Vlasatobuněčná leukémie

V článku je podán přehled diagnostiky a terapie vlasatobuněčné leukémie. V době, kdy byla vlasatobuněčná leukémie před 50 lety popsána jako specifická klinická jednotka, byla jedinou terapeutickou možností splenektomie a medián přežití od diagnózy byl 4 roky. Zlepšení výsledku terapie přinesla léčba interferonem, ale použití purinových analogů zásadně změnilo prognózu pacientů s vlasatobuněčnou leukémií.

Summary

Brychtová, Y., Panovská, A., Kozmon, P., Doubek, M. Hairy cell leukemia

This is an overwiew of hairy cell leukemia diagnostics and therapy. When 50 years ago the description of hairy cell leukemia was published, the clinical outcome with median survival after diagnosis was 4 years. Improvement of these results came with interferon, but the introduction of the purine nucleoside analogs changed the prognosis of patients with hairy cell leukemia.

Vlasatobuněčná leukémie (hairy cell leukemia – HCL) je podle WHO klasifikace z roku 2008 lymfoproliferativní onemocnění ze zralých B-buněk. Vyskytuje se raritně. Terapeutické strategie zahrnují postupy od splenektomií až k terapii purinovými analogy, které jsou nyní lékem první volby a jsou velmi efektní. Terapie imunokonjugáty s BL22 (anti CD 22 protilátka s navázaným exotoxinem Pseudomonas představuje v rozvoji účinné léčby vlasatobuněčné leukémie nejnovější milník.
Vlasatobuněčná leukémie byla poprvé popsána v roce 1923, Ewald(1) ji nazval leukemickou retikuloendoteliózou. byla popsána a jednoznačně definována na souboru 26 pacientů v roce 1958 Bouronclem.(1) Změna názvu z leukemické retikuloendoteliózy na vlasatobuněčnou leukémii byla provedena na základě popisu buněk s vlásky v roce 1966 Schrekem a Donnellym.

Během období více než 50 let byla popsána podrobně manifestace nemoci a přestože existuje efektivní terapie, zůstává vlasatobuněčná leukémie určitým způsobem záhadou. Rozvoj efektní terapie HCL souvisel s porozuměním patogenezi nemoci. Diagnostika nemoci je histologická.(2) Charakteristický nález je v kostní dřeni, v periferní krvi je často nízké množství klasických vlasatých buněk. Unikátní distribuce nemoci s postižením kostní dřeně a sleziny se zdá souviset se specifickými integriny, jako je alfa4beta1, a jejím ligandem VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule-1). Charakteristická fibróza kostní dřeně je z důvodu syntézy fibronektinu, což je glykoprotein základní mezibuněčné hmoty vázající se na integrin alfa4beta1 na buňkách vlasatobuněčné leukémie a současně na komponenty základní mezibuněčné hmoty, jako jsou kolagen, fibrin, heparansulfátový proteoglykan (tzv. syndekan).

Vývoj efektivní terapie

Splenektomie

První efektivní terapií, která se užívá dodnes, je splenektomie; poprvé byla popsána v roce 1978. Splenektomie vede ke zlepšení pancytopenie u většiny pacientů a efekt je dlouhodobý. Důvod efektu splenektomie je stále nejasný a je možné, že odstraněním sleziny je jednoduše eliminováno místo sekvestrace krevních buněk. Efektu je dosaženo i v případě, že zvětšení sleziny bylo jen minimální. Kompletní hematologická odpověď po splenektomii byla v souboru 42 pacientů publikovaném v roce 1986 Van Normanem(1) 67 %, parciální remise 19 %, 5leté celkové přežití 61 %. V současnosti je splenektomie prováděna zřídka pro dobrý efekt purinových analogů.

Interferon

V roce 1984 publikoval Quasada práci o efektu interferonu alfa u vlasatobuněčné leukémie. Interferon indukuje léčebnou odpověď, včetně celkové remise. V multicentrické studii s 64 pacienty(3) bylo dosaženo 70 % parciálních remisí. Nevýhodou je nutnost udržovací terapie u většiny pacientů s léčebnou odSouhrnNěkteří pacienty s flu-like symptomy dlouhodobou léčbu interferonem netolerují. V devadesátých letech byla léčba interferonem nahrazena léčbou purinovými analogy, nyní je používána jen ojediněle.

