Vaginální záněty

Autoři ve svém článku sumarizují nejnovější poznatky o etiologii, diagnostice a léčbě vaginálních infekcí. Zdůrazňují jejich potenciálně negativní vliv na těhotenství, pooperační průběh a získání jiných, závažnějších onemocnění. Zpochybňují přínos běžného kultivačního vyšetření u nekomplikované kolpitidy.

Summary

Zahumensky, J., Kucera, E. Vaginal infections

The article summarises the latest findings regarding aetiology, diagnostics and treatment of vaginal infections. Potential negative influences on pregnancy, post-op recovery and acquirement of other, more serious diseases are emphasised; the benefits of the routine examination by cultivation in cases of uncomplicated vaginitis are questioned.

Naše znalosti o poševní mikroflóře se za poslední léta změnily. Klasický pohled na zdravou pochvu kolonizovanou výlučně „hodnými“ laktobacily je již dávno opuštěn.(1) Poševní flóra je dynamický útvar, který se liší nejenom u různých žen, ale mění se i v čase u jedné ženy. Poševní záněty a jejich projevy jsou jedním z nejčastějších problémů, které ženy přivádí k návštěvě gynekologické ordinace. I když se jedná o infekci, která neohrožuje ženu na životě přímo, nedostatečně nebo nesprávně zaléčený poševní zánět může přejít do chronického stadia a výrazně negativně ovlivnit kvalitu života ženy.

Imunologie pochvy

Poševní vchod je jediná přirozená vstupní brána vedoucí přes cervikální kanál a dělohu do peritoneální dutiny nebo k vyvíjejícímu se plodu. V blízkosti se přitom nachází vysoce infekční prostředí – konečník – a probíhá zde pravidelně vysoce aktivní antigenní výměna – koitus. Proto je imunitní systém pochvy velice dobře organizován a vysoce flexibilní. Jeho součástí jsou složky nespecifické i specifické imunity. Nespecifickou humorální imunitu tvoří produkty epiteliálních buněk poševní stěny: lysozym, laktoferin, alfa a beta defenzin, kyselý kaseózní protein a granulolyzin. Specifickou humorální imunitu zabezpečují protilátky typu IgG a IgA, produkované v plazmocytech v lamina propria endocervixu, které jsou vylučovány do vaginálního sekretu.(2)

Celulární imunitu tvoří zejména antigen prezentující buňky a natural killer leukocyty (NK), které jsou součástí zejména cervikálního sekretu. CD4 a CD8 leukocyty se v poševním sekretu nevyskytují, tvoří součást obranného mechanismu endocervixu.(3) Důležitým obranným mechanismem je poševní flóra, abnormální složení bakteriálního osídlení pochvy zvyšuje rizika získání všech sexuálně přenosných onemocnění včetně HIV.(4) Poševní flóra zdravé asymptomatické ženy je tvořena širokou škálou rodů a druhů aerobních a anaerobních baktérií, dominantní roli hraje rod Lactobacillus, mikroaerofilní fakultativně anaerobní tyčka. Baktérie rodu Lactobacillus tvoří více než 70 % celkového objemu poševních baktérií u zdravé fertilní ženy; je zajímavé, že jiné sliznice osidluje jenom minimálně, v rektu tvoří méně než 1 % baktérií, ve stolici se nevyskytuje.(5) Normální koncentrace lactobacilů v poševním sekretu je 107–109/g poševního sekretu.(6)

Laktobacily chrání poševní sliznici před přemnožením nežádoucích baktérií vícero způsoby:
– Kompetitivně brání adherenci baktérií na povrch epiteliálních buněk.
– Spotřebou zásob glykogenu v buňkách snižují dostupnost živin pro ostatní baktérie.
– Produkcí některých antimikrobních substancí přímo inhibují růst nežádoucích baktérií: • laktát, • H2O2, • acidolin, • lysozym, • bakteriocin.

