Vybraná multisystémová onemocnění – kožní a další manifestace

Článek shrnuje kožní a orgánové manifestace vybraných multisystémových onemocnění. Uvedena jsou i epidemiologická data, diagnostická kritéria, diferenciální diagnostika a terapeutické aspekty.

Klíčová slova

systémový lupus erythematodes • systémová sklerodermie • dermatomyozitida

Systémový lupus erythematodes (SLE)

Jde o generalizované onemocnění autoimunitní povahy s postižením řady orgánových systémů. Pro onemocnění je charakteristická autoprotilátková odpověď s ukládáním depozit imunitních komplexů a s defekty celulární a humorální imunity (Obr. 1).

Epidemiologie

SLE je onemocnění převážně mladších žen okolo 30. roku života, poměr postižení žen a mužů je 8 : 1. Onemocnění se častěji vyskytuje v černošské populaci a je asociováno s určitými HLA haplotypy (B8, B5, DR3, u černošské populace A1).(1, 2)

Klinický obraz

SLE stojí v pozadí řady nejrůznějších symptomů. Diagnostická kritéria jsou určena podle klasifikace ACR (American College of Rheumatology). Pro diagnózu je zapotřebí potvrzení nejméně 4 z 11 kritérií:1. Kožní výsev motýlovitého exantému2. Diskoidní léze, atrofické jizvení3. Fotosenzitivita4. Ulcerace na sliznici dutiny ústní5. Artritida (nedeformující polyartritidy)6. Serozitida (pleuritida a/nebo perikarditida)7. Patologické nálezy renálních funkcí (proteinurie > 0,5 g/den)8. Neurologické změny (psychózy, záchvaty)9. Hematologické změny (leukopenie či lymfopenie, hemolytická anémie, trombocytopenie)10. Imunologické nálezy (anti-DNA protilátky, anti-Sm, LE buňky, falešně pozitivní sérologie lues)11. Jiné ANA protilátky (antinukleární protilátky)

Kožní projevy se vyskytují u 70-80 % pacientů. Typicky dochází k výsevu neostře ohraničeného makulózního až urtikariálního erytému v oblasti kůže obličeje (motýlovitý erytém). Na trupu, převážně v oblasti hrudníku a zad, lze pozorovat necharakteristické diseminované exantémy, které mohou připomínat spálu, spalničky či zarděnky. V oblasti akrálních partií kůže, především na dorzálních partiích prstů, dochází k výsevu zarudlých, částečně keratotických kožních změn, v oblasti nehtových valů a na špičkách prstů zjišťujeme teleangiektázie a drobné hemoragie.

Častá je přítomnost Raynaudova symptomu (20-40 %). Difúzní výpad vlasů (40-70 %) bývá reverzibilní. V oblasti sliznice dutiny ústní zjišťujeme edematózní erytémy, ale i solitární nebo vícečetné drobné eroze a ulcerace (patro, bukální sliznice). Kožní příznaky jsou tedy velmi pestré. Akutní kožní změny jsou precipitovány fotoexpozicí.(1)

Častým příznakem SLE jsou artralgie (92 %), postihující drobné ruční klouby a kolena. Zřídkakdy nacházíme kloubní deformity (subluxace, ulnární deviace prstů). Asi polovina pacientů si stěžuje na bolesti svalů (myalgie). Generalizované zduření lymfatických uzlin je zjišťováno asi u 50 % nemocných. Postižení serózních blan se projevuje ve formě pleuritidy nebo perikarditidy. Verukózní endokarditida Libman-Sachs se vyskytuje zřídka. Plicní systém bývá postižen pleuritidami, akutní lupusovou pneumonitidu, chronickou difúzní intersticiální pneumonitidou a plicní hypertenzí (při vaskulitidě, vaskulopatii, trombóze).

