Vybrané souhrny

Nové doporučené denní dávky vitamínu E

Vitamínu E by se v těchto dnech sotva mohlo dostat příznivějších poznámek v tisku, i kdyby měl vlastního tiskového agenta. Vědci z americké National Academy of Science vydali nedávno směrnice, které jsou určené k ochraně lidí před něčím, co by se mohlo označit slovy všeho (i dobrého) moc škodí.

Vitamín E patří spolu s vitamínem C, beta karotenem a selenem k antioxidantům. Pomáhá předcházet poškozování buněk, způsobeného oxidačním stressem, přírodním procesem, který mění buňky způsobem, který může vyvolat rakovinu a degenerativní choroby. Studie ukázaly, že vitamín E může rovněž předcházet vzniku krevních vmetků (trombů) v tepnách a žilách, a tím snižuje riziko infarktu a iktu.

Kromě uvedeného se zjistilo, že vitamín E zlepšuje paměť a zbystřuje myšlenkové procesy, jak ukázala studie, na které se celkem zúčastnilo 3385 starších mužů, Američanů japonského původu. V časopise Neurology bylo uvedeno, že kombinace vitamínů C a E může lidi skutečně chránit před demencí.

Vitamín E se rozpouští v tucích, a proto se jeho nadbytek nevylučuje močí, jako je tomu u vitamínů rozpustných ve vodě, například vitamínů skupiny B. A proto autoři varují, že jedinci, kteří si myslí, že když je vitamín E dobrý, bude ještě lepší, pokud ho bude moc a podle toho jej nadužívají, si sami mohou způsobit potíže.

Proto se v americké National Academy of Science sešel panel expertů, aby poskytli pacientům vodítka, jak a kolik různých přísad mohou užívat ke svým dietám. Kromě toho tito odborníci zároveň ohlásili vydání nového souboru doporučených denních dávek (recommended daily allowances, RDA) antioxidantů včetně vitamínu E. Navíc Akademie, kromě toho, že uvedla dávky, které splňují nutriční potřeby většiny lidí, vydala vůbec poprvé své směrnice o tzv. dietních referenčních dávkách (dietary reference intakes, DRIs), které jsou prakticky totožné s maximálními tolerovatelnými limity pro jednotlivou látku. Institut varuje, že jedinci, kteří užijí dávky antioxidantů, jež by převyšovaly DRI, riskují, že si ublíží.

RDA pro vitamín E – d-alfa tokoferolu, přírodní formy vitamínu – je 15 mg, neboli 22 mezinárodních jednotek (international units, IU). DRI pro vitamín E je 1000 mg, což je ekvivalent 1 500 IU.

Doporučené dávky vitamínu C se pohybují od 75 mg (u žen) až 90 mg (u mužů) do 2000 mg (pro obě pohlaví) denně, což je horní hranice. U selénu se rozpětí pohybuje od 55 mcg (ug) do 400 mcg denně. Vzhledem k nejistým výsledkům studií Akademie neuvádí DRI pro beta karoten, který se v těle přeměňuje na vitamín A, další v tucích rozpustný vitamín.

Jedním z důvodů, proč je rozpětí mezi horní a dolní hranicí doporučených dávek tak rozsáhlé je, že jednotlivci se co do potřeb v oblasti výživy od sebe značně liší. Například pokud překročíme horní hranici dávky vitamínu E, tedy 1500 IU, zvyšuje to riziko krvácení, protože vitamín E ředí krev. Výsledkem může být vnitřní krvácení, včetně hemoragického iktu. Avšak opačně osobám, které mají výrazný sklon k vzniku trombů, a jsou tím vystaveny zvýšenému riziku ischemického iktu, může lékař překročení limitu nejen povolit, ale může je k tomu dokonce vybídnout.

Vědci se domnívají, že většina lidí může dosáhnout své RDA hladiny antioxidantů pouze vyváženou dietou, bohatou na ovoce, listovou zeleninu, ořechy a cereálie, z nichž nebyly odstraněny plevy. Není mnoho důkazů, které by potvrzovaly, že vitamíny užívané v tabletách jsou stejně účinné jako přírodní.

