Využití výpočetní tomografie v zobrazovací diagnostice akutní plicní embolie

Titulní obrázek

Významný přelom ve vývoji výpočetních tomografů (computed tomography, CT) představoval rok 1987, kdy byla vyvinuta technologie klouzavých prstenců (slip-ring technology) k přívodu elektrické energie a odvodu naměřených dat z komplexu rentgenky a detektorů záření.

Klíčová slova

výpočetní tomografie • multidetektorové spirální CT přístroje • plicní angiografie • akutní plicní embolie

Významný přelom ve vývoji výpočetních tomografů (computed tomography, CT) představoval rok 1987, kdy byla vyvinuta technologie klouzavých prstenců (slip-ring technology) k přívodu elektrické energie a odvodu naměřených dat z komplexu rentgenky a detektorů záření.

Postupně tak byly do klinické praxe zaváděny přístroje, které kromě konvenčního způsobu získávání jednotlivých vrstev (sekvenční, inkrementální skenování) umožňují vyšetřovat tzv. spirálním (helikálním) způsobem. Celou oblast zájmu lze ozřejmit jedinou expozicí, při níž se komplex rentgenky s detektory kontinuálně otáčí kolem stejnoměrně se posunujícího stolu s nemocným.

Technickým vrcholem současnosti jsou multidetektorové spirální CT přístroje (MDCT), které snímají najednou až několik desítek vrstev, takže je možno ještě více urychlit posun stolu. K obecným výhodám spirálního CT vyšetření patří skutečně objemové získávání obrazových dat a dále podstatné zkrácení celkového skenovacího času.

Proto lze zobrazit značný kraniokaudální tělesný rozsah bez mezer, optimálně časovat skenování do různých fází distribuce intravenózně podané kontrastní látky a zhotovovat vysoce kvalitní dvourozměrné nebo trojrozměrné obrazové rekonstrukce, které doplňují běžné transverzální vrstvové obrazy.

Tak se mimo jiné otevírá možnost provádění kontrastních CT angiografických vyšetření (CTA), která u cév velkého a středního kalibru snesou srovnání s invazívní a časově náročnější rentgenovou angiografií. První zkušenosti s využitím CTA k přímému zobrazení centrální plicní embolie (PE) uveřejnili Remy-Jardinová a spol. v roce 1992.(1)

V následujících letech se více a více ukazovalo, že plicní angiografie pomocí CT (PCTA) je schopna hrát při průkazu PE významnou roli a celosvětově dochází k jejímu postupnému začleňování k ventilačněperfúznímu skenu (V-P sken) a rentgenové plicní katetrizační angiografii (AG) do doporučených diagnostických postupů. Pochopení specifických výhod a omezení metody je obecnou podmínkou jejího správného klinického využití.

Proto se v následujících odstavcích kromě poznámek k technickým aspektům vyšetření zaměříme především na klinický význam PCTA v kontextu s ostatními metodami, používanými v zobrazovací diagnostice trombembolické nemoci. Co se týče u nás dostupných literárních zdrojů, je vhodné poukázat alespoň na tři recentní díla:

komplexní diagnostickou i léčebnou problematikou plicní embolizace se zabývá druhé vydání monografie Widimského a Malého(3), podrobné radiologické aspekty provádění angiografických vyšetření pomocí CT včetně PCTA obsahují článek a monografie J. Ferdy(4, 5). Z nejnovějších přehledových zahraničních sdělení se pozornosti nabízí například text Patelové.(6)

Poznámky k technice vyšetření PCTA

Provedení PCTA. K diagnostice PE jsou vhodné spirální přístroje o jedné nebo více řadách detektorů (v současnosti 1-64 řad) a dobou trvání jedné rotace komplexu rentgenky a detektorů 1 s a kratší (běžně 0,4-1 s). Platí sice, že čím dokonalejší přístroj s kratší dobou rotace a větší počtem řad detektorů, tím kratší je doba expozice a přesnější získané obrazy, nicméně, jak bude uvedeno níže, klinicky relevantní nálezy poskytují i spirální přístroje s jednou řadou detektorů.

K obecně platným kontraindikacím patří přecitlivělost na kontrastní látku, ledvinové selhání a neschopnost nemocného vydržet v horizontální poloze po dobu trvání výkonu, tedy kolem 15 minut. Vždy je třeba zvažovat také riziko vyplývající ze zátěže ionizujícím zářením. Každé vyšetření zahajujeme rutinními nativními axiálními vrstvami, pokrývajícími celý rozsah hrudníku.

Tento postup nám umožní zhodnotit stav plicního parenchymu, pleurálních prostorů a mediastina, což může významně přispět k diferenciální diagnostice nálezů. Pak přistupujeme k provedení vlastní PCTA. Jedinou spirální expozicí musíme pokrýt větvení plicnice až po subsegmentální tepny horních a dolních laloků; zpravidla tedy vyšetřujeme prostor od úrovně dolních plicních žil nad horní konturu aortálního oblouku v rozsahu kolem 12-15 cm.

