Výživa a metabolická intervence v intenzívní péči

Důležitou součástí léčby kriticky nemocných je umělá výživa. Její indikace a praktické provedení závisí do značné míry na předchorobí, na konkrétní podobě základního onemocnění i na povaze případných komplikací a jejich závažnosti.

Summary

Manak, J. Nutrition and metabolic intervention in intensive care

Tube feeding and intravenous nutrition are an important part of treating the critically ill. Their indication and the choice of the specific method are dependent on the patient's condition prior to hospitalisation, on what kind of disease specifically is the patient suffering from and on the nature of any possible complications and their severity.

Pojmenování problému na pozadí kazuistiky

Naše nemocná v předchorobí prodělala operaci a chemoterapii pro karcinom prsu a v souvislosti s tím zhubla o 8 kg za 6 měsíců. V průběhu posledních osmi dní prodělala postupně významné katabolické inzulty ve formě obstrukčního a septického šoku s multiorgánovým selháním a byla operována pro život ohrožující krvácení. V současnosti je u ní vyjádřena svalová slabost se závislostí na ventilační podpoře. Důležitou součástí léčby kriticky nemocných je umělá výživa. Její indikace a praktické provedení závisí do značné míry na předchorobí, na konkrétní podobě základního onemocnění i na povaze případných komplikací a jejich závažnosti. V souvislosti s úvahami o výživě naší nemocné je nutno zodpovědět následující základní otázky:

* Je pacientka indikována k umělé výživě?
* Kdy by měla být nutriční podpora zahájena?
* Jaké množství energie a jednotlivých živin pacientka potřebuje?
* Jakou formou by měla být výživa poskytnuta?

Kdo je indikován k nutriční podpoře?

Podle platných evropských doporučení by měla být umělá výživa poskytnuta všem pacientům, u nichž není předpoklad, že budou plně perorálně přijímat potravu do tří dnů.(1) U těchto nemocných je doporučováno zahájit výživu časně. Preferovanou formou je výživa enterální. U nemocných, kteří přicházejí na JIP již malnutriční, je vhodné zahájit nutriční terapii ihned, zde je výhodou kombinace s výživou parenterální pro vyšší flexibilitu při korekci deficitů a vyšší účinnost. Smyslem umělé výživy u kriticky nemocných je zmenšit těžkým stavem navozený katabolismus vlastních tkání a následně umožnit hojení a reparaci vzniklých škod. V akutním stadiu není možné zevním přívodem metabolických substrátů katabolické děje uvnitř organismu zcela zvrátit, neboť jejich přítomnost je dána existencí základní příčiny a kaskádou obranných reakcí na ni. V této fázi je smyslem nutriční podpory umožnit fungování tkání v těžkém stavu a pokud možno minimalizovat ztráty funkční tělesné hmoty katabolismem. Teprve po odstranění příčiny kritického stavu je možno dosáhnout anabolismu s pozitivní energetickou a bílkovinnou bilancí. Zde je úkolem umělé výživy umožnit reparaci orgánových škod a návrat všech fyziologických funkcí.

Kdy by měla být nutriční podpora zahájena?

Doporučení evropské(1, 2) i severoamerické(3) odborné společnosti jsou shodná v tom, že enterální nutriční podpora by měla být u indikovaných nemocných zahájena do 24–48 h. Názory se rozcházejí ohledně užití parenterální výživy v případě, že enterální cestou nelze dostatečné množství živin dodat – viz sporné body níže.

Jaké množství živin a energie? Energetická potřeba

Stanovení potřeby energie kriticky nemocného pacienta má pro podávání nutriční podpory klíčový význam. Zlatým standardem pro stanovení energetické potřeby kriticky nemocného je měření energetického výdeje metodou nepřímé kalorimetrie na základě analýzy vydechovaných plynů. Objem podané energie by se měl blížit naměřeným hodnotám. Přívod významně vyšší než toto množství (tzv. overfeeding) má za následek další zvýšení energetického výdeje (termický efekt výživy), produkci CO2 s vyššími nároky na ventilaci, hyperglykémii, jaterní steatózu, vyšší výskyt infekčních komplikací a vyšší mortalitu. Naopak podstatné snížení množství energie (underfeeding) vede k negativní energetické bilanci s prokazatelně zvýšeným počtem infekcí, prodloužením pobytu na JIP i v nemocnici a je také spojeno s vyšší mortalitou. Pokud není možno energetický výdej přímo změřit, lze jej odhadnout na základě některého z publikovaných prediktivních vztahů, z nichž nejznámější je Harris-Benedictova rovnice. Pro klinickou praxi je běžně považován za dostatečný odhad spočívající na tělesné hmotnosti (Tab. 1). Energetická potřeba se však liší v akutním stadiu kritického stavu a v období postakutním, v době rekonvalescence. Tato dvě stadia je nutno od sebe odlišovat a zohlednit při odhadu aktuální potřeby energie. Stanovením požadované potřeby energie v daném stadiu určujeme tzv. nutriční cíl, který je základním výchozím bodem při praktickém sestavování předpisu umělé výživy.