Studii, která přinesla nové směrnice týkající se antioxidantů financovali americké a kanadské ministerstvo zdravotnictví a několik farmaceutických společností. Další studie podobného typu mají určit doporučené denní dávky minerálů a dalších vitamínů, dále proteinů, glycidů, vlákniny, tuků a dalších potravinových složek. Laurus-Health 2000-06-19

Jak poslední vůle může pomáhat lékařům

a pacientům v rozmlouvání o umírání

Může otevřít dveře pozitivnímu, pečovatelskému přístupu k smrti.

(Living Will není závětí v klasickém slova smyslu. Je to přání, že dotyčný si přeje umřít důstojně a odmítá jakoukoliv resuscitaci a násilné udržování při životě).

Mnoho lidí vůbec neví, že poslední vůle tohoto typu existují, ale jakmile o nich jednou uslyší, začnou se o ně velice zajímat. Ve vydání British Medical Journal ze 17. června 2000 Schiff et al.zveřejnili na str. 1640 článek, v němž uvedli, že starší hospitalizovaní pacienti jsou termínem living will sice poněkud zmateni, avšak většina z nich by uvítala možnost diskuse o tématech, jako je například jak čelit konci života a mnoho z nich by chtělo omezit zdravotní péči, pokud by byli terminálně nemocní. Když řešitelé studie nedávno hodnotili, jak chápou living wills pacienti ve Spojených státech, došli k podobnému okruhu problémů. Souběžná existence nevědomosti a zájmu vybízí k položení jedné důležité otázky: odkud se bere zjevná chuť k hovorům o smrti a k přípravě na ni?

Když americký advokát Louis Kutner zavedl pojem living will v roce l969, reagoval tím na obavy pacientů z toho, že pokročilá technologie nutí lékaře k trvalé aplikaci život udržující terapie pacientům, kteří to možná ani nemusejí chtít. Tento druh závěti byl brán jako jednoduchý vynález, který umožní pacientům říci ne, a to dokonce i tehdy, pokud by byli příliš nemocní, než aby mohli vůbec komunikovat. V prvních living wills byly používány fráze jako vyhnutí se heroické léčbě tváří v tvář beznadějné prognóze a jednotlivé americké státy přijímaly legislativní úpravy, které dávaly právní svolení lékařům k uplatnění této možnosti na celém území USA. Avšak lékaři záhy zjistili, že v praxi je obtížné aplikovat tyto pokyny na specifické konkrétní případy. Tím nastala nová vlna práce: rozvoj validizovaných dotazníků s pracovními poznámkami.

Je totiž pochopitelně obtížné přetvořit subjektivní jevy, jako jsou hodnoty a cíle osobnosti, týkající se terminální lékařské péče, z podoby hypotetických scénářů do podoby objektivních kritérií. Psychometrikové však vytvořili sérii standardů pro validní „rozškatulkování“ témat pro objasnění a zaznamenání pacientových názorů a přání i pro jejich zdůvodňování.

A tak se hnutí living will, jehož cílem bylo vyjasnit preference v otázce, jak a kdo by měl v této situaci mít právo rozhodovat, začalo snažit tyto standardní procedury aplikovat v praxi. Během vývoje validizovaných dotazníků se ukázalo, že je třeba je používat jako pracovní archy s možností dělat si do nich poznámky, aby se usnadnila diskuse a rozhodování.

Když hnutí postoupilo dál za pojem legální obrany proti agresivním lékařům, zjistilo, že právě to, tj. diskuse a rozhodování, jsou tím nejdůležitějším procesem. Hlavním cílem bylo respektovat pacientovo nejautentičtější přání. Pro dobrý průběh celého procesu bylo třeba řešit ještě několik dalších témat: otázku pacientů, kteří mají šanci si celou situaci zvážit a mít do jisté míry kontrolu nad poslední kapitolou svého života; dále otázku zmocněnců, kteří by měli v určitých situacích přebírat rozhodování za pacienta a kteří by měli být na tuto svou roli připraveni; a konečně otázku rodin, které mají takto možnost hovořit o tématech týkajících se konce života a vyřešit si důležité osobní otázky. Ukázalo se, že umírání se v moderní společnosti stalo tabuizovaným tématem a pacienti i jejich rodiny si jej chtěli znovu přisvojit.

