Terapeutická výměnná plazmaferéza

Souhrn

Problematika klinických aplikací terapeutických hemaferéz je poměrně nová a rychle se vyvíjí. Technika terapeutických hemaferéz je ve správných indikacích velmi účinná a v některých situacích ani neexistuje jiná alternativa, jak ovlivnit klinický stav pacienta.
Při provádění centrifugační výměnné plazmaferézy lze předem odhadnout účinnost eliminace patogenní komponenty z cirkulace pacienta za pomoci „jednokompartmentového“ modelu. V průběhu výkonu se odstraňují látky především z intravaskulárního prostoru.
Během výměnné plazmaferézy dochází k přesunům tekutin mezi intravaskulárním a extravaskulárním prostorem, ke změnám v hladinách minerálů v plazmě a ke změnám hladin koagulačních faktorů, proteinů a imunoglobulinů. Má-li se výkon provést co nejúčinněji, doporučuje se vhodná příprava pacienta. Stanovení rozsahu výkonu, výběr vhodných substitučních roztoků a volbu antikoagulačních postupů mají provádět pracovníci s dostatečnými zkušenostmi s prováděním terapeutické výměnné plazmaferézy u jednotlivých onemocnění. Přestože se terapeutické hemaferézy považují za bezpečné výkony, mohou v jejich průběhu nastat závažnější nežádoucí reakce. V průběhu výměnné plazmaferézy cirkuluje krev v extrakorporálním okruhu a podávají se velké objemy substitučních roztoků včetně plazmy. Proto je vhodné zajistit monitorování vitálních funkcí pacientů a trvalý dohled lékaře s dostatečnými zkušenostmi s terapeutickými hemaferézami.

Klíčová slova terapeutická výměnná plazmaferéza • TPE • ASFA • hemaferéza

Summary

Gasová, Z. Therapeutic plasmaphaeresis The field of clinical application of therapeutic aphaeresis is a relatively new and rapidly developing one. If indicated correctly, the technique of therapeutic aphaereses can be very efficient and in some situations there are no other ways to influence the patient‘s clinical condition. When performing centrifugal plasma exchange, it is possible to predict the efficacy of elimination of pathogenic components from the patient‘s blood circulation by using the „one-compartment“ model. During the procedure, the emphasis is on eliminating harmful substances from intravascular space.
During the plasma exchange procedure, fluids move between extravascular and intravascular spaces and the levels of minerals, coagulation factors, proteins and immunoglobulins are fluctuating, so in order to carry out the procedure as efficiently as possible, it is recommended to prepare the patient for it beforehand. Determination of the extent of the procedure, the choice of appropriate replacement solution and the choice of appropriate anticoagulation procedures should all be performed by personnel with sufficient amount of experience with therapeutic plasma exchange as a therapeutic modality for various diagnoses.
Even though the procedure is generally considered to be safe, serious adverse reactions can occur when performing it. During the course of plasma exchange, the blood circulates in an extracorporeal circuit and large amounts of substitution solutions are being administered, including plasma. Because of that, it is appropriate to provide vital functions monitoring and constant oversight by a sufficiently experienced physician.