Tab. 1 Odhad na základě aktuální tělesné hmotnosti (ABW)
a klinického stavu

Potřeba bílkovin

Dostatečný přívod bílkovin umožňuje správnou funkci imunitních reakcí, snižuje negativitu dusíkové bilance a devastaci svalové hmoty v průběhu kritického stavu a je podmínkou pro průběh reparačních procesů. Obvykle doporučovaná dávka je 1,3–1,5 g proteinů/kg ideální tělesné hmotnosti, některá doporučení uvádějí možnost navýšení až ke 2 g/kg/den u popálenin nebo mnohočetných traumat. U nemocných s renálním selháním se nedoporučuje dávky dusíku redukovat, naopak je nutno kompenzovat ztráty aminokyselin způsobené dialýzou, běžně bývá podáváno 1,5–2,0 g/kg/den, v jedné randomizované studii dokonce 2,5 g/kg/den. Obézní pacienti mívají velkou depleci aktivní tělesné hmoty, proto bývají podávány také dávky vyšší – 2–2,5 g/kg/den, avšak opět vztažené na ideální tělesnou hmotnost. U kriticky nemocných je obecně vyšší potřeba proteinů v poměru k množství podávané energie v porovnání se stabilními nemocnými. Vhodný poměr neproteinové energie k dusíku je 70–100 kcal na jeden g dusíku. Z klinického hlediska nesmí být opomenuta skutečnost, že pozitivní bilance dusíku prakticky nelze v akutní fázi kritického stavu dosáhnout. V dalším průběhu onemocnění je potom podmínkou růstu svalové hmoty a návratu motorických funkcí časná rehabilitace a mobilizace nemocných. Návrat svalové síly a hojení ran jsou dobrými klinickými známkami svědčícími o úspěchu nutriční strategie.

Potřeba glukózy

Glukózu mohou metabolizovat prakticky všechny tkáně, některé jsou na ní výhradně závislé. Organismus jako celek však na její dodávce kriticky závislý není, neboť proces glukoneogeneze může tělesnou potřebu glukózy pokrýt. Děje se to však za cenu významného proteokatabolismu, jehož důsledky snižují celkovou pravděpodobnost přežití. Proto je glukóza považována za neopomenutelnou součást nutriční podpory. Většina oxidované glukózy je spotřebována centrální nervovou soustavou – denní potřeba činí 120–150 g glukózy denně, ostatní na glukóze závislé orgány (dřeň ledvin, leukocyty, erytrocyty, periferní nervy, kostní dřeň) potřebují asi 40 g denně. Za minimální dávku exogenně přiváděné glukózy v umělé výživě se považuje 160–220 g denně.

Maximální oxidace glukózy u stresovaného nemocného je 4–7 mg/kg/min, za rozumnou použitelnou horní mez je považováno zhruba 5 mg/kg/min, což odpovídá asi 500 g glukózy denně. Podání vyšších dávek vede k lipogenezi, steatóze jater, zvýšené produkci CO2 se zvýšenými nároky na ventilaci a k dalším nežádoucím účinkům. Inzulinorezistence a glukoneogeneze spojené se stresovým metabolismem způsobují vysokou incidenci hyperglykémií u kriticky nemocných. Hyperglykémie sama o sobě může mít nepříznivé účinky. Její snížení pomocí kontinuálně podávaného inzulínu mělo za následek snížení mortality, počtu infekčních komplikací a zkrácení doby pobytu na JIP v několika studiích. Ačkoliv následná velká, multicentrická randomizovaná studie tato data nepotvrdila, je dnes doporučováno udržovat glykémii u kriticky nemocných pod 10 mmol/l trvalou infúzí inzulínu.