Před-plánování péče je vlastní složkou léčebné péče

Studie ukázaly, že hnutí svých cílů nedosáhlo. Někteří komentátoři se zasazovali o pád celé myšlenky. Mezitím však do popředí začalo nastupovat zřizování hospiců a rozvíjení služeb paliativní medicíny a lékaři – průkopníci začali usilovat o integraci obou koncepcí do běžné klinické praxe. Obě tato hnutí, jak hospicy, tak paliativní medicína, přijímaly předběžné plánování péče jako ústřední bod své filozofie celkové léčebné péče.

Nakonec se na living wills začalo pohlížet jako na nástroj k dosažení větší moudrosti a dovednosti v jedné z nejzákladnějších složek zdravotní péče v civilizovaném přístupu k umírání. Plánování léčebné péče předem je diskusním procesem, je složkou léčby. Dotazníky s pracovními poznámkami jsou proto, aby napomohly reflexi celé situace a diskusi o ní, a také pro týmovou spolupráci mezi zdravotnickými profesionály, rodinou pacienta a samotným pacientem. Právní dokumentace zde má sice malou, avšak legitimní roli. Výsledkem jsou kvalitní zkušenosti jak pro umírajícího, tak pro ty, kdo o něj či o ni pečují.

Většina těch, kteří musí čelit terminálnímu onemocnění, si přeje, aby jim v jejich posledních chvílích bylo zajištěno důstojné zacházení, pohodlí, aby měli kontrolu nad situací a aby měli možnost zanechat po sobě smysluplný odkaz. Nechtějí být svým milovaným přítěží. Předběžné plánování léčebné péče a kvalitní péče na konci života může, pokud je dobře prováděna, zajistit většině splnění těchto přání.

Hovory s umírajícími mezititul

Avšak i přesto jen málo lékařů i pacientů samo iniciuje diskusi na téma předběžného plánování léčebné péče v posledních chvílích života. Je možné, že v tomto ohledu existuje přirozený strop, vzhledem k tomu, že jen asi polovina amerických pacientů sepíše vůbec závěť, nemluvě ani o závěti typu living will. Ale pokrok bývá těžké měřit a někdy bývá větší, než si myslíme. Nejlepší rozhovory a plány léčebné péče nemusejí být v diskrétní závěti typu living will vůbec písemně dokumentovány. Vytoužené výsledky v podobě vnitřního míru a rozptýlení starostí je těžké měřit anebo srovnávat s kontrolní skupinou.

Je pravděpodobné, že většina z nás lékařů by mohla zlepšit způsob, kterým hovoříme, plánujeme s nimi společně a staráme se o pacienty a jejich rodiny ve chvíli blížící se smrti. Co se týká validizovaných dotazníků s možnostmi poznámek, i ty je třeba zlepšit, či přesněji rozčlenit pro různé populace. Konečná měřítka kvality léčebné péče ke konci života budou muset být ještě propracovanější a zaměřené více na subjektivní, smysluplné prožitky jak samotných pacientů, tak jejich rodin.

Umění zvládat špatné zprávy a sdílet důležitá rozhodnutí lze přizpůsobit různým kulturám; a stejně tak je možné zvládnout i umění rozpoznávat potřeby zmocněnců nemocného či jeho rodinných příslušníků a podporovat je tak, aby to bylo ve prospěch samotného pacienta. Smrt je, konec konců, normálním jevem z hlediska všech životních souvislostí, avšak zároveň je i výzvou: umíme se doopravdy postarat o ty z nás, kteří stojí tváří v tvář své poslední životní kapitole?

American Medical Association Linda Emanuel@ama–assn.org

Zkouší se nový ženský kondom

Řešitelé z Lavalovy univerzity v kanadském Quebecku obdrželi z federálních fondů sumu 350 000 kanadských dolarů (157 tisíc liber či 236 000 amerických dolarů), aby se pustili do I. fáze pokusů s novým neviditelným kondomem pro ženy, který vyvíjeli po dobu posledních devíti let.

Tento kondom je vlastně mikrobiocidní gel, který se v tekuté formě aplikuje do pochvy a tam působí jako fyzická bariéra proti viru HIV či jiným sexuálně přenosným patogenům a poté je zabíjí. Dá se ovšem použít i jako antikoncepční prostředek, protože obsahuje též spermicidní látku. Gel je průhledný, bez barvy a bez zápachu a nemůže jej cítit jak žena, která jej používá, ani její partner.

