Výpočetní tomografie v kardiologii: současné možnosti a využití

Současné možnosti využití CT v kardiologii jsou široké. CT je využíváno hojně v zavedených indikacích, jako jsou plicní embolie a disekce aorty. Pro tato vyšetření není nutná EKG synchronizace a přístroje starších generací jsou dostačující.

Souhrn

CT srdce a především CT koronarografie vyžadují moderní přístroje s 64 a více řadami detektorů. Nejčastější indikací k CT srdce je ischemická choroba srdeční, indikace však dosud nejsou striktně stanoveny. Podle doporučení jsou k CT koronarografii indikováni asymptomatičtí pacienti se středním rizikem a symptomatičtí pacienti s nízkým rizikem, v obou případech při negativním EKG, kardiospecifických markerech a nediagnostickém zátěžovém testu.

Za zcela nevhodné je považováno využití CT koronarografie jako screeningového nástroje u asymptomatických pacientů s nízkým rizikem a u pacientů s akutním koronárním syndromem. Vhodnou indikací je také zobrazení aortokoronárních bypassů. Mezi ostatní méně časté indikace patří zobrazení vrozených srdečních vad, zobrazení srdce pro plánování arytmologických výkonů a využití CT v diferenciální diagnostice expanzí a při hodnocení onemocněním perikardu.

Summary

Adla, T. Computer tomography in cardiology: current potentialities and usage

Present potentialities of using CT in cardiology are broad. CT is widely used in established indications such as pulmonary embolism and aortic dissection. For these tests ECG synchronization is not required and older generation equipment is sufficient. For cardiac CT angiography and for CT coronarography in particular we need modern equipment with 64 or more rows of detectors. The most frequent indication for cardiac CT angiography is ischemic heart disease, the indications however are not yet strictly defined.

According to the recommendations asymptomatic patients with moderate risk and symptomatic patients with low risk, in both cases when ECG and cardiospecific markers are negative and stress test is non-diagnostic, are indicated for CT coronarography. Totally inappropriate is the use of CT coronarography as a screening tool in asymptomatic patients with low risk and in patients with acute coronary syndrome. Suitable indication is also aortocoronary bypass display. Congenital heart defects imaging, heart imaging for the purpose of arrythmologic operations planning and utilization of CT in the differential diagnosis of expansion and in evaluating pericardial diseases belong among other less common indications.

Přístroje výpočetní tomografie (computed tomography, CT) jsou v současné době součástí základního radiologického vybavení téměř každé nemocnice. Většina z přístrojů však není vybavena k cílenému zobrazení srdce; lze je využít k zodpovězení mnoha klinických kardiologických otázek, mezi něž patří především onemocnění velkých tepen – plicní embolizace a disekce aorty. Prosté CT hrudníku dovolí orientačně zhodnotit kalcifikace v koronárních tepnách, aortě, chlopních i perikardu. Dobře lze zhodnotit základní anatomii a morfologii oddílů a velkých cév, rozšíření a případný obsah perikardu. Prosté CT vyšetření hrudníku probíhá nezávisle na srdeční akci a různé části srdce jsou zobrazeny v různých fázích srdečního cyklu, a tedy s různou mírou pohybových artefaktů.

Přístroje vybavené k cílenému vyšetření srdce nejsou v Česku široce rozšířeny, avšak jejich počet pozvolna narůstá. Při CT vyšetření srdce je používána synchronizace sběru a rekonstrukcí CT dat s elektrokardiogramem (EKG). To umožňuje vytvořit rekonstrukce celého srdce ve stabilní fázi cyklu bez pohybových artefaktů. Jen takto lze vyhodnotit i drobné struktury včetně koronárních tepen. Díky synchronizaci s EKG lze také vytvořit rekonstrukce srdce ve více fázích srdečního cyklu. Možnosti použití těchto přístrojů jsou široké.

Mezi nejdiskutovanější indikace patří zobrazení koronárních cév (CT koronarografie, CTKG) včetně zobrazení aortokoronárních bypassů. Přístroje umožňují hodnotit kinetiku myokardu a objemy srdečních dutin v různých fázích srdečního cyklu. CT může přinést informace o patologických změnách chlopní, a také pomoci při diferenciální diagnostice patologických změn perikardu, myokardu, a dalších struktur včetně expanzí. Souhrn indikací je uveden v Tab. 1. I přes nesporné možnosti a přínosy CT vyšetření je mnoho indikací, zvláště s ohledem na relativně vyšší radiační zátěž, stále diskutováno.(1, 2, 3, 4)

Tab. 1 – Indikace CT vyšetření v kardiologii

Vývoj

Historicky bylo k CT vyšetření srdce používáno electron-beam CT (ultrafast CT), které se svým technologickým principem odlišuje od současných přístrojů.(5) Omezené možnosti využití především na oblast srdce, vyšší cena a v té době relativně vysoká radiační zátěž vedly k malému rozšíření a tyto přístroje nejsou již přibližně 25 let vyráběny. Přesto do příchodu 64řadých CT přístrojů byly pro vyšetření srdce používány a dosud pro své specifické vlastnosti využívány jsou.(6) CT přístroje, ve kterých rotuje systém rentgenka-detektor okolo pacienta, jak je tomu i u dnešních přístrojů, měly z počátku velmi nízké časové i prostorové rozlišení.