Baktérie rodu Lactobacillus vykazují rychlou adherenci na vaginální epitelie, maximum adherence na buňky proběhne do hodiny po inkubaci, maximálního antibakteriálního efektu je dosaženo za 8–24 hodin po inkubaci.(7) Nepřítomnost laktobacilů nemusí způsobovat jenom subjektivní vaginální dyskomfort, je rizikovým faktorem některých závažných komplikací:

• Předčasný porod – nepřítomnost laktobacilů v pochvě zvyšuje relativní riziko předčasného porodu až 8krát.(8)
• Neúspěch IVF – ženy s nízkou koncentrací laktobacilů v pochvě mají nižší „pregnancy rate“ a vyšší riziko časné těhotenské ztráty.(9)

• Získání pohlavně přenosných onemocnění – u nepřítomnosti laktobacilů je RR získání kapavky 1,7(10) a HIV 2,5.(11) poševní biocenózy může být porušena některými faktory, jako je užívání léků, zejména antibiotik a kontraceptiv, vliv mají i hormonální změny v průběhu menstruačního cyklu, těhotenství, pohlavní styk, vaginální výplachy a celková onemocnění. Následkem porušené rovnováhy je přemnožení nežádoucích mikroorganismů a vznik vaginální infekce.

U ženy ve fertilním období s dostatečnou estrogenizací se nejčastěji vyskytují tyto nozologické jednotky spojené s poruchou vaginální mikroflóry:
• mykotická kolpitida
• trichomonóza
• bakteriální vaginóza
• aerobní vaginitida

Mykotická kolpitida

Kvasinky patří k nejčastěji vykultivovaným mikroorganismům v ženském dolním genitálním traktu. Je možné je nalézt až u 20 % asymptomatických zdravých žen a u 40 % žen s projevy vaginální infekce.(12) Mykotická kolpitida je jedním z nejčastějších gynekologických infekčních onemocnění, až 75 % žen má alespoň jednu epizodu onemocnění, u 45 % žen se vyskytne mykóza opakovaně. Byla pozorována závislost na menstruačním cyklu – symptomatická vulvovaginální kandidóza se vyskytuje častěji v proliferační části cyklu, na rozdíl od trichomonózy a bakteriální vaginózy, které tuto závislost nevykazují.(13) U běžné nerekurentní mykotické kolpitidy jsou nejčastěji vykultivovanými původci Candida albicans (89,0 %) a Candida glabrata (7,9 %), následují Candida parapsilosis (1,7 %) a Candida tropicalis (1,4 %).(14) Nejčastěji uváděnými rizikovými faktory vzniku jsou cukrovka, obezita, těhotenství, antibiotická léčba, léčba kortikosteroidy a imunosupresivy. Antibiotika, která nejčastěji vedou k mykotické kolpitidě, jsou ampicilin, tetracyklin a cefalosporiny. Celkové podání antibiotik zvyšuje riziko vaginální nebo systémové mykózy ještě 4 týdny po léčbě, kolonizace pochvy kandidou před podáním antibiotika není rizikovým faktorem následné mykotické infekce.(15)

Rekurentní vulvovaginální kandidóza může být často prvním příznakem diabetu. U žen s rekurentní vulvovaginální kandidózou však nebyla pozorována vyšší hladina glukózy ve vaginálním sekretu po zátěži 100 mg glukózy, dominantním rizikovým faktorem kandidózy u diabetu je porucha celulární imunity.(16) Kvasinky se považují za agens, které není přenosné pohlavním stykem, na druhé straně existují faktory, které sexuální přenos podporují: partneři žen s vaginální mykózou mají 4krát vyšší prevalenci kolonizace kvasinkou a u párů bývá často izolován stejný kmen. Léčba sexuálního partnera však nebyla prokázána jako benefit, u heterosexuálních párů není rozdíl ve výskytu onemocnění v závislosti na počtu sexuálních partnerů. Na rozdíl od toho – u lesbických žen je počet partnerek vyšší než 2 za rok rizikovým faktorem vaginální mykotické infekce.(17) Nejčastějším příznakem akutní mykotické kolpitidy je svědění a pálení vulvy a pochvy spojené typicky s hrudkovitým bělavým sekretem. Charakter výtoku se může měnit, může být i táhlý vazký bělavý, průhledný nebo řídký našedlý. Objektivním nálezem je zarudlá vulva, mapovité skvrny, exkoriace, edém a bělavé nebo žluté vaginální povlaky.