Key words therapeutic plasmaphaeresis • TPE • ASFA • aphaeresis

Úvod

Terapeutická výměnná plazmaferéza (TPE) je postup, který patří do skupiny terapeutických hemaferéz. Výměnná plazmaferéza umožňuje snížení obsahu patogeneticky aktivních komponent obsažených v plazmě pacienta. Výkon lze provádět za pomoci centrifugační techniky nebo technikou membránové filtrace.
K centrifugační výměnné plazmaferéze se používají speciální přístroje – separátory (Obr. 1), v nichž se krevní složky oddělují podle své specifické hmotnosti. Tento typ výkonů se provádí především na hematologicko-transfúzních pracovištích, zatímco techniku membránové filtrace využívají nefrologická pracoviště.
Centrifugační výměnná plazmaferéza je léčebný výkon, při němž se z cirkulace pacienta odstraní plazma a nahradí se buď plazmou od zdravých dárců, nebo směsí koloidních a krystaloTerapeutická idních roztoků. Výměnná plazmaferéza tak umožňuje nejen odběr plazmy s obsahem patogenních komponent, ale také doplnění deficitních složek, které se fyziologicky nacházejí v plazmě a jejichž snížená hladina se může podílet na rozvoji některých onemocnění (např. v průběhu TPE se u TTP snižuje obsah multimerů von Willebrandova faktoru [ULVWF] a autoimunitních protilátek proti ADAMTS 13 a současně se podáním plazmy se upravuje deficit ADAMTS 13).
V průběhu výměnné plazmaferézy se nemocnému nejprve odebírá krev, která se mísí s antikoagulačním roztokem a poté vstupuje do přístroje, v němž dochází k oddělení a sběru separované komponenty – plazmy. Ostatní neodebírané složky krve a náhradní roztoky, včetně plazmy, se vracejí do cirkulace nemocného.
Americká společnost pro aferézu (ASFA) vypracovala indikace pro provádění terapeutických hemaferéz, včetně výměnné plazmaferézy. Indikační kritéria vycházejí z prokázaných výsledků terapie – z „medicíny založené na důkazech“. Doporučení se vztahují nejen k indikacím výkonů, ale také k terapeutickému cílovým hodnotám, k rozsahu a frekvenci výkonů, volbě substituce a podmínkám ukončení série výkonů.(1) Výměnná plazmaferéza je účinným postupem v terapii pacientů s hematologickými, neurologickými, nefrologickými, revmatickými a metabolickými onemocněními. Ve většině klinických situací pomáhá snížit obsah autoimunitních protilátek (IgG, event. IgM), aloprotilátek, cirkulujících imunokomplexů, multimerů von Willebrandova faktoru (ULVWF – u TTP), paraproteinu (hyperviskózní syndrom, kryoglobulinémie) nebo inhibitorů koagulačních faktorů (f. VIII).
K provedení výkonu je nezbytný funkční žilní přístup pacienta. Přednostně se využívají periferní žíly. Pokud není možné zajistit žilní vstup z periferie, je třeba u pacientů zavést centrální žilní katétr. Podle typu separačního přístroje se používají buď dvoucestné, nebo jednocestné katétry. Nejčastěji se zavádějí do v. jugularis interna, v. subclavia nebo v. femoralis. U nemocných léčených dlouhodobě za pomoci opakovaných výkonů je vhodné založení arteriovenózního shuntu.

Mechanismus účinku výměnné plazmaferézy

Výměnná plazmaferéza (TPE) patří k nejdéle prováděným terapeutickým hemaferetickým výkonům. Předpokladem pro účinné provedení výměnné plazmaferézy je: a) přítomnost patogenní komponenty v cirkulaci pacienta, b) dostupnost techniky, která umožní účinné odstranění této

komponenty, c) ověření účinnosti a výsledků terapie.(2)

Přítomnost látek v cirkulaci a jejich transport mezi intravaskulárním a extravaskulárním prostorem

Čerstvě syntetizovaná složka plazmy vstupuje nejprve do intravaskulárního prostoru. Syntéza a katabolismus látek jsou obvykle v rovnovážném stavu a v rovnovážném stavu se také nacházejí poměrná množství látek jak v intravaskulárním, tak i v extravaskulárním prostoru.
Transport látek z intravaskulárního do extravaskulárního prostoru probíhá obvykle procesem difúze podle koncentračního gradientu (platí především pro látky s malou molekulovou hmotností a roztoky). V menší míře se uplatňuje také transport buněčnými membránami. Látky s velkou molekulovou hmotností se transportují prostřednictvím kapilární stěny. Transport látek, zvláště proteinů, z extravaskulárního do intravaskulárního prostoru probíhá především za pomoci lymfatického systému.
Mechanismus účinku TPE se vysvětluje za pomoci „jednokompartmentového modelu“ (Obr. 2), v němž rychlost, kterou se látka odstraňuje z cirkulace, má vliv na rychlost transportu látky mezi intravaskulárním a extravaskulárním prostorem. Uvedený mechanismus se uplatňuje při odstranění IgM, IgG, imunitních komplexů a jiných velkých intravaskulárních molekul jako LDL, cholesterolu a fibrinogenu.
V průběhu TPE se různé druhy látek odstraňují s různou účinností. Látky s nižší molekulovou hmotností, které snadno difundují mezi intravaskulárním a extravaskulárním prostorem, nebo látky, jejichž obsah v plazmě závisí na aktivní homeostatické regulaci (kalcium, kalium), se odstraňují s menší účinností, protože jejich intravaskulární a extravaskulární obsah se snižuje současně. Látky s vyšší molekulovou hmotností se odstraňují účinněji, avšak i mezi nimi se nacházejí významné rozdíly. IgM a fibrinogen se odstraňují lépe než IgG. IgG monomer má nízkou molekulovou hmotnost 150 kD, snadno difunduje mezi intravaskulárním a extravaskulárním prostorem a pouze 45 % obsahu IgG se nachází intravaskulárně. Naopak IgM pentamer má vysokou molekulovou hmotnost 950 kD, nepohybuje se snadno mezi intravaskulárním a extravaskulárním prostorem a vyskytuje se ze 76 % intravaskulárně. Při výměně jednoho objemu plazmy pacienta lze odstranit cca 60–70 % původního obsahu IgM, zatímco u IgG dochází ke snížení jeho hladiny přibližně o 32 %.(2)

