využití systému DRG v ekonomických analýzách

Užití klasifikačního systému DRG (Diagnosis-Related Groups) pro stanovení úhrad za hospitalizační péči se stále rozšiřuje, perspektivně bude zřejmě využíván i pro úhrady v oblasti ambulantní péče. Důkladná znalost DRG jako úhradového mechanismu je nezbytným předpokladem při provádění jakýchkoliv nákladových analýz v ČR.

Souhrn

Aktuálně lze v ČR systému DRG užívat při výpočtech nákladů na hospitalizační péči u různých typů ekonomických hodnocení zdravotnických intervencí. Oproti době, kdy byl pro stanovení úhrady využíván pouze systém paušálních plateb, přináší systém DRG zásadní zjednodušení hlavně pro studie prováděné čistě z perspektivy plátce péče a zkoumajících přímé dopady sledovaných intervencí na výdaje či úspory v systému zdravotního pojištění. Jeho užití jako jediného nástroje pro výpočet nákladů na hospitalizační péči musí být voleno velmi uvážlivě, vždy je nutno zvážit adekvátnost jeho užití v plánovaném designu studie. V článku přinášíme dále souhrn hlavních principů úhradového systému DRG, aktuální stav implementace DRG v ČR a možnosti jeho užití v nákladových studiích, které jsou demonstrovány na konkrétních příkladech.

Summary

Šedo, J., Sláma, O., Demlová, R., Vyzula, R. Options for implementation of the DRG system in economic analyses

The use of DRG (Diagnosis-Related Groups) classification system for determination of reimbursement for inpatient care is still being expanded; perspectively it is likely to be used for reimbursement of outpatient care too. A thorough knowledge of the DRG as reimbursement mechanism is a prerequisite for the execution of any cost analysis in the Czech Republic. Currently the DRG system may be used in the Czech Republic for inpatient care cost calculations in different types of economic evaluations. Compared to the previous reimbursement mechanism, the DRG system provides a substantial simplification especially for studies conducted purely from the perspective of a healthcare payer and studies examining the direct impact of the observed interventions on costs or savings in the health insurance system. The use of DRG as a single tool for calculating the costs in inpatient care must be chosen very carefully, it is always necessary to consider the adequacy of its use in the planned study design. In this article we also provide a summary of the main principles of the DRG reimbursement system, the current state of implementation of DRG in the Czech Republic, and the options of its use in cost studies are demonstrated on specific examples.

Systém DRG byl původně vyvinut jako jeden z nástrojů pro manažery zdravotnických zařízení v USA v 70. letech 20. století.(1) Záhy se však ukázal jeho potenciál jako úhradového mechanismu a takto se rozšířil i do dalších zemí včetně ČR. Dnes je systém DRG v Evropě široce používán především v úhradách za hospitalizační péči a postupně již proniká i do plateb za ambulantní péči. V ČR se též od roku 2007 setkáváme s postupným zaváděním systému IR-DRG pro úhradu hospitalizační péče,(2, 3) a proto je na místě uvědomit si opět i jeho potenciál jako manažerského a analytického nástroje – tedy jeho možnosti využití pro různorodé nákladové analýzy a pro samotné řízení péče na národní úrovni.

Základní principy systému DRG

DRG je klasifikačním systémem, jehož bazálním principem je rozdělení léčených pacientů do skupin podle diagnóz, z čehož je tedy odvozen název systému Diagnosis-Related Groups. Skupiny jsou vytvářeny tak, aby struktura nákladů na léčbu pacientů v jedné skupině byla co nejpodobnější a mohla být tedy stanovena pro všechny hospitalizované pacienty v dané skupině jedna úhradová sazba. Již samotné rozdělení pacientů do omezeného počtu skupin nám umožňuje velmi praktickou deskripci sledované populace pacientů. V případě lůžkového zdravotnického zařízení se nesetkáváme na výstupu s pouhým seznamem hospitalizovaných pacientů (v DRG používáme pojem „případy hospitalizace“), ale dostáváme již určitý přehled o tom, kolik paMožnosti cientů bylo v daném období hospitalizováno za účelem léčby například plicní embolie nebo za účelem léčby fraktury femuru, a dále je možné případy rozdělit podle jejich komplikovanosti a délky hospitalizace.