Validita vyšetření závisí na několika faktorech: optimálním sycení cév intravenózně podávanou kontrastní látkou (KL), volbě co možná nejužší kolimace vrstvy v poměru k přípustné rychlosti posunu stolu a vyvarování se pohybových artefaktů. Běžně podáváme 100-120 ml jódové KL, a to formou monofázického bolu rychlostí 3-4 ml/s. Upřednostňujeme použití neiontových KL, které díky nízké osmolalitě tolik nezvyšují riziko objemového přetížení u kardiálně subkompenzovaných nemocných.

Nemocný v průběhu expozice zadržuje dech v inspiriu, takže by měl v případě použití sekundového přístroje tolerovat dobu apnoe 20-25 s. U zřetelně dušných nemocných tolerujeme mělké pravidelné dýchání a zkracujeme co nejvíce dobu expozice. U nejmodernějších MDCT přístrojů (2 až 64 řad detektorů) je samozřejmě potřebné přizpůsobit vyšetřovací protokol konkrétním parametrům přístroje.

Obecně lze shrnout, že s nimi lze zkrátit expoziční čas (až na 5-10 s) a dosáhnout užší kolimace vrstev, což vede k dalšímu zvýšení rozlišovací schopnosti metody. Při použití synchronizace skenování s EKG záznamem můžeme u MDCT přístrojů s 16 a více řadami detektorů hodnotit i stav koronárního řečiště, opacifikaci myokardu a případně i další parametry srdeční funkce.

Nepřímá CT venografie hlubokého žilního systému dolních končetin, pánve a retroperitonea může být doplněna ve stejném sezení s PCTA.(7, 8) Využíváme opacifikace žilního systému v pozdní fázi po podání bolu KL potřebného pro vyšetření plicního řečiště. S časovým odstupem 3-4 minuty pokrýváme další expozicí tělesný rozsah od bránic či pánve až po bérce.

CT nálezy u plicní embolie

Obrazy PCTA lze nejlépe hodnotit přímo z monitoru operační konzoly nebo pracovní stanice. Na rozdíl od hotové filmové dokumentace dovoluje tento postup podle potřeby měnit nastavení šíře a středu okna, a tak lépe odlišit plicní žíly od tepen, které jsou charakteristicky provázeny průduškami stejného řádu.

Cennou softwarovou pomůckou je možnost plynulého procházení navazujícími vrstvami v pohybu (cine mode). V případě potřeby doplňujeme multiplanární dvourozměrné rekonstrukce tepenných kmenů. Trojrozměrné rekonstrukce nemají na rozdíl od jiných CT angiografických aplikací podstatnější přínos.

Pravidla interpretace nálezů vycházejí z principů používaných při hodnocení tradičních rentgenových angiografických vyšetření. Přítomnost embolu v tepně se projeví buď částečně obtékaným hypodenzním defektem v kontrastní náplni tepny, nebo její kompletní obliterací (Obr. 1A, B). Postižený úsek tepny může být mírně rozšířený.

Při hodnocení nálezů se musíme vyvarovat omylů, vyvolaných složitostí anatomických poměrů v oblasti plicních hilů, pohybovými artefakty při neschopnosti nemocného zadržet dech a některými cirkulačními faktory.(9, 10, 11) I přes tato úskalí poskytuje PCTA ve většině případů pro zkušeného radiologa dostatečně validní obrazy, což dokazují literární údaje o dobré interpretační shodě při nezávislém hodnocení nálezů do segmentální tepenné úrovně.(12)

K podstatným výhodám CT vyšetření patří schopnost poskytnout nejen informace o stavu cév, ale současně i zhodnotit plicní parenchym, pleurální prostory a mediastinum. Přidružené nálezy mohou buď podpořit diagnózu PE, nebo naopak ukázat na jiný původ potíží nemocného. Pleuropulmonální abnormality nacházíme na CT u nemocných s podezřením na PE často (až 86 % nálezů) a jsou většinou nespecifické.(13, 14, 15, 16)

Patří sem obrazy segmentálních či subsegmentálních atelektáz, pruhovitých formací, konsolidace plicní tkáně a spíše menšího množství jednostranného nebo oboustranného pleurálního výpotku. Relativně specifickým nálezem jsou periferní klínovité opacity s bází přilehlou k viscerální pleuře a centrálně směřujícím otupeným hrotem, někdy lze také zachytit do hrotu vstupující tepnu s průvodním bronchem (vaskulární příznak).

Obr. 1A, B – PCTA u oboustranné centrální plicní embolie. Hypodenzní defekty v náplni jsou přítomny v pravé i levé plicní tepně (A) a dále i v segmentálních tepnách dolních laloků (B, šipky). Obr. 2 – Akutní plicní embolie, klínovitá opacita v dorzobazálním segmentu dolního laloku vpravo, tvořená diskrétním zastřením mléčného sklaObr. 3 – Typické ložisko plicního infarktu v mediálním segmentu středního laloku vpravo Obr. 4 – Obraz aortální disekce typu A podle stanfordské klasifikace u nemocného s podezřením na akutní plicní embolii. Intimální „flap“ je dobře patrný jak v ascendentní, tak hrudní aortě.