Účinnost výměnné plazmaferézy

Množství odebrané patogenní složky v průběhu TPE závisí na: • objemu odebrané plazmy v poměru k celkovému objemu plazmy pacienta, • distribuci odebírané komponenty mezi intravaskulárním a extravaskulárním prostorem, • rychlosti resyntézy odebírané komponenty.(2) Výměnná plazmaferéza je výkon neselektivní. Z cirkulace pacienta se odebírá velký objem plazmy se všemi složkami – jak s patogenními, tak i s látkami, které se v plazmě nacházejí fyziologicky. Vedle patogenní komponenty se nevyžádaně odstraňuje také fibrinogen, antitrombin, albumin, imunoglobuliny, minerály a další látky. V průběhu výměnné plazmaferézy lze z cirkulace odstranit jeden až dva gramy patogenní komponenty. Současně však dochází k nežádoucí eliminaci až 150 gramů dalších plazmatických proteinů.(2) V průběhu výkonu se mohou s odebíranou plazmou také odstranit podávané léky, např. antibiotika, chemoterapeutika, imunoglobuliny, imunosupresiva aj., jejichž dostatečné a stabilní hladiny jsou předpokladem pro úspěšnou terapii pacienta. Proto se doporučuje znalost farmakokinetiky podávaných léků načasování jejich podání tak, aby nedocházelo k nežádoucímu snížení jejich hladiny v průběhu TPE.
Účinnost TPE lze vyjádřit exponenciální funkcí vyměněného objemu plazmy (Obr. 3).(2, 3) Nejúčinnější je výměna plazmy v rozsahu 1–1,5násobku celkového objemu plazmy pacienta. Při takovém výkonu lze odstranit až 2/3 z celkového množství intravaskulární patogenní komponenty. Dalším zvyšováním rozsahu výkonu se již odstraní jen malé množství patogenní komponenty, avšak zvyšuje se frekvence nežádoucích reakcí pacienta.

Celkový objem krve a stanovení celkového objemu plazmy pacienta

Při přípravě výkonu je potřebné stanovení celkového objemu krve pacienta (TBV – Total Blood Volume), celkového objemu plazmy pacienta (PV – Plasma Volume) a plánovaného objemu vyměněné plazmy. TBV lze stanovit výpočtem na základě znalosti pohlaví, výšky a hmotnosti pacienta. Některé moderní centrifugační separátory jsou již vybaveny algoritmem pro výpočet těchto parametrů. TBV se u dospělých pohybuje mezi 5,5–7,5 % celkové hmotnosti pacienta, což odpovídá 70 ml/kg u mužů a 65 ml/kg u žen. TBV se zvyšuje s nárůstem svalové hmoty. Proto u muskulárních jedinců mohou být vypočtené hodnoty TBV nižší, než odpovídá skutečnosti, zatímco u obézních mohou být vypočtené hodnoty poněkud nadhodnocené. Celkový objem plazmy pacienta (PV) se stanoví dle výpočtu PV = (1-Htk)×TBV.(2) Vzhledem k tomu, že část objemu krve pacienta cirkuluje v průběhu výkonu extrakorporálně, je pro bezpečné provedení výměnné plazmaferézy nutná znalost extrakorporálního objemu separačního okruhu (ECV). Podle typu separačního přístroje se extrakorporální objem obvykle pohybuje v rozmezí 150–500 ml a může se ještě zvýšit při použití různých přídatných vybavení, např. ohřívačů krve. Ke snížení rizika hypovolémie má být extrakorporální objem krve nižší než 15 % celkového objemu krve pacienta. V situacích, kdy je ECV vyšší než 15 % celkového objemu krve pacienta nebo u velmi anemických pacientů, lze před zahájením výkonu naplnit separační okruh erytrocyty za pomoci přesně definovaných postupů.(2)

Substituce odebraného objemu plazmy

V průběhu výměnné plazmaferézy se odebírají velké objemy plazmy (v rozsahu 1–1,5násobku celkového objemu plazmy pacienta). Objem plazmy je nutné nahradit vhodnými substitučními roztoky.(2, 3) Nejčastěji se doporučuje podání 4–5% roztoku lidského albuminu. Další možností je podání plazmy, s níž však souvisí vyšší riziko hypersenzitivních reakcí, citrátové toxicity a infekčních komplikací. Proto se podání plazmy omezuje pouze na terapii trombotických mikroangiopatií (TTP – trombotická trombocytopenická purpura a HUS – hemolytickouremický syndrom), ke korekci deficitu plazmatických koagulačních faktorů nebo k prevenci diluční koagulopatie u pacientů s aktivním krvácením.
V některých situacích se lze setkat s požadavkem na provedení výměnné plazmaferézy s redukcí tekutin v cirkulaci – tzv. „hypovolemická výměna“. Tento typ výkonů se však u centrifugačních technik nedoporučuje pro zvýšené riziko závažných hypotenzívních reakcí. Centrifugační výměnná plazmaferéza může ovlivnit pouze intravaskulární objem pacienta a ovlivňuje hemodynamiku jiným způsobem než např. hemoperfúze nebo hemodialýza.(2)

