Vliv endokrinních onemocnění na kompenzaci diabetes mellitus, sekundární diabetes mellitus

Glukózový metabolismus je regulovaný vzájemnou interakcí pankreatických ß-buněk spolu s játry, svaly a tukovou tkání. Porucha funkce jakéhokoliv komponentu na podkladě genetické abnormality, environmentálních faktorů nebo léčby narušuje tyto vztahy a může vést k poruše glukózové homeostázy. Na vlastním udržování euglykémie se účastní složitý systém regulace, ve kterém se uplatňuje řada hormonů.

V první části práce se věnujeme vzájemné interakci rozličných endokrinopatií na kompenzaci diabetes mellitus, jejichž prevalence je v porovnání s populací nediabetickou signifikantně vyšší. Nejčastější a klinicky nejvýznamnější je vliv tyreopatií na diabetes mellitus, zejména u diabetiků 1. typu a těhotných diabetiček. Dlouhodobě neuspokojivá metabolická kompenzace diabetu na straně druhé vede k poruchám sekrece rozličných hormonů. Druhá část článku je věnována vzácnějším hyperglykemickým stavům u nemocných s nebo bez genetické predispozice pro diabetes mellitus, vyvolaných jinou příčinou než diabetes, zejména léčbou některými skupinami léků.

Klíčová slova

endokrinní onemocnění u diabetiků * vliv tyreopatií na kompenzaci diabetu * glukokortikoidy * syndrom polycystických ovarií * nemoci pankreatu * léky indukována hyperglykémie

Summary

Žákovičová, E., Zamrazil, V. Effects of endocrine diseases on compensation of diabetes mellitus, secondary diabetes mellitus Glucose metabolism is regulated by mutual interaction of pancreatic ß-cells, together with liver, muscle and fat tissue. Malfunction of any component on the basis of genetic abnormality, environmental factors or treatment disrupts these relationships and can lead to breakdown of glucose homeostasis. A complex system of regulation, in which a number of hormones apply, participates in the self-maintenance of euglycemia.

In the first part of this article we deal with the mutual interaction of different endocrinopathies on compensation of diabetes mellitus, whose prevalence is significantly higher compared with non-diabetic population. The most common and clinically most important is impact of thyreopathies on diabetes mellitus, especially in type 1 diabetic patients pregnant women with diabetes. On the other hand long-term unsatisfactory metabolic compensation of diabetes, leads to secretion of various hormones disorders.

The second part of this article is devoted to less common hyperglycemic states in patients with or without genetic predisposition for diabetes mellitus, evoked by another cause than diabetes, in particular by treatment with certain groups of drugs.

Key words

endocrine diseases in diabetic patients * effect of thyreopathies on compensation of diabetes * glucocorticoids * polycystic ovaries syndrome * diseases of the pancreas * drugs induced hyperglycemia

Vliv endokrinopatií na kompenzaci diabetes mellitus

V posledních dekádách se v interakci s diabetes mellitus (DM) dostávají do popředí zájmu jiná endokrinní onemocnění. Jejich prevalence je u diabetické populace, zejména onemocnění autoimunitní etiologie u DM 1. typu, v porovnání s populací nediabetickou signifikantně vyšší. Z klinického hlediska je pak důležité, že jejich manifestace bez včasné intervence výrazně ovlivňuje kompenzaci diabetu, rozvoj orgánově specifických i nespecifických komplikací, zhoršuje celkovou morbiditu a mortalitu diabetika.

V populaci evropského a severoamerického typu je důvodem jistě stárnutí populace, působení chronického stresu, změny způsobu života, prevalence obezity, expozice alergenům, návykovým látkám apod., které překračují adaptační práh endokrinního, nervového a imunitního systému s následným nárůstem prevalence těchto chorob včetně alergií a imunodeficientních stavů. Na straně druhé nutno poznamenat, že dlouhodobě neuspokojivá metabolická kompenzace diabetu vede k poruchám sekrece rozličných hormonů.