Opacitu tvoří většinou kombinace konsolidace a mléčného zastření parenchymu (Obr. 2). Pokud změny souvisí s PE, jedná se o reverzibilní zóny prokrvácené plicní tkáně. Plicní infarkt vzniká zhruba v 10 % případů PE, a to především u kardiopulmonálně nemocných s plicní venózní hypertenzí nebo omezenou bronchiální tepennou kolateralizací. Jedná se o ostře ohraničená klínovitá, opět typicky periferně lokalizovaná ložiska, která se v průběhu několika dnů demarkují v původně rozsáhlejší hemoragické opacitě.

Charakteristická je hypodenzní zóna uvnitř infarktu, tvořená mléčným zastřením s prvky retikulace (Obr. 3). Nejde o rozpadové změny; obraz je způsoben přetrváváním zbytků vitální plicní tkáně mezi okrsky nekrotických sekundárních lobulů.(17) Rozpad infarktového ložiska nepatří k jeho přirozenému vývoji. Pokud kavitaci prokážeme, je třeba myslet na sekundární infekci infarktového ložiska nebo septický původ embolizace.

Klinický význam CTA v diagnostice akutní plicní embolie

Diagnostická přesnost CTA. Komparativní studie s AG uvádějí hodnoty senzitivity a specificity PCTA pro záchyt akutní PE v rozmezí 53-100 %, resp. 78-100 %.(1, 18, 19, 20) Při centrálním postižení až do úrovně segmentálních tepen přesahují ukazatelé diagnostické přesnosti 90 %(21). Hodnotitelnost periferního řečiště závisí na výkonnosti přístroje a s tím související možností volby užší kolimace vrstvy.

U subsekundových a multidetektorových přístrojů, kde lze díky kratším expozičním časům nahradit běžnou 3mm kolimaci vrstvami o tloušťce 2 mm nebo dokonce 1 mm, stoupá zobrazitelnost subsegmentálních tepen z původních 43 % až na 6598 %.(1, 6, 22) Vzhledem k tomu, že v současnosti jsou v klinické praxi stále ještě používány hlavně sekundové jednodetektorové spirální přístroje, znamená omezení CTA v detekci periferní PE (subsegmentálně a distálněji) hlavní argument, zpochybňující uplatnění metody v doporučených diagnostických postupech u trombembolické nemoci.

Uvedenou nevýhodu je třeba vážit ze dvou úhlů pohledu: porovnáním CTA s diagnostickými možnostmi AG a V-P skenu a dále zhodnocením klinického významu izolované subsegmentální PE.

Plicní katetrizační angiografie je stále ještě považována za „zlatý standard“ s nejvyšší přesností v diagnostice centrální i periferní akutní PE. V doporučovaných vyšetřovacích postupech má nezastupitelné místo jako metoda, která má rozhodnout o přítomnosti PE při nejednoznačnosti předchozích vyšetření. Jde však o relativně náročné, invazívní, často neochotně indikované a všeobecně méně dostupné vyšetření, spojené s 6% morbiditou a 0,5% mortalitou.(23)

Diagnostickou přesnost AG v detekci periferní PE v určité míře zpochybňují studie, zaměřené na posouzení frekvence interpretační shody nálezů (interobserver agreement). Zatímco u centrální PE se závěry zkušených radiologů většinou neliší, dochází u subsegmentální PE k interpretační shodě překvapivě zřídka, a to ve 13-66 % případů.(11, 24, 25) Toto omezení, ukazující na možnou podobnost celkové diagnostické přesnosti AG a CTA, podporuje i závěr nedávno provedené komparativní experimentální studie na zvířatech.(26)

Ventilačně-perfúzní sken se při zobrazování PE uplatňuje na řadě pracovišť jako metoda první volby; metoda má však významné limitace. V 80. letech minulého století probíhala rozsáhlá prospektivní studie „Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis“ (PIOPED)(27), která zhodnotila přínos V-P skenu v diagnostice PE srovnáním s plicní angiografií (1493 nemocných, 931 V-P vyšetření, 755 AG).

Ukázalo se, že V-P sken je senzitivní metodou s nízkou celkovou specificitou. Pozitivní prediktivní hodnota (PPH) nálezů s vysokou pravděpodobností PE dosahuje 96 %, naopak normální nález znamená jen 2-4% riziko klinicky významné akutní PE. Zhruba u dvou třetin nemocných s podezřením na PE je však závěr V-P skenu nejednoznačný a hodnoty PPH nabývají 1070 %. Typicky se přitom jedná o nemocné s některým z chronických kardiálních nebo respiračních onemocnění.