Ovlivnění hladin koagulačních faktorů v průběhu výměnné plazmaferézy

Fibrinogen se nachází převážně intravaskulárně. Wood a Jacobs(2, 4) provedli 100 výměnných plazmaferéz u sedmi pacientů, u nichž vyměnili 1,5násobek PV. Výkony se prováděly v dvoutýdenních intervalech za použití kontinuálních typů separátorů. Substituce proběhla za pomoci 4% albuminu. Obsah fibrinogenu se snížil o 76 %, hladina faktoru VIII klesla o 82 % a hladina antitrombinu o 70 %. Po 48 h po ukončení výkonu se uvedené tři složky koagulačního systému upravily k předseparačním hodnotám. Krvácivé komplikace nebyly zaznamenány. Autoři uzavírají, že riziko krvácivých komplikací je při substituci albuminem minimální a podání plazmy doporučují jen u pacientů s krvácením nebo se závažným onemocněním jater.
Pokud se v průběhu TPE podávala pouze plazma, nebyly zaznamenány významnější změny ani v hladině fibrinogenu, ani v hodnotách aPTT. Avšak pokud byl v průběhu TPE objem podané plazmy nižší než 50 % z celkového objemu substituce, došlo k významnému vzestupu v hladině aPTT a k významnému poklesu fibrinogenu.(2)

Ovlivnění hladin natria, kalia, glukózy, kyseliny močové, bikarbonátů a kalcia

V průběhu TPE nebyly pozorovány významné změny v koncentraci bikarbonátu, glukózy, kyseliny močové a chloridů v séru. Některé studie uvádějí pokles v hodnotách kalia, jiné práce však tyto změny nepotvrdily.(2) V průběhu TPE byl však prokázán významný pokles v koncentraci ionizovaného kalcia v séru, který je vyvolán podáním antikoagulačního citrátového roztoku. Hester a ostatní(2, 5, 6) prokázali 25–35% snížení hladiny ionizovaného kalcia v séru, které nastalo po podání citrátového roztoku rychlostmi 1,0 a 1,8 mg/kg za minutu, což jsou parameobjem běžně používané u dárcovských a terapeutických hemaferéz. Uvedené změny v koncentraci kalcia se však spontánně upravily v průběhu následných 2–4 h po ukončení výkonu.
Pokles v hladině kalcia v séru může u pacientů vyvolat hypokalcemické reakce, např. parestézie v oblasti jazyka, rtů nebo horních končetin. U vnímavých jedinců mohou vzácně nastat až celotělové křeče a může být patrné prodloužení intervalu QT v EKG záznamu. K hypokalcemickým reakcím dochází asi u 10 % výkonů TPE. Méně závažné reakce nejsou důvodem k předčasnému ukončení výkonu. Hypokalcemickou reakci lze potlačit snížením průtoku krve a snížením rychlosti podávaného citrátového roztoku, případně aplikací přípravků s obsahem kalcia. Doporučuje se podání kalcia buď jako i. v. bolus (5–10 ml 10% calcium glukonicum během 15 min), nebo formou infúze (dávka 10 ml 10% calcium glukonicum vztažená k podání jednoho litru substitučního roztoku). Přípravky kalcia nelze extrakorporálně mísit s podávanou plazmou.

Formované složky krve

Přestože technika hemaferézy využívá špičkové moderní technologie, dochází v průběhu výměnné plazmaferézy k určitým ztrátám erytrocytů a trombocytů z cirkulace pacienta. Přibližně 30 ml erytrocytů zůstává ke konci výkonu v separačním okruhu – což může mít za následek pokles v počtu erytrocytů a v hladině hemoglobinu, zvláště při opakovaných výkonech.(2)

Erytrocyty

Chopek a McCullough(2, 7) prokázali 12% pokles v koncentraci hemoglobinu po ukončení TPE, při níž se vyměnil 1,3násobek objemu plazmy pacientů a k substituci se použil 5% roztok albuminu. V průběhu následujících 24 h se hladina hemoglobinu vrátila zpět k předseparačním hodnotám. Pokud se však k substituci podala plazma, hladina hemoglobinu se po TPE významně nezměnila. Autoři došli k závěru, že výsledky mohly být ovlivněny expanzí objemu plazmy pacienta, k němuž došlo po podání albuminu. Podobné závěry publikovali Wood a Jacobs.(2)

Leukocyty

Chopek a McCullough(2, 7) pozorovali po ukončení TPE přechodný vzestup v hladině granulocytů. Tento jev vysvětlují vyplavením leukocytů z marginálního prostoru.