Výskyt endokrinopatií u diabetiků

U pacientů s diabetem je nejčastější přidruženou endokrinopatií onemocnění štítné žlázy. Tyreopatie se v běžné populaci vyskytují v 5–7 %, u pacientů s diabetem v 10–15 %, v některých skupinách (autoimunitní tyreoiditidy u žen s diabetem 1. typu) až v 30–60 %. Výskyt stoupá s věkem, pohlavím, je ovlivněn typem DM a věkem manifestace, ženy mají 3–5krát vyšší riziko onemocnění autoimunitní tyreoiditidou, u mužů je častější výskyt eufunkční strumy.

Vyšší je i prevalence tyreotoxikózy u diabetiček 1. typu v poporodním období a oligosymptomatických tyreotoxikóz u diabetiků ve vyšším věku. Na druhém místě v četnosti je, měřeno výskytem prevalence autoprotilátek, postižení gonád se syndromem předčasného gonadálního selhání, přesnější klinické údaje zatím chybí. Autoimunitní postižení štítné žlázy a DM 1. typu bývá často asociováno s autoimunitním postižením dalších endokrinních žláz. Sdružení těchto onemocnění nazýváme autoimunitní polyglandulární syndrom (APS, PAES). APS vede převážně k jejich hypofunkci a bývá často asociován s autoimunitním postižením orgánů neendokrinních.

APS-1 je jediné známé autoimunitní onemocnění s monogenní dědičností, postihuje obě pohlaví stejně a manifestuje se v dětství; APS-2 patří k syndromům s dědičností polygenní a vyskytují se častěji u žen. Klinickou manifestací APS-1 je přítomnost dvou ze tří chorob: Addisonova choroba, hypoparatyreóza a mukokutánní kandidóza; často se taky vyskytují předčasné ovariální selhání, alopecie, malabsorpce. Výskyt jak autoimunitní tyreoiditidy, tak diabetes mellitus 1. typu je nízký (2–20 %). Naproti tomu polyglandulární autoimunitní endokrinní syndrom 2. typu (APS-2, PAES 2) patří mezi relativně časté imunoendokrinopatické syndromy. APS-2 je charakterizován přítomností autoimunitní adrenalitidy v kombinaci s autoimunitním onemocněním štítné žlázy (Schmidtův syndrom) a/nebo přítomností diabetes mellitus 1. typu.

Kombinace všech tří nemocí se nazývá Carpenterův syndrom. Výskyt diabetes mellitus 1. typu u APS-2 je 50 %. Charakteristická je přítomnost dalších autoimunitních poruch, jakými jsou například hypergonadotropní hypogonadismus, myasthenia gravis, celiakální sprue, vitiligo, perniciózní anémie a mnohé další. Pokud je přítomno i autoimunitní postižení kůry nadledvin, vede hypokortikalismus k výraznému a rychlému poklesu potřeby inzulínu a k protrahovaným hypoglykémiím v důsledku ztráty glukoneogenního efektu kortizolu. Po kompenzaci hypokortikalismu se potřeba inzulínu vrací k původní dávce. Při současně přítomné hypotyreóze je nutné zahájit léčbu hypokortikalismu před tyreoidální substitucí, abychom předešli addisonské krizi.

Diabetes a nemoci štítné žlázy

Etiopatogeneze onemocnění štítné žlázy u diabetiků 1. typu je objasněna zejména u současně probíhajících autoimunitních tyreopatií. U obou nemocí dochází k infiltraci orgánu T-lymfocyty, která vede k orgánové dysfunkci. Nejspíše zde hraje významnou roli společný genetický faktor s vyšší incidencí rodinného výskytu. Mezi zatím známé společné imunogenetické faktory patří regulatorní geny HLA II. třídy – DR3-DQ2, i regulatorní geny mimo HLA oblast – CTLA4 (cytotoxic T-lymfocyte-asociated protein 4). Zvýšené riziko pro vznik DM 1. typu a Gravesovy-Basedowovy toxikózy mají nositelé alely s alaninem na kodonu 17 – CTLA4 alanin. Charakteristickým laboratorním markerem autoimunitního procesu je tvorba autoprotilátek. Ta je přítomna měsíce až roky před klinickou manifestací dysfunkce orgánu.