První přístroje byly velmi pomalé a vytvářely jeden transverzální obraz šíře několika milimetrů během minut. Na počátku 21. století se objevily přístroje se 16 řadami detektorů, které jsou schopné během 20 vteřin oskenovat celé srdce v submilimetrových obrazech a mohou být rutinně využívány k vyšetření srdce. Jejich spolehlivost při zobrazení koronárních tepen je však relativně nízká a je limitována pravidelností a frekvencí srdečního rytmu. Dostatečná kvalita zobrazení a spolehlivost hodnocení stenóz koronárních tepen byla prokázána až na 64řadých přístrojích.(7, 8) Technologický pokrok přinesl v posledních letech další vylepšení přístrojů. Jedním vývojovým směrem je nárůst řad detektorů.

Komerčně dostupný je systém Aqulion One (Toshiba) s 320 řadami detektorů. Při šíři detektorů 0,5 mm je přístroj schopen při jedné rotaci zobrazit 16 cm v podélné ose pacienta. U některých pacientů tedy přístroj během jedné rotace – trvající méně než 1 vteřinu – oskenuje celé srdce.(9) Druhým vývojovým směrem je CT přístroj se dvěma systémy rentgenka-detektor, které jsou kolmo k sobě (dual-source CT, Somatom Definition, Siemens). To umožňuje snížit časové rozlišení až na 83 ms a vyšetřovat tak většinu pacientů bez nutnosti farmakologické korekce srdeční frekvence.(10, 11)

CT vyšetření srdce

Průběh CT vyšetření srdce se příliš neliší od ostatních CT vyšetření. Vzhledem k možným nežádoucím reakcím na podání jodové kontrastní látky je vhodné, aby byl pacient nalačno. U plánovaných vyšetření je požadováno lačnit 4 hodiny před vyšetřením. Nutnost podání beta-blokátorů je závislá na typu přístroje a požadované kvalitě. Například u 64řadých přístrojů s dobou rotace kolem 300 ms je kvalita zobrazení koronárních tepen snížena již při frekvenci nad 70/min. Naproti tomu přístroje se dvěma rentgenkami (dual-source CT) umožňují zachovat dostatečnou kvalitu zobrazení i při frekvencích vyšších.(10) Samotný náběr dat v průběhu vyšetření je krátký a skenování obvykle trvá 10-20 vteřin. Po tuto dobu je nutné, aby se pacient a nedýchal. Jelikož pohyb srdce nelze zastavit, využívá se synchronizace s EKG. Existují dva základní principy synchronizace s EKG, hradlování (gating) a spouštění (triggering).

V případě triggeringu se jedná o prospektivní synchronizaci a sběr CT dat je spouštěn jen v určité předem zvolené fázi EKG, obvykle vyjádřené procentem vzdálenosti mezi dvěma vlnami R, například ve střední diastole vyjádřené jako 65 % R-R intervalu. Čas spuštění je ovládacím programem automaticky určen na základě několika předchozích EKG intervalů. Obvykle je využívána metoda sekvenčního skenování, kdy v průběhu skenování stůl s pacientem stojí na místě a pohybuje se v intervalu, kdy přístroj neskenuje. Výhodou triggeringu je nižší radiační zátěž. Nevýhodou je citlivost na nepravidelnosti v srdečním rytmu, kdy při extrasystole může dojít ke skenování v jiné než původně zvolené fázi srdečního cyklu. Další nevýhodou je nemožnost zrekonstruovat srdce ve více fázích srdečního cyklu pro hodnocení funkce a kinetiky.

Při gatingu se jedná o retrospektivní synchronizaci. CT data jsou sbírána v průběhu celého srdečního cyklu a následně je vybrána fáze pro rekonstrukci. Výhodou gatingu je možnost zpětně zvolit nejlepší fázi pro rekonstrukci a dále možnost vytvořit rekonstrukci ve více fázích (obvykle 10, ale i více) a hodnotit tak kinetiku myokardu a objemy srdečních dutin v průběhu srdečních cyklů. Nejvýraznější nevýhodou je vyšší radiační zátěž.

Kombinací uvedených metod je EKG pulsing, při kterém je předem zvolena určitá část R-R intervalu, kdy CT přístroj používá plný výkon a ve zbylém čase je výkon rentgenky snížen na nižší dávku (například 20 %). To umožňuje snížit dávku při částečném zachování výhod gatingu – volba části R-R intervalu pro rekonstrukci a hodnocení funkce a kinetiky. U gatingu i pulsingu je nutné skenovat metodou spirální, kdy se stůl s pacientem kontinuálně pohybuje skrze gantry přístroje (Obr. 1).