Trombocyty(2)

Flaum pozoroval 33% pokles počtu trombocytů u tří pacientů po ukončení TPE, při které se vyměnil 1,2násobek objemu plazmy pacientů. Krvácivé komplikace nebyly zaznamenány. Keller a ostatní sledovali 18 pacientů, u nichž provedli celkem 179 výkonů TPE. Po ukončení výkonů pozorovali 50 % pokles v počtu trombocytů. Sultan a ostatní pozorovali 52,6% pokles v počtu trombocytů po ukončení TPE u 7 pacientů. Bez ohledu na hodnoty trombocytů, které se naměřily po ukončení výkonu, došlo v průběhu následných 2–3 dnů k jejich vzestupu k hodnotám vyšším než 100x 109/l.

Indikace terapeutických hemaferéz a výměnné plazmaferézy

Terapeutické hemaferézy jsou výkony, které nemohou ovlivnit příčinu onemocnění. Umožňují však úpravu klinického stavu pacientů, zlepšení kvality jejich života a oddálení závažných komplikací základního onemocnění. Přestože hemaferetické výkony patří k velmi bezpečným postupům, mohou se v jejich průběhu vyskytnout i závažné nežádoucí reakce. Proto se terapeutické výkony mají indikovat racionálně s objektivním posouzením očekávaného přínosu terapie a s jeho porovnáním možnými riziky. Je vhodné využívat poznatků medicíny založené na důkazech. Jak již bylo uvedeno, ASFA (American Society for Apheresis) publikovala v r. 2010 doporučení pro provádění terapeutických hemaferéz v návaznosti na prokázané patofyziologické mechanismy a prokázaný efekt terapie u různých onemocnění. Doporučení se však týkají nejen indikací, ale rozsahu, zahájení a ukončení terapeutických výkonů.(1) ASFA připravila kategorie pro indikace jednotlivých terapeutických výkonů u různých typů onemocnění. Kritéria zahrnují také výměnnou plazmaferézu (Tab. 1, 2, 3, 4).

Hematologická onemocnění a dysproteinémie(3) Indikační kategorie pro výměnnou plazmaferézu v terapii některých hematologických onemocnění a dysproteinémií podle ASFA uvádí Tab.
2.
Trombotická trombocytopenická purpura(3) Výměnná plazmaferéza umožňuje snížení obsahu multimerů von Willebrandova faktoru (ULVWF) a autoimunitních protilátek proti ADAMTS 13. Podávaná plazma je navíc zdrojem deficitního enzymu ADAMTS 13.
Kanadská skupina publikovala výsledky randomizované studie, v níž se u nemocných s trombotickou trombocytopenickou purpurou (TTP) porovnával efekt transfúze plazmy a výměnné plazmaferézy.(3, 8) Plazma se podávala v dávce 30 ml/kg první den a v dalších dnech v dávce 15 ml/kg/den, zatímco výměnI plazmaferézy se prováděly v denním režimu a v průběhu každého výkonu se vyměnil 1,5násobek celkového objemu plazmy. Ve skupině pacientů léčených výměnnou plazmaferézou byla prokázána delší doba přežití – 78 % ve srovnání se skupinou, které byla aplikovaná pouze plazma – 63 %. Výsledky studie ukázaly rychlejší terapeutickou odpověď TPE vztaženou k 9. dni po zahájení terapie – 82 % ve srovnání s 42 %. Ve skupině pacientů léčených za pomoci TPE bylo v průměru provedeno 15,8 TPE u pacienta. Na základě této studie byla TPE doporučena jako standardní terapeutický postup u nemocných s TTP. Podle doporučení ASFA se u pacientů s TTP mají provádět výměnné plazmaferézy v denním režimu až do vzestupu počtu trombocytů k fyziologickým hodnotám a do jejich stabilizace. Významné je současné sledování klinického stavu pacienta, hladin LDH v séru a počtu retikulocytů.

Hemolyticko-uremický syndrom (HUS) u dospělých(3) Některé studie uvádějí účinnost TPE u pacientů s idiopatickým HUS. U epidemicky se vyskytujícího HUS u dospělých a u dětí nebyl efekt TPE prokázaný. TPE se indikuje také v situacích, kdy nelze jednoznačně určit, zda pacient trpí onemocněním TTP nebo HUS. V terapii HUS zařadila ASFA TPE do kategorie III a u epidemicky se vyskytujícího HUS u dětí se TPE řadí do kategorie IV (Tab. 2).