Diagnózu je většinou možné stanovit klinicky. U akutní kolpitidy má kombinace anamnézy, klinického vyšetření, vyšetření pH a mikroskopického vyšetření vaginálního stěru nativně ve srovnání s PCR stanovením původce 85% senzitivitu a 99% specificitu.(18) U rekurentní nebo chronické formy kandidózy anamnéza a klinický nález nespecifické, zlatým standardem diagnostiky zde je mykologická kultivace se stanovením citlivosti na antimykotika.(19) Lékem volby u akutní kolpitidy je lokální podání běžných antimykotických preparátů, v 80–90 % případů vede k úlevě od příznaků a k eradikaci kvasinek; nejčastěji se jedná o azolové deriváty. Častým problémem je rekurence infekce, zejména u perzistence predisponujících faktorů. Eliminace predisponujících faktorů je základem léčby rekurentní infekce. Při rekurentní vulvovaginitidě je důležitá dlouhodobá primární léčba k eradikaci patogenu, následně preventivní režim po dobu 3–6 měsíců, opakované podání flukonazolu p. o. nebo klotrimazolu vaginálně jednou týdně. Výhodné je i dlouhodobé lokální podání probiotik.
Klinická mykotická vulvovaginitida nebo bezpříznakové nosičství nejsou asociovány s nějakou komplikací gravidity nebo s pooperační infekcí.

Trichomonas vaginalis

Trichomonádová kolpitida je protozoární infekce způsobená prvokem Trichomonas vaginalis. U běžné populace žen se vyskytuje v 1–2 %, u žen vyšetřených na STD klinikách je prevalence až 50%.(20) Mezi rizikové faktory trichomonádové infekce patří nízký socioekonomický status, nižší vzdělání, poševní výplachy, chlamydiová infekce, větší počet sexuálních partnerů a vyšší věk.(21) U mladších adolescentek je rizikovým faktorem trichomonádové infekce ještě kouření marihuany, sexuální partner starší o 5 let a více, náhodný pohlavní styk a delikvence.(22) Na rozdíl od ostatních pohlavně přenosných onemocnění má trichomonádová infekce některé zvláštnosti: její prevalence stoupá s věkem, je výrazně asociovaná s černou rasou a až 85 % infekcí je asymptomatických,(23) u 30 % asymptomatických žen se však příznaky vyvinou do 6 měsíců. Nejčastějším příznakem trichomonádové vaginitidy je hojný homogenní páchnoucí výtok, klasicky se popisuje zpěněný našedlý výtok – ten se však vyskytuje v méně než třetině případů, v polovině případů je výtok zbarvený došeda, ve třetině je žlutozelený hnisavý.(24) Klinickým vyšetřením je možné kolposkopicky potvrdit tzv. jahodový cervix – na sliznici jsou příznaky drobných krvácení (anglicky flea-bitten – pokousaný blechou).

Klinický obraz je nespecifický, diagnóza často uniká. Nejjednodušším konfirmačním testem je nativní vlhký preparát na sklíčku. Nález trichomonáz na cytologickém stěru taky potvrzuje diagnózu infekce.(25) Průkaz trichomonáz je možný i kultivačně na specifických půdách (Diamondovo a Kupferbergovo médium). Nejrychlejším testem je specifický průkaz nukleových kyselin metodou PCR.
Lékem volby je metronidazol, podaný celkově perorálně, procento vyléčení kolísá od 85 do 95 %. Metronidazol je bezpečný i v graviditě, léčba je doporučená i všem sexuálním partnerům.
Samotná trichomonóza není asociovaná se zvýšeným rizikem rakoviny čípku, infertilitou, potraty nebo endometriózou, zvyšuje však riziko předčasného odtoku plodové vody a předčasného porodu. Často je spojená s bakteriální vaginózou, která je riziková pro některé gynekologické a porodnické komplikace. Relativní riziko trichomonózy u žen s bakteriální vaginózou je 7,1.(26)