V rámci zdravotního pojištění je pak pro všechny případy dané skupiny v závislosti na stupni komplikací či komorbidit stanovena výše úhrady určená tzv. relativní váhou skupiny. Jednotlivé skupiny jsou poměřovány mezi sebou z hlediska nákladů a relativní váha nám tedy říká, jaké jsou průměrné* náklady na případy hospitalizace klasifikované v jedné skupině oproti průměrným nákladům na léčbu ve zvolené referenční DRG skupině. Metodika výpočtu relativních vah vychází z reálných dat sbíraných průběžně od poskytovatelů a plátců péče a relativní váhy jsou následně každý rok přepočítávány a upravovány. Jaká absolutní úhrada bude přiřazena k případům jednotlivých skupin, závisí již na politickém rozhodnutí, které se děje formou stanovení tzv. základní sazby* * – toto politické rozhodnutí však vychází samozřejmě z kalkulace toho, jak se výše takto stanovené základní sazby projeví v absolutních nákladech na veškerou hospitalizační péči.

Abychom si lépe mechanismus DRG představili, vezměme si hypotetickou situaci, kdy by politická reprezentace či plátci péče chtěli snížit celkové úhrady za hospitalizační péči v následujícím roce o 2 %. Za předpokladu, že by se objem poskytnuté péče v následujícím roce oproti aktuálnímu roku nezměnil, by tedy stačilo, aby byla stanovena nižší základní sazba pro nadcházející rok přesně o tato 2 % – tím by se snížila o 2 % i absolutní výše úhrady za všechny případy hospitalizace ve všech DRG skupinách, což by se tedy následně projevilo stejným snížením celkového objemu úhrad za péči v republikovém měřítku.

Aktuální stav implementace DRG v ČR v roce 2011

V ČR byl počátkem 90. let pro akutní lůžkovou péči aplikován systém platby za výkon bez větších regulačních opatření. Do tohoto ekonomicky neudržitelného systému tedy bylo nutné vnést regulaci, a proto bylo přistoupeno od r. 1997 k transformaci systému platby za výkon na systém tzv. paušální úhrady, kdy bylo v praxi hlavním cílem minimalizovat meziroční výkyvy výdajů na lůžkovou péči a prakticky bez ohledu na spektrum poskytovaných služeb dát k dispozici poskytovatelům péče určitý objem prostředků, který bude z rozpočtového hlediska jasně předvídatelný. Úhrada za péči v aktuálním období se vždy vztahovala k některému z předchozích referenčních období a změny v objemu a spektru produkce byly v úhradách reflektovány omezeně, navíc zcela nejednotně pro různé poskytovatele. To vedlo k celé řadě disproporcí, například regionálních nebo podle typu zřizovatele nemocnic.

Tento původně provizorní systém úhrady nakonec plně fungoval až do roku 2007, kdy pro stanovení tzv. paušálu začal být zaváděn právě systém DRG. V roce 2010 byl již většinou zdravotních pojišťoven (ZP) akceptován výpočet paušální úhrady výhradně pomocí výstupů ze systému DRG. Ten rámcově spočívá v tom, že pro výpočet paušální úhrady ZP sečtou relativní váhy všech případů hospitalizace (tzv. case-mix) v daném zařízení za aktuální období a srovná je se součtem relativních vah případů ve stanoveném referenčním období. Podle pravidel daných vyhláškou(2) se potom navýší či sníží platba zdravotnickému zařízení pro aktuální období ve srovs referenčním obdobím. Tím však dochází k situaci, že úhrady jednotlivých nemocnic se odvíjí od toho, jak si vedly v předchozím systému paušálních úhrad – tedy v době, kdy systém DRG ještě nebyl zaveden. Nacházíme se v situaci, kdy dvě nemocnice se stejným case-mixem, tedy stejným součtem relativních vah všech případů, obdrží zpravidla různou výši úhrady, poněvadž si před zavedením systému DRG vedly rozdílně.