Purinové analogy, revoluce v léčbě 2-chlordeoxyadenozin

Změna léčby pacientů s vlasatobuněčnou leukémií nastala velmi rychle po publikování výsledků léčby 2-chlordeoxyadenozinem v roce 1990.(4) Podle této práce dosáhlo 11 z 12 pacientů celkové remise s normalizací krevního obrazu a kostní dřeně, ale remise byla dlouhodobá – 3,8 roku. Těchto výsledků bylo dosaženo jedním cyklem 7 dní trvající kontinuální infúze léku. Projevem toxicity byla především myelosuprese a teplota. Podle publikovaných prací bylo celkové remise dosaženo u 75-85 % pacientů během 3 měsíců po podání 7denní infúze a další studie potvrdily dlouhodobou remisi, 10leté přežití více než 90 %.

2-deoxycoformycin

První práce o efektivitě inhibitoru adenozin deaminázy 2-deoxycoformycinu byla publikována v roce 1981(5) s dlouhodobým sledováním a 10letým přežitím 90 % a více. V současné době není jasné, zda má jeden z těchto dvou purinových analogů lepší výsledky, ale jednoduchost podání 2-chlordeoxyadenozinu vede k jeho častějšímu použití. Nejčastěji je používáno schéma 2hodinové infúze 5 dní po sobě nebo podkožní podání dva dny po sobě. Léčba je efektivní u pacientů s nově diagnostikovanou nemocí a také u pokročilého onemocnění, u pacientů s velkou nádorovou masou. V případě rezistence na purinový analog má efekt obvykle druhý.

Imunokonjugáty

V devadesátých letech se terapeutická strategie léčby hemoblastóz vrací k nechemoterapeutickým postupům. I když většina pacientů s HCL exprimuje antigen CD20, není antiCD20 monoklonální protilátka rituximab dostatečně účinná jako u jiných B-buněčných lymfoproliferací, ale je středně účinná.(6, 7) Mezi pacienty, kteří byli primárně léčeni purinovými analogy, je léčebná odpověď po rituximabu mezi 13-53 %, v některých studiích jsou purinové analogy kombinovány s rituximabem.(6, 7) V léčbě vlasatobuněčné leukémie lze použít také exotoxin z Pseudomonas aeruginosa (exotoxin A) fúzovaný s antiCD22 protilátkou,(8, 9) který je možno použít u pacientů, u nichž selhala léčba purinovými analogy. Nejnovějším preparátem je imunokonjugát HA22.

Epidemiologie

HCL tvoří 2 % ze všech leukémií. V Evropě je incidence 2-3 nové případy HCL na 1 milión obyvatel ročně. Onemocnění se vyskytuje celosvětově v různých etnických skupinách, charakteristická forma HCL je velmi vzácná v Japonsku. Výskyt u dětí nebyl zaznamenán. Maximum nově diagnostikovaných případů je v 50 letech, vyšší výskyt je u mužů, přibližně v poměru muži : ženy 3 : 1. Ve světě je onemocnění častější u mužů 5 : 1, medián věku při diagnóze 50 let,(2) v ČR muži : ženy 2,2 : 1. V ČR lze pozorovat dva vrcholy s maximem výskytu v páté a sedmé věkové dekádě. Jen některé epidemiologické studie ukázaly častější výskyt HCL u lidí pracujících s pesticidy, herbicidy, fungicidy a organofosfátovými insekVzácně byl popsán také rodinný výskyt onemocnění.(10) Přes výše uvedené informace je i nadále příčina onemocnění nejasná.

Biologie a patogeneze vlasatobuněčné leukémie

Stejně jako u jiných malignit je biologie nádoru vlasatobuněčné leukémie dána samotnými maligními buňkami – vlasatými buňkami (hairy cells) – a jejich interakcí s tkáněmi. Vlasatá buňka je zralá klonální B-buňka, která exprimuje celou řadu B-buněčných antigenů (povrchový imunoglobulin SIg, CD19,CD20,CD22). Dále exprimuje další antigeny, které jsou asociovány s aktivací buněk (FMC7,CD25,CD72,CD40L), dále antigeny omezené pro onemocnění (CD11c, CD68,CD103,HC2). Specifická a diagnostická je exprese enzymu tartrát rezistentní fosfatáza (TRAP). DNA microarray analýza exprese velmi široké skupiny genů ukázala, že HCL klony mají homogenní fenotyp odlišný od ostatních B-buněčných malignit.(2, 10, 11, 12)