Experimenty na myších prokázaly účinnost gelu při zachycování a usmrcování viru, způsobujícího pásový opar na 90–100 %, a při usmrcování viru HIV na 99,9 % při testování in vitro.

Pokusy na zvířatech rovněž prokázaly ochranný účinek po dobu nejméně dvou hodin. V těchto testech se neobjevil žádný průkaz toxicity.

Gel se do své vývojové fáze dostal právě v době, kdy nové statistiky ukazují, že kanadské ženy jsou ve stále rostoucí míře nakaženy virem HIV přenášeným heterosexuálním stykem. Věří se, že ženský kondom bude velkým příslibem také pro rozvojové země.

Dr. Michal Alary, specialista na AIDS z lékařské fakulty Lavalovy univerzity a ze Saint Sacrement Hospital Research Centre, však varuje, že pokud se daná kapalina stává gelem při tělesné teplotě, pak extrémně vysoké teploty v zemích na jih od Sahary mohou zabránit jejímu praktickému použití, ledaže by byla předtím ochlazena v chladničce; ta je však pro většinu tamních žen naprosto nedostupná. Na řešení problému se však již pracuje.

Pokud první klinické studie prokáží, že ženský kondom je bezpečný, začnou rozsáhlejší studie probíhat příští rok, a to nejprve s prostitutkami, které trpí vysokým výskytem sexuálně přenosných chorob.

BMJ 2000; 320: 1626

Analýza efektivity nákladů na screening pro léčbu zrak ohrožujících poruch při diabetu

Cíl studie: Zjistit efektivnost nákladů systematického fotografického screeningu na léčbu zrak ohrožujících diabetických poruch očí ve srovnání se stávající praxí.

Subjekty: Cílová populace 5000 diabetických pacientů, pozvaných ke screeningu.

Hlavní hodnocené výsledky: Efektivnost nákladů (míněny byly náklady v přepočtu na jeden skutečně pozitivní nález) systematických i příležitostných programů a přírůstková efektivnost nákladů při nahrazení příležitostného screeningu screeningem systematickým.

Výsledky: Počáteční výskyt zrak ohrožujících očních chorob byl 14,1 %. Cenové náklady na systematické programy činily 209 liber (při 89% senzitivitě, 86% specificitě a 80% compliance, s tím, že náklady za rok činily 104 996 liber), zatímco u příležitostného programu to bylo 289 liber (při kombinované senzitivitě 63 %, specificitě 92 %, compliance 78 % a ročních nákladech 99 981 Ł).

Přírůstkové náklady při úplném nahrazení příležitostného programu systematickým byly 32 liber na osobu. Absolutní hodnoty nákladů byly vysoce citlivé vůči měnícímu se výskytu choroby, senzitivitě, specifičnosti, compliance pacientů i vůči rozsahu celého programu.

Závěr: Nahrazení stávajících programů pro léčbu diabetických očních poruch systematickým screeningem je plně odůvodnitelné.

BMJ 2000; 320: 1627-1631 m. james@keele.ac.uk

Vliv protizánětlivých léků na celkové riziko onemocnění rakovinou:

Kasuistická studie

Cíl studie: Zjistit, zda léčba protizánětlivými léky chrání či nechrání proti nejběžnějším druhům rakoviny ve Spojeném království.

Metody: Kasuistická studie, při které se použilo výzkumné databáze ze všeobecné lékařské praxe.

Místo: Ordinace praktických lékařů po celém Spojeném království, které dodávaly data do databáze.

Subjekty: Pacienti, kteří měli jakožto první diagnózu zjištěn některý z pěti gastrointestinálních typů rakoviny (jícnu, žaludku, tlustého střeva, konečníku a slinivky břišní) a čtyř negastrointestinálních typů rakoviny (močového měchýře, prsu, plic a prostaty) v letech 1993-1995, pro které byly dostupné údaje o lékařských předpisech aspoň za dobu 36 měsíců, které bezprostředně předcházely zjištění diagnózy rakoviny. Každý pozitivní případ byl porovnáván se třemi osobami z kontrolní skupiny, které s ním byly srovnatelné co do věku, pohlaví a frekvence návštěv u praktického lékaře.

Hlavní hodnocené výsledky: Riziko rakoviny.