K cílovému stavu, kterým je srovnatelná úhrada pro všechna zařízení s totožným case-mixem, chybí poslední krok, a tím je stanovení jednotné základní sazby pro všechna zdravotnická zařízení v ČR. Po zavedení jednotné sazby by pak bylo u každého případu hospitalizace možné vynásobit jeho relativní váhu touto základní sazbou a okamžitě by byla známa výše úhrady za tento hospitalizační případ.
Jako příklad si nyní ukažme hospitalizační případ pacienta s nádorovým onemocněním, který byl hospitalizován ve zdravotnickém zařízení za účelem aplikace jedné série chemoterapie. Hospitalizace se svojí délkou nevymykala běžnému rozmezí, proběhla bez komplikací a pacient neměl žádné výraznější komorbidity. Na základě těchto údajů je zařízení schopno již pacienta zařadit do odpovídající DRG skupiny a stanovit pro tento hospitalizační případ tzv. relativní váhu. V roce 2011 bude tento pacient zařazen do DRG skupiny č. 17331 s názvem „Chemoterapie bez komplikací či komorbidit“, která má relativní váhu 0,884.

Jakou absolutní úhradu za tohoto pacienta zdravotnické zařízení obdrží od ZP, se bude lišit mezi jednotlivými zařízeními podle toho, jakou mají vypočtenou individuální základní sazbu (IZS)* * *. Pokud bude mít zdravotnické zařízení IZS vypočtenou ve výši 26 000 Kč, obdrží za tohoto pacienta od ZP přesně 0,884krát 26 000 Kč, což se rovná 22 984 Kč. Nicméně v dnešní době se vedle sebe běžně vyskytují zdravotnická zařízení s individuální základní sazbou ve výši 22– 23 000 Kč na jedné straně a na druhé straně zařízení, jejichž IZS dosahuje výše 33–34 000 Kč. Náklady na léčbu totožného pacienta za totožným účelem se tak mohou mezi zařízeními lišit často o více než 40 procent, což je pro účely nákladové analýzy poměrně výrazný rozdíl.

Je pochopitelné, že stanovení jednotné základní sazby je politicky velmi obtížně prosaditelným opatřením, proti kterému samozřejmě vystupují především ta zařízení, která mají aktuálně nadprůměrnou IZS a zavedení jednotné ZS by pro ně znamenalo výrazné snížení úhrad za péči. Přesto se však objevují signály značící, že k sjednocení základních sazeb by mohlo dojít v brzkém časovém horizontu. Mezi další aktuální omezení českého systému DRG náleží i to, že je DRG systém dosud aplikován pouze pro hospitalizační péči. V několika evropských zemích se setkáváme s postupnou implementací systému i do ambulantního sektoru. V ČR však zřejmě nelze v nejbližších letech očekávat takovouto implementaci, ač se první diskuze na toto téma již objevují.

Úhradové mechanismy v ekonomických analýzách

Základem každé „cost-effectiveness“ či „cost-benefit“ analýzy je přirozeně analýza nákladů.(4) Ta může být provedena z několika perspektiv – z pohledu poskytovatelů péče, z pohledu společnosti jako celku, ale zdaleka nejčastěji se setkáváme – ze zcela pragmatických důvodů – se studiemi analyzujícími dopady na systém zdravotního pojištění, čili z pohledu plátce. V neustálé honbě za snižováním výdajů na zdravotní péči se stává klíčovým parametrem právě to, jaký má určitá intervence bezprostřední dopad na výši výdajů ze zdravotního pojištění, a pokud celkové výdaje zvyšuje, zda přináší pro pacienta odpovídající benefit. Při kalkulaci dopadů určité intervence na výdaje ze zdravotního pojištění se neobejdeme bez důkladné znalosti úhradového mechanismu a schopnosti správně vypočíst úhradu za jednotlivé segmenty péče, což není rozhodně tak jednoduchým úkolem, jak by se mohlo zdát, a zřejmě i toto společně s rigiditou paušálních úhrad je příčinou toho, proč se v ČR již dlouho nedaří tvorbě nákladových analýz, které by dokázaly jednoznačně zhodnotit dopady různých intervencí na výdaje systému zdravotního pojištění.