Buňky vlasatobuněčné leukémie se dle microarray více podobají paměťovým B-buňkám než jakákoliv B-buněčná malignita a mají velmi stabilní genomický profil, bez rekurentní chromosomální abnormality. Buňka vlasatobuněčné leukémie nemá CD27 protein, který je specifickým markerem paměťové B-buňky, ale je exprimován u ostatních B-buněčných lymfoproliferací včetně variantní vlasatobuněčné leukémie a B-lymfomu splenické marginální zóny. Vlasatobuněčná buňka produkuje velké množství cytokinů a cytokinových receptorů (TNF-alfa, IL-6, IL-10, GM-CSF, M-CSF, FGF, TGF-beta, INF-alfa), exprimuje receptory pro IL-2 (CD25) a IL-3 (CD123), které mají diagnostický význam, ale nemají funkční efekt.

Buňka vlasatobuněčné leukémie exprimuje adhezní receptory, které jsou obvykle konstitučně aktivovány a vážou se s jejich ligandy bez další stimulace. Tyto receptory a jejich ligandy jsou určující pro interakci buněk vlasatobuněčné leukémie s tkáněmi. U buněk vlasatobuněčné leukémie je aktivováno velké množství signálních komponentů (zvýšené interacelulární kalcium, aktivovaná proteinkináza, zvýšený protein fosforylace tyroxinu, aktivace NFkappaB, aktivace MAP kináz atd.). Citlivost buněk vlasatobuněčné leukémie na interferon je dána efektem na TNF/NFkappaB.(12) Pro buňky vlasatobuněčné leukémie není specifická žádná cytogenetická abnormalita.

Základní klinickopatologickou vlastností vlasatobuněčné leukémie je akumulace ve slezině, kostní dřeni a játrech, kde mění různými způsoby mikroprostředí a klinicky se projevuje jako infiltrace kostní dřeně s fibrózou, invaze červené pulpy sleziny a formace pseudosinusů, infiltrace jater s postižením sinusoidů a portální oblasti, minimální postižení lymfatických uzlin, cytopenie, imunitní defekty a T-buněčná dysfunkce.

Klinický obraz

Vlasatobuněčná leukémie se obvykle manifestuje celkovou únavou, nechutenstvím a váhovým úbytkem, tlakem pod levým obloukem žeberním. Krvácivé projevy se objevují při těžké trombocytopenii. V klinickém obraze dominuje v 8090 % splenomegalie, hepatomegalie jen ve 30-40 %. Zvětšení lymfatických uzlin je vzácné a spíše u pokročilých forem onemocnění.(2, 10, 15) Dominantním laboratorním nálezem je cytopenie s klinickými projevy anemického syndromu, krvápovědí. civých projevů a infekčních komplikací. Leukocytóza je méně častá (20 %). Infekční komplikace vyplývají nejen z neutropenie, monocytopenie, ale také z poklesu absolutního počtu NK buněk a CD4 lymfocytů. Nejčastější jsou infekce mykotické, herpetické a mykobakteriální. Vzácně se vyskytují kožní léze, artritidy, vaskulitidy, osteolytická ložiska, infiltrace CNS, oční rohovky.

Diagnostika

Stanovení diagnózy je dáno přítomností charakteristických leukemických buněk v periferní krvi a kostní dřeni, průkazem kyselé fosfatázy rezistentní na tartrát ve vlasatých buňkách, průkazem charakteristické infiltrace kostní dřeně histologicky, event. charakteristickým histologickým obrazem ve slezině u splenektomovaných nemocných. V případě malého počtu vlasatých buněk je diagnostika svízelná a je vždy vhodné provádět také vyšetření imunofenotypizační. Elektronová mikroskopie není obvykle k diagnostice tohoto onemocnění nutná.