Pravděpodobnost nejednoznačného závěru V-P skenu stoupá při abnormálním nálezu na rentgenovém snímku plic. Frekvence klinicky nepřínosných nálezů u PCTA je naopak nízká. Udává se, že ve 4 % je vyšetření neproveditelné kvůli těžké dušnosti nemocného a podíl nejednoznačných nálezů pro suboptimální zobrazení segmentálních tepen dosahuje maximálně 9 %.(11)

Několik metodicky různě provedených studií ukazuje, že PCTA je v diagnostice akutní PE celkově přesnější než V-P sken.(20, 28, 29) Například Blachere a spol. srovnávají přesnost CTA (3 mm nebo 2 mm kolimace vrstev) oproti V-P skenu takto: senzitivita 94,1 % vs. 80,8 %, specificita 93,6 % vs. 73,8 %.(28)

K nevýhodám V-P skenu lze přičíst také to, že vzhledem k nepřímému charakteru diagnostiky PE podle hodnocení plicní perfúze nelze spolehlivě určit lokalizaci embolů v plicním řečišti a rozlišit tak mezi centrální a vícečetnou periferní PE.(30, 31) Tato informace, zjistitelná pomocí PCTA nebo AG, má nezanedbatelný význam pro rozhodování o způsobu léčby, a to například při zvažování provedení perkutánního intervenčního výkonu na plicním řečišti u nestabilních nemocných.

Úloha nepřímé CT venografie dolních končetin v diagnostice plicní embolizace podle recentních literárních údajů stoupá.(7, 8) Jak již bylo uvedeno, jde o vyšetření, které lze doplnit v jediném sezení bezprostředně po plicní CTA, a to bez potřeby další aplikace kontrastní látky.

Rozšiřuje se tak paleta metod, vhodných k detekci žilní trombózy u pacientů s podezřením na plicní embolii (především ultrasonografie, kontrastní rentgenová nebo izotopová flebografie). Strategie použití venografických vyšetření je založena na logickém faktu, že pokud při klinickém podezření na plicní embolii nalezneme u nemocného hlubokou žilní trombózu dolních končetin (HŽT DK), můžeme zahájit kauzální antikoagulační léčbu, aniž by bylo nutné čekat na výsledky dalších zobrazovacích vyšetření.

Navíc je u nemocných s přímo prokázanou PE vhodné znát stav hlubokého žilního systému DK, neboť případný nález masivní HŽT umožní modifikovat způsob léčby. Naopak, pokud HŽT DK nenalezneme, pravděpodobnost případné recidivy PE se snižuje. Plicní emboly pocházejí z hlubokých žil DK zhruba v 90 %. Při kontrastní rentgenové flebografii lze nalézt známky HŽT DK až v 70 % případů PE.(32)

Rozdíl ve frekvenci nálezů v plicích a hlubokých žilách DK lze vysvětlit teorií „velkého třesku“ (big bang), podle níž některé uvolněné tromby nezanechávají v žilách DK žádné reziduum. Podle matematického modelu van Erkela a spol.(33) můžeme při podezření na PE očekávat pozitivní nález v plicním řečišti ve 24 % případů a HŽT DK v 15,6 %.

Prognostický význam izolované subsegmentální plicní embolie je stále předmětem diskuse. Tyto nálezy nejsou časté, neboť většinou dochází k rozptýlení spršky několika embolů v plicním tepenném řečišti, z nichž alespoň některý uvízne proximálněji, a je pak lépe detekovatelný zobrazovacími metodami. V rozsáhlém materiálu PIOPED studie se izolovaná subsegmentální PE vyskytla u 5,6 % nemocných s podezřením na PE, což tvořilo 16 % všech pozitivních nálezů PE.

Jiné práce udávají 9-22% podíl těchto nálezů mezi prokázanými PE.(24, 30, 34) Podle pozorování de Monyého a spol. se u 51 % všech PE nacházejí nejvyšší emboly v alárních nebo lobárních větvích, v dalších 27 % jsou postiženy nejvýše segmentální tepny a zbylých 22 % připadá na izolovanou subsegmentální PE.(31) Celkově můžeme vyvodit, že izolované subsegmentální postižení lze očekávat zhruba u 5 % všech nemocných s podezřením na PE a následně u méně než jedné pětiny pozitivních nálezů.

Prognóza neléčených nemocných s periferní PE závisí především na dvou faktorech: stavu kardiopulmonální rezervy a rozsahu reziduální žilní trombózy, která může být zdrojem recidivy PE. Stein a spol. zhodnotili osudy 20 nemocných ze sestavy PIOPED studie, u kterých nebyla periferní PE při prvním čtení AG nálezů rozpoznána, a tudíž nebyli léčeni antikoagulancii.(35)

Po třech měsících sledování nezjistili statisticky významný rozdíl ve frekvenci fatálních komplikací nebo rekurence PE ve srovnání s kontrolní skupinou adekvátně léčených nemocných. Naopak Hull a spol. poukazují na 8% incidenci smrtelné PE u nemocných s těžkým základním kardiopulmonálním onemocněním, kteří nebyli v důsledku výsledků V-P skenu s nízkou pravděpodobností PE adekvátně léčeni.(36) Proto u těchto nemocných při nejednoznačnosti výsledků neinvazívních metod doporučují vyloučit přítomnost PE pomocí AG.