Jak již bylo uvedeno výše, v ČR nebude zřejmě možné v několika následujících letech využít systém DRG pro kalkulaci výdajů ze zdravotního pojištění na ambulantní péči, ale co se týče hospitalizační péče, zde je DRG zásadním nástrojem pro kalkulaci nákladů, ne-li snad dokonce jediným v praxi dostupným. V době před zavedením systému DRG bylo provedení jakékoliv analýzy nákladů na hospitalizační péči v ČR velmi obtížné. Kombinací součtu položek ZUM (zvlášť účtovaný materiál), ZULP (zvlášť účtované léčivé přípravky), tzv. lůžko-dnů a vyúčtovaných výkonů samozřejmě je možné vynaložené náklady odhadnout, ale určení samotné výše úhrady je zatíženo velmi významnou chybou danou systémem paušální úhrady, pokud tedy nebyla analyzována data od dostatečně velkého a reprezentativního souboru poskytovatelů. Jako příklad si můžeme uvést dvě studie Ondráčkové(5) a Bulkové(6) uveřejněné v časopise Cor et Vasa. V prvním případě není metodologie výpočtu hospitalizačních nákladů žádným způsobem přiblížena, i když použitím různých metodik se náklady mohou zásadně lišit; v druhém případě se jedná o analýzu nákladů v jediném kardiocentru a výsledky se tak mohou lišit z hlediska výše úhrady mezi jednotlivými kardiocentry i za předpokladu vykázání stejného objemu péče stejné zdravotní pojišťovně.

Nevýhody systému paušální platby při kalkulacích nákladů

Jednou nevýhodou systému paušální úhrady je jeho retrospektivita, což znamená, že při propuštění pacienta z hospitalizace nemáme možnost spočítat si úhradu, která bude ze zdravotního pojištění vydána. Dále je zde velmi zásadní variabilita úhrad za zcela totožné případy hospitalizace (i přes vykázání zcela shodného objemu péče a stejné intenzity využití zdrojů) mezi jednotlivými poskytovateli péče, jehož příčinu jsme zmiňovali již výše. Konečná úhrada za takovýto totožný hospitalizační případ se liší mezi téměř každými dvěma poskytovateli a navíc systém paušální platby neobsahuje žádný zásadní systémový prvek, který by úhrady za stejný objem péče u různých poskytovatelů sbližoval.
V systému paušální úhrady, kdy je míra obložnosti akutních lůžek jedním z klíčových parametrů, nelze taktéž jednoznačně říci, že snížením počtu akutních hospitalizací pacientů po určité zdravotnické intervenci dosáhneme i úspory prostředků ze zdravotního pojištění. Obrazně řečeno, takto uvolněná hospitalizační lůžka mohou být ihned obsazena pacienty, kteří hospitalizační péči již nepotřebují, ale pro zdravotnická zařízení je výhodné délku jejich hospitalizace protáhnout tak, aby dosáhla maximální obložnosti, a tím i úhrady.

Dále systém paušální úhrady postrádá mechanismy, které by motivovaly poskytovatele péče k racionálnímu a efektivnímu managementu pacientů s klinicky totožným onemocněním. Například pacient A může být čistě z organizačních důvodů v určité nemocnici umístěn pooperačně na 7 dnů na jednotku intenzívní péče, přičemž zcela srovnatelný pacient B po stejném chirurgickém výkonu a s totožným nekomplikovaným pooperačním průběhem ve stejné nemocnici nemusí strávit na oddělení JIP ani jeden den. V systému paušální úhrady se vykázaná péče, a tím i výše úhrady, bude poměrně zásadně lišit, protože s délkou pobytu na JIP se úhrada za hospitalizační případ výrazně navýší, ač by bylo možno docílit klinicky shodného efektu jako u pacienta B i bez využití JIP. V systému DRG by měly naopak případy pacientů A i B stanovenu stejnou relativní váhu, protože systém platby tzv. „za výsledek“ (výsledkem je provedený chirurgický výkon) nezohledňuje například tuto délku pobytu na JIP – tu by zhodnotil pouze v případě výskytu komplikací. Uveďme si tedy nyní celkový přehled výhod i nevýhod systému DRG.

