Vulvovaginitidy

Tato onemocnění, jak známo, jsou jedním z nejčastějších důvodů návštěvy ženy v gynekologické ordinaci. Mezi typické příznaky patří vaginální výtok, pálení, svědění a zápach. Bohužel dalším typickým obrazem je, že žena vystřídá několik preparátů, které jsou volně dostupné, a v některých případech i několik zdravotnických zařízení. U tohoto onemocnění není léčba standardizovaná, zvláště u žen těhotných, postmenopauzálních, diabetiček, imunosuprimovaných.

Souhrn

Klasické dělení vulvovaginitid je na následující jednotky: trichomoniáza, kandidóza, bakteriální vaginóza, laktobacilóza, aerobní vaginitida, atrofická vaginitida, herpes genitalis a možné smíšené formy.
Pouze u 2/3 žen s vaginálním výtokem existuje infekční příčina. Kromě klasických příčin se může jednat například o vaginální či cervikální kondylomata, cervikální polypy, tumory, cizí tělesa, kontracepční tělíska, parazitózy, parfémy, barviva v krémech, latex kondomů atd.

Summary

Valha, P. Vulvovaginitis

These diseases, as is well known, are one of the most common reasons for a woman's visit in gynecological offices. Typical symptoms include vaginal discharge, burning, itching and odor. Unfortunately, another typical picture is that a woman uses several preparations, which are available over-the-counter, and in some cases, several medical facilities. In this disease, treatment is not standardized, especially in pregnant, postmenopausal, diabetic and immunosuppressed women.
Classic division of vulvovaginitis is: trichomoniasis, candidiasis, bacterial vaginosis, lactobacilosis, aerobic vaginitis, atrophic vaginitis, herpes genitalis and possible hybrid forms.
Only in 2/3 of women with vaginal discharge an infectious cause exists. In addition to these classic causes the reason could be vaginal or cervical warts, cervical polyps, tumors, foreign bodies, contraceptive devices, parasitosis, perfumes, dyes creams, latex condoms, etc.

Trichomoniáza

Původcem je prvok bičenka poševní (Trichomonas vaginalis). Člověk je jediným přirozeným hostitelem. Žije v širokém spektru pH 3,5–8 v dlaždicových buňkách pochvy, uretře žen, Skeneho žlázkách a prostatě u mužů, živí se fagocytózou, metabolismus je anaerobní. Přenos je typicky pohlavním stykem. Inkubační doba je 3–28 dnů. Nález trichomoniázy u dítěte by měl vést k úvaze o možném pohlavním zneužívání.

Diagnóza je nejpřesnější při kombinaci kultivačního a mikroskopického vyšetření. Kultivace se provádí na speciální půdě a mikroskopicky nejlépe ve fázovém kontrastu s průkazem pohyblivých prvoků. Nativní preparát prokáže množství polymorfonukleárů, pH je zvýšené a při aplikaci hydroxidu draselného se asi v polovině případů vyskytuje rybí zápach. Vzhled a příznaky jsou dosti nespecifické a v širokém rozmezí, od zcela bezpříznakového stadia až po bolesti břicha, hojný fluor, dysurii, dyspareunii atd., často se zvýrazněním obtíží v období menstruace.

V kolposkopickém obraze můžeme vidět obraz jahodového či tygrovaného cervixu. K léčbě se užívají nitroimidazolové preparáty. Metronidazol v jedné dávce – 2 g – nebo sedmidenní aplikace 3krát 250 mg. ornidazol v jedné dávce – 1,5 g – nebo v sedmidenní aplikaci 2krát 50 mg. Přípravky se podávají po jídle s nutností alkoholové abstinence po dobu užívání pro emetogenní efekt. Možná je i léčba v graviditě perorálně v II. a III. trimestru, v I. trimestru vaginálně. Samozřejmostí je léčba obou partnerů.

