Vlasatobuněčná leukémie – diagnostika a léčba v roce 2007

Vlasatobuněčná leukémie (HCL) je chronické B-lymfoproliferativní onemocnění neznámé etiologie. HCL je charakterizována splenomegalií a pancytopenií.

Leukemické buňky infiltrují především kostní dřeň a červenou pulpu sleziny. Ve světelném mikroskopu mají leukemické buňky charakteristickou morfologii jak v nátěru (jemná struktura jaderného chromatinu a cytoplazmatické projekce po celém obvodu buňky), tak i v bioptickém vyšetření kostní dřeně. Na leukemických buňkách je výrazná exprese znaků CD11c, CD25 a CD103, CD20, CD22.

Léčba je zahájena při progredující významné cytopenii, bolestivé splenomegalii nebo B-příznacích. Podání purinových analog (2-deoxycoformycinu nebo 2-chlorodeoxyadenozinu) vede k navození velmi dlouhodobých kompletních remisí. V případě rezistence k léčbě je vhodná revize diagnózy HCL. Při selhání terapie purinovými analogy je indikována léčba anti-CD20 protilátkou (rituximab).

Klíčová slova

vlasatobuněčná leukémie • pancytopenie • splenomegalie • chlorodeoxyadenozin • deoxycoformycin • rituximab

Historie

V roce 1958 popsala B. Bouronclová soubor 26 nemocných s pancytopenií, splenomegalií a morfologicky typickými mononukleárními buňkami v obvodové krvi a kostní dřeni (onemocnění nazvala „leukemickou retikuloendoteliózou“).(1) Na základě tohoto sdělení bylo toto onemocnění chápáno jako samostatná klinicko-patologická jednotka. Leukemické buňky byly později Schreckem a Donnellym pojmenovány podle jejich charakteristického morfologického vzhledu jako vlasaté buňky, ale vlastní označení „leukémie s vlasatými buňkami“ pochází od Ghadialliho a spol. a Flandrina. U nás byly první pozorování a výsledky terapie prezentovány Chrobákem a spol. a Wiedermanem a spol. v roce 1974. V zahraničním písemnictví je onemocnění označováno jako hairy cell leukemia (HCL), v českém písemnictví jako vlasatobuněčná leukémie.

Definice

Jedná se o maligní onemocnění charakterizované klonální proliferací charakteristických leukemických buněk (HCs), které nesou znaky B-lymfoidní řady. Tyto buňky infiltrují především červenou pulpu sleziny a kostní dřeň, ve které dochází k výraznému zmnožení retikulárních vláken. V klinickém obraze dominuje pro tuto jednotku charakteristická cytopenie, splenomegalie a fibróza kostní dřeně.

Epidemiologie

HCL je méně časté onemocnění, které tvoří 2 % ze všech leukémií. V Evropě je incidence 2-3 nové případy HCL na 1 milión obyvatel ročně. Přestože se toto onemocnění vyskytuje celosvětově v různých etnických skupinách, je charakteristická forma HCL velmi vzácná v Japonsku. Výskyt u dětí nebyl zaznamenán. Maximum nově diagnostikovaných případů je v 50 letech. Je vyšší výskyt u mužů než u žen, přibližně v poměru muži : ženy 3 : 1. V ČR lze pozorovat dva vrcholy s maximem výskytu v páté a sedmé věkové dekádě a častější onemocnění u mužů v poměru 2,2 : 1 (data Národního onkologického registru). Jen některé epidemiologické studie ukázaly častější výskyt HCL u lidí pracujících s pesticidy, herbicidy, fungicidy a organofosfátovými insekticidy. Vzácně byl popsán také rodinný výskyt onemocnění. Přes výše uvedené informace je i nadále příčina onemocnění nejasná.

Klinické příznaky a laboratorní nálezy (Tab. 1)

Příznaky, které souvisejí s aktivitou základního onemocnění, se objevují u 75 % nemocných. Menší skupinu tvoří asymptomatičtí pacienti s HCL (přibližně 25 %) s náhodně zjištěnou splenomegalií nebo pancytopenií. Příznaky onemocnění nastupují pozvolna. Nejčastější potíží bývá celková slabost a únava v důsledku anémie. Při výrazné trombocytopenii se objevují krvácivé projevy.

