-rekombinantní koagulační faktor VIIa vyrobený genetickým inženýrstvím z ledvinových buněk novorozeného křečka). Podél m. psoas major je zaveden silný silikonový drén a proveden uzávěr laparotomie po anatomických vrstvách.
Následný pooperační průběh probíhá přiměřeně za intenzívní anesteziologické péče, avšak cca 14 hodin po skončení operace se náhle zvyšuje odpad v drénu a dochází k anemizaci pacientky současně s ultrazvukovým obrazem hemoperitonea, proto je indikována opakovaná laparotomická revize. Z dutiny břišní je odsáto cca 2500 ml zčásti tekuté a zčásti koagulované krve, jasný zdroj krvácení není identifikován.

Následně je provedena oboustranná ligace hypogastrických artérií. Po kontrole krvácení a koagulaci drobných zdrojů krvácení z okrajů poševního pahýlu je provedena vaginální revize. Ve stěně pochvy vpravo je zjištěna ruptura v délce 8 cm a provedena její sutura jednotlivými stehy. Poté provedena drenáž a uzávěr laparotomie. Další pooperační průběh je přiměřený, aplikováno je celkem 17 transfúzních jednotek erymasy, 21 transfúzních jednotek mražené plazmy, 2 trombonáplavy a několik dávek preparátu NovoSeven. Pro subfebrilie je aplikována antibiotická léčba, podle citlivosti, pooperační hypertenze je korigována dvojkombinací antihypertenzív. Při ultrazvukové kontrole 10. den po operaci přetrvává resorbující se hematom v Retziově prostoru a paravaginální hematom vpravo. Pacientka je propuštěna do ambulantní péče 13. pooperační den s následnými kontrolami v gynekologické ambulanci, kdy vyšetřující lékaři konstatují přiměřený klinický, laboratorní i ultrazvukový nález.

Diskuse

Obecně je přijímáno, že vaginální porod je ve srovnání s císařským řezem zatížen nižší mateřskou morbiditou a mortalitou.(6) Se stoupajícím počtem žen s císařským řezem v anamnéze jsme však konfrontováni se zcela novou problematikou, kdy zvýšená incidence závažných komplikací v této skupině žen je úzce asociována neúspěšným pokusem o následný vaginální porod, a především s výskytem děložní ruptury.

Úspěšnost vaginálního porodu u ženy s anamnézou císařského řezu se v různých studiích pohybuje mezi 50–85 %.(2) Můžeme identifikovat faktory, které tuto úspěšnost zvyšují, např. výskyt vaginálního porodu v anamnéze, spontánní začátek porodu a předchozí indikace k sekci, která nesouvisela s poruchou porodního mechanismu (např. dystokie, nepostupující porod). Naopak nižší úspěšnost můžeme očekávat v případě, kdy je porod indukován, pokud nemá žena v anamnéze vaginální porod nebo byla předchozí sekce indikována z důvodu nepostupujícího porodu. Svou roli hraje i velikost plodu, především makrosomie nad 4000 g, a mateřské charakteristiky, jako jsou vyšší věk či obezita.

Mezi kontraindikace, resp. situace, kdy je vaginální vedení porodu zatíženo zvýšeným rizikem ruptury děložní, patří: předchozí korporální nebo T-řez na děloze, děložní ruptura v anamnéze, více než dva císařské řezy v anamnéze, současná přítomnost jiné kontraindikace vaginálního porodu (poloha plodu, lokalizace placenty apod.) a také odmítání vaginálního vedení porodu ze strany rodičky.
Výskyt ruptury dělohy při pokusu o vaginální porod se pohybuje v rozmezí 0,2–1,5 %. Incidence významně stoupá při vaginálním porodu po sekci, která byla provedena jinak než příčným řezem v dolním děložním segmentu (4–9 % pro korporální řez nebo T-řez).(2, 7, 8) V případě nedostatečné dokumentace o předchozím císařském řezu můžeme VBAC jako způsob ukončení gravidity zvolit tehdy, pokud je vysoká pravděpodobnost, že předchozí císařský řez byl proveden horizontálním řezem v oblasti dolního děložního segmentu.(2)

Riziko ruptury dělohy klesá po prvním úspěšném pokusu o vaginální porod (z 1,5 % na %, resp. na 0,2 %).(2, 9) Ruptura dělohy nezatížené předchozí operací je extrémně vzácná (maximálně 0,02 %).(2, 9) Svou roli hraje také interval mezi graviditami. Riziko ruptury stoupá, pokud je interval kratší než 18 měsíců (data se pohybují mezi 12 a 24 měsíci podle různých studií).(2, 3, 10) VBAC je zatížen vyšší perinatální mortalitou (24/10000 vs. 9,3/10000 u ERCS, RR 2,5) a morbiditou (4/1000 vs. 1,4/1000 u ERCS, RR 2,8). Neúspěšný pokus o VBAC je ve srovnání s úspěšným pokusem zatížen výrazně zvýšeným rizikem výskytu ruptury dělohy (RR 21), dehiscence (RR 14,5), hysterektomie (RR 3,1), nutnosti podání krevní transfúze (RR 2,7) a endometritidy (RR 6,6).(2, 3)