Morfologický nález

V periferní krvi je diagnostický nález morfologicky typických leukemických buněk, které také infiltrují kostní dřeň, slezinu, jaterní parenchym a u pokročilých forem také lymfatické uzliny. Velikost buněk vlasatobuněčné leukémie je 10-15 mikrom, s oválným či fazolovitým jádrem s homogenním chromatinem. Cytoplazma je v barvení May Grienwald-Romanovski šedavěmodrá, jemně skvrnitá, neostře ohraničená, bez granulí či inkluzí.(16) Jemné výběžky lze sledovat jen ve fázovém kontrastu nebo při vyšetření elektronovým mikroskopem.(10, 13) Jádro je excentricky uloženo a má oválný tvar se zářezem (tvar fazole či ledviny), event. tvar jetelového lístku nebo prstenu. Struktura jaderného chromatinu je jemnější než u lymfocytu, ale je méně síťovitá než u monocytu. Obr. 1 zobrazuje vlasatobuněčnou leukémii, barvení May Grünwald-Romanowski.

Obr. 1 – Vlasatobuněčná leukémie, barvení May Grünwald-Romanowski

Cytochemie

Jediným cytochemickým barvením využívaným k diagnostice vlasatobuněčné leukémie je tartrát rezistentní kyselá fosfatáza (KFTR). Všechny vlasatobuněčné leukémie mají alespoň nějakou skupinu buněk se silnou granulární cytoplazmatickou TRAP (tartrate-resistant acid phosphatase) pozitivitou.(2, 15, 16) Obr. 2 zobrazuje vlasatobuněčnou leukémii (cytochemie, tartrát rezistentní kyselá fosfatáza).

Obr. 2 – Vlasatobuněčná leukémie, cytochemie, tartrát rezistentní kyselá fosfatáza

Imunofenotypizace

Imunofenotypizace periferní krve a kostní dřeně u vlasatobuněčné leukémie je pro rychlost diagnostiky velmi používaná. Klasický imunofenotypický profil vlasatobuněčné leukémie obsahuje silnou expresi povrchových imunoglobulinů a silnou koexpresi CD20,CD22 a CD11c, expresi CD103,CD25,CD123,T-bet, Annexin A1, DBA.44, FMC-7 a cyclin D1 (obvykle slabá exprese). Exprese Annexinu A1 může být využita k odlišení vlasatobuněčné leukémie od splenického lymfomu marginální zóny a variantní vlasatobuněčné leukémie, které jsou Annexin A1 negativní. Většina vlasatobuněčných leukémií neexprimuje CD5 a CD10.

Histologie

Vzorek kostní dřeně je vložen do modifikovaného Löwyho fixačníhodekalcifikačního roztoku, který je možno zpracovávat řadou po 24-30 hodinách. Kostní dřeň pacientů s vlasatobuněčnou leukémií je infiltrována vždy leukemickými buňkami. Leukemický infiltrát v dřeni je lokalizován intersticiálně, vždy s určitým zachováním tuku a hematopoézy. Buňky mají kulaté či oválné jádro, chybí mitózy. Perinukleárně nalézáme zřetelné projasnění cytoplazmy. Vzácně může cytoplazma obsahovat diskrétní vakuoly nebo tyčovité inkluze, které jsou zřetelné elektronovou mikroskopií. Abundantní cytoplazma a prominující buněčné ohraničení vedou k obrazu „smažených vajec“. U počínajícího onemocnění mohou být infiltráty vlasatobuněčné leukémie přehlédnutelné, zatímco u pokročilé nemoci se jedná o difúzní infiltráty, které mohou zaujímat 80 % celkové buněčné populace dřeně. Leukemické infiltráty obsahují zmnožená retikulární vlákna. Masivní infiltrace dřeně s retikulinovými vlákny jsou důvodem suché punkce dřeně, ale u části pacientů to může být dáno hypocelulární kostní dření se ztrátou hematopoézy, především granulocytární řady, a chybnou diagnózou aplastické anémie.

V těchto případech je nezbytné provedení imunohistochemie na B-buněčné antigeny. Imunohistochemicky leukemické buňky exprimují antigen CD20, reagují s protilátkou DBA.44, která je vysoce senzitivní. Protilátka DBA.44 je jedna ze 4 antiB monoklonálních protilátek vyvinutých proti buněčné linii B-maligního lymfomu implantované athymické nahé myši, dalšími protilátkami jsou FBB.42, DNA.7 a DND.53. je zvětšená, její hmotnost může dosahovat až 1000 g, makroskopicky na řezu nejsou vidět folikuly, mikroskopicky je atrofie bílé pulpy a difúzní infiltrace sinusů červené pulpy. Pokud je slezina malá, je minimální infiltrace leukemickými buňkami a diagnóza bez použití imunohistochemie je obtížná. Charakteristická je přítomnost dilatovaných sinusů, vyplněných krevními elementy, lemovaných buňkami vlasatobuněčné leukémie, které dávají pozitivní reakci s protilátkou DBA.44. Játra jsou infiltrována velmi často, v portálních polích a sinusech. Lymfatické uzliny jsou infiltrovány vzácně, leukemický infiltrát se nachází v subkapsulárních sinusech.