Zvýšená teplota a pocení jsou méně časté a jsou zpravidla průvodním jevem infekčních komplikací. V důsledku narušení imunitních mechanismů jsou u pacientů s HCL často přítomny závažné infekční komplikace včetně oportunních infekcí. Dříve byla výrazná splenomegalie zachycena v době diagnózy u 80-90 % pacientů, dnes při časnějším záchytu onemocnění se zdá být výrazná splenomegalie méně častá.

Zvětšená slezina může vést k tlakům a bolestem pod levým obloukem žeberním a bývá příčinou dyspeptických potíží. Mohou se vyskytnout i spontánní ruptury sleziny. Hepatomegalie bývá přítomna přibližně u 20-30 % nemocných, nebývá však klinicky významná. Periferní lymfadenopatie je přítomna vzácně.

U méně než 10 % pacientů byly v době stanovení diagnózy zachyceny mírně zvětšené periferní uzliny do 2 cm v průměru. Při CT vyšetření lze mediastinální, retroperitoneální a intraabdominální lymfadenopatii prokázat přibližně pouze u 30 % pacientů. U pacientů s pokročilým nebo déletrvajícím onemocněním je naopak intraabdominální lymfadenopatie častá. V sekčních nálezech je intraabdominální lymfadenopatie nacházena u 75 % případů.(2) U 1530 % nemocných byly dokumentovány známky systémového autoimunitního onemocnění – revmatoidní artritidy, sklerodermie a polymyozitidy, leukocytoklastické vaskulitidy.

Krevní obraz a diferenciální rozpočet

U většiny nemocných s HCL dominuje různě závažný stupeň cytopenie. Pancytopenie je přítomna u přibližně 50 až 60 %, jinde je cytopenie v jedné nebo dvou krevních řadách.(4) Anémie bývá normocytární nebo mírně makrocytární. V nátěru u neléčených pacientů je přítomna anizocytóza a při laboratorním vyšetření zvýšená hodnota RDW.(4) Bylo prokázáno zvýšené zadržování a hromadění erytrocytů ve slezině. U 48 % nově diagnostikovaných HCL byla popsána různě závažná forma dyserytropoézy. Nejčastější příčinou anémie je hypersplenismus a na druhém místě postižení kostní dřeně.

Trombocytopenie je přítomna u 80 % vyšetřených. Počet leukocytů je snížen přibližně u 60 % nově diagnostikovaných pacientů.(5) U 10-15 % je onemocnění zachyceno v leukemické fázi, kdy počet leukocytů nepřesahuje 20x 109/l. Velmi typickým nálezem je monocytopenie, která je přítomna až u 90 % vyšetřených(4, 5) a u 66 % vyšetřených neutropenie(5). Při pečlivém odečtení nátěru z obvodové krve jsou u většiny nemocných prokázány charakteristické leukemické buňky.

Leukemické buňky u vlasatobuněčné leukémie (HCs)

Leukemické buňky (HCs) měří 10-18 microm (jsou přibližně 1,52krát větší než zralé lymfocyty). Při hodnocení menším zvětšením mohou uniknout pozornosti nebo mohou být zaměněny za zralé lymfocyty. Pro zachycení charakteristických znaků HCs je nutné použít větší zvětšení (50krát nebo 100krát v imerzi). Jádro je nejčastěji oválné s ostře ohraničeným okrajem, většinou uložené mírně excentricky (Obr. 1). Někdy lze též zachytit odlišný tvar jádra: se zářezem, tvaru ledviny, dvoulaločnaté, monocytoidního nebo prstenčitého vzhledu.

Cytoplazma je objemná, od světle modré do šedomodré barvy, bez granulí. Jaderný chromatin je velmi jemný, jakoby síťovaný, rovnoměrně rozložený. Jadérko chybí nebo je velmi nenápadné, centrálně lokalizované. Mnoho HCs má okraj cytoplazmatické membrány nerovný, „roztřepený“. Lze pozorovat velmi jemné „vlasovité“ cytoplazmatické výběžky po celém obvodu HCs.(1) Výběžky u HCs jsou po celém obvodu na rozdíl od splenického lymfomu s vilózními lymfocyty, kde jsou výběžky jen na protilehlých pólech.

V HCs je vysoká aktivita 5-izoenzymu kyselé fosfatázy, kterou nelze inaktivovat kyselinou vinnou (TRAP – tartrat resistant acid phosphatase). Enzym je koncentrován v Golgiho aparátu a v jaderné membráně. Příčina exprese TRAP u HCs a funkční význam nejsou zcela jasné. Průkaz je možné provést na nátěru z aspirátu dřeně nebo na fixovaných trepanobioptických vzorcích. U většiny nemocných s HCL se prokáže silná nebo středně silná pozitivita TRAP (za jednoznačně pozitivní nález bývá považována přítomnost dvou buněk s četnými granulemi rozmístěnými okolo jádra). U velmi malé části pacientů s HCL (3 %) je TRAP reakce negativní. Přestože pozitivita TRAP není patognomická pouze pro HCL, nutí silná pozitivita TRAP a charakteristická morfologie buňky myslet na diagnózu HCL (Obr. 2).