Bakteriální vaginóza

Bakteriální vaginóza je porucha mikrobiální vaginální flóry způsobená přemnožením smíšených, převážně anaerobních baktérií na úkor lactobacilů.(27) Nejčastějšími baktériemi podíleRovnováha se na vzniku bakteriální vaginózy jsou Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Bacteroides, Peptostreptococcus a Mobiluncus.(28) Kultivačně je možné potvrdit Gardnerella vaginalis u 90 % žen s bakteriální vaginózou a u 40 % žen bez známek onemocnění. Bakteriální vaginóza není způsobená samotnou přítomností uvedených patogenů, nýbrž jejich přemnožením na 100–1000násobné hodnoty.(29) Bakteriální vaginóza je nejčastější vaginální infekce, vyskytuje se u 15 % žen, které navštíví gynekologickou ordinaci, u 10–30 % těhotných žen, u 5–25 % studentek a u 60 % pacientek vyšetřených na venerologické ambulanci.(30) Mezi rizikové faktory patří černá rasa, nízký socioekonomický status, kouření cigaret, vaginální výplachy, léčba antibiotiky, nízký věk u koitarche, nový sexuální partner a více sexuálních partnerů v jednom období.(31) Bakteriální vaginóza vykazuje některé společné znaky se sexuálně přenosnými onemocněními, na rozdíl od typické STI ji však způsobuje více patogenů a cesta přenosu není zcela objasněná. Léčba sexuálního partnera nesnižuje počet rekurencí infekce.(32) Hlavním příznakem je páchnoucí výtok, svědění a pálení nejsou pro vaginózu typické.

Mnoho žen si stěžuje na rybí zápach, který se zhoršuje po pohlavním styku – alkalizace prostředí ejakulátem způsobí uvolnění polyaminů. Při vyšetření je možné zjistit typický výtok, bělavý, smetanový, mléčně zkalený, homogenní, často pozorovatelný v introitu. Iritace vulvy a pochvy bývá méně častá než u mykózy a trichomonózy. Diagnózu je možné potvrdit důkazem minimálně tří ze čtyř tzv. Amselových kritérií: – homogenní mléčně zkalený nebo smetanový výtok – přítomnost klíčových buněk v mikroskopickém obrazu (klíčové buňky jsou odloupané epitelie hustě obalené baktériemi) – pH poševního sekretu je nad 4,5 – rybí zápach sekretu při přidaní KOH Kultivační vyšetření neupřesní diagnózu, anaerobní baktérie nejsou kultivací průkazné a bakteriální vaginózu způsobuje proměnlivá směs baktérií. V mikroskopickém obrazu dominují klíčové buňky a ve stěru chybí laktobacily a leukocyty. Kromě typického mikroskopického obrazu existují i smíšené nebo přechodné typy stěrů se zachovaným občasným výskytem laktobacilů. Tyto formy je možné klasifikovat tzv. Nugentovým skóre, které popisuje zastoupení laktobacilů, Gardnerella vaginalis a Bacteroides v stěru.(33) K dispozici jsou i genetické testy prokazující vysoké koncentrace nukleových kyselin Gardnerella vaginalis ve vaginálním sekretu. Další možností je kombinovaný test měřící pH poševního sekretu a průkaz polyaminů v něm.

Lékem volby je metronidazol podaný lokálně, alternativou je klindamycin, úspěch léčby je v 80–90 %. Obě léčiva jsou bezpečná i v graviditě. U rekurentní infekce je možné dlouhodobě podávat metronidazol 2krát týdně vaginálně nebo jednou týdně 500 mg perorálně. Lokálně podávané laktobacily signifikantně snižují výskyt rekurencí.(34) Relativní riziko předčasného porodu u žen s bakteriální vaginózou kolísá v jednotlivých studiích od 1,5 do 8,0.(8, 35) Bakteriální vaginóza zvyšuje riziko některých komplikací u předčasného porodu, jako jsou respirační distres novorozence a jeho příjem na neonatální intenzívní jednotku.(36) Léčba metronidazolem v graviditě však zvýšené riziko předčasného porodu nesnižuje.(37) Bakteriální vaginóza je asociovaná s nižším „pregnancy rate“ u IVF,(38) zvyšuje riziko infekcí poševního pahýlu po abdominální hysterektomii(39) a zvyšuje riziko akvizice pohlavně přenosných nemocí včetně AIDS,(40) dokonce zvyšuje i riziko vertikálního přenosu HIV.(41)

Aerobní vaginitida

Aerobní vaginitida je poměrně nová nozologická jednotka, která pokrývá neklasifikované patologické stavy se samostatnou bakteriální, imunologickou a klinickou charakteristikou a nesplňuje kritéria bakteriální vaginózy a mykotické kolpitidy.(42) Aerobní vaginitida se od bakteriální vaginózy liší z několika hledisek: z mikrobiologického hlediska se nejedná o přemnožení anaerobních baktérií, ale zejména o zmnožení grampozitivních koků, jako jsou Streptococcus agalactiae, stafylokok a enterokoky, a gramnegativních enterobaktérií.(43) Počet laktobacilů postupně klesá, až se zcela ztratí.(44) Klinicky se infekce projeví žlutým sekretem, často zapáchajícím i bez přidání KOH, zvýšením pH vaginálního prostředí, svěděním, pálením a dyspareunií různého stupně.(45) Starší název pro aerobní vaginitidu byl deskvamativní inflamativní vaginitida.

