Vaskulární nefropatie u pacientů s diabetes mellitus

V předloženém přehledu se zabýváme aterosklerózou podmíněnými chorobnými změnami v ledvinové vaskulatuře a parenchymu u nemocných s diabetes mellitus, které jsou shrnovány pod pojmem vaskulární nefropatie. Zabýváme se jednotlivými typy vaskulární nefropatie, jejich klinickým významem a aspekty diagnostiky a léčby.

Klíčová slova

diabetes mellitus * nespecifické komplikace * vaskulární nefropatie

Summary

Horáčková, M., Pecková, M. Vascular nephropathy in patients with diabetes mellitus In this article, we are dealing with pathologic changes determined by atherosclerosis in the renal blood vessels and parenchyma in patients with diabetes mellitus, which are summarized under the concept of vascular nephropathies. We are dealing with individual types of vascular nephropathy, their clinical significance and aspects of diagnosis and treatment.

Key words

diabetes mellitus * non-specific complications * vascular nephropathy

V posledních dvou dekádách došlo k významnému vzestupu incidence pacientů s diabetes mellitus (DM) v programu náhrady funkce ledvin. Zatímco v roce 1992 byla incidence DM pacientů 10 %, v roce 1999 již 33 %. K 31. 12. 2007 byla incidence DM pacientů v programu chronické hemodialýzy 39 % a peritoneální dialýzy 30 %.(1) Vzestupná tendence počtu pacientů s DM zařazovaných do programu náhrady funkce ledvin je všeobecným trendem v zemích s vyspělým systémem zdravotní péče. Souvisí to se stárnutím populace a zvýšeným výskytem diabetes mellitus 2. typu. V podmínkách České republiky vzestup incidence DM pacientů souvisí také se stoupající nabídkou hemodialyzační kapacity.

Přítomnost nefropatie je u diabetika rozhodujícím faktorem pro životní prognózu. Přítomnost albuminurie/proteinurie, jež je jejím laboratorním příznakem, přitom predikuje nejen zvýšené riziko progrese poruchy renální funkce, ale také zvýšenou kardiovaskulární mortalitu.(2) Dialyzovaní diabetici mají oproti nediabetické populaci statisticky významně vyšší morbiditu a mortalitu nejen v důsledku kardiovaskulárních chorob, ale také závažných infekcí způsobujících sepsi s multiorgánovým selháním.

V roce 2007 činila v České republice mortalita diabetiků v hemodialyzačním programu 23 % (u nediabetiků 15 %) a u diabetiků léčených peritoneální dialýzou 32 % (oproti 5% mortalitě nediabetiků).(1) Tyto nepříznivé údaje jsou příčinou, proč se stále více obrací pozornost k možnostem včasné diagnostiky a prevence poškození ledvin u pacientů s DM. Především se ukazuje, že zavedení farmakologické léčby hypertenze inhibitory renin-angiotenzin-aldosteronové osy u pacientů s chronickým diabetickým onemocněním ledvin významně zlepšuje jejich životní prognózu a snižuje náklady na léčbu. Tato léčba přináší největší efekt, je-li zavedena v časných stadiích nefropatie.(3)

Diabetické onemocnění ledvin

Příčiny chronické nefropatie diabetiků progredující do nezvratného selhání ledvin jsou podmíněny kombinací specifických i nespecifických diabetických komplikací. Proto se v současnosti užívá ve směrnicích pro klinickou praxi termínu diabetické onemocnění ledvin, místo u nás běžného termínu diabetická nefropatie, který lépe respektuje fakt, že nefropatie diabetiků jsou způsobeny jak glomerulopatií vznikající na podkladě mikroangiopatie, tak dalšími změnami renální tkáně podmíněnými aterosklerózou a tubulointersticiální nefritidou.(4) Specifickou komplikací je diabetická glomerulopatie. Její rozvoj je výsledkem souhry metabolických, hemodynamických a dalších faktorů, mezi které patří u DM 2. typu i genetická dispozice.