Obr. 1 – Typy EKG synchronizace s ohledem na skenování a následné rekonstrukce ze získaných dat. Podrobněji v textu.

Obvykle přímo v ovládacím počítači CT přístroje jsou nabraná data zpracována do tzv. primárních rekonstrukcí. Pro hodnocení koronárních tepen jsou vytvořeny axiální obrazy velmi tenké šíře v závislosti na možnostech přístroje (0,5-0,75 mm). Dále jsou vytvořeny obrazy ve více fázích srdečního cyklu pro hodnocení funkce a kinetiky. Tyto primární rekonstrukce jsou použity pro hodnocení srdce a jeho struktur na dedikovaných pracovních stanicích, které dovolují plynulou práci s velkými objemy dat. V průběhu hodnocení lékař obvykle pracuje s více typy sekundárních rekonstrukcí, z nichž některé může uložit jako dokumentační snímky – kupř. cílené na stenózu koronární tepny či rozměry patologické expanze. Mezi používané typy rekonstrukcí patří multiplanární rekonstrukce (MPR), maximum intensity projection (MIP) a zobrazení pomocí volume rendering techniky (VRT) (Obr. 2).

Obr. 2 – Typy sekundárních CT rekonstrukcí. Všechny obrazy jsou vytvořeny z primárních tenkých axiálních obrazů, všechny zobrazují vybraný objem (šířku), avšak rozdílným způsobem. A) Multiplanární reformace (MPR) zobrazuje průměrné hodnoty z dané objemové jednotky obrazu (voxelu), charakterem odpovídající axiálním obrazům, většinou v jiné rovině. B) Při zobrazení maximální intenzity (maximum intensity projection, MIP) je z daného voxelu zobrazen bod s nejvyšší denzitou, v případě CT angiografie tedy kontrastem naplněná céva. Při široké vrstvě může docházet k překrytí více denzními strukturami, jako jsou kalcifikace, kosti či kontrastem naplněné srdeční dutiny C) Volume rendering technika (VRT) zobrazí 3D obrazy vhodné k hodnocení průběhu cév a anatomických vztahů, k přesnému měření stenóz není vhodná. E) Zakřivené planární rekonstrukce (curved planar reformation) cév jsou vytvářeny manuálním či automatickým definováním osy cévy (D), kterou je pak možno zobrazit z různých stran roztaženou do roviny (E).

Ischemická choroba srdeční

Ischemická choroba srdeční (ICHS) je kvůli své incidenci nejčastější indikací k CT srdce. Současně je patrně také nejdiskutovanější indikací. Indikace ICHS zahrnuje několik velmi odlišných otázek, které může CT vyšetření zodpovědět. Specifikace otázky je důležitá, jelikož technika CT vyšetření se může podstatně lišit. Mezi tyto otázky patří primární detekce aterosklerotického postižení pomocí stanovení kalciového skóre, detekce významnosti postižení koronárních tepen pomocí CTKG, dále zobrazení aortokoronárních bypassů. Mezi méně časté indikace patří hodnocení lumen stentů či postižení myokardu při ICHS (kupř. aneuryzma či pseuodoaneuryzma levé komory).

Kalciové skóre

Ke stanovení kalciového skóre koronárních tepen se využívá CT vyšetření srdce bez použití kontrastní látky. Ve speciálním programu jsou manuálně lékařem či školeným personálem označeny kalcifikace v koronárních tepnách a pomocí výpočtu na velikosti kalcifikací a jejich denzitě je vypočítáno kalciové skóre a další související hodnoty (Obr. 3).

Obr. 3 – Měření kalciového skóre koronárních tepen. Program vše, co pokládá za kalcifikace (denzita nad 130 Hounsfieldových jednotek), označí barevně (fialově). Manuálně jsou pak označeny jednotlivé kalcifikace v koronárních tepnách. Program vypočítá hodnoty kalciového skóre celkově a pro jednotlivé tepny.

Poprvé toto vyšetření uvedl Agatston, po kterém bývá někdy pojmenováno jako Agatstonovo kalciové skóre.(12) Kalciové skóre vyjadřuje riziko ICHS a může být využito jako komplementární vyšetření k dalším rizikovým faktorům. Jedná se o statistické vyjádření rizika a neplatí přímá úměra, že v nejvíce kalcifikovaném místě bude nejtěsnější stenóza. Vztah mezi hodnotami kalciového skóre a kardiovaskulárním rizikem byl zjištěn ve studiích s velkým počtem subjektů v zahraničí, ale lze je orientačně použít i na českou populaci. Interpretace výsledků kalciového skóre u asymptomatických pacientů je uvedena v Tab. 2.