U 70 % pacientů dochází k postižení ledvin (mikrohematurie a/nebo proteinurie), nicméně k funkční insuficienci ledvin dochází pouze asi u 15 % pacientů. Morfologický obraz se dělí do 5 tříd (normální či minimální nález, mezangiální, fokální a difúzní proliferativní forma nejvyšší incidence] a membranózní glomerulonefritida). Průběh a stupeň závažnosti tzv. lupus nefritidy jsou velmi rozdílné a závisí na výše uvedených formách, zda se jedná o membranózní či mezangiální, fokální či difúzně proliferativní nebo nekrotizující glomerulonefritidu. Řada neuropsychiatrických příznaků, jako jsou cefalea, epileptiformní záchvaty, psychotické stavy, depresivní nálady, ale i projevy periferních neuropatií, poukazují na postižení nervového systému. U řady postižených je zjišťována i horečka (až v90 %). Splenomegalie může být zjištěna až u 75 % nemocných, hepatomegalie pak asi v25 % případů. (1, 3)

Etiologie

Přesná etiologie není známa. Diagnosticky a pravděpodobně též patogeneticky jsou významné autoprotilátky namířené proti specifickým antigenům vlastních tkání a buněk. V etiologii se dále uvažuje o řadě změn, které vedou k narušené regulaci imunity. Nápadná je polyklonální aktivace B-buněk, zjišťovány jsou defektní funkce supresorických T-buněk. Poškození tkáně vpostižených orgánech je přinejmenším částečně dáno depozity imunitních komplexů voblasti bazálních membrán cév, ale také v ledvinných glomerulech. Depozita imunitních komplexů přispívají k aktivaci komplementové řady. Pro genetickou dispozici hovoří i závěry výzkumu dvojčat (70% konkordance u jednovaječných dvojčat) a již zmíněné HLA haplotypy. Pravděpodobně je za dispozici k onemocnění zodpovědných více genů. V klinické manifestaci SLE hrají roli exogenní faktory, jako např. léky (léky indukovaný SLE – mírnější průběh, zřídka postižení CNS a ledvin), expozice UV světlu, ale i trauma, hormony a gravidita.(1)

Protilátky mají tedy vliv na vývoj:1. zánětlivého procesu a poškození tkání (imunokomplexy mediovaný zánět, např. glomerulonefritida),2. autoimunitou zprostředkované buněčné dysfunkce (např. autoimunitní cytopenie),3. imunitní interference s buněčnými povrchovými fosfolipidovými molekulami (antifosfolipidový syndrom),4. další imunologické abnormality: zvýšená aktivita Ti B-buněk, funkční abnormality monocytů, působení cytokinů IL-1, IL-2, IL-6, IL-10 (role v aktivaci a proliferaci B-buněk), 5. zvýšená přítomnost imunokomplexů – vede k fagocytóze, zánětu, poškození tkáně.

Další etiopatogenetické faktory1. Při postižení žen v reproduktivním věku: estrogeny – snad snižují T-buněčnou imunitní odpověď (NK buňky), dochází k proliferaci B-buněk s protilátkovou odpovědí (ale androgeny inhibují zrání Ti B-buněk, snižují reaktivitu lymfocytů).2. Hereditární faktory: četné oblasti genů ovlivňují regulaci imunitního systému, chromosom 6 kóduje geny HLA (prevalence u monozygotních dvojčat 14-57 %).3. Exogenní faktory: UV světlo (UVB více než UVA), popáleniny, chirurgické zákroky, infekce, gravidita, a dokonce vlasová kosmetika (barviva) a určité diety mohou u geneticky vnímavých jedinců podpořit vývoj SLE.

Diagnostika

Vedle anamnézy a klinického obrazu využíváme k diagnostice onemocnění řady vyšetření:

• Histopatologie – nacházíme hyperkeratózu, atrofii stratum spinosum a známky hydropické degenerace bazálních buněk epidermis stejně jako edém PAS-reaktivní bazální membrány. Je prokazován zánětlivý infiltrát, převážně lymfocytární, s dilatací krevních a lymfatických cév a s přítomností edému.