Tuky

Tuky bývají podávány jako zdroj energie, ale slouží i jako zdroj esenciálních mastných kyselin (linolová, alfa-linolenová). Mastné kyseliny s různou chemickou strukturou mohou mít odlišné farmakologické vlastnosti, zejména prostřednictvím svých vlastních metabolitů (prostaglandiny, leukotrieny), nebo naopak kompetitivní inhibicí metabolitů jiných mastných kyselin. Toho se někdy využívá při volbě druhu lipidu použitého pro výživu. U kriticky nemocných jsou mastné kyseliny využívány myokardem, hepatocyty a kosterními svaly. Převážná většina energie potřebné ke glukoneogenezi je získávána právě utilizací mastných kyselin. V kritickém stavu je v játrech na rozdíl od prostého hladovění omezena ketogeneze vysokou inzulinémií. Kriticky nemocným se doporučuje dávka kolem 1 g/kg/den, maximálně 1,5 g/kg/den. Tuky umožňují dodávku energie bez nutnosti přívodu velkého množství glukózy, a tím i lepší kontrolu glykémie (energetická hodnota tuku je 9 kcal/g). Mají nízký termický efekt.

Tuky v přípravcích pro umělou výživu mohou pocházet z různých přirozených zdrojů. Sojový olej obsahuje ?-6 polynenasycené a esenciální mastné kyseliny, zejména kyselinu linolovou. Jejich farmakologický účinek je prozánětlivý a vzhledem k vysokému počtu dvojných vazeb snadno podléhají peroxidaci. Mohou snižovat imunitní reakce a podporovat prostřednictvím svých metabolitů systémovou zánětlivou reakci. U kriticky nemocných se doporučuje jejich přívod omezit na minimum nutné k pokrytí potřeby esenciálních mastných kyselin. MCT oleje (medium chain triglycerides) pocházejí z kokosového oleje. Při enterálním podání obcházejí lymfatický systém a vstupují do portálního řečiště. Stávají se rychlým zdrojem energie, neboť ke vstupu do mitochondrií nevyužívají karnitinový člunek. Ve vyšších dávkách mohou vést k vystupňované ketogenezi.

Mají významný termický efekt. Jsou imunologicky neutrální, nejsou prekurzory prostaglandinů a neobsahují esenciální mastné kyseliny. Olivový olej obsahuje převážně kyselinu olejovou, mononenasycenou ?-9 kyselinu s dlouhým řetězcem. Je také imunologicky neutrální a je méně náchylná k lipoperoxidaci než polynenasycené kyseliny. Rybí olej obsahuje ?-3 polynenasycené mastné kyseliny včetně esenciálních – eikosapentaenové a dokosahexaenové. Jeho složky ovlivňují metabolismus eikosanoidů a snižují tvorbu prozánětlivých mediátorů. Díky tomu má protizánětlivý účinek.

Potřeba vody a minerálů

Potřeba vody a tekutin u kriticky nemocných je úzce spjata s hemodynamickou situací. Při rozpisu výživy je nutno mít na paměti, že adekvátní denní dávka, ať podávaná enterální nebo parenterální cestou, vždy představuje významné množství tekutin, jež musí být započítáno do celkové bilance. U anurických nemocných může být nutnost podání tohoto objemu umělé výživy jednou z indikací k zahájení eliminačních technik. U kriticky nemocných se jejich denní potřeba minerálů významně mění v závislosti na povaze onemocnění, míře vstupních deficitů a množství renálních i extrarenálních ztrát, nelze proto dát přesnější doporučení (Tab. 2). Potřeby vitamínů a stopových prvků Nepostradatelnou součástí umělé výživy jsou tzv. mikronutrienty, tj. vitamíny a stopové prvky. Současné nutriční preparáty obsahují jejich směsi odpovídající běžným denním potřebám a jejich aplikace je uživatelsky nenáročná.