Autoimunitní hemolytická anémie s nálezem tepelných nebo chladových protilátek(3) Tepelné protilátky (nejčastěji IgG), se nejvíce váží na erytrocyty při teplotě 37 °C, zatímco chladové protilátky (IgM), mají nejvyšší reaktivitu při teplotě 4 °C. Autoimunitní hemolytická anémie s nálezem tepelných protilátek (WAIHA)

Výměnná plazmaferéza se indikuje u nemocných s fulminantně probíhajícím onemocněním rezistentním na medikamentózní terapii. Výkon se má provádět v dostatečně intenzívním režimu s ohledem na velkou objemovou distribuci autoimunitních protilátek typu IgG. Výměnná plazmaferéza má jen částečný efekt a dle ASFA je zařazena do kategorie III.
Autoimunitní hemolytická anémie s nálezem chladových protilátek (CAHA) Autoimunitní protilátky typu IgM se nacházejí převážně intravaskulárně a jejich hladiny lze snížit účinněji než IgG. Snížením titru protilátek se prodlužuje doba přežívání erytrocytů a dochází k úpravě klinického stavu pacientů. Pro předcházení aglutinace erytrocytů se má v průběhu TPE udržovat teplota v extrakorporálním okruhu na hodnotách blízkých tělesné teplotě, např. za pomoci ohřívačů krve. CAHA byla rovněž zařazena do kategorie III dle ASFA.
Dysproteinémie(3) Zvýšené hodnoty viskozity séra lze nalézt u 50–70 % pacientů, kteří trpí Waldenströmovu makroglobulinémií – lymfoproliferativním onemocněním z B-lymfocytů, při němž dochází k hyperprodukci monoklonálních IgM molekul.
Relativní viskozitu séra lze stanovit měřením. Fyziologické hodnoty se pohybují v rozmezí 1,5–1,8. Symptomy hyperviskozity se obvykle vyvíjejí při hodnotách vyšších než 4 a téměř všichni pacienti s hodnotami vyššími než 8 již mají závažné klinické projevy. Vizkozita séra je exponenciálně závislá na koncentraci proteinů. Již při malém snížení hladiny proteinů lze často pozorovat významné zlepšení klinického stavu pacienta.
U Waldenströmovy makroglobulinémie se doporučuje výměna 1–1,5násobku celkového objemu plazmy, při níž se obvykle sníží viskozita séra až k fyziologickým hodnotám. Terapeutický program se připravuje individuálně dle klinického stavu pacienta a hladin proteinů v séru. ASFA zařadila hyperviskózní syndrom do kategorie I.
Kryoglobulinémie(3) Kryoglobuliny jsou proteiny, které v chladu precipitují a při zahřátí se rozpouštějí. Jejich obsah v cirkulaci pacientů lze snížit za pomoci výměnné plazmaferézy.
TPE se často indikuje v situacích, kde je farmakoterapie pacienta příliš toxická nebo neúčinná. V průběhu výkonů se doporučuje použití ohřívačů krve jak v návratové, tak i v odběrové linii separačního okruhu. Kryoglobulinémie se řadí do kategorie I podle ASFA.
Neurologická onemocnění(3) Na patogenezi závažných onemocnění centrálního a periferního nervového systému se často podílejí autoimunitní protilátky. Přestože vlastnosti většiny těchto protilátek nebyly doposud popsány, bylo prokázáno, že výměnná plazmaferéza je účinným postupem v terapii některých neurologických onemocnění. ASFA stanovila rovněž indikační kritéria pro provádění výměnné plazmaferézy u neurologických onemocnění (Tab. 3). Jiná onemocnění