• Imunohistologie – pomocí tzv. lupus band testu (přímá imunofluorescence) prokazujeme vcca 95 % případů granulární depozita IgG a IgM (méně často IgA), C3b a C3d vpruhov itém uspořádání podél bazální membrány (dermoepidermální junkční zóna). Tato pozitivita je při SLE zjišťována i v normálně vyhlížející UV exponované kůži (v 6080 %), ale také ve vzorku normální kůže neexponované UV světlu (ve 40 %). Pozitivita v posledně jmenovaném tkáňovém vzorku znamená nepříznivou prognózu ve smyslu postižení ledvin.

• Sérologie – sérologické vyšetření SLE má zásadní význam v diagnostice onemocnění. ANA protilátky jsou namířeny proti rozdílným antigenům buněčných jader a jsou prokazovány u 95 % pacientů s SLE. Pozitivita ANA protilátek sama o sobě neprokazuje SLE, negativní nález však téměř s jistotou SLE vylučuje. Protilátky jsou prokazovány pomocí nepřímé imunofluorescence. Fluorescenční profil depozit ANA protilátek bývá různého typu (homogenní, prstencovitý, nukleolární). Ve skupině ANA protilátek jsou autoprotilátky namířené proti biochemicky přesně definovaným strukturám buněčných jader. Prokazovány mohou být i specifickými metodami, jako např. RIA nebo ELISA testy.

Pro SLE jsou velmi charakteristické průkazy protilátek proti nativní dvojité šroubovici DNA (anti-dsDNA). Vedle toho jsou patognomonické i protilátky proti tzv. Sm antigenu (extrahovatelné nukleolární protilátky, ENA), prokazatelné asi u 25 % pacientů. Kromě toho je prokazována řada dalších protilátek proti cytoplazmatickým antigenům (mitochondrie, lyzosomy, mikrosomy, ribosomy apod.), protilátky proti krevním buňkám (erytrocyty, membránové antigeny leukocytů, trombocyty), protilátky proti kolagenu, ale i proti specifickým antigenům orgánových systémů (žaludeční sliznice, tyreoglobulin, svalová sarkolema, neurony).

• Biochemická vyšetření – typickými změnami jsou leukopenie, lymfopenie, anémie a trombocytopenie. Sedimentace erytrocytů je významně zvýšena v aktivní fázi onemocnění. Elektroforeticky prokazujeme zmnožení 2-globulinu a gamaglobulinu, stejně jako hypalbuminémii. Ve 20-40 % případů jsou zjišťovány pozitivní revmatické faktory.

Diferenciální diagnostika

Oligosymptomatický průběh značně stěžuje diagnostiku. Při izolovaných altralgiích pomýšlíme na revmatoidní artritidu. Diferenciálně diagnosticky je potřeba vyloučit jiné typy tzv. kolagenóz (systémová sklerodermie, dermatomyozitida).

Terapie

U méně závažných forem a při absenci postižení ledvin s nálezem pozitivních ANA bez dalších sérologických pozitivit je možný terapeutický pokus s nasazením derivátů nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID), jako např. derivátů kyseliny salicylové a antimalarik (chloroquin, hydroxychloroquin). Při postižení ledvin, CNS a u závažných onemocnění je na místě systémová léčba kortikoidy s vysokými úvodními dávkami a následnou redukcí na nejnižší možné udržovací dávky. Dává se přednost derivátům prednizolonu a metylprednizolonu (nevykazuje retenční efekt iontů sodíku). Kortikoidy jsou indikovány u závažných stavů, při postižení ledvin a CNS a u hemolytických krizí.