Terapie

Nejčastější indikací zahájení terapie vlasatobuněčné leukémie jsou cytopenie: absolutní počet neutrofilů < 0,5x 109/l, hemoglobin < 80-100 g/l, trombocytopenie < 50-100x 109/l. Méně často je indikována terapie pro symptomatickou splenomegalii, bulky lymfadenopatii, konstituční symptomy, jako jsou teplota a noční pocení. Historicky byl jako iniciální terapie indikován interferon alfa nebo splenektomie. Pentostatin (2-deoxycoformycin) má signifikantně vyšší léčebnou odpověď a dobu do relapsu než interferon v prospektivních randomizovaných studiích.(10, 17, 18) V současnosti je jako primární terapie doporučován kladribin který je podáván v různých terapeutických schématech. Pacienti, u kterých nemoc relabuje ať již po kladribinu, či po pentostatinu, mohou být s úspěchem znovu léčeni kladribinem. Komplikacemi terapie mohou být infekční komplikace a sekundární malignity, které mohou souviset s podávanou terapií, nebo mohou být také v závislosti na přítomnosti vysokého počtu nádorových buněk. Existence minimální reziduální nemoci v kostní dřeni predikuje budoucí relaps.

Kladribin

Objev kladribinu (2-chorodeoxyadenozinu) souvisí se sledováním, že děti s deficitem adenozindeaminázy mají lymfopenii a imunodeficit, který vede ke kumulaci toxických deoxyadenozinových nukleotidů, jež vedou ke smrti lymfocytů. Carson v roce 1980(18) objevil, že kladribin je rezistentní k adenozindeamináze a inhibuje růst maligních lymfoidních buněk in vitro inhibicí syntézy DNA. První výsledky efektu terapie kladribinem u 12 pacientů s vlasatobuněčnou leukémií v dávce 0,1 mg/kg/den v kontinuální infúzi po dobu 7 dní byly publikovány v roce 1990.(4) Jedenáct pacientů dosáhlo kompletní remise po jednom cyklu, došlo k úpravě cytopenie a nálezu v kostní dřeni. Medián trvání léčebné odpovědi byl 15,5 měsíce a nebyly popsány závažné vedlejší účinky.

V Tab. 1 je přehled výsledků studií primární terapie kladribinem.(17) Nejrozsáhlejší byla studie publikovaná v roce 1998 Savenem,(20) kde 91 % pacientů dosáhlo kompletní remise s mediánem trvání 52 měsíců. V mediánu 29 měsíců relabovalo 90 pacientů (26 %). Celkové přežití v 48 měsících bylo 96 %. V roce 2003 byly publikovány dlouhodobé výsledky této skupiny pacientů, kteří dosáhli celkové nebo parciální léčebné odpovědi a kteří měli sledování po léčbě minimálně 7 let (n = 207): medián trvání léčebné odpovědi byl 98 měsíců a celkové přežití 97 % 108 měsících. Při srovnání pacientů s celkovou remisí a parciální remisí do relapsu nemoci byl statisticky signifikantní p < 0,0005.(21)

Tab. 1 – Výsledky primární terapie kladribinem(17)

Přestože chybí studie srovnávající kladribin a pentostatin, je kladribin preferován v primární terapii pro vyšší procento celkových léčebných odpovědí, menší toxicitu a jednoduchost podání terapie. Standardní dávkování kladribinu je 0,1 mg/kg/ den celkem 7 dní v kontinuální intravenózní infúzi, ale byly publikovány práce s jiným léčebným schématem 3,4 mg/m2/ den podkožně po dobu 7 dní,(22) kde celkové remise dosáhlo 81 % pacientů po 1 nebo 2 cyklech léčby s mediánem sledování 20 měsíců. V roce 2007 byla publikována prospektivní randomizovaná studie se 132 pacienty, srovnávající podání kladribinu týdně nebo denně: 0,12 mg/kg ve dvouhodinové infúzi intravenózně celkem 5 dní oproti 0,12 mg/kg 2 h intravenózní infúzí 1krát týdně po sobě následujících 6 týdnů.