Kandidóza

Častým obrazem v ambulanci je žena s výtokem, která je přesvědčena, že se jedná o kvasinkovou infekci, kterou se sama pokoušela léčit dostupnými preparáty, avšak bez úspěchu.
Původcem je houba, blastomyceta, v 80–90 % Candida albicans, dalšími jsou Candida glabrata, Candida tropicalis, které mají větší zastoupení zejména u rekurentních kandidóz. Životní cyklus obsahuje dvě formy výskytu, a to blastospóry a mycelie. První forma má význam pro diseminaci a přenos a druhá se uplatňuje při invazi do tkání a je spojena s výskytem typických symptomů.

Kandidóza je zvýšena u žen v hyperestrinním stavu – to znamená například v těhotenství či při užívání hormonálních preparátů s vysokým obsahem estrogenů. Je popisován častější výskyt u diabetiček, i když tento vztah byl v literatuře podroben kritice. Dále je dobře známým faktem, že kandidóza se častěji vyskytuje při antibiotické terapii, která způsobuje dysbalanci poševního prostředí a umožňuje snadnější kompetici kandid. Diagnóza je snadná a zakládá se na fyzikálním vyšetření, anamnéze a na mikroskopickém obrazu poševního sekretu, kde se po přidání KOH nacházejí kvasinky bez přítomnosti klíčových buněk, pH je normální. Kultivace je potřebná až při rekurenci obtíží a při nejasném nálezu mikroskopického obrazu poševního. Samotná přítomnost kandid v pochvě ještě neznamená obtíže a není důvodem k zahájení léčby.

Vzhled a příznaky: vždy je zastoupen pruritus a mezi klasické popisy kandidózy patří tvarohovitý bělavý fluor, jehož hustota je od vodnatého až po silně vazký. Další příznaky jsou již nespecifické – dyspareunie, dysurie, erytém a edém sliznic. Léčba je pomocí azolových antimykotik – klotrimazol, mikonazol, ekonazol, tetrakonazol, butokonazol, fentikonazol s účinností okolo 85 % při vaginální aplikaci. Z perorálních preparátů se užívá v jednorázové dávce flukonazol 150 mg anebo itrakonazol v dávce 200–400 mg po tři dny. Tyto perorální preparáty lze využít u rekurentních kandidových vulvovaginitid s aplikací jednou měsíčně po dobu půl roku v počátku menses. K léčbě samozřejmě patří i režimová opatření ve smyslu vhodného odívání, nepoužívání parfémů a deodorantů v intimních partiích, omezení plavání v chlorovaných bazénech atd.

Bakteriální vaginóza

Dříve nazývána též nespecifická vaginóza. Vyskytuje se u 40–50 % žen s výtokem a je nejčastější diagnózou spojenou s vaginálním dyskomfortem. Není zánětem v pravém slova smyslu, ale spíše dysbalancí v poměru přítomných baktérií v poševním prostředí. V tomto prostředí jsou značně zredukovány laktobacily a převažují anaerobní baktérie – Gardnerella vaginalis, gramnegativní tyčky a koky – Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Mobiluncus curtesii et mulieris, Prevotella melaninogenica. Bakteriální vaginóza má možnou souvislost s pánevní zánětlivou nemocí a možnými komplikacemi v pooperačním období. U těhotných žen je možná souvislost bakteriální vaginózy a předčasného porodu či předčasného odtoku plodové vody. Diagnóza pomocí kultivačního vyšetření nemá význam vzhledem k tomu, že všichni zmínění zástupci jsou přirozenou součástí vaginální flóry. K diagnostice byla stanovena tzv. Amselova kritéria. Přítomnost 3 ze 4 kritérií je bráno jako potvrzení bakteriální vaginózy.

Amselova kritéria jsou:
* I. určení poševního pH – vyšší než 4,7,
* II. mikroskopický nález klíčových buněk – ploché epitelie, najejichž okrajích ulpívají baktérie,
* III. aminový test – rybí zápach (kapka KOH na podložní sklo),
* IV. řídký ulpívající výtok, dobře stíratelný.