Výhody systému DRG (za předpokladu jednotné základní sazby) pro kalkulaci nákladů na hospitalizační péči

• Prospektivita: při propuštění pacienta je k případu přiřazena odpovídající relativní váha případu a za předpokladu jednotné základní sazby je i známa definitivní absolutní úhrada ze strany ZP. Pokud se jedná o standardizovaný případ hospitalizace, u kterého dokážeme předvídat patřičné parametry, můžeme vykalkulovat odpovídající úhradu již před přijetím pacienta do zařízení.
• Úhrada za výsledek, nikoliv za výkon: pacienti hospitalizovaní za totožným účelem a s totožnou úrovní komplikací a komorbidit mají ve všech zařízeních přiřazenu stejnou úhradu. To však samozřejmě zároveň může být i výraznou slabinou systému (viz níže). Za příznivých okolností se zároveň snižuje i variabilita nákladů reálně vynaložených na léčbu pacienta se stejnou klinickou diagnózou mezi jednotlivými poskytovateli.
• Systém DRG částečně stírá dlouhodobé nesrovnalosti v seznamu výkonů s bodovými hodnotami. Často bylo v minulosti například diskutováno podhodnocení některých komplikovaných chirurgických výkonů vůči ostatním intervencím, které bylo zřejmě dáno ne zcela kvalitní metodikou výpočtu bodových hodnot v seznamu výkonů. Kontinuálním přepočítáváním nákladů na léčbu pacientů v dané DRG skupině s využitím velmi komplexních dat od širokého spektra poskytovatelů péče dochází u těchto výkonů k výrazné korekci.
• Zpřístupnění dat o hospitalizační péči: ve výkazech účtované péče pomocí systému DRG jsou navíc udávána kategorizovaná data o hlavním účelu hospitalizace, komplikovanosti hospitalizace, provedených výkonech apod., která mohou být v analýzách s výhodou použita.(7)
• Při vhodně zvoleném designu studie je možné čerpat veškerá nákladová data z DRG výkazů zdravotnických zařízení a není tedy nutno provádět analýzu jednotlivých nákladových položek v různých typech zařízení u sledované skupiny pacientů. Tato data jsou již analyzována při výpočtu relativních vah, a proto je možno analýzu za určitých okolností postavit přímo na těchto výpočtech. Některé nevýhody systému DRG
• Úhrada za výsledek, nikoliv za výkon: Relativní váha případů neodráží skutečné náklady vynaložené na léčbu pacienta, ale průměrné náklady na léčbu pacientů zařazených do stejné skupiny.
• Nevhodnost rozřazení případů do DRG skupin: v jedné DRG skupině může být výrazná variabilita případů, co se týče cílů hospitalizace nebo samotné závažnosti případů, která není podchycena dostatečně systémem komorbidit a komplikací. Relativní váha případů, které vybočují z průměru v dané DRG skupině, tak může být značně podhodnocena či nadhodnocena, a to dokonce i v případě, že je zcela správně stanovena relativní váha v dané DRG skupině.
• Metodika výpočtu relativních vah nyní není vyvíjena primárně za účelem sledování nákladové efektivity, ale předně za účelem distribuce produkčního rizika mezi plátce a poskytovatele péče a také za účelem motivace poskytovatele ke zvyšování efektivity zdrojů.
• Systém je vždy závislý na kvalitě metodiky výpočtu relativních vah pro jednotlivé DRG skupiny.
• Riziko up-codingu a down-codingu: Totožné hospitalizační případy mohou být administrativně v různých zařízeních zařazovány do odlišných DRG skupin, někdy záměrně s cílem maximalizovat úhradu, běžně však v rámci akceptovaných mezí systému, kdy je možno stanovit více správných hlavních diagnóz pro jeden hospitalizační případ.

K výše zmíněným bodům je však nutno dodat, že při zvolení vhodného designu studie můžeme tyto nevýhody zcela zásadně eliminovat, zvláště pokud se zaměříme pouze na perspektivu plátce péče a budeme sledovat bezprostřední dopad určité intervence na výdaje ze zdravotního pojištění (níže je uveden příklad takovéto studie). Čím více je však analýza pojímána komplexněji a zahrnuje kromě přímých dopadů na zdravotní pojištění i další proměnné, tím více je závislá na správnosti nastavení systému DRG pro sledovanou populaci pacientů a mohou se zde výrazně promítat všechny nevýhody zmíněné výše. Důsledkem principu „platby za výsledek“ může být dokonce i to, že rozdíl mezi reálně vynaloženými náklady na hospitalizaci a konečnou úhradou je v řadě případů ještě výraznější než v samotném systému paušální úhrady, která naopak vychází více z principu platby za výkon.