Výsledky: Ve 12 174 případech rakoviny a u 34 934 osob z kontrolních skupin se zjistilo, že celkové riziko výše uvedených devíti typů rakoviny se u osob, které alespoň sedmkrát získali lékařský předpis v období 13 až 36 měsíců před zjištěním diagnózy rakoviny, se nijak statisticky významně nesnížilo (odds ratio 0,98,95 %, confidence interval 0,89 do 1,07).

Nálezy byly nicméně srovnatelné s ochrannými účinky protizánětlivých léků proti rakovině jícnu (0,64; 0,41 do 0,98), žaludku (0,51; 0,33 do 0,79), tlustého střeva (0,76; 0,58 do 1,00) a konečníku (0,75; 0,49 do 1,14) s tím, že celkový trend léčby závisel na dávce léku. Riziko rakoviny pankreatu (1,49; l,02 do 2,18) a prostaty (1,33; 1,07 do 1,64) bylo zvýšené u těch pacientů, kteří dostali nejméně sedm lékařských předpisů, avšak tento trend se k dávce vztahoval pouze u rakoviny slinivky břišní.

Závěr: Protizánětlivé léky mohou chránit před rakovinou jícnu a žaludku, stejně jako před rakovinou tlustého střeva a rekta. Zvýšené riziko rakoviny prostaty a pankreatu může být buď náhodné, anebo může být výsledkem dosud neodhalených patogenních vlivů a vyžaduje další studie.

BMD 2000; 320: 1642-1646 m.j.langman@bham.ac.uk

Příznaky deprese a nedostatečná sociální integrace ve vztahu k prognóze onemocnění věnčitých tepen (CHD) u žen středního věku.

Cíl studie: Několik studií zdůraznilo, že ženy trpící onemocněním věnčitých tepen mají horší prognózu než muži. Bylo naznačeno, že možnými příčinami uváděného stavu mohou být psychosociální faktory, včetně sociální izolace, spolu s depresivními symptomy. O těchto faktorech i o jejich nezávislé predikční hodnotě však u žen víme dosud jen málo. Proto v níže uvedené stockholmské studii koronárního rizika u žen – Stockholm Female Coronary Risk Study – zkoumali prognostický dopad deprese, nedostatku sociální integrace i interakce obou těchto činitelů.

Metodika a výsledky: Bylo sledováno 292 pacientek ve věku od 30 do 65 let, které byly přijaty do nemocnice v letech 1991 až 1994 kvůli akutní koronární příhodě a pak byly dále sledovány 5 let od základního vyšetření, které bylo provedeno 3–6 měsíců po hospitalizaci. Bylo zjištěno, že nedostatek sociální integrace spolu s depresivními symptomy, vyšetřenými při zahájení studie pomocí standardizovaných dotazníků, skutečně souvisely s různými formami recidivy, včetně úmrtí z kardiovaskulárních příčin, akutního infarktu myokardu a revaskularizačních zákroků (jako jsou perkutánní transluminální koronární angioplastika a koronární arteriální bypass).

Když byla provedena statistická adjustace výsledků s ohledem na věk, diagnózu srdeční příhody, symptomy srdečního selhání, diabetes mellitus, cholesterol HDL, hypertenze v anamnéze, systolický krevní tlak, kouření, sedavý způsob života, index tělesné hmotnosti (body mass index – BMI) a závažnost symptomů anginy pectoris, pak koeficient hazardu při nízké sociální integraci (nejnižší kvartil), ve srovnání s vysokou sociální integrací (nejvyšší kvartil) 2,3 (při 95% intervalu spolehlivosti, l,2-4,5) a koeficient hazardu při dvou či více depresivních symptomech (tři nejvyšší kvartily) byl, ve srovnání s případy, kdy pacientky trpěly pouze jedním anebo netrpěly žádným depresivním symptomem l,9 (95 % interval spolehlivosti; l,02-3,6).

Závěr: Přítomnost dvou a více depresivních symptomů a nedostatek sociální integrace nezávisle na sobě shodně predikovaly zvýšené riziko recidiv u žen, které trpěly koronární srdeční chorobou. Nejlepší prognózu měly ženy, které netrpěly žádným z těchto rizikových faktorů.