Lze využít adjuvantně i imunosupresiva, např. azathioprin (100150 mg/den), cyklofosfamid (u lupus nefritidy, vaskulitidy, postižení CNS, v dávce 1-3 mg/kg/den nebo v pulsech i. v. 5-10 mg/ kg) či metotrexát (při postižení serózních blan, postižení kůže a u forem s pyretickou reakcí), cyklosporin A (1,5-7,5 mg/kg), event. dapson (50-200 mg/den). Byly popsány i terapie systémově nasazenými retinoidy – etretinátem v dávce 1 mg/kg/den a izotretinoinem v dávce 0,5-1 mg/kg/den. V adjuvantní imunoterapii lze užít i interferon alfa (systémově 2-5 mil. IE/8 týdnů). Popsány byly i terapie za užití klofaziminu (Lampren, 100 mg/ den). Z nových terapeutických přístupů bychom mohli jmenovat i extrakorporální fotoferézu a užití specifických imunoterapií anti-CD4, anti-CD20 (rituximab) a anti-TNF. Doporučuje se vyvážená dieta, u nefrotického syndromu snížené množství tuků. Podává se i vitamín D (400 IU) a kalcium (1000 mg) u žen v menopauze. U stabilizovaných pacientů je vakcinace bezpečná.(4)

Průběh a prognóza

SLE je chronické onemocnění se střídáním exacerbací a remisí. Prognóza je závislá na rozsahu a lokalizaci orgánových postižení, zvláště pak postižení ledvin. Pětiletá doba přežití je udávána asi u 90 % nemocných. Příčinami úmrtí bývají nejčastěji nezvladatelné infekty, vedle vlastním onemocněním indukovaného deficitu imunitního systému i na základě dlouhodobé imunosupresivní terapie. Často také dochází k selhání ledvin.(2)

Progresivní systémová sklerodermie

Jde o chronické onemocnění pojivové tkáně, které je charakterizováno časnou edematózně zánětlivou a chronickou sklerotizující fází. Postižení vede k difúzní skleróze kůže a vnitřních orgánů (Obr. 2).

Epidemiologie

Postiženy jsou především ženy mezi 30.-50. rokem života (některé prameny uvádí věkové rozmezí 40-60 let). Velmi zřídkakdy dochází (na rozdíl od lokalizované formy sklerodermie, tzv. morfey) k postižení mladších věkových skupin. Ženy jsou postiženy 6krát častěji než muži.(1)

Klinický obraz

Progresivní systémová sklerodermie je obvykle dělena do dvou subtypů: limitovaná forma a difúzní systémová sklerodermie. V německy mluvících zemích se používá dělení podle lokalizace postižení (typy I, II, III; akroskleróza, ascendentní akroskleróza a centrosklerotický typ odpovídající difúzní sklerodermii). Zvláštní formou je tzv. CREST syndrom.(1) Progresivní systémová sklerodermie vykazuje velmi rozdílné průběhy i rozsah onemocnění. Nejčastějším typem průběhové formy je forma postihující akrální části. K postižení vnitřních orgánů dochází po delším průběhu. V popředí stojí Raynaudova symptomatika.

Časným symptomem této limitované akrální formy jsou periungválně lokalizované teleangiektázie. Sklerotizace kůže počíná akrálně na rukou a v oblasti obličeje a šíří se centripetálně. Dolní končetiny jsou postiženy zřídka. Nejprve dochází k vývoji těstovitého edému a erytému prstů a rukou (edematózní stadium), později dochází k rozvoji sklerotizačních změn ústících ve vývoj napjaté, zrcadlově lesklé kůže (stadium sklerotizace). Sklerotizací tkáně prstů dochází k omezení kloubní pohyblivosti až k vývoji zcela nepohyblivých kloubů (kloubní kontraktury).

V oblasti kůže nad distálními interfalangeálními klouby dochází k rozvoji nekrotických změn, deformit a zúžení (prsty Madony) s akroosteolýzami. Změny kůže obličeje vedou k vývoji typické fyziognomie pacientů. Napjatá sklerotická kůže zmenšuje obličej, snižuje mimiku. Dochází k rozvoji tzv. mikrostomie (malé rty, zmenšení vstupního otvoru dutiny ústní). Nos je špičatý, kůže je lesklá. Později dochází k rozvoji sklerotických změn na krku, na končetinách a na trupu.(1, 2) U difúzní formy systémové sklerodermie počínají změny zejména v oblasti ramenních pletenců a hrudníku a šíří se rychle centrifugálně. Velmi brzy si postižení jedinci stěžují na dechovou nedostatečnost. Sklerotické postižení kůže a orgánů se rozvíjí rychleji než u akrálního typu.