Diagnózu je možné stanovit na základě klinického nálezu – přítomný je páchnoucí žlutavý výtok s elevací vaginálního pH. Stěr na kultivační vyšetření by se měl nabrat ze zadní poševní stěny a měl by být zpracován do hodiny od odběru. V nativním mikroskopickém preparátu je možné prokázat malé až žádné množství laktobacilů a velké množstvích ostatních baktérií (koků, koliformních bacilů), leukocyty a parabazální epiteliální buňky.(46) Lékem první volby je lokální podání antiinfekčních substancí, v současné době je na trhu klindamycin ve formě masti, nitrofurantoin ve formě vaginálního krému nebo ve formě vaginálních tablet, také v kombinaci s nystatinem, nebo kombinovaný preparát neomycin s polymyxinem B a nystatinem. Celkové podání antibiotik výrazněji narušuje lokální vaginální mikroflóru, má nižší compliance pacienta a více nežádoucích účinků.(47) Alternativní terapeutickou modalitou je podání lokálních probiotik.(48) Vztah aerobní vaginitidy a těhotenských komplikací je nejasný, abnormální vaginální flóra je prokázaná jako rizikový faktor předčasného porodu. Nejčastěji se uvádí vztah bakteriální vaginózy, ale některé studie prokázaly zvýšené riziko i u aerobní vaginitidy.(49) Přemnožení E. coli a K. pneumoniae v poševním sekretu během těhotenství je spojeno se zvýšeným rizikem předčasného porodu.(50)

Závěr

Vaginální symptomatologie je velice častým důvodem návštěvy gynekologa. I když se v naprosté většině případů jedná o infekční důvod potíží, je nutno zvážit i jiná onemocnění, jako jsou dermatózy, alergie nebo neuropatie. Problematika vaginálních infekcí je složitá zejména proto, že kromě Trichomonas vaginalis mohou být všechna infekční agens součástí normální poševní flóry a samotná jejich přítomnost ještě neznamená infekci. To je jeden z faktorů, proč je běžné kultivační vyšetření velmi málo výtěžné, dokonce může být i zavádějící. Anaerobní baktérie a Trichomonas vaginalis nejsou běžným kultivačním vyšetřením diagnostikovatelné, na druhé straně nález některých normálních součástí poševní flóry může vést k nesprávné diagnóze původců obtíží. Nesprávná léčba, často celkově podanými antibiotiky, vede k úplnému rozvratu poševní biocenózy, k opakovaným nasedajícím mykózám nebo chronické dysmikrobii.

Následuje psychická stigmatizace pacientky, obvinění partnera, odmítání sexuálního styku a výrazné snížení kvality života. Na druhé straně se samotné pacientky dožadují „výtěru“ a lékař, který ho neprovádí, neléčí podle jejich názoru správně; i z tohoto důvodu je nezbytnou součástí managementu vaginálních infekcí i důkladné poučejícími ní pacientky. Vaginální výplachy, některé sexuální praktiky nebo druhy spodního prádla mohou podporovat rekurentní přemnožení nežádoucích mikroorganismů. Diagnostika se musí opírat o anamnézu a klinické příznaky onemocnění, levnou a velice efektivní pomůckou je i nativní preparát v zástinu, zejména u podezření na trichomonózu. U nekomplikované infekce je nejvhodnější lokální léčba, u trichomonóz je potřeba léčit i všechny sexuální partnery. Podpora poševní imunity pomocí lokálně podaných probiotik snižuje riziko rekurence onemocnění. Probiotika je možné doporučit preventivně u známých vyvolávacích faktorů, jakými jsou antibiotická léčba, plavání v bazénu nebo pohlavní styk.


O autorovi: Doc. MUDr. Jozef Záhumenský, Ph. D., doc. MUDr. Eduard Kučera, Ph. D.
Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Gynekologicko-porodnická klinika

e-mail: jozef.zahumensky@fnkv.cz

Vaginální záněty
Ohodnoťte tento článek!
3 (60%) 2 hlas/ů