Protilátky proti jednotlivým strukturám štítné žlázy mají buď diagnostickou, nebo patogenetickou hodnotu (ve smyslu stimulující i blokující), nemají však 100% specificitu ani senzitivitu. „Female-to-male ratio“ je 3–5 : 1 a zvyšuje se s věkem, ve kterém se manifestoval DM typu 1. Četné studie uvádějí vysokou prevalenci autoimunitní tyreoiditidy u „typického“ diabetes mellitus 1. typu (kolem 20–40 %), u selektované skupiny diabetických žen dokonce 60 %, méně známá je prevalence AITD u osob s LADA. Velmi užitečnou zobrazovací metodou onemocnění štítné žlázy včetně autoimunitního postižení je ultrasonografické vyšetření. Někteří autoři popsali obraz hypoechogenního parenchymu jakožto projev autoimunitního postižení ještě před laboratorním vzestupem autoprotilátek.

Nejběžnější formou AITD u diabetiků 1. typu je Hashimotova struma s pozvolným přechodem do hypofunkce štítné žlázy. Klinicky závažnější forma je atrofická forma chronické tyreoiditidy s typickým kolísáním kompenzace funkce štítné žlázy při stejných dávkách substituční terapie, a tím ovlivnění dlouhodobé kompenzace diabetu. Vysoká prevalence tyreoidálních dysfunkcí u diabetiků 1. typu zvýrazňuje důležitost rutinního screeningu autoimunitních protilátek, v případě jejich pozitivity pak vyšetření TSH jednou ročně.

Diabetici patří k populaci s vyšší prevalencí deplece jódu. K jodopenii dochází pravděpodobně v důsledku zvýšených ztrát močí u neuspokojivě kompenzovaných diabetiků a sníženého příjmu při dietních opatřeních (v našich podmínkách je největším zdrojem jódu jedlá sůl). Klinickým projevem jodopenie je pak růst parenchymu žlázy s následnou nodulizací. Tato struma je citlivá na větší zátěž anorganickým jódem (užívání amiodaronu nebo podání kontrastní látky při zobrazovacích nebo katetrizačních metodách), jenž může indukovat tyreotoxikózu.

Poruchy funkce štítné žlázy Klinická závažnost tyreopatií u diabetiků se zvyšuje, pokud je přítomná porucha funkce štítné žlázy. Již subklinické poruchy funkce vedou k významnému kolísání glykémií a zhoršení kompenzace diabetu. Prevalence hypotyreózy – jak subklinické, tak manifestní – je 5–15 % u dětských a adolescentních diabetiků, u dospělých diabetiků až 24 %. Hypotyreóza má negativní dopad na metabolickou kompenzaci, je charakteristická proaterogenním efektem, s vyšší prevalencí komplikací diabetu.

Vede k labilitě klinického obrazu a zvyšuje frekvenci hypoglykémií. Dochází ke snížení účinnosti inzulínu v důsledku poklesu transportu glukózy do buněk a jejího dalšího intracelulárního zpracování (přímý vliv tyreoidálních hormonů). Charakteristická je i snížená odpověď glukoneogeneze a glykogenolýzy způsobená opožděnou a nedostatečnou reakcí kontraregulačních hormonů.

Na druhé straně hypertyreóza v porovnání s hypotyreózou se vyskytuje méně často, u DM 1. typu je však referován výskyt až 8–10 %. Hypertyreóza značně zhoršuje kompenzaci diabetu, dochází k významnému vzestupu glykémií komplexními mechanismy, jako je zvýšená absorpce glukózy ve střevě, urychlení žaludeční evakuace a resorpce živin v GIT, snížená odpověď na inzulín a zvýšená produkce glukózy zvýšením glukoneogeneze a glykogenolýzy, navíc dochází k rozvoji významné inzulínové rezistence v důsledku zvýšené sekrece kontraregulačních hormonů, zejména katecholaminů a glukagonu.