Výměnná plazmaferéza se rovněž indikuje v terapii některých renálních, revmatických a metabolických onemocnění a také je účinná v terapii komplikací souvisejících s transplantacemi orgánů. V Tab. 4 se uvádějí ASFA indikační kategorie pro některá z těchto onemocnění.(3) Bezpečnost terapeutických hemaferéz(9, 10, 11) Přestože se terapeutické hemaferézy považují za bezpečné výkony, mohou v jejich průběhu nastat závažnější nežádoucí reakce. Během výměnné plazmaferézy dochází k přesunům tekutin mezi intravaskulárním a extravaskulárním prostorem, ke změnám v hladinách minerálů v plazmě a ke změnám hladin koagulačních faktorů, proteinů a imunoglobulinů.
Ve zvýšeném riziku nežádoucích reakcí se nacházejí pacienti: • s poruchami kardiorespiračního systému s nestabilními vitálními funkcemi, • v intenzívní péči, • s anémií a s trombocytopenií, • s krvácivými komplikacemi, • léčení ACE-inhibitory, • s alergií, • s potransfúzními reakcemi v anamnéze, • gravidní pacientky.
Pacienti mohou být v bezvědomí (např. u TTP), na terapii kyslíkem nebo na ventilační podpoře. Mohou mít známky selhávání. V takových situacích je nutné zajistit pokračování podpory vitálních funkcí a další intenzívní péči i v průběhu výkonu.
V průběhu výměnné plazmaferézy se pacienti s TTP a HUS opakovaně transfundují velkými objemy plazmy (plazma z plné krve, plazma z aferézy nebo kryosupernatantní plazma). Transfúze plazmy mohou být provázené potransfúzními reakcemi. Postupy při aplikaci transfúzních přípravků v průběhu terapeutických hemaferéz se shodují se standardními postupy při podávání transfúzí.
U plánovaných výkonů je vhodné předem zajistit dostatečnou přípravu pacienta – ověřit, ev. připravit vyhovující žilní přístup, zajistit minimální hodnoty krevního obrazu (hematokrit nejméně 21 % – vhodněji alespoň 24 %, trombocyty vyšší než 50x 109/l), ověřit stav kardiorespiračního systému, renálních a hepatálních funkcí, mineralogram a parametry koagulačních vyšetření – aPTT, Quick a hladiny fibrinogenu. Není vhodné, aby byl pacient v průběhu výkonů na souběžné terapii ACE-inhibitory pro zvýšené riziko závažných hypotenzívněanafylaktoidních reakcí (aktivace kalikrein-kininového systému a produkce bradykininu). U klinicky nestabilních nemocných se doporučuje monitorování vitálních funkcí. V průběhu výkonů, při nichž krev cirkuluje v extrakorporálním okruhu, mají být pacienti pod stálým dohledem sestry a lékaře.
Nežádoucí reakce se obvykle vyskytují v rozmezí 3–25 % výkonů. Většina komplikací souvisí s nedostatečnou funkcí žilního přístupu nebo s klinicky nestabilním stavem pacienta. Vlastní separační proces vyvolává nežádoucí reakce v menším počtu případů cca v 1–11 % výkonů. Reakce jsou většinou méně závažné a lze je úspěšně vyřešit i bez předčasného ukončení výkonu, např. hypokalcémie nebo lehčí hypotenzní reakce pacienta. Nicméně byly popsány i smrtelné komplikace – v důsledku krvácení, kardiopulmonálního selhání, syndromu TRALI nebo v souvislosti se vznikem těžké hypotenzívně-anafylaktoidní reakce u nemocných léčených ACE-inhibitory.

Závěr

Problematika klinických aplikací terapeutických hemaferéz je poměrně nová a rychle se vyvíjí. Technika terapeutických hemaferéz je ve správných indikacích velmi účinná a v některých situacích ani neexistuje jiná alternativa, jak ovlivnit klinický stav pacienta.
Při provádění centrifugační výměnné plazmaferézy lze předem odhadnout účinnost eliminace patogenní komponenty z cirkulace pacienta za pomoci „jednokompartmentového“ modelu. V průběhu výkonu se odstraňují látky především z intravaskulárního prostoru. Pro účinné provedení výměnné plazmaferézy jsou nezbytné: a) přítomnost patogenní komponenty v cirkulaci pacienta, b) dostupnost techniky, která umožní účinné odstranění této komponenty, c) možnost ověření účinnosti a výsledků terapie.
Hemaferézy jsou úzce specializovaným oborem, kde je potřebná komunikace specialistů v aferézách a ošetřujících lékařů pacienta. Má-li se výkon provést co nejúčinněji, je zapotřebí vhodná příprava pacienta, např. výkon nelze provést bez zajištění funkčního žilního přístupu. Načasování podání léků v souvislosti s plánovanou výměnnou plazmaferézou nebo interakce medikace pacienta a hemaferézy jsou velmi významné pro zajištění bezpečnosti pacienta. Stanovení rozsahu výkonu, výběr vhodných substitučních roztoků a volbu antikoagulačních postupů mají provádět pracovníci s dostatečnými zkušenostmi s prováděním TPE u jednotlivých onemocnění. Nezbytným předpokladem jsou klinické znalosti a zkušenosti patogenetických mechanismů onemocnění léčených za pomoci TPE. V posledních letech, kdy se k hemaferetickým výkonům indikují po transplantacích, v těžké imunosupresi, s orgánovým selháváním, v bezvědomí nebo na ventilační podpoře, kdy krev pacienta cirkuluje v extrakorporálním okruhu a podávají se velké objemy transfúzních přípravků, je vhodné v průběhu výkonů zajistit monitorování vitálních funkcí pacientů a trvalý dohled lékaře s dostatečnými zkušenostmi s terapeutickými hemaferézami.

 

Tab. 1 Kategorie ASFA
= standardní primární terapie, prokázaný účinek terapie
II = podpůrná terapie, prokázaný účinek terapie
III = účinek terapie nebyl jednoznačně prokázaný
IV= neúčinná terapie, ověřeno v kontrolovaných klinických studiích
Tab. 2 Indikační kategorie pro výměnnou plazmaferézu v terapii
některých hematologických onemocnění a dysproteinémií podle ASFA
Onemocnění ASFA kategorie
trombotická trombocytopenická purpura (TTP) I
syndrom hyperviskozity/monoklonální gamapatie I
kryoglobulinémie I
AB0 inkompatibilní transplantace II
aplastická anémie III
autoimunitní hemolytická anémie III
inhibitory koagulačních faktorů III
hemolyticko-uremický syndrom (HUS) III*
myelom a akutní renální selhání III
HELLP syndrom (po porodu) NR
Všechny typy HUS, vyjma epidemické formy u dětí, která je klasifikována jako IV **
NR = doposud nezařazené od ASFA;
HELLP = hemolýza, zvýšené jaterní enzymy, nízké trombocyty