Prediktivní hodnota negativních výsledků CTA. Z klinického hlediska je klíčovou otázkou, zda-li se lze při vyšetřovacím postupu obejít bez V-P skenu nebo AG a ponechat pacienty se symptomy PE a negativním výsledkem CTA bez antikoagulační léčby. Výsledky recentních sdělení ukazují, že bezpečnost této strategie je při srovnání s tradičním vyšetřovacím postupem obdobná.

Ve velké prospektivně vedené studii (celkem 1015 nemocných s podezřením na PE) prokázali Goodman a spol. symptomatickou trombembolickou příhodu v průběhu 3 měsíců po negativním výsledku CTA pouze u 2 (1,0 %) ze 198 antikoagulací neléčených pacientů. Rozdíly v incidenci rekurentní PE u kontrolních skupin s negativním (188 nemocných) a nízce pravděpodobným (162 nemocných) výsledkem V-P skenu nebyly statisticky významné (0,0 %, resp. 3,1 %).

Vzhledem k vyšší pravděpodobnosti získání diagnostického výsledku byl v této studii V-P sken častěji využíván u ambulantních nemocných s normálním nebo téměř normálním snímkem plic a negativní anamnézou z hlediska kardiopulmonálního onemocnění, naopak CTA ve větší míře podstoupili hospitalizovaní a polymorbidní nemocní s klinicky vyšším rizikem PE.(37) Vysokou negativní prediktivní hodnotu CTA (99-100 %) z hlediska rekurence symptomatické PE dokumentují další studie a potvrzují je i naše vlastní zkušenosti.

Z našich 69 nemocných s podezřením na PE, kteří nepodstoupili na podkladě negativity CTA antikoagulační léčbu, se v období 11 měsíců po provedení vyšetření objevila rekurentní PE pouze v jednom případě.(38) Zásadní informaci z hlediska uplatňování pravidel důkazy podložené medicíny přinesla bostonská metaanalytická studie, recentně uveřejněná časopisem JAMA.(39)

Autoři zařadili data z 15 prací (3500 nemocných), publikovaných v letech 1994-2002; vyšetření byla vesměs prováděna pomocí jednodetektorových CT přístrojů (12 studií), zbylé studie využívaly modernější technologii. Metaanalýza ukázala, že recidivu PE po negativní PCTA lze očekávat pouze u 0,9 % neléčených nemocných a riziko úmrtí nepřesahuje 0,6 %. Tyto výsledky jsou velmi dobře srovnatelné, ne-li lepší než plicní AG.(40)

Přínos CT pro stanovení alternativní diagnózy. Přehledné zobrazení plicního parenchymu, pleurálních prostorů, mediastina a hrudní stěny je samozřejmou součástí každého CTA vyšetření. Z toho vyplývá schopnost metody zachytit ve stejném sezení jiné patologické procesy, které mohou vysvětlit symptomy nemocného. Alternativní CT nálezy jsou při podezření na PE poměrně časté, setkáváme se s nimi u 54-67 % z hlediska přítomnosti PE negativních nálezů, a mnohdy bývají do doby provedení CT neznámé.(6, 38, 41, 42)

Nejčastěji jde o zánětlivý infiltrát, pleurální výpotek, nádor, lymfadenopatii, emfyzém, plicní edém při srdečním selhání, plicní fibrózu, trauma, ale i o aortální disekci (Obr. 4). V literatuře se objevují první sdělení, ukazující na možnost využití nejmodernějších CT přístrojů se 16 a více detektory, které umožňují zobrazit i věnčité tepny případně i perfúzi myokardu, ke komplexní diagnostice příčin bolestí na hrudníku včetně koronárních příhod.(43)

Radiačně-hygienické aspekty provedení PCTA. Stupeň ozáření je při PCTA jednoznačně nižší ve srovnání s plicní AG.(44, 45) Průměrná efektivní dávka při PCTA provedené čtyřdetektorovým CT přístrojem dosahuje 4,2 mS, zatímco při digitální subtrakční AG jde o 7,1 mS. Winer-Muram a spol. srovnali radiační zatížení plodu při PCTA a V-P skenu. Ukázalo se, že V-P sken vystavuje plod minimálně pětkrát vyššímu ozáření. Například v prvním trimestru dosahuje radiační dávka 100-370 mGy u V-P skenu, zatímco u PCTA jde o rozmezí 3,3-20,2 mGy, proto se doporučuje upřednostňovat u těhotných žen PCTA.(46)

Začlenění PCTA do diagnostických postupů

Stav zobrazovací diagnostiky PE nelze v naší zemi považovat za optimální. Síť oddělení nukleární medicíny není u nás zcela proporcionální a izotopová vyšetření nejsou dostupná v době pohotovosti. Většinou se provádí pouze perfúzní sken a informaci o rozložení ventilace nahrazuje rentgenový snímek hrudníku. To není úplně na škodu, nicméně jednoznačnou validitu mají v takové situaci jen zcela normální nebo vysoce pravděpodobné nálezy.