Gravesova-Basedowova tyreotoxikóza má navíc vyšší inicidenci endokrinní oftalmopatie (EO) a postižení n. opticus. K vysoké prevalenci endokrinní orbitopatie u diabetiků 1. typu dochází v důsledku omezené oxygenace optického nervu, která je následkem přítomné angiopatie a stává se náchylnou k presorickým účinkům. Navíc úprava vizu po tyreostatické terapii u pacientů s DM 1. typu a EO je významně horší v porovnání s nediabetickou populací.

Štítná žláza a těhotenství u diabetiček 1. typu Velmi významná je problematika onemocnění štítné žlázy u diabetiček 1. typu v graviditě a v poporodním období. Vyšetření tyreoidálních protilátek v prekoncepčním období prokázalo pozitivitu protilátek proti tyreoidální peroxidáze (antiTPO) u 30–40 % diabetiček. Během těhotenství titr protilátek obvykle klesá, ale zvyšuje se po porodu. Stanovení TSH a tyreoidálních protilátek by mělo být provedeno u každé nemocné s DM typu 1 v rámci prekoncepční péče.

Diabetičky s pozitivním titrem antiTPO mají horší kompenzaci diabetu během těhotenství. Přesný mechanismus působení není znám, jedná se pravděpodobně o současně přítomnou subklinickou hypotyreózu nebo přímý vliv protilátek, předpokládá se rovněž vyšší stupeň inzulínové rezistence. Diabetičky s pozitivním titrem antiTPO mají signifikantně častější výskyt spontánních potratů, předčasných porodů i přenášení, výrazně vyšší riziko poruch funkce štítné žlázy během těhotenství a zejména v období po porodu. Poruchy funkce v poporodním období se vyskytují cca u třetiny diabetiček antiTPO pozitivních ve srovnání s 5–10 % antiTPO negativních.

Diabetičky 1. typu jsou navíc vysoce rizikové pro rozvoj poporodní tyreoidální dysfunkce (PPTD). Incidence PPTD kolísá v různých lokalitách mezi 1–7 %, u žen s DM 1. typu je 25 %. Někteří autoři proto doporučují kromě screeningu tyreoidálních hormonálních abnormalit během gravidity opakovat vyšetření 3 měsíce po porodu. Screening onemocnění štítné žlázy u diabetiků Vzhledem ke vzájemnému významnému klinickému ovlivnění obou nemocí je nevyhnutelné identifikovat rizikové skupiny pacientů.

Je vhodné provádět screening ssTSH a antiTPO 1– 2krát ročně u vysoce rizikových skupin: pacientky s DM 1. typu v prekoncepční fázi a během těhotenství, děti, mladiství i dospělí v prvních letech po stanovení diagnózy DM 1. typu, diabetici léčení amiodaronem, interferonem či lithiem. U ostatních pacientů s diabetes mellitus je třeba provádět screening TSH 1krát ročně v případě pozitivního titru antiTPO. U méně rizikové skupiny, jakou jsou diabetici 2. typu, se tč. nepovažuje provádět pravidelný screening ssTSH a aTPO za nezbytně nutné ve větším rozsahu než v ostatní populaci.

Diabetes a onemocnění nadledvin, chronická léčba glukokortikoidy

Glukokortikoidy jsou produkovány kůrou nadledvin. Tyto steroidy významnou měrou ovlivňují metabolické děje. Chronický nadbytek glukokortikoidů bez ohledu na příčinu vede ke vzniku Cushingova syndromu. Nejčastěji k němu dochází v důsledku chronické glukokortikoidní terapie. Tzv. spontánní Cushingův syndrom (CS) je způsoben hypofyzárními nebo nadledvinovými odchylkami. Přibližně u 70 % pacientů je nadprodukce kortikoidů způsobena excesivní nadprodukcí ACTH a následnou hyperplazií kůry nadledvin.