Renální mikroangiopatie u nemocných s DM 1. a 2. typu má některé odlišnosti. Charakteristickým rysem této nefropatologie u diabetiků 1. typu je expanze extracelulárního matrixu, ztluštění bazálních membrán glomerulárních kliček a insudativní léze arteriol. S postupem onemocnění narůstají projevy mezangiální expanze, která je podkladem pro difúzní a nodulární (Kimmelstielovy-Wilsonovy noduly) glomerulosklerózu. Progrese renální insuficience je spojena s vysokým procentuálním podílem globálně sklerotických glomerulů a zvýšenou mírou tubulointersticiální fibrózy. U diabetiků 2. typu je klíčovou strukturální renopatologií také mezangiální expanze.

Avšak při srovnatelné poruše glomerulární filtrace jsou glomerulární změny u diabetiků 2. typu méně pokročilé. Jen asi u 25 % proteinurických diabetiků 2. typu lze prokázat histologicky typickou glomerulopatii. Tito nemocní mají prakticky všichni také diabetickou retinopatii. Avšak asi 40 % diabetiků 2. typu má normální nebo téměř normální glomeruly a přibližně 35 % diabetiků 2. typu má mírné glomerulární změny typické pro DM, ale současně pokročilou intersticiální fibrózu, tubulární atrofii, pokročilou hyalinózu glomerulárních arteriol a aterosklerózu větších intraparenchymových tepének nebo glomerulární sklerózu.

Ačkoli je prevalence této nefropatie u obou typů DM obdobná (prevalence u diabetiků 1. typu je 30 % po 20 letech trvání choroby, u diabetiků 2. typu je 24–40 % po 25 letech trvání choroby), zásadním rozdílem je, že základní atributy této nefropatie – mikroalbuminurie a hypertenze – se rozvíjejí u diabetiků 1. typu pomalu, po letech trvání choroby, a to za předpokladu špatné kompenzace metabolické poruchy, avšak u diabetiků 2. typu jsou často zjištěny v čase stanovení diagnózy DM nebo dokonce dlouho před tím.

Nespecifická komplikace DM – ateroskleróza – vede u diabetiků také k rozvoji chronické nefropatie. Aterosklerózou podmíněná chronická nefropatie je u diabetiků 2. typu zpravidla přítomna v době stanovení diagnózy metabolické poruchy. Není však výjimkou ani u diabetiků 1. typu, pokud onemocnění trvá dostatečně dlouho a není dobře metabolicky kompenzováno. Cévní ateroskleróza i progrese renální diabetické mikroangiopatie jsou akcelerovány hypertenzí, jíž trpí 70 % diabetiků.

Vaskulární nefropatie u DM pacientů

Aterosklerózou jsou nejčastěji postiženy drobné intraparenchymové renální tepénky (renální arterioloskleróza). Ateroskleróza může postihovat jednu nebo obě magistrální renální tepny. Je-li ateroskleroticky zúžena jedna magistrální renální tepna, je ledvina na postižené straně ischemická a postupně svrašťuje. Ischémie akceleruje renin-angiotenzin-aldosteronovou osu. Klinickým korelátem je náhlý vznik nebo významné zhoršení kompenzace hypertenze (aterosklerotická renovaskulární choroba).

Při významném aterosklerotickém postižení obou renálních tepen jsou ischemické obě ledviny, postupně se zmenšují a klinickým projevem je pomalá progrese renální insuficience (ischemická choroba ledvin). Vliv na ledvinnou funkci může mít i pokročilá ateroskleróza břišní aorty, zvláště když je spojena s částečně trombotizovaným aneuryzmatem na úrovni odstupu renálních tepen. V důsledku embolizace cholesterolových částic do renálních tepen vzniká ateroembolická choroba ledvin. Toto onemocnění je zpravidla spojeno s pomalou progresí renální insuficience. Ateroskleróza je tedy příčinou celé škály klinických syndromů, které souhrnně označujeme jako vaskulární nefropatie.

Význam diagnózy vaskulární nefropatie

Stanovení diagnózy vaskulární nefropatie má značný klinický význam. Nemocní s ischemickou chorobou ledvin jsou rizikovou populací pro akutní selhání ledvin nebo pro akutní zhoršení chronické ledvinové nedostatečnosti. Jejich ledvinové funkce (glomerulární filtrace, vylučování vody a elektrolytů) jsou udržovány díky zvýšenému autoregulačnímu vlivu endogenních vazomotorických působků, především angiotenzinu II (AGII) a prostaglandinů (PGs). Autoregulační role AGII a vazodilatačních PGs je akcentována při zmenšení efektivního cirkulujícího objemu, ať již z důvodů dalších přidružených chorob (například choroby srdce s malým minutovým výdejem) nebo z důvodů dehydratace.