Nebyl statisticky signifikantní rozdíl v dosažení kompletních remisí, doby do progrese a celkovém přežití, ale ani ve výskytu závažných infekčních komplikací či úmrtí na sepsi.(23) Léčba kladribinem ve druhé linii po primární terapii purinovými analogy Kladribin má efekt také v terapii relapsu po primární terapii kladribinem nebo pentostatinem. Přehled efektu terapie relapsu kladribinem dle publikovaných prací je v Tab. 2. Po terapii relapsu kladribinem dosáhlo léčebné odpovědi 79-88 % pacientů.

Tab. 2 – Efekt léčby druhé linie kladribinem vlasatobuněčné leukémie po primární léčbě pentostatinem a kladribinem(17)

Komplikace terapie kladadribinem

Akutní komplikací po podání kladribinu je především neutropenie stupeň 4 (ANC pod 0,5krát 109/l) v 71 %, 42 % těchto pacientů mělo febrilní neutropenii a pouze 13 % pacientů mělo dokumentovanou virovou nebo bakteriální infekci. Chronickou komplikací může být zvýšená incidence sekundárních malignit, předpokládané riziko podle jednotlivých prací je znázorněno v Tab. 3.

Tab. 3 – Riziko sekundární malignity u vlasatobuněčné leukémie(17)

Kombinovaná terapie

V případě léčby druhé linie je malá část pacientů refrakterní na léčbu. To vedlo k testování účinnosti dalších látek, především monoklonálních protilátek, kombinováno s purinovými analogy. Důvody použití kombinace s monoklonálními protilátkami jsou: redukce akutní toxicity, zlepšení léčebné odpovědi, rezistentní/refrakterní onemocnění, prodloužení období bez projevů nemoci, prodloužení celkového přežití.

Kombinovaná terapie k redukci akutní toxicity

K redukci akutní toxicity s purinovými analogy jsou používány růstové faktory (erytropoetin, G-CSF). Jsou používány během indukční terapie nebo po podání purinových analogů. V dřívějším období byl s tímto cílem před léčbou purinovými analogy u pacienta s infekcí úspěšně použit interferon alfa, čímž byl využit nejen antineoplastický, ale také imunomodulační efekt.

Kombinovaná terapie k zlepšení počtu CR

K dosažení vyššího počtu celkových remisí je používána kombinace purinových analogů s rituximabem. Dosažení CR po léčbě je předpokladem déletrvajícího přežití bez relapsu nemoci a rituximab je vysoce efektivní. V souboru 13 pacientů s vlasatobuněčnou leukémií (11 nově diagnostikovaných, 2 po selhání terapie purinovými analogy) bylo podáno 8 dávek rituximabu po týdnu 375 mg/m2.(24) Všichni pacienti dosáhli CR a 11 pacientů nemělo detekovatelnou ani minimální reziduální nemoc. Postremisní terapie k eradikaci MRD po dosažení CR dle konvenčních kritérií je limitována kumulací myelosupresivního a imunosupresivního efektu. Těžká a dlouhotrvající CD4 lymfopenie vede často k oportunním infekcím. Buňka vlasatobuněčné leukémie vysoce exprimuje CD20 antigen ve srovnání s buňkami chronické lymfatické leukémie.

Kombinovaná terapie k překonání rezistence/refrakterity

Po purinovém analogu je pouze 10 % pacientů bez dosažení dostatečné léčebné odpovědi a jen 5 % je zcela rezistentních. Monoklonální protilátky mají synergistický efekt s purinovými analogy. Predikce léčebné odpovědi po kladribinu může být také dysfunkce p53, mutační status IgVH.(25) V současné době probíhají klinické studie sledující efekt kladribinu následovaného rituximabem nebo současné podání rituximabu s kladribinem; dále u rezistentních onemocnění efekt konjugátů imunotoxinu samotného nebo v kombinaci s purinovými analogy.(6, 26,27) Dalšími možnostmi je ozáření sleziny a následné podání alemtuzumabu u variantní CD25 negativní vlasatobuněčné leukémie.(28) U pacientů s dysfunkcí p53 byl testován efekt kombinované terapie fludarabin a alemtuzumab.(26)