Nadprodukce ACTH pochází z pituitární hypersekrece (Cushingova nemoc) nebo ektopické tvorby ACTH z endokrinně aktivních nádorů (zejména bronchogenní a pankreatogenní karcinom). Výskyt Cushingovy nemoci je častější u žen, manifestuje se nejčastěji ve věku 25–40 let. V zbývajících 30 % Cushingova syndromu je příčinou nadprodukce kortizolu hormonálně aktivní nadledvinový nádor, který je častěji adenom, vzácněji pak karcinom. Zvýšená mortalita je připisována zejména kardiovaskulární morbiditě.

Stejně jako v případě metabolického syndromu je i Cushingův syndrom charakterizován přítomností centrální obezity, hypertenze, inzulínové rezistence, intolerance glukózy a dyslipidémie. Porucha glukózové tolerance (PGT) nebo diabetes mellitus 2. typu se vyskytují u cca 80 % pacientů s CS. Na druhé straně nemáme zatím k dispozici relevantní data o prevalenci CS u diabetiků. Několik nezávislých studií s odlišným schématem a metody (Leibowitz at al., Catargi et al., Ciodini et al.) prokazuje zvýšenou prevalenci CS u diabetiků, zejména s dlouhodobě neuspokojivou metabolickou kompenzací. Proto výsledky těchto studií poukazují na výhody systematického screningu CS u diabetické populace, konsenzus načasování screeningu zatím nebyl ustanoven.

Svým kontraregulačním účinkem proti inzulínu mají spolu s glukagonem, růstovým hormonem a katecholaminy zásadní význam při udržování normoglykémie. V mechanismu účinku glukokortikoidů na metabolismus glukózy se uplatňuje zvýšení endogenní tvorby glukózy hlavně nepřímými mechanismy: up-regulací genové exprese pro enzym fosfofruktokinázu 2, zvýšení koncentrace glukoneogenních substrátů v krvi (laktát, alanin, glutamin, glycerol) aktivací lipolýzy a proteolýzy v periferních tkáních, zejména v tkáni tukové a svalové. V mechanismu účinku se rovněž uplatňuje snížení utilizace glukózy v inzulín-dependentních periferních tkáních nalačno, typicky dochází k redislokaci transportérů glukózy.

Kortizol zároveň stimuluje sekreci inzulínu. Zvýšená funkce (hyperkortikalismus) působí podobně jako vysoké dávky kortikoidů. Kortizol zvyšuje inzulínovou rezistenci, která je za normálních podmínek kompenzována zvýšenou sekrecí inzulínu. U diabetiků dochází v důsledku porušených kompenzačních mechanismů ke zhoršení metabolické kompenzace. V iniciálních fázích DM nebo PGT se hyperkortikalismus může projevovat pouze postprandiálními hyperglykémiemi.

U nemocných s diabetes mellitus 1. typu vede aplikace glukokortikoidů vždy ke zhoršení kompenzace, proto je nezbytné zvýšit celkovou dávku inzulínu. U nemocných s diabetes mellitus 2. typu léčených deriváty sulfonylurey je vhodné vždy zvážit zahájení léčby inzulínem. Na druhé straně u hypokortikalismu dochází k zvýšené senzitivitě vůči inzulínu, snížené schopnosti úpravy hypoglykémie při oslabené kontraregulaci; již při minimálních dávkách inzulínu dochází k protrahovaným hypoglykémiím.

Syndrom polycystických ovarií

Syndrom polycystických ovarií (PCOS) je nejčastější endokrinopatií u žen fertilního věku, postihuje kolem 5 % této populace a charakterizuje ho přítomnost chronických anovulací a hyperandrogenismu. V etiopatogenezi PCOS se nejspíše uplatňuje ovariální nadprodukce androgenů, tonická sekrece LH v adenohypofýze. Důležitou roli v patogenezi syndromu hraje rovněž inzulínová rezistence (IR) a hypersekrece inzulínu. Důsledkem IR u žen s PCOS je častější výskyt poruchy glukózového a lipidového metabolismu.