Pro diagnostiku bakteriální vaginózy se dostávají čím dál více do praxe komerční diagnostické testy založené na detekci biologických produktů baktérií. Vzhled a příznaky: příznakem je pruritus, pálení, fluor s různou intenzitou zápachu, která se zvyšuje po pohlavním styku (alkalizace spermatem). Výtok je ulpívající, řídký a typicky se projevuje rybí zápach po přidání kapky KOH na podložní sklo.
Léčba se zahajuje metronidazolem 2krát 500 mg nebo 3krát 250 mg perorálně po dobu sedmi dnů. Je vhodné upozornit na emetogenní účinek po požití alkoholu. Vaginální léčba postrádá vedlejší účinky, ale je též o něco méně účinná. Alternativou je klindamycin 2krát 300 mg po dobu sedmi dnů, zejména vhodný u gravidních žen. Možným doplňkem léčby jsou prepas obsahem laktobacilů. Sexuální partnery není nutné léčit, pouze je-li bakteriální vaginóza v rekurentní formě. Vhodné je přeléčit pacientky před gynekologickými operacemi i v bezpříznakovém stadiu.

Laktobacilóza

Původce, jak název napovídá, jsou anaerobní laktobacily, které se liší od laktobacilů zdravých žen v jejich délce. Možný je též název leptotrichy. Vyskytuje se u žen, které přicházejí pro neúspěšnou léčbu vaginálního výtoku pomocí antimykotik. Obtíže jsou většinou cyklické s dominancí několik dnů v období před menstruací. Diagnóza je založena na vyloučení přítomnosti kandidózy a na neúspěchu předchozí antimykotické terapie. Vhodné je zhotovit i nativní či barvený preparát. Vzhledem a příznakem je hustý krémovitý až tvarohový fluor připomínající kandidózu. Léčba probíhá pomocí antibiotik penicilinové řady po dobu sedmi dnů, zvolit lze ampicilin 4krát 500 mg, amoxicilin 3krát 500 mg, jako alternativu klindamycin 2krát 300 mg, doxycyklin 2krát 100 mg.

Aerobní vaginitida

Původcem jsou aerobní baktérie, streptokoky skupiny B – Streptococcus agalactiae a Escherichia colli. Vyskytuje se hnilobný, ne rybí zápach a pH je zvýšené nad 4,6. Infekce streptokoky skupiny B jsou dobře popsanou jednotkou v porodnictví. Provádí se screeningové vyšetření těhotných na výskyt streptokoků skupiny B a při pozitivitě je dobře propracován systém zajištění jak pro matku, tak pro plod. Aerobní vaginitida je jednou z možných příčin předčasného odtoku plodové vody.
Diagnóza: pH nad 4,6, v nativním obraze nejsou klíčové buňky, velké množství leukocytů.
Léčba je elegantní s pomocí klindamycinu 2krát 300 mg perorálně či vaginální pomocí krému (Dalacin crm. vag.).

Atrofická vaginitida

Příčinou je nedostatek estrogenů. Hypoestrogenní období v životě ženy jsou postmenopauza, prepubertální období a kojení. Atrofická sliznice s převahou parabazálních buněk s malým obsahem glykogenu a nedostatkem laktobacilů vede ke zvýšení poševního pH a k náchylnosti k napadení různými infekčními agens. Diagnóza je stanovena na podkladě anamnézy, věku pacientky, nativního preparátu a kultivace. Vzhled a příznaky jsou hustý zapáchající fluor s erytémem sliznic. Sliznice jsou fragilní a při manipulaci mohou krvácet. Léčbou je dlouhodobá aplikace vaginálního estriolu (Orthogynest, Ovestin). Při akutních obtíží se aplikují antibiotika (Framykoin) nebo chemoterapeutika (Nitrofurantoin, Nifuratel).