Plicní AG se provádí v celorepublikovém měřítku zřídka, na okresních pracovištích jde o vyšetření výjimečné. To ukazuje, že se lékař kromě klinického pravděpodobnostního skóre při diagnostice PE často může opřít jen o nepřímé testy (hladina D-dimeru, EKG, echokardiografie, US žilního systému DK).

Hustotu sítě CT přístrojů lze srovnat s evropským průměrem. V roce 2004 bylo v ČR v činnosti zhruba 120 přístrojů. Vybavení nechybí téměř v žádné okresní nemocnici a vyšetření jsou kdykoli dostupná. Dosluhující konvenční přístroje jsou postupně nahrazovány spirálními zřízeními, kterých je dnes již okolo 100. Nově obnovované systémy jsou dnes již výhradně multidetektorového typu (2-64 řad detektorů).

Popsané podmínky jasně ukazují, že PCTA by měla záhy spolu s ultrasonografií žilního systému dolních končetin a pánve převzít rozhodující úlohu v zobrazovací diagnostice akutní PE. Jak bylo pojednáno výše, jde o vyšetření s vyšší celkovou diagnostickou přesností vůči V-P skenu, navíc s mnohem nižší frekvencí nediagnostických výsledků. Jak ukazují recentní studie, limitace PCTA v detekabilitě izolovaných subsegmentálních embolů nemá záporný vliv na prognózu neléčených nemocných.

To podporuje hypotézu, že drobná periferní embolizace, a to zvláště při chybění reziduálních trombů v hlubokém žilním systému DK, neohrožuje významněji jedince s dobrou plicní a srdeční funkcí. Zařazení CTA do vyšetřovacích postupů u PE může být ekonomicky efektivním prvkem. VanErkel a spol. porovnali medicínsko-ekonomický přínos 12 různých vyšetřovacích postupů s použitím hladin D-dimeru, ultrasonografie, V-P skenu, CTA a AG. Všech pět postupů s nejnižší kalkulovanou mortalitou a cenou za zachráněný život zahrnovalo PCTA.(42)

Strategie využití PCTA se může lišit podle toho, je-li v daném zařízení současně dostupný i perfúzní sken: a) nemocní s negativní předchozí anamnézou a normální nálezem na snímku hrudníku jsou vhodní k vyšetření perfúzním skenem. Pravděpodobnost získání diagnostického výsledku, tj. normálního nebo vysoce pravděpodobného nálezu, je zde vysoká a přesnost těchto nálezů nezpochybnitelná; b) nemocní s chronickým onemocněním srdce nebo plic a/nebo s patologickým nálezem na snímku hrudníku mají podstoupit PCTA; c) při nedostupnosti izotopového vyšetření plní PCTA rozhodující zobrazovací roli.

V příštích několika letech můžeme na poli zobrazovací diagnostiky trombembolické nemoci očekávat další významné pokroky. Plicní CTA prováděná multidetektorovými přístroji převezme roli zlatého standardu v průkazu PE a nahradí tak tradiční AG; katetrizační výkony budou poté vyhrazeny hlavně pro urgentní léčbu masivní PE.

Větší uplatnění také nalezne spirální CT venografie břicha a dolních končetin. V žádném případě také nelze opomenout narůstající roli angiografických vyšetření pomocí magnetické rezonance, která má vzhledem k odstranění zátěže ionizujícím zářením a stálému technickému pokroku velkou budoucnost.

Prof. MUDr. Pavel Eliáš, CSc.

e-mail: elias@fnhk.cz

MUDr. Leoš Ungermann

MUDr. Petr Dvořák, Ph. D.

MUDr. Josef Novotný

MUDr. Ivana Zbořilová

Univerzita Karlova v Praze, LF a FN Hradec Králové, Radiologická klinika

*

Literatura

1. REMY-JARDIN, M., REMY, J., WATTINE, L., GIRAUD, F. Central pulmonary thrombembolism: diagnosis with spiral volumetric CT with the single breathhold technique. Comparison with pulmonary angiography. Radiology, 1992, 185, p. 381-387.

2. ELIÁŠ, P. Úloha výpočetní tomografie v diagnostice plicní embolie. In WIDIMSKÝ, J., MALÝ, J. (Eds), Akutní plicní embolie a žilní trombóza. Patogeneze, diagnostika, léčba a prevence. 2. vyd., Praha : Triton, 2005, s. 111-127.