Riziko poruchy metabolismu glukózy mezi pacientkami s PCOS je 5–10krát vyšší než ve zdravé populaci a manifestuje se v časnějším věku. Prevalence poruchy glukózové tolerance (PGT) u žen trpících PCOS je 35–40 %, manifestní DM 2. typu má prevalenci kolem 8–10 %. Ostatní rizikové faktory jako obezita, pozitivní rodinná anamnéza, diabetes mellitus a hyperandrogenismus navíc zvyšují riziko vzniku DM u osob s PCOS. Na straně druhé, ženy s diabetes mellitus 2. typu mají vyšší incidenci PCOS v porovnání s nediabetickou populací.

Vzhledem ke kumulaci rizikových faktorů KVO u těchto žen (inzulínová rezistence, hyperinzulinémie a hyperandrogenismus) rozpoznání hyperandrogenních symptomů u diabetiček a včasné podchycení poruchy metabolismu glukózy u pacientek s PCOS hrají důležitou roli v oddálení závažných následků postižení kardiovaskulárního aparátu. V praxi je určitě výhodné držet se doporučení amerických autorů a všechny ženy s PCOS považovat za rizikové z hlediska vzniku DM, oGTT se doporučuje provést v době diagnózy PCOS a dále jedenkrát ročně.

Hyperglykemické stavy z jiné příčiny než diabetes mellitus

Jedná se o choroby relativně vzácné a jejich léčba by měla být vyhrazena specializovaným pracovištím. U chorob v populaci častějších je obtížné odlišit současnou koincidenci s diabetes mellitus 2. typu. Léčba některými skupinami léků je spojena s hyperglykémií a ordinující lékař by měl toto riziko při indikaci léčby a následných kontrolách nemocných brát v potaz.

Udržení glukózové homeostázy je dané sekrecí inzulínu ß-buňkami a účinkem inzulínu v játrech a periferních tkáních. Komplexní intracelulární účinek inzulínu zprostředkovaný kaskádou fosforylací a defosforylací substrátů může být snadno porušen celou řadou faktorů. Pro zachování euglykémie se pak musí změnit sekrece inzulínu. Všechny vlivy narušující tento vztah, jako jsou genetické faktory, faktory zevního prostředí nebo léky, vedou ke vzniku hyperglykémie nebo hypoglykémie.

Působení těchto faktorů u nemocných s diagnostikovaným diabetem vede ke zhoršení metabolické kompenzace. Problémem je působení těchto vlivů na jedince s dosud normální glukózovou tolerancí. Některé stavy navozující hyperglykémii interferují s regulačními mechanismy tak závažným způsobem, že navodí hyperglykémii i u jedinců bez genetické predispozice. U mnoha jedinců s genetickou predispozicí pro vznik diabetes mellitus 2. typu nedojde v průběhu života k poruše glukózové tolerance ani k manifestaci diabetu.

Pokud se u těchto jedinců objeví patologický stav vedoucí k hyperglykémii, dojde ke snadnějšímu selhání regulačních mechanismů a vzniku hyperglykémie. Na hyperglykémie způsobené jinými chorobami než diabetem nebo léčbou preparáty způsobujícími hyperglykémii můžeme pohlížet jako na takové, které mohou vést ke vzniku hyperglykémie u všech jedinců, a na takové, kterou vedou ke vzniku hyperglykémie jen u geneticky predisponovaných jedinců, neschopných daný stav kompenzovat. Vzhledem k vysoké prevalenci genetické predispozice pro typ 2 diabetu není vždy možné s jistotou rozhodnout, o jakou situaci se jedná. Stavy, které mohou vést k hyperglykémii u jedinců s genetickou predispozicí pro diabetes mellitus 2. typu

Hyperglykémie spojená s endokrinopatiemi

Akromegalie Roční incidence se pohybuje kolem 3 případů na milión obyvatel. Zvýšené hladiny růstového hormonu a IGF-1 způsobují zvýšenou produkci jaterní glukózy, snížené na inzulínu závislé vychytávání glukózy ve svalu a inzulínovou rezistenci (IGF-1). Prevalence diabetu se uvádí od 30 do 60 %, porucha glukózové tolerance asi u 1/3 nemocných. 2/3 nemocných jsou léčeny inzulínem, jedna třetina perorálními antidiabetiky. Úspěšná léčba akromegalie s redukcí cirkulujícího růstového hormonu a hladin IGF-1 vede ke zlepšení kompenzace, snížení denních dávek inzulínu a perorálních antidiabetik. Zvýšená mortalita u akromegaliků je mimo jiné způsobena mortalitou na kardiovaskulární choroby, proto je agresivní léčba diabetu nedílnou součástí léčby.