Kombinovavaná terapie k prodloužení přežití bez relapsu

V současné době nejsou k dispozici žádné výsledky studií, které by prokazovaly možnost prodloužení přežití bez relapsu. Je však obecný předpoklad, že zlepšením kvality léčebné odpovědi s eradikací minimální reziduální nemoci může dojít k prodloužení přežití bez relapsu nemoci.(26)

Kombinovaná terapie k prodloužení celkového přežití

Zlepšení celkové léčebné odpovědi je důležité k prodloužení přežití bez relapsu nemoci, ale nemá vliv na prodloužení celkového přežití.(26, 29) s dlouhodobým sledováním pacientů s vlasatobuněčnou leukémií

V roce 2000 byla publikována studie dlouhodobých výsledků 241 pacientů, medián sledování byl 9,3 roku. Desetileté přežití po pentostatinu bylo 81 %, období bez relapsu bylo 67 %. Celkové přežití a přežití bez relapsu bylo signifikantně lepší pro pacienty mladší než 55 let (p < 0,0001 a p = 0,02).(15) V roce 2003 byly publikovány dlouhodobé výsledky terapie vlasatobuněčné leukémie kladribinem,(30) medián trvání léčebné odpovědi u 207 pacientů byl 8,1 roku, 37 % pacientů relabovalo v mediánu 3,5 roku, celkové přežití 9 let bylo 97 %. 47 pacientů mělo 58 sekundárních malignit. Pacienti, kteří relabovali, dosáhli v 75 % druhé kompletní odpovědi.

V Tab. 4 jsou uvedeny dlouhodobé výsledky studií léčby vlasatobuněčné leukémie purinovými analogy.(31) Dosažení kompletních remisí bylo velmi podobné – 76-98 %, 30-40 % pacientů relabuje v období 5-10 let. V roce 2009 byla publikována práce s 233 pacienty (188 léčených pentostatinem a 45 kladribinem) s mediánem sledování 16 let. Nebyly signifikantní rozdíly mezi oběma skupinami pacientů. Celková léčebná odpověď byla 80 %, medián přežití bez relapsu byl 16 let. Pacienti, kteří po léčbě relaxovali, měli vysoký počet dlouhodobých léčebných odpovědí.(29)

Tab. 4 – Studie u vlasatobuněčné leukémie s dlouhodobým sledováním(31)

Minimální reziduální nemoc, terapeutická strategie

Eradikace minimální reziduální nemoci (minimal residual disease MRD) vede k prodloužení přežití bez relapsu nemoci. Technika používaná k detekci MRD ve dřeni je imunohistochemie (L26, CD20, DBA.44) v kostní dřeni v kombinaci s morfologickým hodnocením. Používá se semikvantitativní hodnocení: negativní, indeterminantní (pozitivní imunohistochemie, negativní morfologie), raritní (více než 5 histochemických kritérií) a pozitivní (dále kategorizováno pod 1 %, 1-3 %, 3-5 %, nad 5 % z celkové buněčné populace). Další technikou ke sledování MRD je imunofenotypizace periferní krve a kostní dřeně, kde jsou vyšetřovány CD3,CD22, CD11c, CD25 a CD 103. V souboru 23 pacientů vlasatobuněčné leukémie v CR po léčbě purinovým analogem bylo pozitivní ve dřeni nebo v periferii 43 %. A přes dlouhodobé sledování v mediánu 72 měsíců nebyla statisticky významná korelace mezi přítomností MRD a relapsem.(32) Byla publikována práce srovnávající detekci MRD imunohistochemicky s imunofenotypizací, která prokázala, že imunofenotypizace je senzitivnější technika.(33)

Metody PCR techniky nabízejí další možnou techniku detekce MRD. Byly srovnávány imunofenotypizace a PCR metoda, kde opět imunofenotypizace byla senzitivnější než PCR.(34, 35) Doba odběru kostní dřeně po léčbě ovlivňuje výsledek detekce MRD. Podle práce srovnávající sledování MRD ve dřeni v různém období po terapii purinovým analogem bylo detekováno dosažení nejlepšího výsledku léčby po 6 měsících a v dalším období již k němu nedocházelo.(33) Na sjednocení postupu detekce MRD po léčbě vlasatobuněčné leukémie se podílí variabilita senzitivity různých metod, různá kritéria používaná k definici MRD, různá doba odběru po ukončení léčby, nízké počty pacientů v hodnocených skupinách, odlišná doba návratu nemoci a odlišná doba nutnosti podání další terapie.