Další nevýhodou při uplatňování systému DRG (se kterou jsme se však setkávali i u systému paušální platby) je důsledné vypořádávání se s častými změnami nastavení systému. Implementace systému DRG předpokládá jeho neustálý vývoj a kultivaci, aby dokázal stále dokonalejším způsobem distribuovat omezené zdroje mezi poskytovatele péče, což vyžaduje mnoho aktualizací nastavení systému, přepočítávání relativních vah a přeskupování případů mezi jednotlivé skupiny. Větší změny systému jsou v ČR prováděny ve dvouletých intervalech, nicméně menší změny systému jsou prováděny každým rokem. Proto je ve všech nákladových analýzách nezbytná schopnost reagovat na tyto pravidelné změny systému a zvláště v retrospektivních studiích je nutné pracovat pouze s řazením případů do skupin a relativními vahami případů, které byly platné ve zkoumaných letech.

Příklady užití systému DRG v analýze nákladů

Jak je zřejmé z předchozího výčtu nevýhod, u každé nákladové analýzy je třeba zhodnotit, zda je skutečně možné hosnáklady zhodnotit pouze pomocí relativních vah systému DRG a vždy velmi uvážlivě volit metodologii analýzy tak, aby využití relativních vah případů bylo v daném konkrétním případě vhodné. Abychom nezůstali u teoretických úvah, uveďme si nyní příklad jednoduchého designu studií, kde může být využití DRG velmi praktické a hlavně správné.

Příklad 1

U pacientů s určitým nádorovým onemocněním máme dva chemoterapeutické režimy srovnatelné z hlediska klinického efektu. První režim je však spojen s nutností pravidelných hospitalizací za účelem podání chemoterapie, u druhého je možno podání ambulantní, ale jsou zde dražší náklady na samotná cytostatika. V takovém případě lze provést velmi jednoduchou studii i třeba v rámci jednoho zdravotnického zařízení, kdy se na jedné straně zhodnotí počet hospitalizací a součet jejich relativních vah u pacientů podstupujících léčbu prvním režimem a na straně druhé se zhodnotí výkazy ambulantní a hospitalizační péče spojené s aplikací chemoterapie u druhé skupiny pacientů, přičemž dostáváme k dispozici poměrně validní údaj o tom, jaké jsou náklady na oba srovnávané režimy. Takovýto jednoduchý výpočet by byl v systému paušální úhrady značně nepřesný a vyžadoval by srovnání nákladů hospitalizační péče ve více zdravotnických zařízeních. Dokonce i za současného stavu, kdy není jednoznačně dána jednotná základní sazba pro všechny poskytovatele, by šlo samozřejmě součet relativních vah vynásobit určitou vykalkulovanou výší průměrné základní sazby v ČR, která by nám umožnila výsledky patřičně extrapolovat.

Příklad 2: studie Feldman et al. 2005(8)

Na příkladu studie Feldman et al. vidíme, jak lze využít systému DRG pro kalkulaci nákladů na hospitalizační péči. Studie se zabývá metodou CRT (Cardiac Resynchronisation Therapy), kdy lze implantací zařízení s touto funkcí u pacientů s predominantně levostranným srdečním selháním dosáhnout zlepšení funkce levé komory, snížit mortalitu a taktéž například snížit potřebu hospitalizací oproti pacientům, kteří jsou léčeni pouze farmakologicky. Studie nákladové efektivity byla modelována na základě výsledků předchozí randomizované klinické studie (COMPANION trial),(9) sledující především klinické parametry, a stejně tak byly z klinické studie kalkulovány náklady na hospitalizace u těchto pacientů, jednak samozřejmě při implantaci zařízení, ale hlavně v době, kdy probíhal follow-up pacientů. U pacientů byly namodelovány počty hospitalizací a podle hlavních diagnóz rozřazeny podle jednotlivých skupin DRG včetně relativních vah – podrobný přehled počtu hospitalizací v jednotlivých skupinách nalezneme přímo ve full-textu této publikace. Cena CRT přístrojů se zřejmě v USA a v ČR bude pohybovat v podobné hladině, nicméně lze předpokládat, že náklady na hospitalizační péči se naopak budou mezi těmito dvěma zdravotnickými systémy lišit zcela zásadně, což přirozeně může vychýlit i parametry nákladové efektivity.