Cushingův syndrom Incidence 2–10 případů na milión obyvatel. Glukokortikoidy ve farmakologických dávkách zvyšují bazální jaterní produkci glukózy, snižují inzulínem mediovanou supresi jaterní glukózové produkce a zvyšují vychytávání glukózy ve svalu. Stoupá sekrece inzulínu jako důsledek inzulínové rezistence jaterní buňky i periferních tkání. Prevalence diabetu je 10–20 % v závislosti na sekreční rezervě ß-buněk. V léčbě je používán inzulín nebo perorální antidiabetika, vzhledem k přítomné inzulinorezistenci se jeví být výhodná kombinace inzulínu a inzulínových senzitivizérů. Ketoacidóza se u nemocných objevuje vzácně, hyperosmolární stav není výjimkou. Redukce sekrece kortikosteroidů vede ke zlepšení kompenzace, u některých nemocných může diabetes vymizet. Stejné platí i pro nemocné léčené kortikoidy.

Feochromocytom Incidence od 3 do 8 případů na milión obyvatel. Dochází k supresi sekrece inzulínu prostřednictvím alfa-adrenergního receptoru stimulujícího ß-buňky a zvýšení inzulínové rezistence vzestupem volných mastných kyselin. Asi u 30 % nemocných se objevuje porucha glukózové tolerance, diabetes je vzácný, stejně jako nutnost antihyperglykemické léčby. Po odstranění nádoru se porušená glukózová tolerance upravuje.

Stavy, které mohou vést k hyperglykémii u nemocných bez genetické predispozice pro diabetes mellitus 2. typu

Chronická pankreatitida Je příčinou méně než 1 % případů diabetu v zemích západního typu a v Japonsku, výskyt diabetu stoupá s délkou trvání choroby a s poklesem zevně sekretorické funkce. Incidence je nejvyšší u nemocných s kalcifikující formou nemoci (50–70 %), diabetes se manifestuje po několika letech trvání choroby, může být přítomna jen porucha glukózové tolerance, ale i vymizelá sekrece inzulínu. V léčbě se kromě krátce působících inzulínu doporučuje substituce pankreatickými enzymy a vynechání alkoholických nápojů. Porucha sekrece glukagonu ve spojení s autonomní neuropatií může vést k těžkým a protrahovaným hypoglykémiím.

Hemochromatóza Autosomálně recesivní onemocnění s excesivním ukládáním železa do parenchymatózních orgánů, svalů, myokardu a dalších orgánů. Diabetes s kožní pigmentací je relativně pozdním příznakem. Je přítomný u 50–60 % nemocných, dalších 20–30 % má porušenou glukózovou toleranci. Přítomna je významná inzulínová rezistence, funkce ß-buněk je snížená. Asi polovina nemocných s hemochromatózou a diabetem je léčena inzulínem. Snížení zásob železa zlepšuje metabolickou kompenzaci.

Cystická fibróza Diabetes se objevuje asi u 5 % nemocných. Zpočátku se objevuje porucha glukózové tolerance, porucha časné fáze inzulínové sekrece při intravenózním glukózovém testu, později intermitentní a trvalá hyperglykémie. Nemocní jsou léčeni inzulínem, přítomnost diabetu zhoršuje mortalitu nemocných.

Nadprodukce jiných ostrůvkových hormonů

Glukagonom Mimořádně vzácný – incidence 1 případ na 20 miliónů obyvatel – diabetes s mírnou hyperglykémií, bez tendence ke ketoacidóze, mizí po odstranění nádoru. Somatostatinom Vzácné nádory GIT s produkcí somatostatinu, vzhledem k pozdní diagnostice se špatnou prognózou. Hyperglykémie je způsobena supresí inzulínové sekrece, intenzita je od mírné až po těžkou ketoacidózu. Kauzální je časná diagnóza a chirurgické odstranění, léčba oktreotidem může zlepšit kompenzaci diabetu.