3. WIDIMSKÝ, J., MALÝ, J. Akutní plicní embolie a žilní trombóza. Patogeneze, diagnostika, léčba a prevence. 2. vyd., Praha : Triton, 2005, 381 s.

4. FERDA, J. Akutní plicní embolizace. In FERDA J., (Ed.), CT angiografie. Praha : Galén, 2004, s. 132-141.

5. FERDA, J., NOVÁK, M., ZÁHLAVA, J. CT angiografie plicnice (CTAP) v diagnostice plicní embolizace. Čes Radiol, 2001, 55, s. 383-390.

6. PATEL, S., KAZEROONI, E. Helical CT for the Evaluation of Acute Pulmonary Embolism. Amer J Roentgenol, 2005, 185, p. 135-149.

7. GARG, K., KEMP, JL., WOJCIK D., et al. Thromboembolic disease: comparison of combined CT pulmonary angiography and venography with bilateral leg sonography in 70 patients. Amer J Roentgenol, 2000, 175, p. 997-1003.

8. LOUD, PA., GROSSMAN, ZD., KLIPPENSTEIN, DL., RAY, CE. Combined CT venography and pulmonary angiography: a new diagnostic technique for suspected thromboembolic disease. Amer J Roentgenol, 1998, 170, p. 951-954.

9. BEIGELMAN, C., CHARTRAND-LEFEBRE, C., HOWARTH, N., GRENIER, P. Pitfalls in diagnosis of pulmonary embolism with helical CT angiography. Amer J Roentgenol, 1998, 171, p. 579-585.

10. GREAVES, SM., HART, EM., ABERLE, DR. CT of pulmonary thromboembolism. Semin Ultrasound, CT, MRI, 1997, 18, p. 323-337.

11. REMY-JARDIN, M., REMY, J., ARTAUD, D., et al. Spiral CT of pulmonary embolism: diagnostic approach, interpretive pittfalls and current indications. Eur Radiol, 1998, 8, p. 1376-1390.

12. CHARTRAND-LEFEBRE, C., HOWARTH, N., LUCIDARME, O., et al. Contrast-enhanced helical CT of pulmonary embolism detection: interand intraobserver agreement among radiologists with variable experience. Amer J Roentgenol, 1999, 172, p. 107-112.

13. COCHE, EE., MULLER, NL., KIM, KI., et al. Acute pulmonary embolism: ancillary findings et spiral CT. Radiology, 1998, 207, p. 753-758.

14. GREAVES, SM., HART, EM., BROWN, K., et al. Pulmonary thrombembolism: spectrum of findings on CT. Amer J Roentgenol, 1995, 165, p. 1359-1363.

15. SHAH, AA., DAVIS, DD., GAMSU, G., INTRIERE, L. Parenchymal and pleural findings in patients with and patients without acute pulmonary embolism detected at spiral CT. Radiology, 1999, 211, p. 147-152.

16. SINNER WN. Computed tomographic patterns of pulmonary thrombembolism and infarction. J Comput Assist Tomogr, 1978, 2, p. 395-399.

17. BALAKRISHNAN, J., MEZIANE, MA., SIEGELMANN, SS., et al. Pulmonary infarction: CT appearance with pathologic correlation. J Comput Assist Tomogr, 1989, 13, p. 941-945.

18. DRUCKER, EA., RIVITZ, SM., SHEPARD, JO., et al. Acute pulmonary embolism: assesment of helical CT for diagnosis. Radiology, 1998, 209, p. 235-241.

19. GOODMAN, LR., CURTIN, JJ., MEWISSEN, MW., et al. Detection of pulmonary embolism in patients with unresolved clinical and scintigraphic diagnosis: helical CT versus angiography. Amer J Roentgenol, 1995, 164, p. 1369-1374.

20. MAYO, JR., REMY-JARDIN, M., MIDLLER, NL., et al. Pulmonary embolism: prospective comparison of spiral CT and ventilation-perfusion radionuclide lung scanning. Radiology, 1997, 205, p. 447-452.

21. GOODMAN, LR., LIPCHIK, RJ., KUZO, RS., et al. Acute pulmonary embolism: the role of computed tomographic imaging. J Thorac Imag, 1997, 12, p. 83-86.

22. COCHE, EE., PAWLACK, S., DECHAMBRE, S. Analyse des artéres pulmonaires périphériques: comparaison du CT scanner multibarrettes et double barrettes. J Radiol, 2000, 81, p. 1400.

23. STEIN, PD., ATHANASOULIS, C., ALAVI, A., et al. Complications and validity of pulmonary angiography in acute pulmonary embolism. Circulation, 1992, 85, p. 462-468.

24. DIFFIN, DC., LEYENDECKER, JR., JOHNSON, SP., et al. Effect of anatomic distribution of pulmonary emboli on interobserver agreement in the interpretation of pulmonary angiography. Amer J Roentgenol, 1998, 171, p. 1085-1089.