Kombinace léků, které tuto autoregulaci narušují (ACE-inhibitory, sartany, nesteroidní antirevmatika), případně v kombinaci s diuretiky, mohou přispět k akutnímu selhání ledvin nebo akutnímu zhoršení renální insuficience, spojeným se závažnou hyperkalémií, nezřídka vyžadující hemodialyzační léčbu.(5, 6) Na druhé straně mohou nemocní s arteriolosklerózou drobných intraparenchymových tepének bez okludujícího postižení magistrálních ledvinových tepen velmi profitovat z léčby ACE-inhibitory (ACE-i) a sartany, avšak použití těchto farmak musí být provázeno častou kontrolou alespoň sérových koncentrací kreatininu a kalia.

Tolerovat lze přitom pokles glomerulární filtrace maximálně o 30 %.(7) Pacienti s aterosklerotickou renovaskulární chorobou mají častěji postižení koronárních tepen.(8, 9) Na druhé straně přítomnost koronárních lézí predikuje současně přítomnou významnou stenózu renální tepny se senzitivitou 77,5 % a specificitou 63,9 %.(10) Přítomnost aterosklerotické renovaskulární choroby je současně prediktorem horšího výsledku revaskularizační léčby koronárních tepen.(11)

Koronární angiografie, ale i angiografie jiných řečišť a chirurgické revaskularizační výkony jsou spojeny s vysokým rizikem vzniku nebo zhoršení ateroembolické choroby ledvin.(12) Chronická renální ischémie je rizikovým faktorem pro kardiovaskulární morbiditu a mortalitu. Zvýšené riziko má multifaktoriální charakter a zahrnuje zvýšenou produkci profibrogenních a vazoaktivních peptidů, hypertenzi, systémovou aterosklerózu, renální selhávání a hypertrofii levé komory srdeční.(13, 14)

Včasné stanovení diagnózy vaskulární nefropatie a její přesná specifikace jsou tedy důležitým krokem při plánování léčby. Technicky schůdná revaskularizace ledvin v případě aterosklerotické renovaskulární choroby může v některých případech zlepšit nebo stabilizovat renální funkce. Nicméně u nemocných, u kterých je již významně pokročilá porucha glomerulární filtrace, je namístě uvážlivý přístup k diagnostickým i invazívním revaskularizačním metodám. Je třeba vážit výhody a rizika intervencí využívajících nefrotoxická kontrastní media. Je také třeba zvažovat podání léků s nefrotoxickým a potencionálně negativním vazomotorickým účinkem. Lze tak předcházet akutnímu iatrogenně podmíněnému selhání ledvin.

Klinická diagnóza a léčba vaskulárních nefropatií u diabetiků

Patologickoanatomickým substrátem intrarenální arteriolosklerózy je hypertrofie lamina media renálních arteriol v důsledku zmnožení kolagenu. Zužuje se arteriolární lumen a stoupá periferní cévní rezistence. Typické je zmnožení hyalinu, který v pokročilých stadiích nahrazuje normální fyziologicky strukturovanou arteriolární stěnu. U části pacientů dochází k rozvoji fokálně-segmentální glomerulosklerózy provázené vzestupem proteinurie. Proteinurie může dosáhnout až do nefrotického pásma a urychluje rozvoj renální insuficience s rizikem progrese do nezvratného selhání ledvin. Diagnóza je jen zřídka verifikovaná renální biopsií a je postavena na klinickém vyšetření.