Léky ovlivňující sekreci inzulínu

Mechanismem ovlivňujícím sekreci inzulínu může být přímé poškození ß-buněk (nekrózy ß-buněk při léčbě antiprotozoálním lékem pentamidinem), inhibice vzestupu kalcia v cytosolu ß-buněk (diazoxid, fenytoin), užívání léků způsobujících hypokalémii (thiazidová diuretika), u některých léků není příčina jasná (beta-adrenergní antagonisté, cyklosporin, takrolimus). U diuretik snižujících hladinu kalia je třeba zvážit indikaci, používat nízké dávky a substituovat kalium. Pracoviště používající imunosupresiva jsou s uvedeným nežádoucím účinkem dobře seznámena a situaci včas řeší.

Léky způsobující inzulínovou rezistenci Léky zvyšující inzulínovou rezistenci neovlivní glukózovou toleranci u jedinců s normální funkcí ß-buněk, ale u disponovaných jedinců mohou způsobit poruchu glukózové tolerance nebo diabetes. U diabetiků zhorší kompenzaci diabetu. Nejčastěji používané léky zvyšující inzulínovou rezistenci jsou glukokortikoidy, estrogeny, progesteron. Léčba kortikoidy je zmíněna na jiném místě, efekt moderní hormonální antikoncepce na toleranci glukózy a inzulínovou rezistenci je jen výjimečně klinicky významný.

MUDr. Eva Žákovičová,MUDr. Václav Zamrazil ml., Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Motol, Diabetologické centrume-mail: evazakovicova@seznam.cz


Literatura

ALVAREZ-MARFANY, M., ROMAN, SH. Long-term prospective study of postpartum thyroid dysfunction in women with insulin dependent diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab, 1994, 79, No. 1, p. 7–9.

LEBOVITZ, HE. Hyperglycemia Secondary to Nondiabetic Conditions and Therapies. In De GROOT, LJ., JAMESON, L. Endocrinology. Vol. 1, Elsevier Saunders, 2006.

PELUSI, B., GAMBINERI, A., PASQUALI, R. Type 2 diabetes and the polycystic ovary syndrome. Minerva Ginecol, 2004, 56, No. 1, p. 41–51.

REIMONDO, G., PIA, A., ALLASINO, B. Screening of Cushing’s Syndrome in Adult Patients With Newly Diagnosed Diabetes Mellitus. Clin Endocrinol, 2007, 67, No. 2, p. 225–229.

TRIGGIANI, V., CIAMPOLLILO, A. Prospective study of post-partum thyroid immune dysfunctions in type 1 diabetic women and in a healthy control group living in a mild iodine deficient area. Immunopharmacol Imunotoxicol, 2004, 26, No. 2, p. 215–224.

VONDRA, K. Diabetes mellitus a endokrinní onemocnění. In ANDĚL, M., et al. Diabetes mellitus a další poruchy metabolismu. Praha : Galén, 2001, s. 94–100.

VONDRA, K., HAMPL, R. Léčba glukokortikoidy a poruchy glukózové tolerance. In STÁRKA, L. Pokroky v endokrinologii. Praha : Maxdorf Jessenius, Praha, 2007, s. 575–583.

VONDRA, K., ZAMRAZIL, V. Onemocnění štítné žlázy u dospělých diabetiků. In PERUŠIČOVÁ, J. Trendy soudobé diabetologie. Praha : Galén, 2004, s. 29–48.

ZAMRAZIL, V., VONDRA, K. Endokrinní onemocnění u diabetiků. In PERUŠIČOVÁ, J. Trendy soudobé diabetologie. Praha : Galén, 2004, s. 11–28.

ZAMRAZIL, V., VONDRA, K. Onemocnění štítné žlázy u nemocných s diabetes mellitus. Česká diabetologická společnost. 2002 (www.diab.cz, 8.12.2002)

Ohodnoťte tento článek!