Tab. 2 – Interpretace hodnot kalciového skóre u asymptomatických pacientů.
Podle Rumberga, přeloženo a mírně upraveno.(13)

I přesto, že se jedná o relativně zavedenou metodu, je stále diskutována a k využití měření kalciového skóre existují recentní doporučení odborných společností.(14, 15) Druhým možným využitím kalciového skóre je jeho použití jako selekčního kritéria před CTKG. Při velmi vysokém kalciovém skóre je vysoké riziko ICHS a současně rozsáhlé kalcifikace mohou znemožnit hodnocení lumen.(16) Proto pacienty s velmi vysokým kalciovým skóre je možné přímo indikovat k selektivní koronarografii (SKG) a uchránit je tak od podání kontrastní látky a radiační zátěže při CTKG.

CT koronarografie

CTKG představuje vyšetření srdce s podáním kontrastní látky při načasování skenování tak, aby byly kontrastem naplněny především koronární artérie. Při otázce cílené na zobrazení jen koronárních tepen je obvykle kraniokaudální rozsah vyšetření omezen jen na oblast srdce a horní část hrudní není skenována. Jak již bylo zmíněno výše, indikace CT vyšetření s ohledem na hodnocení ICHS nejsou doposud striktně stanoveny. Podle doporučení jsou k CTKG indikováni asymptomatičtí pacienti se středním rizikem a symptomatičtí pacienti s nízkým rizikem, v obou případech při negativním EKG, kardiospecifických markerech a nediagnostickém zátěžovém testu. Zcela nevhodné je využití CTKG jako screeningového nástroje u asymptomatických pacientů s nízkým rizikem a také u pacientů s akutním koronárním syndromem.(1, 2)

Spolehlivost CTKG je při použití 64 a více řadých přístrojů vysoká – senzitivita 90 %, specificita 97 %, pozitivní prediktivní hodnota 76 % a negativní prediktivní hodnota 99 % (při porovnávání přesnosti určení stenózy nad 50 % v jednotlivých segmentech koronárních tepen).(8) Je zjevné, že vyniká především negativní prediktivní hodnotou, tedy je velmi spolehlivá při vyloučení významné stenózy. Mezi negativa patří nižší spolehlivost v identifikaci významné stenózy, kdy zvláště při výraznějších kalcifikacích může být lumen nepřehledné a CTKG v těchto případech může významnost lézí nadhodnocovat. Může se také stát, že CTKG spolehlivě identifikuje pacienta s významným postižením, avšak při SKG je jako významná léze určena stenóza v jiné lokalizaci či je identifikován menší, ale i větší počet významných lézí než při CTKG. Z tohoto důvodu CTKG není dosud vhodná jako jediné vyšetření před chirurgickou revaskularizací srdce a je vždy nutné je doplnit SKG (Obr. 4, 5, 6).

Obr. 4 – CT koronarografie s minimálními aterosklerotickými změnami, bez významné stenózy. Vlevo je 3D VRT obraz, vpravo jednotlivé hlavní tepny v zakřivených planárních rekonstrukcích. ACD – arteria coronaria dextra, RIA – ramus interventricularis anterior, RCx – ramus circumflexus

Obr. 5 – CT koronarografie preobliterační stenózy ramus interventricularis anterior. A) V zobrazení 3D VRT dobře hodnotitelná anatomie, stenóza je v krátkém proximálním úseku před odstupem první diagonální větve (šipka). B) V zakřivené planární rekonstrukci je zjevné, že se jedná o smíšený plát a stenóza je tvořena měkkou částí plátu (šipka).
Je pravděpodobné, že se jedná o trombus nasedající na plát. C) Zobrazení kolmé na osu tepny umožňuje plošné hodnocení lumen tepny podobně jako intravaskulární ultrazvuk, avšak s nižším prostorovým rozlišením. Na průřezu zobrazen r. interventricularis ant. (šipka) i ramus circumflexus (hlava šipky).

Obr. 6 – Difúzní výrazně kalcifikované aterosklerotické změny. Na RCx výrazná kalcifikace zcela znemožňuje hodnocení části lumen, v tomto úseku může být uzávěr, významná stenóza i nevýznamné změny. V případě tohoto pacienta však nehodnotitelnost části lumen neměnní výsledek CTKG, kterým jsou významné stenózy všech tří koronárních tepen. ACD – arteria coronaria dextra, RIA – ramus interventricularis anterior, RCx – ramus circumflexus

Specifickou otázkou je stanovení průchodnosti bypassů, kdy je nutné rozsah skenování rozšířit kraniálně tak, aby byl zobrazen průběh celých bypassů odstupujících z aorty, případně zobrazena levá či pravá mamární tepna. Vzhledem k tomu, že samotné bypassy jsou méně závislé na pohybech srdce, je stanovení jejich průchodnosti dostatečně spolehlivé již na přístrojích s 16řadami detektorů, i když 64řadé přístroje vykazují vyšší přesnost.(17) Obtížněji zobrazitelným místem jsou anastomózy na koronární tepny, avšak se současnými přístroji s 64 a více řadami je spolehlivost dostatečně vysoká (Obr. 7).