V anamnéze je zpravidla údaj o dlouhotrvající hypertenzi a špatně korigované metabolické poruše. Laboratorní nálezy nejsou specifické. Glomerulární filtrace bývá snížena do pásma mírné (1,49–1,0 ml/s/1,73 m2) až středně závažné renální insuficience (0,99–0,5 ml/s/1,73 m2). Nepříznivým rizikovým faktorem pro rozvoj progredujícícho renálního selhání je přítomnost albuminurie a/nebo proteinurie. 24hodinová proteinurie povětšinou nepřesahuje 1 g. U nemocných s nepříznivým vývojem onemocnění se v důsledku sekundární glomerulární sklerózy zvyšuje na více než 3 g/24 h a dochází k prohlubování renální insuficience. V močovém sedimentu není významný cytologický nález.

Při ultrasonografickém vyšetření se zobrazují ledviny s jemně nerovnou konturou, mohou mít zkrácenou dlouhou osu, parenchymová vrstva bývá mírně redukována a na kortikomedulární hranici lze zobrazit drobné kalcifikace v průběhu interlobárních a arciformních tepének. Při vyšetření duplexní sonografií zjišťujeme vysoké hodnoty rezistenčního indexu (RI > 0,7). Prognóza těchto pacientů je ovlivněna zvýšeným kardiovaskulárním rizikem. Léčba proto má být komplexní a zahrnovat opatření, která v první řadě motivují nemocného ke změně životního stylu. Při edukaci nemocnému doporučujeme zvýšení pohybové aktivity, redukci tělesné hmotnosti při obezitě, abstinenci kouření a nadměrného požívání alkoholu.

Doporučujeme omezení příjmu kuchyňské soli na 5–8 g. Vhodná je dieta s restrikcí bílkoviny na 0,8 g proteinu/kg ideální tělesné hmotnosti i v případě, že nejsou významně porušeny ledvinové funkce. U pacientů v pokročilejší renální insuficienci je nutná ještě přísnější restrikce na 0,6 g proteinu/kg ideální tělesné hmotnosti. Při této dietě doporučujeme suplementaci esenciálních aminokyselin. Podáváme Ketosteril v dávce 6–12 tbl./den podle tělesné hmotnosti, rozdělené do tří denních dávek.(15,16) Farmakologické intervence jsou zaměřeny na ovlivnění metabolických poruch, které akcelerují endoteliální dysfunkci a glomerulosklerózu.

U diabetiků to znamená nastavení dietního režimu a léčby diabetické metabolické poruchy tak, aby byl glykosilovaný hemoglobin v doporučených hodnotách. Rovněž je vhodné farmakologicky ovlivňovat poruchy metabolismu lipidů statiny, které jsou výhodné i pro jejich schopnost pozitivně ovlivnit intraglomerulární patologické změny.(17) Do komplexu farmakologických intervencí metabolických poruch patří také léčba hyperurikémie blokátory xantinoxidázy, případně zvýšené hladiny homocysteinu kyselinou listovou. Nefrotickou proteinurii můžeme snížit kombinací ACE-i a sartanů. Velmi důležitým opatřením je optimální korekce hypertenze. Za optimálně korigovanou hypertenzi je považován průměrný krevní tlak 120/80 mmHg.(18) Při výběru antihypertenzív dáváme přednost ACE-i.

Progrese renální insuficience a/nebo zhoršení hypertenze u doposud farmakologicky dobře stabilizovaných diabetiků může být způsobena rozvojem ischemické nefropatie při okluzívním aterosklerotickém postižení magistrálních ledvinových tepen. U těchto nemocných může dojít k akutnímu renálnímu selhání nebo akutnímu zhoršení chronické renální insuficience po ACEi a nebo sartanech v případě, jsou li významně postiženy obě renální tepny, nebo tepna funkčně či anatomicky solitární ledviny. Při podezření na aterosklerotickou renovaskulární chorobu je třeba uvážit celkový stav nemocného a stupeň renální insuficience při volbě zobrazovací metody k průkazu stenózy ledvinové tepny.

K zobrazovacím metodám využívajícím kontrastní media s nefrotoxickým účinkem je vhodné pacienty pečlivě vybrat tak, aby riziku nefrotoxicity byli vystaveni jen ti nemocní, u nichž je předpoklad technicky schůdné revaskularizace. K bezpečným vyšetřením patří dvoufázová Tc-99m-DTPA scintigrafie ledvin s použitím ACEi v jedné z fází vyšetření. Asymetrie scintigrafických křivek, která se prohloubí po podání ACEi, svědčí pro aterosklerotickou renovaskulární chorobu. Vyšetření má sníženou senzitivitu v případech, kdy jsou aterosklerotickým procesem postiženy obě renální tepny.