Dochází i k febrilním artritickým projevům. Na rozdíl od akrální formy sklerodermie dochází k rozvoji Raynaudova symptomu teprve v pozdních fázích onemocnění při rozšíření sklerotických změn centrifugálně na oblasti rukou.(1, 2) Asi u 10 % pacientů dochází u obou forem k ukládání depozit vápníku ve tkáních (kůže a podkoží – calcinosis cutis, varianta s výraznou kalcinózou se nazývá Thibierge-Weissenbachův syndrom). Dochází k rozvoji atrofických změn kožních adnex (alopecie a poruchy sekrece potu). Objevují se i hypoa hyperpigmentační změny a teleangiektázie. Patognomonicky významná je časná sklerotizace se zkrácením uzdičky jazyka. Později dochází ke zmenšení jazyka a omezení pohyblivosti. Postižení slinných žláz vede k projevům suchosti sliznice dutiny ústní. I orální sliznice vykazuje sklerotické a atrofické změny. Postiženy mohou být i sliznice genitálií.(1, 2)

Z orgánových systémů dochází nejčastěji k postižení trávicího ústrojí, nejčastěji jícnu. Objevují se refluxy a dysfagické obtíže. Rentgenologicky je vykazována atonie a snížená peristaltika, stejně jako atrofie sliznic a ulcerace. Při postižení ilea a tlustého střeva dochází k dyskinezím s projevy průjmů, zácpy nebo ileu. Postižení tenkého střeva atrofizací sliznice se projevuje malabsorpcemi. U 2/3 pacientů dochází k postižení plicní tkáně intersticiální difúzní plicní fibrózou. Rentgenologicky je prokazována redukce parenchymu ve prospěch intersticiální pojivové tkáně.

Klinicky se projevuje dyspnoí při zátěži. I srdeční tkáň může být postižena difúzní intersticiální fibrózou s následnou degenerací svalových vláken myokardu. Kontrakční schopnost myokardu je tak významně ovlivněna. Plicní fibróza sama o sobě postihuje sekundárně srdeční systém vznikem cor pulmonale. Může se vyskytnout i perikarditida. Změny EKG nálezu se vyskytují u 50 % pacientů. Prvou klinickou známkou postižení ledvin je proteinurie, teprve později dochází k insuficienci ledvin a vývoji maligní hypertenze. Ledviny jsou postiženy intersticiální fibrózou, atrofií tubulárních struktur a dochází k vývoji svraštělé ledviny. Polovina nemocných se sklerodermií umírá na následky postižení ledvin. U onemocnění může dojít i k postižení svalové tkáně ve formě myozitidy, prokazatelné histologicky, enzymovými metodami a elektromyograficky. S rozvojem ložiskové sklerózy může dojít i k výskytu svalové atrofie.(1, 2)

Diagnostika

Laboratorní nálezyVýznam má stanovení autoprotilátek proti nukleárním antigenům (ANA). Tyto protilátky, namířené proti různým antigenům buněčných jader, jsou téměř vždy prokazovány u difúzní formy a asi u poloviny nemocných s akrálními formami. Až 70 % těchto autoprotilátek je namířeno proti nukleolární RNA-polymeráze. Při vyšetření nepřímou imunofluorescencí je zjišťován nukleolární typ fluorescence. Další diagnostickou autoprotilátkou je protilátka reagující s basickým proteinem jader, nazývaná SCL 70.