Herpes genitalis

Původcem je DNA virus Herpes simplex. Zdrojem infekce je člověk šířící virus slinami, sekretem genitálu, kapénkovým přenosem či kontaktem s kontaminovaným povrchem (například hygienické pomůcky). Jsou známé dvě formy viru: HSV-1 a HSV-2, labiální a genitální. V minulosti se předpokládalo, že každá forma je zodpovědná za postižení části těla, jak napovídal název forem viru. Dnes je potvrzena účast obou virů společně. Klinické projevy infekce se dělí na:
1. primární infekce – infekce u neimunní osoby,
2. nonprimární infekce – první projevy infekce při přítomnosti heterologních protilátek,
3. rekurentní infekce – infekce vzniklá na podkladě reaktivace viru z latentního stadia z nervové tkáně.

Klinická manifestace se liší podle imunitního stavu jedince. Inkubační doba je 2–7 dnů, poté dochází k výsevu herpetického ekzému s typickými pustulami s červeným lemováním. Z příznaků dominuje bolest, mukopurulentní fluor, ingvinální lymfadenopatie, celková únava, slabost, malátnost, nechutenství. Je přítomna bohatá škála neurologických symptomů. Dobré je myslet na možnost poruchy pasáže ve smyslu retence moči či obstipace. Eczema herpeticum se hojí v průměru 3 týdny, pacient je infekční od posledního dne inkubační doby až do přeměny nejpozději vzniklých eflorescencí v krusty.

U nonprimární a rekurentní formy je většinou onemocnění provázeno mírnějšími příznaky. Spouštěcím faktorem může být stres, menstruace, úraz, slunění, imunosuprese atd. Onemocnění trvá okolo 10 dnů a pacient je infekční asi 4 dny od výsevu. Diagnóza je klinická, lze ji potvrdit odebráním sekretu z pustuly vatovou štětkou, přeprava ve vhodném mediu ke kultivaci či mikroskopickému vyšetření. Z dalších metod se uplatňuje PCR pro detekci viru. Odebrané vzorky se mohou obarvit podle Wrighta-Giemsy s nálezem mnohojaderných obrovských buněk. Své místo má i elektronový mikroskop. Sérologické testy založené na hodnocení titru protilátek jsou vhodné v diferenciální diagnóze primární versus rekurentní formy herpetické infekce. Čtyř- a vícenásobné zvýšení titru protilátek svědčí pro primární infekci.

Léčba: k celkové antivirové léčbě se používá acyklovir, valacyklovir. U primární a nonprimární formy – acyklovir 400 mg per os 3krát denně nebo 200 mg 5krát denně po dobu 8–10 dnů, valacyklovir 500 mg – 1 g per os po dobu 7 dnů. U těžších případů preferujeme intravenózní aplikaci, a to 250 mg i. v. 3krát denně po dobu 7 dnů. U rekurentní formy s velkými rozsahem lézí v minulosti je benefitem zahájit léčbu co nejdříve, a to ve stejném dávkovacím schématu jako u primární a nonprimární ale po dobu nejméně deseti dnů. Včasná terapie omezuje šíření viru a zmírňuje příznaky nemoci. Při rekurenci onemocnění více než šestkrát za rok je doporučeno dlouhodobé profylaktické podávání acykloviru 400 mg per os 2krát denně nebo valacykloviru 500 mg per os 1krát denně.
Vhodným doplňkem k celkové léčbě jsou lokální analgetika, antiseptické oplachy a režimová opatření, vlastní hygienické pomůcky a dostatečné poučení pacientky.

Závěr

Dnešní doba a celkový nedostatek času často vedou k samoléčbě pacientek volně dostupnými preparáty. Bohužel většina žen se domnívá, že jejich výtok je kvasinkového původu. Možným řešením by byly komerčně prodávané testy, které by si mohla pacientka provést doma sama a poté konzultovat s lékařem a zvolit tu pravou léčbu. Běžným obrazem je, že ambulance gynekologů navštěvují ženy s rekurentními obtížemi, které velmi málo reagují na terapii a stávají se tak léčebným dilematem. Proto zde zůstává prostor pro klasická vyšetření, která jsou snadno dostupná v ordinacích gynekologů.


O autorovi: MUDr. Petr Valha,
Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

e-mail: petrvalha@seznam.cz

Ohodnoťte tento článek!