Nejvyšším rizikem pro matku i plod je tedy zatížen neúspěšný pokus o vaginální porod. Mortalita na následky ruptury děložní je však ve vyspělých zemích velmi nízká, uváděn je údaj 1 úmrtí na 100 000 plánovaných VBAC.(3, 11) Faktor, který významně ovlivňuje riziko ruptury dělohy, je indukce porodu a její způsob.(2, 3, 12, 13) Použití dirupce vaku blan a následně oxytocinu je zatíženo vyšším rizikem ruptury děložní, ale za dobrého posouzení těhotné a její informovanosti není metodou vyloučenou. Z dostupných studií je však zřejmé, že indukce porodu prostaglandiny (dinoproston) je zatížena až pětinásobným nárůstem rizika ruptury děložní oproti porodu se spontánním nástupem děložní činnosti, a tak by výjimečné použití indukce mělo být možné pouze za pečlivého posouzení individuálního případu a při plné informovanosti těhotné (Tab.).(2, 3, 4, 5) Použití misoprostolu k indukci porodu je zatíženo extrémně zvýšeným rizikem ruptury děložní, proto by jeho používání mělo být zcela vyloučeno.(2, 3)

Tab. – Relativní riziko vzniku ruptury děložní v závislosti na způsobu porodu a typu použité indukce(2, 3, 4, 5)

Existuje několik studií zabývajících se antepartálním posouzením oblasti dolního děložního segmentu pomocí ultrazvuku, ale aplikace jejich výsledků do klinické praxe je obtížná.(2, 14) Podle jedné ze studií je výskyt ruptury u žen vzácnější, pokud byla síla dolního děložního segmentu v 37. týdnu těhotenství větší než 3,5 mm.(15) Ve výše představených kazuistikách se setkáváme s odlišným průběhem a následky děložní ruptury. Diagnostika ruptury děložní je obtížná a stojí zejména na klinických známkách, především na celkovém stavu pacientky. V obou u nás zachycených případech nacházíme výraznou až paralyzující bolest v oblasti podbřišku spojenou s děložním hypertonem, krvácení z rodidel nebylo přítomno. Z pomocných vyšetřovacích metod máme k dispozici ultrazvuk a kardiotokograf (CTG).

Posoudit oblast dolního děložního segmentu ultrazvukem v akutním stavu může být velmi obtížné, zvláštním symptomem je však výrazný oligohydramnion při vaginálně neodtékající plodové vodě. V obou případech byly natáčeny fyziologické nebo suspektní CTG záznamy. Literárně se abnormální CTG záznam vyskytuje v 55–87 % případů ruptury dělohy,(2, 3, 16) může se jednat o bradykardii plodu, tachykardii, sníženou variabilitu i výskyt decelerací. Změna v patologický CTG záznam a ohrožení plodu hypoxií by souvisela s předčasným odlučováním placenty a expulzí plodu do dutiny břišní. Přítomnost placenty či části plodu mimo dělohu je spojena se závažnou metabolickou acidózou plodu.(5) Alterace celkového stavu těhotné závisí na době trvání a na stupni krvácení z oblasti ruptury. V těžkých případech se silným krvácením dominuje obraz hypovolemického šoku. Pokud nedochází k významnému krvácení z myometria, je možné „konzervativní“ ošetření ruptury suturou během císařského řezu a ponechání dělohy in situ.

Třetí popisovaný případ se odlišuje od předchozích především pozdní diagnostikou, kdy je k laparotomické revizi přistoupeno deset hodin po vaginálním porodu komplikovaném rupturou děložní. Suspekce na rupturu dělohy vyžaduje okamžitou laparotomii a revizi, čímž se významně snižuje mateřská i perinatální morbidita a mortalita.(2, 3, 4, 5) Iterativní císařský řez je bezpečný způsob ukončení gravidity, rizika vyplývající z komplikací anestézie jsou u elektivního řezu nízká.(3) Císařský řez však na druhou stranu představuje zvýšené riziko pro matku v následující graviditě a toto riziko stoupá se zvyšujícím se počtem sekcí v anamnéze. Vzácnou, ale potenciálně život ohrožující komplikací následujícího těhotenství může být lokalizace ektopické gravidity v jizvě po předchozím císařském řezu. Poruchy placentace při lokalizaci placenty v oblasti jizvy se vyskytují vzácně, ale mohou se podílet na zvýšení morbidity po císařském řezu především zvýšeným rizikem hysterektomie při výkonu. Obtížná preparace ve zjizveném terénu souvisí se zvýšenou pravděpodobností poranění močového měchýře, střeva či ureteru.

Závěr

Z dostupných studií i ze zahraničních doporučení vyplývá, že oba způsoby ukončení gravidity lze při dodržení kontraindikací a po individuálním posouzení případu považovat za bezpečné. Přitom každý z nich je zatížen specifickými riziky pro matku i plod, o kterých je nutno těhotnou ženu informovat. Absolutní riziko výskytu symptomatické ruptury děložní je nízké, na zabránění jedné této komplikace by bylo nutné provést 370 iterativních císařských řezů.(16) Rozhodnutí o způsobu vedení porodu po předchozím císařském řezu musí vycházet ze vzájemné dohody mezi rodičkou a porodníkem, a to již v průběhu prenatální péče, nejlépe do 36. týdne těhotenství. Včasné, zodpovědné dokumentované rozhodnutí o způsobu vedení porodu u těhotné po předchozím císařském řezu patří, podle našeho názoru, k zásadním momentům prenatální péče. Informovaný souhlas se zvoleným způsobem porodu je nezbytnou součástí zdravotní dokumentace.


O autorovi: MUDr. Kateřina Koterová, MUDr. Ladislav Krofta, CSc., MUDr. Petr Velebil, CSc., MUDr. Petr Šafář, CSc., MUDr. Petr Křepelka,
Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

e-mail: koterova@seznam.cz

Ohodnoťte tento článek!