U progresivní systémové sklerodermie lze ve 20-30 % prokázat také autoprotilátky proti proteinům centromer chromosomů. Příležitostně zjišťujeme i pozitivní revmatické faktory a chladové aglutininy. V akutní exacerbaci onemocnění jsou prokazatelné parametry zánětu: zvýšená sedimentace, CRP a dysproteinémie. V rámci orgánového postižení zjišťujeme proteinurii, retenci dusíkatých metabolitů a zvýšené svalové enzymy. Vyskytuje se i anémie (u cca 25 %) jako následek krvácení v gastrointestinálním systému nebo selhání ledvin.(1, 2)

HistopatologieČasnou změnou je lymfocytární infiltrát v oblasti dermis a často také v septech pojivové tkáně subcutis. Svazky kolagenních vláken jsou edematózní. Po této zánětlivé fázi dochází k rozvoji sklerotizace – mizí zánětlivé elementy a fibroblasty. Množí se svazky kolagenních vláken, které jsou orientovány paralelně ke kožnímu povrchu. Tato pojivová tkáň bohatá na svazky kolagenních vláken postupně nahrazuje subkutánní tukovou tkáň. Vlasové folikuly s mazovými žlázami atrofují a regredují. Epidermis je ztenčená.(2)

Etiologie

Příčina progresivní systémové sklerodermie není známa. Jsou diskutovány různé hypotézy:

1. Porucha regulace kolagenní syntézy – histologické, elektronmikroskopické a biochemické nálezy poukazují na poruchu metabolismu kolagenu. U pacientů se sklerodermií dochází ke zmnožení tenkých kolagenních vláken, strukturálně normálních. Fibroblasty pacientů vykazují při kultivaci zvýšenou hodnotu syntézy kolagenu.

2. Imunitní fenomén – přítomnost autoprotilátek, stejně jako prokazované deprese funkce T-lymfocytů poukazují na imunitní proces. Není přitom jasné, zda jde o proces primárního či sekundárního původu.

3. Genetická dispozice – u závažných onemocnění jsou zjišťovány HLA-B8 haplotypy. V rodinách postižených jsou častější chromosomální anomálie.

4. Vaskulopatie – Raynaudova symptomatika poukazuje na primární vaskulopatii, teprve později se objevují zánětlivé změny a fibróza.

Diferenciální diagnóza

V akutním stadiu je nutné odlišit systémový lupus erythematodes a dermatomyozitidu na základě imunologických nálezů a klinického obrazu.

Terapie

Protizánětlivá terapie je namířená proti zvýšené kolagenní syntéze a podporuje i parametry zvýšeného prokrvení tkáně. Nasazovány jsou kortikoidy v nízkých dávkách. Je možné nasadit i antiflogistika a imunosupresiva (azathioprin). S dobrým efektem se v terapii užívá D-penicilamin. Ovlivňuje enzymatické procesy při syntéze kolagenu a příznivě redukuje množství syntetizovaného kolagenu. Vykazuje ale vedlejší hematologické účinky (krevní obraz), může vést k poškození ledvin a k indukci exantémů a pemfigu. K vazoaktivním substancím užívaným v terapii vaskulárních forem počítáme i deriváty kyseliny salicylové, prostaglandiny, antagonisty kalcia či deriváty pentoxifylinu. Nasazovány jsou i infúzní terapie penicilinem. Velmi důležitá jsou i fyzikální terapeutická opatření ve formě fyzioterapie (cvičení, masáže, koupele, hyperemizující externa a přívod tepla). V lokální terapii užíváme antibiotické, dezinfekční, granulační a epitelizační externa. Někdy se užívají též derivační masti s obsahem nitroglycerinu, masti s obsahem heparinu a ichtyolu. Doporučuje se i tzv. koupelová PUVA terapie.(2)

CRST (CREST) syndrom

Jde o zvláštní průběhovou formu difúzní sklerodermie akrálního typu. V popředí stojí 4 symptomy, které vedly i k pojmenování jednotky: C – kalcinóza, R – Raynaudův symptom, E – ezofagus, S – sklerodaktylie, T – teleangiektázie.

Onemocnění postihuje zejména ženy středního věku. Patognomonické jsou autoprotilátky proti centromerám chromosomů.

Dermatomyozitida

Jde o generalizované zánětlivé onemocnění mezenchymálních tkání, vedle kosterní svaloviny a kůže může postihnout i další orgánové systémy (ledviny, srdce, plíce). Typicky onemocnění provází zvýšení hodnot kreatinfosfokinázy (CPK) a laktátdehydrogenázy (LDH), aldolázy a kreatininu v séru. U dospělých se onemocnění velmi často vyskytuje jako paraneoplastické -v pozadí stojí různé tumory.(1)

Epidemiologie

Onemocnění se nejčastěji manifestuje mezi 30.-50. rokem života. Ženy jsou postiženy častěji (3 : 1).