Imunofenotyp HCs: provedené imunologické studie umožnily určit původ HCs a byly později potvrzeny molekulární analýzou DNA, která prokázala přeskupení genu pro imunoglobulinové řetězce. Mimo expresi imunoglobulinových řetězců je charakteristická exprese CD11c, CD103, CD25 a pan-B-lymfocytárních membránových znaků CD19, CD20, CD22, CD79a. Velmi silně je exprimován znak CD22, ale slabě znak CD19. Obvykle je negativní nebo slabá exprese znaku CD5, CD10, CD23, CD79b. Antigen CD103 je silně exprimován prakticky ve 100 % případů HCL. Znak CD103 lze považovat za vysoce specifický. Pro průkaz HCL se užívá protilátka anti-CD103 a současně se stanovuje kombinace dvou znaků, například CD11c/CD19 nebo CD11c/CD22.

Kombinace pozitivity CD11c/CD22 je považována také za vysoce specifickou pro HCL.(6) Elektronová mikroskopie pomohla objasnit některé nálezy pozorované ve světelném mikroskopu. Před zavedením imunofenotypizačních metod byla elektronová mikroskopie užívána častěji i při diagnostice HCL. Podle roviny řezu lze pozorovat jak oválné jádro, tak často přítomné hluboké zářezy. Jadérka většinou nebývají přítomna, ojediněle lze zastihnout jedno jadérko. Neostré okraje cytoplazmy, které lze pozorovat ve světelném mikroskopu, jsou četné protáhlé výběžky po celém obvodu buňky.

Ojediněle lze pozorovat i výběžky menší s širší bází. U splenického lymfomu s vilózními lymfocyty (SLVL) na rozdíl od HCL jsou výběžky na jednom nebo dvou protilehlých pólech. V tkáňových řezech ze sleziny a kostní dřeně jsou HCs svými výběžky výrazně propletené (zaklesnuté) mezi sebou, ale také mezi dalšími strukturami tkáně. Část populace HCs je zvýšeně metabolicky aktivní. Lze pozorovat zvýšenou fagocytární aktivitu s četnými pinocytárními váčky v cytoplazmě, které se mohou spojovat v široké vezikuly. U části HCs lze nalézt svazek jemných fibril, které obklopují jádro. U 50 % HCL se vyskytují cylindricky uspořádané ribosomálně lamelární komplexy (Obr. 3). Tyto ribosomálně lamelární komplexy ale nejsou pro HCL zcela specifické, protože mohou být nalezeny i u jiných hematologických onemocnění včetně B-CLL.

Vyšetření kostní dřeně

Aspirace kostní dřeně bývá nesnadná a je velmi často neúspěšná (suchá punkce). HCL indukuje tvorbu fibronektinu, který je základem zmnožených retikulinových vláken. Obtížná aspirace je tedy způsobena především zmnožením retikulinových vláken v kostní dřeni, ke kterým silně adherují HCs. Přestože nátěry z aspirátu bývají buněčně chudé, při pečlivém prohlédnutí lze téměř vždy nalézt charakteristické leukemické „vlasaté“ buňky.

Velmi přínosné je pro stanovení diagnózy HCL trepanobioptické vyšetření kostní dřeně. Histologický obraz HCs v kostní dřeni je diagnostický – Obr. 4.(7) Trepanobioptické vyšetření dobře prokáže leukemickou populaci, umožní stanovení stupně leukemické infiltrace, odhad zbývajícího množství zdravé hemopoetické tkáně a současně umožní posoudit stupeň fibrotizace dřeně. Buněčnost bývá většinou zvýšená, ale hypocelulární obraz není výjimkou. Rozlišujeme fokální, intersticiální a difúzní infiltraci většinou mononukleárními – leukemickými elementy s ovoidním, někdy naštípnutým jádrem. Jádra leukemických buněk, která jsou uložena mírně excentricky, jsou od sebe zřetelně separována širokým lemem světlé cytoplazmy.