Bylo by tedy zajímavé extrapolovat výsledky klinické studie do podmínek v ČR podobnou metodologií jako ve Feldmanově studii s tím rozdílem, že místo systému MS-DRG by mohli být pacienti přeskupeni podle systému IR-DRG užívaného v ČR, ale bylo by třeba překonat některá úskalí, která jsou dána částečnou inkompatibilitou systémů. Pokud by byla podobná klinická randomizovaná studie prováděna u pacientů v ČR, lze si představit i farmakoekonomickou studii, která by byla založena přímo na analýze výpisů vykázané péče u pojištěnců zařazených do této studie. U těchto skupin pacientů by byly sečteny relativní váhy všech hospitalizací v ČR spojených s kardiologickými potížemi (srdeční selhávání, arytmie atd.) za určené období a po vynásobení správnou hodnotou základní sazby bychom měli k dispozici velmi validní údaj o tom, zda ve skupině s implantovaným CRT byly náklady na hospitalizační péči ve sledovaném období výrazně nižší než ve druhé skupině léčené farmakologicky a samozřejmě bychom mohli i velmi precizně zkalkulovat výdaje ze zdravotního pojištění vydané na samotnou implantaci těchto zařízení.

Závěr

Systém DRG je důležitým nástrojem, který lze užívat při výpočtech nákladů na hospitalizační péči v různých typech ekonomických hodnocení zdravotnických intervencí. Jeho užití jako základního nástroje musí být voleno velmi uvážlivě, vždy je nutno zvážit adekvátnost jeho užití v daném designu studie. Oproti době, kdy byl pro stanovení úhrady využíván pouze systém paušálních plateb, přináší systém DRG zásadní zjednodušení hlavně pro provádění studií z perspektivy plátců péče zkoumajících přímé dopady intervencí na výdaje či úspory v systému zdravotního pojištění. V těchto studiích pak je možno kalkulovat přímo s relativními váhami případů hospitalizace a není nutno provádět analýzy jednotlivých nákladových položek v rámci hospitalizační péče. Nicméně důkladná znalost DRG jako úhradového mechanismu se nyní stává téměř nezbytným předpokladem při provádění jakýchkoliv jiných nákladových analýz v ČR. Aktuální nastavení systému IR-DRG v ČR v roce 2011, kdy stále přetrvává okleštění z minulého systému paušální úhrady, částečně limituje jeho možnosti využití. V následujících letech však lze předpokládat výrazný posun, pokud dojde ke sjednocení základní sazby a posléze i zavedení DRG do oblasti úhrad za ambulantní péči, což by přirozeně ještě dále rozšířilo jeho možnosti využití v nákladových analýzách. Pro nově vznikající komunitu odborníků, kteří mají v ČR ambici stát se průkopníky farmakoekonomiky a HTA celkově, je zavádění úhradového systému DRG velkou výzvou a věřme, i díky tomuto se již brzy setkáme s prvními studiemi srovnatelnými svojí kvalitou s pracemi z USA a jiných vyspělých států.

Základní pojmy:

* průměrné náklady – výraz průměr nelze chápat v kontextu kalkulace relativních vah jako statistickou funkci, výpočet relativních vah má podstatně složitější metodiku, jejíž popis je nad rámec této publikace
* * základní sazba = úhrada za případ s relativní vahou 1,0. Případ s relativní vahou 2,0 bude ohodnocen dvojnásobnou úhradou apod.
* * * individuální základní sazba = základní sazba přepočtená pro konkrétní zdravotnické zařízení na základě srovnání jeho produkce v aktuálním a v referenčním období
case-mix – součet relativních vah všech případů hospitalizace v daném zařízení za dané časové období


O autorovi: 1MUDr. Jiří Šedo, 1MUDr. Ondřej Sláma, Ph. D., 2MUDr. Regina Demlová, Ph. D., 1prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc.
1Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Masarykův onkologický ústav, Klinika komplexní onkologické péče

2Masarykův onkologický ústav, Oddělení klinických hodnocení

e-mail: jiri.sedo@mou.cz

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Ohodnoťte tento článek!