Klinický obraz

Kožní symptomy Periorbitálně na tvářích, v oblasti horní části zad a v dekoltu, stejně jako na horních končetinách, dochází k výsevu typických erytémů, které jsou zpočátku edematózní a později přecházejí v ploché porceláno-bělavě zabarvené lesknoucí se plaky. Charakteristický smutný výraz obličeje (facies myopathica – Obr. 3) je dán hypomimií při postižení svalů. Na hřbetech prstů se objevují červenavě zbarvené atrofie s porcelánově zabarveným lichenoidním leskem. V této oblasti jsou dále typické periungvální erytémy s teleangiektáziemi. Difúzní atrofické plaky na trupu a na končetinách s pigmentačními změnami tvoří obraz poikilodermie. V pozdních stadiích dochází k ukládání vápníku v subcutis a může dojít ke vzniku ulcerací.(1)

Svalová tkáň Postižení svalové tkáně může předcházet nebo i následovat kožní symptomatiku. Progredující slabost svalová a bolestivost, zvláště v oblasti svalových skupin proximálních končetin, jsou typické. Nebezpečné je postižení dýchacích a polykacích svalů, vedoucí k dysfagii a k dyspnoi.(1)

Postižení vnitřních orgánových systémůOnemocnění může být provázeno glomerulonefritidou, myokarditidou, méně často také postižením plic (fibróza, sekundární pneumonie). Rozpad svaloviny může způsobit myorenální šokový syndrom.(1)

Diagnostika

Laboratorní nálezyOnemocnění je provázeno zvýšením transamináz (ALT, AST), LDH, CPK a aldolázy. Hladina CPK je odrazem rozpadu svalové tkáně. V séru zjišťujeme i zvýšené hladiny kreatininu. Proteinurie nebo hematurie se objevuje při postižení ledvin. V akutních fázích bývá zvýšená sedimentace. Antinukleární protilátky jsou prokazatelné u 40-60 % nemocných, u juvenilních forem zřídka. Charakteristické jsou protilátky proti nukleárnímu antigenu Mi-2 (prokazatelné u 10-30 % nemocných). Z protilátek proti antisyntetáze (častější u polymyozitidy) jmenujme protilátku anti-Jo-1, namířenou proti histidyl-tRNA-syntetáze (u 15-40 % pacientů); syndrom antisyntetázy = Raynaudův syndrom + plicní fibróza + artritida + myozitida. Přesto se v některých případech dají zjistit ne příliš specifikované autoprotilátky namířené proti strukturám buněčných jader. EMG prokazuje typické zkrácení potenciálu při zachování jednotlivých potenciálů svalových vláken.(2)

HistopatologieNález je zpočátku nespecifický, někdy špatně odlišitelný od subakutního systémového lupus erythematodes. Epidermis vykazuje atrofii, vakuolární degeneraci bazálních buněk a ztluštělou bazální membránu. V koriu se objevuje edém a perivaskulárně lokalizovaný lymfocytární infiltrát. V pozdějším průběhu převažují změny fibrotické a sklerotizační v pojivové tkáni. Svalová vlákna nejprve vykazují edematózní zduření, dochází k jejich degeneraci a rozpadu. Zbývá prázdný obal sarkolemy. V intersticiu nacházíme lymfohistiocytární infiltrát.(2)