Tím se HCL výrazně odlišuje od CLL a jiných lymfoproliferací, kde jsou buňky nakupeny a vzájemně se překrývají. Tento obraz, kdy nedochází k vzájemnému překrývání HCs, je charakteristický pro HCL. U HCL bývají v oblasti leukemických infiltrátů extravazálně přítomny červené krvinky tvořící „jezírka“. Tento nález není typický jen pro kostní dřeň, ale je patrný také ve slezině. Při Gomoriho barvení na retikulin lze často prokázat různý stupeň zmnožení retikulinových vláken (Obr. 5). Proto je trepanobioptický odběr kostní dřeně a následné imunohistochemické vyšetření u HCL velmi důležité. Rutinně je prováděno imunohistochemické vyšetření na parafinových bločcích. Jsou používány protilátky anti-CD20 a DBA44. Nejedná se však o protilátky specifické jen pro HCL.

Patologický a histologický nález ve slezině, játrech a uzlinách

Slezina je u pokročilých stavů téměř vždy zvětšená. Na řezu je slezina sytě červená a homogenní. U části nemocných lze pozorovat známky proběhlého infarktu sleziny. Histologické vyšetření prokáže charakteristickou infiltraci červené pulpy HCs. Bílá pulpa je atrofická. Charakteristická, ale ne zcela patognomická je přítomnost pseudoangiomatózních sinusů – tzv. „krevních jezírek“, které vznikly dilatací slezinných splavů. Uvnitř jezírek jsou červené krvinky a HCs. Pseudosinusy vznikají zřejmě tak, že HCs vytlačí původní endoteliální výstelku sinusů.(4) Játra jsou postižena téměř vždy, ale jejich hmotnost není významněji zvýšena. HCs infiltrují jaterní sinusoidy a portální prostory, kde ojediněle dochází k vytvoření pseudosinusů.

Periferní lymfadenopatie je vzácná. CT vyšetření prováděné v rámci určení rozsahu onemocnění ale prokázalo již v úvodu onemocnění intraabdominální a retroperitoneální lymfadenopatii až u 30 % vyšetřených. V pokročilých stadiích onemocnění pak byla opakovaně popsána masivní mediastinální nebo retroperitoneální lymfadenopatie. V sekčních nálezech byly uzliny zvětšeny u 68 % případů.(2) Architektura uzlin bývá zpravidla zachována a byl popsán jak fokální, tak i difúzní typ infiltrace HCs.

Diagnostické postupy

Při přítomnosti pancytopenie s monocytopenií, splenomegalie a obtížné aspirace kostní dřeně je nutné vždy myslet na diagnózu HCL. Pro stanovení diagnózy je nezbytné velmi pečlivé odečtení nátěrů obvodové krve a sternálního punktátu, imunofenotypizace leukemických buněk a bioptické vyšetření kostní dřeně. Využití cytochemie s průkazem TRAP je vhodné.

Vzhledem k určité variabilitě klinických projevů a nespecifičnosti nálezů pro HCL je nezbytné, aby se diagnóza opírala o komplex vyšetření. Pokud jsou splněny nálezy uvedené v bodech A, B, C, D, jedná se o HCL (Tab. 2).

Diagnostické problémy nastávají, pokud je počet cirkulujících HCs velmi nízký a nedaří se aspirace kostní dřeně, vzácněji při atypické klinické prezentaci onemocnění. Diferenciálně diagnostické problémy nastávají především při odlišení variantní formy HCL (vHCL) a splenického lymfomu s vilózními lymfocyty (SLVL). V Tab. 3 jsou uvedeny klinické a laboratorní odlišnosti, které umožňují odlišení těchto stavů.

Léčba

HCL je onemocnění s indolentním průběhem. Část pacientů, přes přítomnost aktivního onemocnění, nevyžaduje žádnou terapii řadu let. Lékem volby u HCL jsou purinová analoga 2-deoxycoformycin (DCF, pentostatin, Nipent) a 2-chlorodeoxyadenozin (2-CdA, Cladribin, Leustatin, Litak).

Pokud je pacient s HCL asymptomatický a nemá signifikantní cytopenii, není terapie indikována. Časná terapie neovlivňuje celkové přežití a nepřináší žádné výhody. Léčba by měla být zahájena u symptomatických pacientů se známkami progrese leukémie, která vede k:- trvale progredující cytopenii (obvykle léčbu zahajujeme při poklesu absolutního počtu neutrofilních granulocytů

Vlasatobuněčná leukémie – diagnostika a léčba v roce 2007
Ohodnoťte tento článek!