Obr. 7 – CT vyšetření po chirurgické revaskularizaci. Aortokoronární žilní bypass (SVG) na distální úsek pravé koronární tepny (ACD), která je ve středním úseku segmentárně uzavřena. Mamokoronární bypass z levé mamární tepny (LIMA) na distální úsek ramus interventricularis anterior (RIA).

Proti hodnocení průchodnosti bypassů je hodnocení po endovaskulární intervenci s implantací stentů stále sporné. Jednak s ohledem na to, že při symptomech je vysoká pravděpodobnost progrese již známého onemocnění koronárních tepen a je tedy indikována přímo SKG bez mezistupně CTKG. Za druhé je prostorové rozlišení CT nedostatečné pro zobrazení lumen stentů v tenkých segmentech (Obr. 8).

Obr. 8 – Zobrazení lumen stentů. A) Dobře přehledné lumen dlouhého úseku se 2 stenty v proximální až střední části tepny, bez zjevné restenózy. V distálně implantovaném krátkém stentu je významná restenóza (šipka), na CTA zobrazena jako tmavý defekt proximální části lumen stentu. B) Tenký stent v distálním segmentu pravé koronární tepny. Jeho lumen je zcela nehodnotitelné pomocí CTKG.

Výhodou CTKG proti SKG je, že se nejedná o prosté zobrazení lumen. CTKG tak může být komplementárním vyšetřením k SKG a může pomoci v dalším diagnosticko-terapeutickém rozhodování. Kupříkladu při stanovení délky a charakteru uzávěru či může lépe určit anatomické poměry u anomálního průběhu koronárních tepen (Obr. 9).

Obr. 9 – Anomální odstup ramus circumflexus (RCx) z pravého Valsalvova sinu.
A) pohled zepředu zleva. Samostatný odstup ramus interventricularis anterior (RIA) a RCx vybíhá zpoza aorty (šipka). B) Pohled zezadu po odstranění všech ostatních struktur. Zobrazen odstup RCx vpravo při pravé koronární tepně (ACD), dále běží za aortou pod nekoronárním Valsalvovým sinem do svého obvyklého uložení v levém síňokomorovém žlábku.

Součástí CTKG vyšetření je také funkční hodnocení s možností stanovení objemů komor a dalších parametrů (Obr. 10). Při dynamickém zobrazení je možno dobře zhodnotit nejen globální parametry, ale i lokální patologické změny (Obr. 11).

Obr. 10 – Hodnocení funkčních parametrů levé komory. A) Segmentace vnitřní a zevní kontury v systole. B) Segmentace v diastole. C) Tabulka s hodnotami objemů a dalšími vypočtenými parametry. D) Grafické znázornění podílů jednotlivých segmentů stěny na ejekční frakci.

Obr. 11 – Aneuryzma hrotu levé komory s trombem. A) Stěna levé komory je v oblasti hrotu a apikální části septa ztenčena. B) V systole nedochází k jejímu zesílení. Drobné kalcifikace ve stěně myokardu (bílé tečky ve stěně). Ze strany lumen komory na stěnu plošně nasedá trombus (hlava šipky).

Nedílnou součástí CTKG je zhodnocení i mimosrdečních struktur včetně mediastina, plic a hrudní stěny, kde mohou být nalezeny různé patologie modifikující následnou péči.(18)

Vrozené srdeční vady

Zobrazení vrozených srdečních vad pomocí CT by mělo být uvažováno až na třetím místě v diagnostickém algoritmu zobrazovacích metod po echokardiografii a magnetické rezonanci (MR). Proti těmto dvěma metodám je při CT nezanedbatelná radiační zátěž. CT je použita v případě, kdy echokardiografie nedostačuje (obézní a jinak nepřehlední pacienti, stavy po předchozích srdečních operacích) a magnetickou rezonanci není možné použít. Buď je kontraindikována (trvalá kardiostimulace), nebo jsou ve vyšetřované oblasti kovové části, které působí artefakty nehomogenitou magnetického pole (stenty), či MR není dostupná.

V těchto případech může být CT vyšetření velmi přínosné. Nevýhodou CT angiografie srdce proti echokardiografii a MR je nemožnost kvantifikovat průtoky. Výhodou je dobré prostorové rozlišení a ve srovnání s MR především rychlost vyšetření. MR vyšetření srdce trvá obvykle půl až jednu hodinu. Naproti tomu samotné CT skenování trvá do 20 vteřin a CT tak mohou absolvovat i děti nižšího věku bez celkové anestézie. Z hlediska techniky vyšetření je možné v případech, kdy se nejedná přímo o struktury srdce (koarktace aorty, transpozice velkých tepen, anomálie velkých žil), bez použití EKG synchronizace, a tak významně redukovat radiační zátěž (Obr. 12, 13).