Etiologie a patogeneze

Etiologie není známa. Zřídkakdy jsou zjišťovány autoprotilátky proti strukturám buněčných jader, někdy jsou zjištěna i depozita imunitních komplexů ve stěnách cév, jejichž patogenetický význam není jasný. To je i důvod, proč není dermatomyozitida řazena ke klasickým autoimunitním onemocněním. U dospělých je onemocnění často provázeno malignitami (20-70 %, gastrointestinální trakt, gynekologické malignity, adenokarcinom prsu a plicní karcinomy). Po odstranění tumoru dochází často k odhojení dermatomyozitidy, s progresí tumoru recidivuje i dermatomyozitida. V řadě případů bývá diagnóza maligního onemocnění zjištěna současně, ale také dříve či později než diagnóza dermatomyozitidy. Patogeneticky není dermatomyozitida u maligních stavů zcela vyjasněna. Pomýšlí se na tvorbu tumorových toxinů, které mohou účinkovat jako přímé toxiny pojivové tkáně, ale uvažuje se i o antigenech tumoru působících produkci protilátek, které jsou současně namířeny proti strukturám dermis a svalové tkáně.(1)

Diferenciální diagnóza

Onemocnění je třeba odlišit od systémového lupus erythematodes, progresivní systémové sklerodermie, Sharpova syndromu (onemocnění smíšené pojivové tkáně) a svalových onemocnění (svalové dystrofie, myasthenia gravis, revmatická onemocnění svalové tkáně). Nutné je odlišit i trichinózu (od 4. týdne prokazatelná v krvi a ve svalstvu).(1)

Terapie

Na počátku léčby stojí screening tumoru. Medikamentózně nasazujeme kortikoidy k dosažení rychlého protizánětlivého efektu, iniciálně 1-2 mg/kg tělesné hmotnosti. Nepodáváme deriváty dexametazonu a triamcinolonu (mohou působit myopatie). Adjuvantně se podávají cytostatika – metotrexát v dávkách 0,40,8 mg/kg 1krát týdně i. v. za kontroly jaterních testů a krevního obrazu. Lze užít i azathioprin. V těžkých případech lze indikovat plazmaferézu, údaje o efektu této terapie jsou ale kontroverzní. Popsány jsou i terapie vysokými dávkami gamaglobulinu i. v. intermitentně. V zevní terapii jsou u zánětlivých postižení kůže indikovány kortikoidy v nízkých dávkách. Při ulceracích aplikujeme dezinfekční a epitelizační externa. Je potřeba monitorovat interkurentní infekce a pneumonie vyplývající z dechové insuficience a aspirace.(2)

Prognóza

Letalita u dospělých se pohybuje mezi 10-20 %, u dětí mezi 5-15 %. Příčinou úmrtí bývají metastazující tumorová onemocnění se selháním kardiovaskulárního systému a sepsí.(1)

MUDr. Miloslav Salavec, CSc.e-mail: salavecm@post.czUniverzita Karlova v Praze, LF UK a FN Hradec Králové, Klinika nemocí kožních a pohlavních

*

Použité zkratkyALT – alaninaminotransferázaAST – aspartátaminotransferázaCNS – centrální nervový systémCPK – kreatinfosfokináza (creatine phosphokinase)CRP – celkový reaktivní proteinDNA – deoxyribonukleová kyselina (ds – double strained, dvojitá šroubovice) (deoxiribonucleic acid) HLA – lidský leukocytární antigen (human leukocyte antigen)LDH – laktátdehydrogenázaRNA – ribonukleová kyselina (ribonucleic acid)SLE – systémový lupus erythematodes

Literatura

1. RAUTERBERG, A., MOLL, I. Autoimmunkrankheiten. In JUNG, E. Dermatologie. Hippokrates, 1989, S. 77-93.

2. MEURER, M. Ochorenia spojivového tkaniva. In BRAUN-FALCO, O., PLEWIG, G., WOLFF, HH. Dermatológia a venerológia. Vydavatelstvo Osveta, 2001, s. 631-694.

3. OLEJÁROVÁ, M. Systémový lupus erythematodes. Causa subita, 2002, 5, č. 9, s. 425-427.

4. HORÁK P. Léčba nemocných se systémovým lupus erythematodes. Interní medicína pro praxi, 2003, 8, s. 394-398.

**

Vybraná multisystémová onemocnění – kožní a další manifestace
Ohodnoťte tento článek!