Tab. 3 ASFA indikační kategorie pro výměnnou plazmaferézu
u pacientů s některými neurologickými onemocněními
Onemocnění ASFA kategorie
akutní zánětlivá demyelinizační polyneuropatie I
dětská autoimunitní neuropsychiatrická onemocnění
vzniklá v souvislosti se streptokokovou infekcí I
chronická zánětlivá demyelinizační
polyradikuloneuropatie I
myasthenia gravis I
paraproteinemická polyneuropatie s IgG/IgA
monoklonálním proteinem I
paraproteinemická polyneuropatie s IgM
monoklonálním proteinem I
Lambertův-Eatonův myastenický syndrom II
Rasmussenova encefalitida II
Devicův syndrom III
paraneoplastické neurologické syndromy III
Tab. 4 ASFA indikační kategorie pro výměnnou plazmaferézu
u pacientů s vybranými renálními, revmatickými a metabolickými
onemocněními a v terapii komplikací vzniklých v souvislosti s transplantací
solidních orgánů
Onemocnění ASFA kategorie
Renální onemocnění
Goodpastureův syndrom (anti GBM onemocnění) I
ANCA sdružená s rychle progredující II
glomerulonefritidou
fokální a segmentální glomeruloskleróza – III
primární a sekundární
HUS III
Revmatická onemocnění
SLE (systémový lupus erythematodes) –
jiná manifestace než nefritida III
katastrofický antifosfolipidový syndrom III
sklerodermie III
lupus nefritida IV
Metabolická onemocnění
předávkování/otravy, houby II
akutní selhání jater III
tyreotoxikóza III
Transplantace orgánů
rejekce štěpu po transplantaci ledviny II
HLA aloimunizace – v souvislosti
s transplantací ledviny II
AB0 inkompatibilita v souvislosti
s transplantací ledviny II
AB0 inkompatibilita v souvislosti
s transplantací srdce u dětí II
rejekce štěpu po transplantaci srdce III
AB0 inkompatibilita v souvislosti
s transplantací jater III
ANCA = antineutrophil cytoplasmic antibody

Literatura 1. SZCZEPIORKOWSKI Z, M., et al. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice – Evidence Based Approach from the Apheresis Applications Committee of the American Society for Apheresis. Journal of Clinical Apheresis, 2010, 25, p. 83–177. 2. MCLEOD, BC., PRICE, TH., WEINSTEIN, R. Apheresis: principles and practice. 2nd ed, Bethesda, MD : AABB Press, 2003, p. 295–320. 3. WINTERS, JL. Therapeutic Apheresis. A Physician Handbook. 2nd ed, Maryland : AABB, 2008, p. 1–136. 4. WOOD, L., JACOBS, P. The effect of serial therapeutic plasmapheresis on platelet count, coagulation factors, plasma immunoglobulin, and complement levels. J Clin Apheresis, 1986, 3, p. 124–128. 5. HESTER, JP., MCCULLOUGH, J., MISHLER JM., SZYMANSKI, IO. Panel IV: dosage requirements for citrate anticoagulants. J Clin Apheresis, 1983, 1, p. 149–157. 6. HESTER, JP., AYYAR, R. Anticoagulation and electrolytes. J Clin Apheresis, 1984, 2, p. 41–51. 7. CHOPEK, M., McCULLOUGH, J. Protein and biochemical changes during plasma exchange. In BERKMAN, EM., UMLAS, J. Therapeutic hemapheresis. Washington, DC : American Association of Blood Banks, 1980, p. 13–52. 8. ROCK, GA., SHUMAK, KH., BUSKARD, NA., et al. Comparison of plasma exchange with plasma infusion in the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. N Engl J Med, 1991, 325, p. 393–397. 9. SUTTON, DM., NAIR, RC., ROCK, G., et al. Complications of plasma exchange. Transfusion, 1989, 29, p. 124–127. 10. GAŠOVÁ, Z., et al. PBPC collection techniques: Standard versus Large volume leukapheresis (LVL) in donors and in patiens. Transfusion and Apheresis Science, 2005, 32, p. 167–176. 11. GAŠOVÁ, Z. Hemoterapie, terapeutické hemaferézy. In KLENER, P. Vnitřní lékařství. Praha : Galén, 2006, 3, s. 507–514.

O autorovi| Doc. MUDr. Zdenka Gašová, CSc. Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou. e-mail: zdenka.gasova@uhkt.cz

Ohodnoťte tento článek!