Terapie relapsu

Výsledky terapie vlasatobuněčné leukémie purinovými analogy jsou vynikající, 85-95 % pacientů dosáhne komplentní remise a pouze 40 % pacientů relabuje během 10 let a 75 % z nich dosáhne druhé kompletní remise. Ale ani po 10 letech křivka přežití bez nemoci nedosáhne fáze plató, tedy jednoznačně vlasatobuněčná leukémie není vyléčitelné onemocnění. Nicméně dosažení třetí a čtvrté celkové remise jsou časté po opakování terapie purinovými analogy. Opakované podání purinového analoga jako udržovací terapie není vhodné pro dlouhodobý těžký pokles CD4+ lymfocytů po dobu 40-54 měsíců. Z toho důvodu je použití rituximabu, který šetří T-lymfocyty, významným pokrokem. Výsledky terapie rituximabem u relabovaných a refrakterních vlasatobuněčných leukémií jsou uvedeny v Tab. 5.(36) Pro léčbu relabované vlasatobuněčné leukémie jsou vhodná léčiva, která jsou účinná, ale mají nízkou toxicitu, především na T-lymfocyty.

Tab. 5 – Rituximab u relabovaných/refrakterních vlasatobuněčných leukémií(36)

Rekombinantní imunotoxiny

Proteinové toxiny působí katalyticky, tedy mohou zabít buňku s jedinou molekulou v její cytoplazmě. Rostlinné toxiny inaktivují ribosomy zabráněním jejich navázání na elongační faktor 1 a 2 ( EF-1 a EF-2). Bakteriální toxiny jako například exotoxin Pseudomonas (PE) a toxin dyftérií (DT) indukují ADP-ribosylaci EF-2. To potom vede k inhibici syntézy proteinů nebo k buněčné smrti apoptózou. Bakteriální toxiny jsou používány častěji. Intoxikují buňky navázáním se na buněčný povrch, následně dojde k internalizaci, proteolytickému štěpení a přesunu do cytosolu. První rekombinantní imunotoxin, který má vliv na vlasatobuněčnou leukémii, je LMB-2 zaměřený na CD25 antigen, v pilotní studii fáze I všichni čtyři pacienti dosáhli léčebStudie né odpovědi, jeden z nich dlouhodobé celkové remise a 3 parciální remise. U LMB-2 nebyl popsán myelosupresivní účinek a těžká lymfopenie.

Nejčastější toxicitou byla hypoalbuminémie, elevace transamináz a teplota. Protože pacienti s variantní vlasatobuněčnou leukémií neexprimují CD25, není pro ně léčba LMB-2 vhodná. U klasické i variantní formy vlasatobuněčné leukémie je vysoká exprese CD22 a nově jsou vyvíjeny anti CD22 imunotoxiny BL22. BL22 je zaměřený na antigen CD22, ve studii fáze I, 31 pacientů ze 46 mělo relabovanou nebo refrakterní vlasatobuněčnou leukémii, z nich 61 % dosáhlo celkové remise a 19 % parciální remise. Při opakovaném podání BL22 mělo 13 % pacientů reverzibilní formu hemolyticko-uremického syndromu. Dalším novým imunotoxinem, jenž by mohl mít u vlasatobuněčné leukémie, chronické lymfatické leukémie a ne-Hodginových lymfomů efekt, je HA22.

Poděkování Děkuji MUDr. Aleně Bulíkové, Ph. D., za obrázky morfologie vlasatobuněčné leukémie s cytochemií.


O autorovi: MUDr. Yvona Brychtová, MUDr. Anna Panovská, MUDr. Petr Kozmon, prof. MUDr. Michael Doubek, Ph. D.
Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Brno, Interní hematoonkologická klinika

e-mail: ybrychto@fnbrno.cz

Vlasatobuněčná leukémie
Ohodnoťte tento článek!