25. QUINN, MF., LUNDELL, CJ., KLOTZ, TA., et al. Reliability of selective pulmonary angiography in the diagnosis of pulmonary embolism. Amer J Roentgenol, 1987, 149, p. 469-471.

26. BAILE, EM., KING, GG., MULLER, NL. Spiral computed tomography is comparable to angiography for the diagnosis of pulmonary embolism. Amer J Respir Crit Care Med, 2000, 161, p. 1010-1015.

27. The PIOPED investigators: Value of ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism: Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). JAMA, 1990, 263, p. 2753-2759.

28. BLACHERE, H., LATRABE, V., MONTAUDON, M., et al. Pulmonary embolism revealed on helical CT angiography: comparison with ventilation-perfusion radionuclide lung scanning. Amer J Roentgenol, 2000, 174, p. 1041-1047.

29. CROSS, JJ., KEMP, PM., WALSH, CG., et al. A randomised trial of helical CT and ventilation perfusion radionuclide lung scanning for the diagnosis of pulmonary embolism. Clin Radiol, 1998, 53, p. 177-182.

30. BRESLAW, BH., DORFMAN, GS., NOTO, RB., et al. Ventilation/perfusion scanning for prediciton of the location of pulmonary emboli: correlation with pulmonary angiographic findings. Radiology, 1992, 185, p. 180.

31. DE MONYÉ, W., VAN STRIJEN, MJ., HUISMAN, MV., et al. Suspected pulmonary embolism: prevalence and anatomic distribution in 487 consecutive patients. Radiology, 2000, 215, p. 184-188.

32. HULL, RD., HIRSH, J., CARTER, CJ., et al. Pulmonary angiography, ventilation lung scanning, and venography for clinically suspected pulmonary embolism with abnormal pulmonary perfusion lung scan. Ann Intern Med, 1983, 98, p. 891-899.

33. VANERKEL, AR., VAN ROSSUM, AB., BLOEM, JL., et al. Spiral CT angiography for suspected pulmonary embolism: a cost-effectiveness analysis. Radiology, 1996, 201, p. 29-36.

34. REMY-JARDIN, M., REMY, J., DESCHILDRE, F., et al. Diagnosis of acute pulmonary embolism with spiral CT: comparison with pulmonary angiography and scintigraphy. Radiology, 1996, 200, p. 699-706.

35. STEIN, PD., HENRY, JW., RELYEA, B. Untreated patients with pulmonary embolism. Chest, 1995, 107, p. 931-935.

36. HULL, RD., RASKOB, GE., PINEO, GF., BRANT, RF. The low probability lung scan: a need for change in the nomenclature. Arch Intern Med, 1995, 155, p. 1845-1851.

37. GOODMAN, LR., LIPCHIK, RJ., KUZO, RS., et al. Subsequent pulmonary embolism: risk after negative helical CT pulmonary angiogram – prospective comparison with scintigraphy. Radiology, 2000, 215, p. 535-542.

38. ZBOŘILOVÁ, I., ELIÁŠ, P., UNGERMANN, L., et al. Klinický přínos spirální CTA v diagnostice akutní plicní embolie. Čes Radiol, 2000, 54, Suppl. 1, s. 165.

39. QUIROZ, R., KUCHER, N., ZOU, KH., KIPFMUELLER, F., et al. Clinical validity of a negative computed tomography scan in patients with suspected pulmonary embolism: a systematic review. JAMA, 2005, 293, p. 2012-2017.

40. HENRY, JW., RELYEA, B., STEIN, PD. Continuing risk of thromboemboli among patients with normal pulmonary angiograms. Chest, 1995, 107, p. 1375-1378.

41. KIM, KI., MULLER, NL., MAYO, JR. Clinically suspected pulmonary embolism: utility of spiral CT. Radiology, 1999, 210, p. 693-697.

42. REMY-JARDIN, M., REMY, J., BAGHAIE, F., et al. Clinical value of thin collimation in the diagnostic work up of pulmonary embolism. Amer J Roentgenol, 2000, 175, p. 407-411.

43. PAUL, JF., DAMBRIN, G., CAUSSIN, C., et al. Sixteen-slice computed tomography after acute myocardial infarction: from perfusion defect to the culprit lesion. Circulation, 2003, 108, p. 373-374.

44. KUIPER, JW., GELEIJNS, J., MATHEIJSSEN, NA., et al. Radiation exposure of multi-row detector spiral computed tomography of the pulmonary arteries: comparison with digital subtraction pulmonary angiography. Eur Radiol, 2003, 13, p. 1496-1500.

45. RESTEN, A., MAUSOLEO, F., VALERO, M., MUSSET, D. Comparison of doses for pulmonary embolism detection with helical CT and pulmonary angiography. Eur Radiol, 2003, 13, p. 1515-1521.

46. WINER-MURAM, HT., BOONE, JM., BROWN, HL., et al. Pulmonary embolism in pregnant patients: fetal radiation dose with helical CT. Radiology, 2002, 224, p. 487-492.

**

Ohodnoťte tento článek!