Obr. 12 – Defekt septa síní typu sinus venosus superior (*) s anomálním návratem plicních žil (šipka) do horní duté žíly. Defekt mezi pravou (PS) a levou síní (LS) je při vústění pravostranné horní duté žíly (PHDŽ) do pravé síně. Navíc jako varieta je
u pacienta přítomna perzistující levostranná horní dutá žíla (LHDŽ), která ústí do koronárního sinu. Aorta (Ao), truncus pulmonalis (TRP) a dolní dutá žíla (DDŽ).

Obr. 13 – Pacient s Fallotovu tetralogií, st. p. operaci podle Blalocka a Taussigové. A) Pro přemostění stenózy plicnice byla přerušena levá a. subclavia a napojena na levou plicní tepnu (šipka). Aorta (Ao) je široká, kmen plicní tepny (P) je hypoplastický. B) Subvalvární stenóza plicnice (šipka). C) U pacienta jsou přítomny další znaky Fallotovy tetralogie – defekt septa komor (šipka), aortou nasedající nad tento defekt a hypertrofie svaloviny pravé komory (*).

Zobrazení chlopní

CT vyšetření může pomoci při vyšetření srdečních chlopní a souvisejících struktur. Chlopně jsou zobrazeny při každém vyšetření srdce. Při CTKG je však zobrazení cíleno především na koronární tepny a levostranné oddíly. Pravostranné oddíly nebývají tak dobře a homogenně zobrazeny a navíc cípy trikuspidální a pulmonální chlopně nebývají tak silné. Standardně bývají zobrazeny a jsou hodnotitelné aortální a mitrální chlopeň. Na obou chlopních, s určitou limitací danou dokonalostí náplně a kvalitou zobrazení, lze planimetricky hodnotit stenózy i insuficience. Avšak vždy bez možnosti kvantifikace průtoků přes chlopně. Dobře bývají zobrazitelné vrozené anomálie chlopní, jako je bikuspidální aortální, případně pulmonální chlopeň (Obr. 14).(19)

Obr. 14 – Zobrazení chlopní. A) Degenerativní výrazně kalcifikované postižení aortální chlopně. Planimetrické změření plochy aortální chlopně. B) Porevmatické stenózy mitrální i trikuspidální chlopně. Cípy jsou zesíleny, v předním cípu mitrální chlopně zachycena drobná kalcifikace (šipka). Levá komora (LK), levá síň (LS), pravá komora (PK), pravá síň (PS).

Specifickou indikací je zobrazení chlopenních náhrad, kde pomocí CT můžeme hodnotit jak samotné náhrady, tak případné pooperační komplikace (Obr. 15).

Obr. 15 – Pseudoaneuryzma po anuloplastice mitrální chlopně způsobené následně chirurgicky verifikovaným drobným defektem ve výtokovém traktu levé komory (LK). Pseudoaneuryzma (*) je mezi aortou (Ao) a levou síní (LS). Schodovité artefakty na koronárních tepnách viditelné v 3D zobrazení jsou způsobeny nepravidelným rytmem při fibrilaci síní.

Tumory a pseudotumory

Nádory srdce nepatří mezi časté indikace k CT vyšetření. V případě ne zcela diagnostické echokardiografie a MR může CT významně přispět k diferenciální diagnostice tumorů a pseudotumorů srdce. Mezi nejčastější pseudotumory patří tromby. Z benigních tumorů jsou to myxomy. Z primárních maligních tumorů jsou nejčastější angiosarkom a rabdomyosarkom, ale daleko častější bývají metastázy (Obr. 16).(20)

Obr. 16 – Nádory srdce a perikardu. A) Myxom levé síně nasedající široce na mezisíňové septum. Výrazné kalcifikace v tumoru. B) Lokální metastáza při recidivě karcinomu thymu nasedá na ventrální stranu srdce, především na výtokový trakt pravé komory. Komprese ramus interventricularis anterior (šipka). Levá komora (LK), levá síň (LS), pravá komora (PK), pravá síň (PS).

Zobrazení perikardu

Další možností CT vyšetření srdce je hodnocení perikardu. Pomocí CT lze zjistit nejen jeho rozšíření a hodnocení denzity obsahu, ale oproti ostatním vyšetřovacím metodám lze využít citlivosti CT v detekci kalcifikací při hodnocením perikardiální konstrikce. Spolehlivě lze vyhodnotit rozsah a rozložení kalcifikací v perikardu a případnou atrofii myokardu (Obr. 17).(21, 22)

Obr.
17 – Konstriktivní perikarditida. Pacientka v minulosti po perikardektomii pro zánětlivý výpotek (bližší informace o etiologii nedostupná). A) V prostorovém 3D zobrazení jsou patrné výrazné kalcifikace při bázi komor (šipky). Obě komory jsou defigurovány a hrot směřuje kaudálně. B) Obraz v krátké ose v úrovni síňokomorového žlábku s výraznými kalcifikacemi. C) Obraz v krátké ose ve střední části komor, v diafragmatické části perikardu je patrné zesílení mající charakter především fibrózních změn s minimem kalcifikací (šipky). D) Ve 4dutinové projekci je zřejmá dilatace obou síní a směřování hrotu LK doprava (*). Při laterální stěně pravé komory je jen lehce zesílený perikard (šipka).