S tímto vyšetřením má však zkušenost jen málo pracovišť. Všeobecně je proto dávána přednost ultrasonografickému vyšetření, při kterém je užitečné vyšetřovat a porovnávat dlouhé osy ledvin, přičemž zkrácení dlouhé osy a asymetrie dlouhé osy > 10 mm, spojená případně s větší redukcí parenchymové vrstvy, může nasvědčovat pro stenózu renální tepny na straně menší ledviny s redukovaným parenchymem. Senzitivitu ultrasonografického vyšetření lze zvýšit vyšetřením duplexní sonografií. Toto vyšetření zahrnuje jednak vyšetření extrarenálního průběhu renálních tepen a jednak měření průtokového odporu v intrarenálních tepnách, stanoveného pomocí rezistenčního indexu (RI).

Pro stenózu renálních tepen svědčí chudá perfúze ledvinového parenchymu a nápadně nízký RI. Asymetrie RI > 10 % svědčí pro jednostrannou významnou stenózu ledvinové tepny. K diagnostice aterosklerotické renovaskulární choroby se často doporučuje vyšetření renálních tepen při odstupu z abdominální aorty duplexní ultrasonografií. Pro aterosklerotickou renovaskulární chorobu svědčí maximální systolická rychlost (PSV – peak systolic velocity) > 180–200 cm/s v místě odstupu renální artérie a poměr PSV měřených v abdominální aortě a v proximální části renální tepny (RAR – renal aortic ratio) > 3,5.(19) Vyšetření proximálního úseku renálních tepen velmi často naráží na špatnou vyšetřitelnost nemocných (pro překrytí cév reverberacemi plynů z trávicího ústrojí).

K neinvazívním metodám, které se osvědčily při diagnostice aterosklerotické renovaskulární choroby, patří angiografie při magnetické rezonanci (MR angiografie) a MTCD (multidetector computed tomography) angiografie.(20) Senzitivita těchto zobrazovacích metod pro zjištění stenózy magistrální renální tepny je sice vysoká, avšak vyšetření je v obou případech spojeno s nebezpečím závažných vedlejších účinků použitých kontrastních medií. I při zjištění významné stenózy renální tepny nejsou všichni pacienti indikováni k revaskularizačnímu výkonu, neboť mohou mít periferní postižení renální tepny v oblasti renálního hilu nebo vícečetné stenózy na segmentálních tepnách, jejichž řešení není technicky schůdné.

Někdy se setkáváme s nálezy, kdy jedna z renálních tepen je zcela uzavřená a jí perfundovaná ledvina je svraštělá a na kontralaterální ledvinové tepně je významná stenóza se zmenšenou ledvinou. Při indikaci zobrazovacích metod využívajících nefrotoxická media je proto třeba brát v úvahu velikost ledvin posuzovanou ultrazvukovým vyšetřením dlouhé osy, RI a sérový kreatinin. Vysoké hodnoty sérového kreatininu, spojené se zkrácenou osou ledviny a vysokým RI, svědčí pro současně přítomnou pokročilou intrarenální arteriolosklerózu. Revaskularizace u těchto nemocných nevede ke zlepšení nebo stabilizaci ledvinové funkce. Pokud je nemocný indikován ke klasické selektivní renální angiografii, je s výhodou, pokud může být diagnostická procedura spojena s revaskularizační léčbou v jedné době.

Renální funkce mohou být významně negativně ovlivněny mikroembolizací cholesterolových částic z ateromových plátů v magistrálních renálních tepnách a/nebo v břišní aortě. Ateroembolická choroba ledvin je častá u nemocných s aneuryzmatem břišní aorty. U těchto nemocných se projevuje jako pomalu progredující renální insuficience bez významného cytologického nálezu v moči. S rozvojem fokální glomerulosklerózy se u těchto pacientů rozvíjí proteinurie, která nezřídka dosahuje do nefrotického pásma a akceleruje rozvoj ledvinového selhání.(21) Při ultrasonografickém vyšetření lze identifikovat vakovité rozšíření břišní aorty, které je zpravidla lokalizováno nad bifurkací a nezřídka může postihnout i střední úsek břišní aorty.