European Heart Journal 2000; 21, 13: 1072-1080

Ekonomická efektivnost Sildenafilu

Základní otázka: Otázka případné úhrady sildenafilu z veřejného zdravotního pojištění je dodnes sporná.

Cíl studie: Zhodnotit ekonomickou efektivnost léčby erektilní dysfunkce sildenafilem.

Metodika studie: Tzv. Markovův rozhodovací model, určený k odhadu přírůstkové ekonomické užitečnosti sildenafilu v porovnání s případy, kdy nebyla nasazena žádná farmakoterapie.

Zdroj dat: Byla hodnocena jednak účinnost a bezpečnost sildenafilu, jednak celková kvalita života. Údaje o obou faktorech se získávaly z již publikované odborné literatury. Základní kasuistické hodnoty byly vybírány s úmyslem získat zpochybňující údaje proti používání sildenafilu v praxi.

Sledovaná populace: Šedesátiletí muži, trpící erektilní dysfunkcí.

Časový horizont: Celoživotní.

Perspektivy: Jednak společenské, jednak ekonomické, z hlediska úhrady výdajů třetí stranou (tj. ani ne pacienty, ani ne lékaři, nýbrž daňovými poplatníky – ze zdrojů pojištění).

Intervence: Terapie sildenafilem anebo pacienti bez intervence v identických hypotetických kohortách pacientů.

Zhodnocení výsledků: Náklady na quality-adjusted life-year, QALY pomocí dané léčby.

Výsledky základní kasuistické analýzy: Náklady na QALY činily díky léčbě sildenafilem ve srovnání s přístupem bez intervence činily 11 290 dolarů ze společenské perspektivy a 11 230 dolarů z perspektivy úhrady výdajů třetími plátci.

Výsledky analýzy senzitivity: Ze společenské perspektivy jsou náklady na QALY spojené s léčbou sildenafilem nižší než 50 000 dolarů s tím, že morbidita, vztahující se k této léčbě, byla nižší než 0,8 % ročně, mortalita byla nižší než 0,55 % ročně, léčba byla úspěšná u více než 40,2 % pacientů a náklady na sildenafil jako takový byly nižší než 244 $ měsíčně. Výsledky byly přirozeně citlivé na změny erektilní dysfunkce, ale náklady na QALY byly méně než 50 000 dolarů, jestliže úspěšná léčba zvýšila kvalitu života alespoň o 0,05, případně o více, na škále od 0 (smrt) do
(dokonalé zdraví).

Závěr: Ačkoliv analýza byla původně prováděna se záměrem argumentovat jejími výsledky proti léčbě sildenafilem, ukázalo se, že nákladová efektivita léčby dopadla ve srovnání s akceptovanými terapiemi jiných klinických stavů příznivě.

Annals of Internal Medicine 2000; 6: 933-937

Diagnóza a léčba neplodnosti u žen:

úloha internisty

Intervence u žen z důvodu neplodnosti výrazně v posledních letech vzrostly, a to jak co do počtu případů, tak co do propracovanosti terapeutických metod. Ženy s vícečetnými klinickými problémy i ženy ve věku blížícím se menopauze či dokonce po ní mohou nyní počít dítě. Internista bývá přizýván proto, aby vyhodnotil rizika, které s sebou přinášejí terapeutické intervence při neplodnosti a aby odpovídajícím způsobem odborně pacientkám poradil. Znalost poruch spojených s neplodností, dostupných druhů léčby a možných komplikací při zmíněných intervencích jsou nezbytné k tomu, aby internista mohl daná rizika správně zvážit. Klinické komplikace intervencí při neplodnosti mohou být přímo důsledkem (nežádoucích) účinků léků a léčebných metod a nepřímo mohou být důsledkem indukovaného těhotenství, vícečetného těhotenství, či s tím spojených klinických stavů. Článek přináší přehled definic neplodnosti a celkového klinického rámce, i možných intervencí, používaných k jejímu léčení, včetně předpokládaných klinických komplikací, které mohou nastat v rámci těchto intervencí, potenciálních rizik léčby neplodnosti u žen, které nedokázaly počít spontánně, a konečně zahrnuje i důležitá témata předkoncepčního poradenství.

Annals of Internal Medicine 2000; 6: 973-981

Překlad. PhDr. Jakub Florian

Ohodnoťte tento článek!