Využití v arytmologii

Díky svému dobrému prostorovému i časovému rozlišení je CT srdce využíváno k plánování arytmologických intervenčních výkonů. CT umožňuje spolehlivě zobrazit anatomii plicních žil před jejich izolací pro fibrilaci síní a také zobrazit jejich případné stenózy po výkonech. V současné době je možné data získaná při CT vyšetření importovat do plánovacích systémů a pomocí jejich fúze s elektroanatomickým mapováním je využít k navigaci při výkonech a zkrátit tak ozařování pacienta a personálu při intervenci. Další možností je zobrazení koronárních sinů a srdečních žil pro snazší zavádění levokomorové elektrody pro biventrikulární stimulaci (Obr. 18, 19).(23)

Obr. 18 – Zobrazení levé síně a plicních žil před izolací plicních žil pro paroxyzmální fibrilaci síní. Zobrazena varieta žil vpravo, kde je samostatné vústění žíly ze středního plicního laloku. Plicní žíly: LH – levá horní, LD – levá dolní, PH – pravá horní, PS – pravá střední, PD – pravá dolní.

Obr. 19 – Zobrazení srdečních žil před implantací levokomorové elektrody do koronárního sinu pro biventrikulární stimulaci. A) Prostorové rekonstrukce umožní vyhodnotit celkovou anatomii koronárního sinu a jednotlivých větví. B) Přesné měření rozměrů a angulací je možné v zobrazení MPR (multiplanární reformace) či tenkých MIP (maximum intensity projection).

Méně známou indikací je možnost zobrazení tuku v myokardu při detekci arytmogenní kardiomyopatie, kdy pomocí CT jsme schopni spolehlivě detekovat nejen tuk v myokardu, ale i dilataci pravé komory, ztenčení stěny a poruchy její kinetiky.(24) Při využití CT v této indikaci je však vždy nutné uvážit zvláště u mladších pacientů radiační zátěž a dostupnost MR vyšetření. Přítomnost tuku v myokard však nemusí nutně představovat arytmogenní kardiomypatii, ale může se jednat o tukovou infiltraci stěny po infarktu myokardu či o benigní infiltraci tukem, kterou pozorujeme především u obézních pacientů (Obr. 20).(25)

Obr. 20 – Tuková infiltrace myokardu. Díky nižší absorpci rtg záření tukem ve srovnání se svalem je dobře zobrazitelný tuk v myokardu. V prezentovaném případě byla obézní pacientka špatně vyšetřitelná echokardiograficky a bylo vysloveno podezření na separaci listů perikardu nejasné etiologie. CT neukázalo rozšíření perikardu, naopak rozšířena byla volná stěna pravé komory a ve srovnání s myokardem septa a levé komory byla zjevně nižší denzity – tedy infiltrována tukem. Na detailním zobrazení jsou označeny jednotlivé vrstvy. Červená linie označuje na sebe naléhající listy perikardu. Žlutá linie je hranicí mezi subepikardiálním tukem a stěnou pravé komory. Modrá označuje hranici mezi stěnou a dutinou.

Plicní tepny

CT angiografie (CTA) plicních tepen patří mezi zavedené indikace a patrně mezi nejčastější kardiologickou indikaci k CT vyšetObr. Spolehlivost plicní CTA byla prokázána již v druhé polovině 90. let.(26) Při tomto vyšetření není nutné používat synchronizaci s EKG a vysoce spolehlivé je vyšetření i na starších přístrojích. Novinkou v této oblasti je možnost využití DSCT v módu tzv. duální energie, kdy napětí na jedné rentgence je 140 kV a na druhé 80 kV. Odlišná absorpce rtg záření různých materiálů při různých napětích je využita ke kvantifikaci koncentrace jódu ve tkáni. To umožní stanovit aktuální koncentraci jodové kontrastní látky a zobrazit tak aproximaci perfúze plicní tkáně (Obr. 21).(27, 28)

Obr. 21 – CT angiografie plicních tepen duální energií. Z vyšetření lze hodnotit nejen lumen samotných cév, zobrazení duální energií umožňuje zobrazit koncentraci jodové kontrastní látky v parenchymu a tak aproximovat perfúzi. A) Pacient bez detekovatelných embolů v tepnách. Zobrazení „perfúze“ je homogenní. B) Pacient s masivní
embolizací. Barevné zobrazení ukazuje nehomogenní rozložení kontrastní látky a tmavší oblasti odpovídají hypoperfundovaným částem plicního parenchymu.