V aneuryzmatu lze často prokázat trombus, který nasedá na exulcerované ateromové pláty a okluduje více či méně lumen aorty. Duplexní sonografické vyšetření prokazuje v místě postižení malformaci tvaru dopplerovské křivky způsobenou turbulentním prouděním krve. Tito nemocní mohou trpět současně i aterosklerotickou renovaskulární chorobou při velmi časté stenóze odstupu jedné nebo obou renálních tepen. Reperfúzní výkony jsou u těchto nemocných velmi obtížné, a pokud jsou provedeny, vede reperfúze velmi často k vývoji nefrotické proteinurie a ledvinovému selhání při urychleném rozvoji fokální glomerulosklerózy.

Ateroembolická choroba ledvin může probíhat také jako akutní selhání ledvin nebo častěji jako akutní zhoršení stávající chronické renální insuficience. K této situaci dochází v těsné časové koincidenci s angiografickým vyšetřením, reperfúzním intravaskulárním nebo chirurgickým výkonem na jiných řečištích.(12) Kromě rychlého poklesu renální funkce může dojít k selhávání dalších orgánů, neboť mikroembolizace postihuje i cerebrální, pulmonální, kožní a gastrointestinální řečiště. Z orgánů gastrointestinálního traktu je nejčastěji postiženo tlusté střevo s následným rozvojem ischemické kolitidy. Pro výskyt vícečetného orgánového postižení se častěji hovoří o syndromu cholesterolové embolizace.

Mikroembolizace do kůže lze pozorovat jako livedo reticularis a při masivním postižení dochází dokonce ke kožním nekrózám. Typický je též nález promodralých prstů na nohách. Diferenciální diagnóza rychlého rozvoje akutního ledvinového selhání může být obtížná proti systémové vaskulitidě a akutní tubulointersticiální nefritidě (TIN). Pro ateroembolickou chorobu ledvin i akutní TIN je typický nález zmnožených eozinofilních leukocytů v močovém sedimentu. Toto vyšetření je však třeba provádět po ošetření mikroskopického preparátu Hanselovým barvivem. Pro diagnózu aterosklerotické choroby ledvin je důležitý časový vztah k diagnostickým a léčebným výkonům na tepnách u nemocných s projevy generalizované aterosklerózy.

Závěr

Vaskulární nefropatie jsou choroby, které postihují primárně ledvinovou vaskulaturu a sekundárně glomeruly, tubuly a ledvinové intersticium. Jednotlivé typy vaskulární nefropatie se mohou u jednoho jedince kombinovat. Renální riziko progresivního selhání ledvin je u diabetiků zvýšené tím, že se tyto aterosklerózou podmíněné vaskulární změny kombinují s diabetickou glomerulopatií, která je vždy provázena mikroalbuminurií/proteinurií. Včasná diagnostika onemocnění má značný význam, neboť souborem léčebných opatření můžeme předejít progresi chronického diabetického onemocnění ledvin do nezvratného selhání. V komplexu léčebných opatření zaujímá změna životního stylu, včetně dietních omezení, stejný význam jako farmakologické, případně invazívní revaskularizační intervence na břišní aortě a renálních tepnách.

Doc. MUDr. Miroslava Horáčková, CSc., MUDr. Marie Pecková, Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a FN Motol, Interní klinika e-mail: horackova@email.cz


Literatura

1. Statistická ročenka dialyzační léčby v České republice v roce 2007, www.nefrol.cz.

2. De JONG, PE., GANSEVOORT, RT. Fact or fiction of the epidemic of chronic kidney disease – let us not squabble about estimated GFR only, but also focus on albuminuria. Nephrol Dial Transplant, 2008, 23, p. 1092–1095.

3. PALMER, AJ., ANNEMANS, L., ROZE, S., et al. Cost-effectiveness of early irbesartan treatment versus control (standard antihypertensive medication excluding ACE inhibitors, other angiotensin-2 receptor antagonists, and dihydropyridin calcium channel blockers) or late irbesartan treatment in patients with type 2 diabetes mellitus, hypertension, and renal disease. Diabetes Care, 2004, 27, p. 1897–1903.

4. KDOQI Clinical Practice and Clinical Recomendation for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis, 2007, 49 (Suppl. 2), p. S12–S154.

5. HORÁČKOVÁ, M., ŠAFÁŘOVÁ, R., et al. Medikamentös induzierte Nierenschädigung bei älteren Patienten. In LISON, A. (Ed.). Werkstattgespräch Nephrologie III. Berlin: PABST, 2001, S. 30–39.

6. FOREJT, J., HORÁČKOVÁ, M., HÁŠA, J., et al. Farmakologický inzult jako příčina „akutního“ selhání ledvin s nutností akutní hemodialyzační léčby. Vnitř Lék, 2001, 47, s. 733–738.

7. BAKRIS, GL., WEIR, MR. Angiotensin-converting enzyme inhibitors-associated elevation in serum creatinine: is the cause for concern? Arch Intern Med, 2000, 160, p. 685–693.

8. KHOSLA, S., KUNJUMMEN, B., MANDA, R., et al. Prevalence of renal artery stenosis requiring revascularization in patients initially referred for coronary angiography. Catheter Cardiol Inter, 2003, 58, p. 400–403.

9. AQEL, RA., ZOGHBI, GJ., BLDWIN, SA., et al. Prevalence of renal artery stenosis in high-risk veterans referred to cardiac catheterization. J Hypertens, 2003, 21, p. 1157–1162.

10. PRZEWLOCKI, T., KABLAK-ZIEMBICKA, A., TRACZ, W., et al. Prevalence and prediction of renal ertery stenosis in patients with coronary and supraortic artery atherosclerotic disease. Nephrol Dial Transplant, 2008, 23, p. 580–585.

11. ANSINGER, RW., HENRY, TD., HERCOG, CA., et al. Clinical outcomes of PTCA in chronic renal failure: a case-control study for comorbid features and evaluation of dialysis dependence. J Invasive Cardiol, 2001, 13, p. 21–28.

12. THERIAULT, J., AGHARRAZI, M., DUMONT, M., et al. Atheroembolic renal failure requiring dialysis: potential for renal recovery ? A review of 43 cases. Nephron Clin Pract, 2003, 94, p. c11–18.

13. MURPY, TP., RUNDBACK, JH., COOPER, C., et al. Chronic renal ischemia: implication for cardiovascular disease risk. J Vasc Interv Radiol, 2002, 13, p. 1187–1198.

14. SCOLARI, F., RAVANI, P., POLA, A., et al. Predictors of renal and patients outcomes in atheroembolic renal disease: a prospective study. J Am Soc Nephrol, 2003, 14, p. 1584–1590.

15. HERBERT LA., WILMER WA., FALKENHEIM ME., et al. Renoprotection: one or many therapies? Kidney Int, 2001, 59, p. 1211–1226.

16. TEPLAN, V., SCHÜCK, O., HORACKOVA, M., et al. Effect of a keto acid-amino acid suplement on the metabolism and renal elimination of branched-chain amino acids in patiens with chronic renal insufficiency on low protein diet. Wiener Med Vchschr, 2000, 112, p. 876–881.

17. CHEN, HCH., GUH, JY., SHIN, SJ., et al. Effect of pravastatin on superoxide and fibronectin production of mesangial cells induced by low-density lipoprotein. Kidney Blood Press Res, 2002, 25, p. 2–6.

18. CUSHMAN, WC. The burden of uncontrolled hypertension: morbidity and mortality associated with disease progression. J Clin Hypertens, 2003, 5, p. S14–S22.

19. RADEMACHER, J. Sonographie der Nieren und Nierengefässe. Internist, 2003, 11, S. 1413–1431.

20. FAYAD, ZA., SIROL, M., NIKOLAOU, K., et al. Magnetic resonance imaging and computed tomography in assesment of atherosclerotic plaque. Curr atheroscler Rep, 2004, 6, p. 232–242.

21. GREENBERG, A., BASTACKY, SI., KABAL, A., et al. Focal segmental glomerulosclerosis in cholesterol atheroembolism: clinicopathological correlations. Am J Kidney Dis, 1997, 29, p. 334–344.

Ohodnoťte tento článek!