V rámci plicní CT angiografie jsou samozřejmě zobrazeny ostatní struktury a lze tak vyloučit či detekovat jiné patologické stavy -pneumonii, městnání v plicním oběhu a další. Pro cílení na plicní tepny je systémové arteriální řečiště obvykle zobrazeno s chabou nebo žádnou kontrastní náplní, která může být nedostatečná pro hodnocení onemocnění aorty.

Aorta a odstupující tepny

Mezi indikace k zobrazení aorty patří různá onemocnění – především aneuryzmata a disekce, dále koarktace a také stavy po chirurgických či endovaskulárních řešeních těchto stavů (Obr. 22). Mezi indikace zobrazení tepen odstupujících z oblouku aorty patří především aterosklerotické postižení karotických tepen. V rámci vyšetření sekundárních příčin hypertenze lze využít CT angiografii renálních tepen, ze které lze zhodnotit jak renální tepny, tak i ledviny a nadledviny. CT angiografie aorty a odstupujících tepen obvykle nevyžaduje synchronizaci s EKG. Výjimkou je podezření na disekci vzestupné hrudní aorty se zasahováním do kořene aorty a do ústí koronárních tepen, zde je synchronizace s EKG ke spolehlivému potvrzení či vyloučení nezbytná.(29)

Obr. 22 – Disekce aorty. A) Aneuryzmatické rozšíření descendentní hrudní aorty (DAo) s odtrženou intimou (šipka). Ascendentní aorta (AAo) je obvyklé šíře, bez známek disekce. Pulmonální trunkus (P) a jeho větve komprimovány. B) V sagitální projekci zobrazen rozsáhlý hematom mezi aortou a srdcem. C) Kontrolní CT angiografie po implantaci stentgraftu je s příznivým nálezem, vak aneuryz-
matu je vyřazen z cirkulace, bez známek krvácení do stěny aorty či mimo ni.

Triple rule-out

Zajímavou možností využití CT je triple rule-out vyšetření, které umožní vyloučit (či potvrdit) tři nejdůležitější příčiny bolesti na hrudi – stenózu koronární tepny, plicní embolizaci a disekci aorty. Současně samozřejmě lze zhodnotit i případné další příči990 ny, jelikož je vyšetřen celý hrudník a je možné vyloučit kupř. pneumonii, pneumotorax i degenerativní či traumatické změny páteře. Pro vyšetření je nutná EKG synchronizace a podání kontrastní látky v dostatečném objemu a rychlosti, tak aby bylo při jednom skenování naplněno jak plicní, tak systémové arteriální řečiště (Obr. 23).(30)

Obr. 23 – Pacientka s aortokoronárními bypassy a s novou atypickou bolestí na hrudi. Bylo provedeno vyšetření triple rule-out s cílem zobrazit jak systémové, tak plicní tepenné řečiště pro identifikaci příčiny bolesti. A) Jako nejpravděpodobnější hlavní příčina aktuální bolesti na hrudi byla určena disekce vzestupné aorty s entry na počátku oblouku aorty nad bypassy (šipka). B) Dalším – spíše vedlejším – nálezem byla solitární segmentární embolizace do plicní tepny segmentu středního laloku vpravo (šipka). C) Všechny tři bypassy byly v celém průběhu volně průchodné, proto koronární příčina bolestí byla stanovena jako nejméně pravděpodobná. P – pravé lumen aorty, F – falešné lumen.

Radiační zátěž CT vyšetření

CT vyšetření je metoda využívající rentgenové záření a je tedy spojena s nezanedbatelnou radiační zátěží pro pacienta. Proti SKG je její výhodou minimální zátěž zdravotnického personálu a minimální invazivita. Dávka je do značné míry závislá na použitém přístroji a protokolu vyšetření. V recentní multicentrické studii byl medián efektivní radiační dávky 12 mSv, avšak na jednotlivých pracovištích byl medián dávky velmi rozdílný – od 4,4 do 29,1 mSv.(31) Na našem pracovišti jsme v roce 2007 porovnávali pacienty vyšetřované současně CTKG i SKG a při CT byla efektivní radiační dávka 13,5 mSv, což bylo přibližně 2,5krát vyšší proti SKG (5,7 mSv) (Tab. 3).(32) V současnosti se průměrná dávka při CTKG na našem pracovišti pohybuje okolo 9 mSv.

Tab. 3 – Radiační efektivní dávky při jednotlivých typech vyšetření. Hodnoty uvedené v tabulce jsou orientační, vycházejí částečně z hodnot zjištěných v rámci různých projektů ve FN Motol a částečně z literatury. U všech modalit je efektivní dávka závislá na použitém přístroji a vyšetřovacím protokolu, a může se tedy na různých pracovištích značně lišit.

O autorovi: MUDr. Theodor Adla

Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice v Motole, Klinika zobrazovacích metod

e-mail: theodor.adla@lfmotol.cuni.cz

Ohodnoťte tento článek!