Tab. 2 Orientační denní potřeby minerálů u zdravých dospělých

Jsou obsaženy v doporučených dávkách ve firemně vyráběných přípravcích enterální výživy, parenterálně je nutno je dodat ve speciálních přídavcích. Kriticky nemocní však přicházejí na jednotky intenzívní péče někdy po delší době trvání základního onemocnění, malnutriční nebo s různě významnými deficity, které nemohou být podáním běžných dávek pokryty. Nejčastějším je deficit thiaminu. Vyskytuje se pravidelně u alkoholiků, podvyživených nemocných a v rámci tzv. refeeding syndromu. Dávky podávané ke korekci deficitu se běžně pohybují mezi 100–300 mg denně.
Stopové prvky je nutno hradit ve zvýšeném množství u nemocných s jejich vysokými ztrátami – u střevních píštělí s vysokým výdejem střevní šťávy (Zn), u popálených (Zn, Cu, Se) a u nekde předpokládáme dlouhodobý deficit (malnutrice, malabsorpce apod.).

Formy výživy nemocných na jednotkách intenzívní péče

Zásadní skutečností rozhodující o formě, kterou bude výživa nemocnému poskytována, je správná funkce trávicí soustavy. Pokud je gastrointestinální trakt funkční, je jeho použití k přívodu výživy metodou první volby. Výživu je nutno poskytovat v co největší míře přirozenou cestou a teprve v případě jejího selhání volit složitější postup. Část nemocných na jednotkách intenzívní péče může přijímat i perorální stravu a tato skutečnost by neměla být opomíjena. Proces příjmu potravy a tekutin má důležitý význam nikoliv jen pro výživu (zde hraje kvantitativně spíše podružnou roli), ale je důležitou součástí procesu reorientace pacienta, udržování kontaktu s nemocným, jeho motorických schopností, běžných denních rituálů včetně rytmu spánku a bdění a je součástí strategie minimální sedace a časné fyzické i psychologické rehabilitace pacientů. K tomuto účelu je možné použít jak kuchyňskou stravu, tak nutričně definované přípravky pro perorální popíjení (sipping).

U nemocných, kteří nemohou nebo nechtějí perorálně přijímat potravu a mají funkční gastrointestinální trakt, je indikováno použití enterální výživy. Enterální výživa nebývá některými nemocnými dobře tolerována nebo není možno z různých důvodů spolehlivě podat takové množství, které by naplnilo jejich potřebu („nutriční cíl”). V těchto případech je indikováno podání doplňkové parenterální výživy, která pokryje rozdíl mezi reálně dosaženou a cílovou hodnotou.
Parenterální výživa je vyhrazena pro nemocné s částečným nebo úplným selháním trávicího traktu a pro stavy, kde je nutno podat velké množství minerálů při korekci významných deficitů (tzv. refeeding syndrom) nebo enterálně nekorigovatelných ztrát. Různé formy přirozené (perorální) a umělé (enterální a parenterální) výživy spolu tvoří organický celek, který má ve svém souhrnu pokrývat potřeby nemocného. Vzájemné zastoupení jednotlivých složek se mění v průběhu onemocnění. Pokud je možná kombinace technik umělé výživy s perorálně podávanou kuchyňskou stravou (zejména v rekonvalescenci), je výhodná spolupráce s nutričním terapeutem (dietní sestra) nebo dietologem. Sledováním perorálního příjmu je možné poměrně přesně kvantifikovat jeho složení a použít ho jako východisko při preskripci doplňkové nutriční podpory.

U některých nemocných bývá v rámci jiných způsobů léčby podáváno nutričně významné množství substrátů, např. přívod tuků při podávání propofolu, cukry v nosných roztocích, citrát při regionální antikoagulaci u kontinuálních eliminačních metod apod. Tato množství by měla být započítána do energetické bilance. Enterální výživa je jednoznačně preferovanou formou umělé výživy. Je absolutně kontraindikována pouze v případě neprůchodnosti trávicího ústrojí, relativními kontraindikacemi jsou píštěle trávicí trubice, krátké střevo, střevní ischémie, akutní fáze některých střevních zánětů, hemodynamická nestabilita a projevy intolerance enterální výživy (průjmy, zvracení, velké gastrické reziduum, distenze břicha). Všechny tyto okolnosti významně snižují účinnost enterální výživy, resp. celkový přívod živin do organismu.

Přípravky pro enterální výživu bývají nejčastěji podávány sondou do žaludku ve formě bolusů. V případě velkého gastrického rezidua (více než 200–400 ml) je možno zavést tenkou sondu transpyloricky až za Treitzovo ohbí pomocí gastroskopu nebo pod skiaskopickou kontrolou. V takovém případě musí být přívod živin kontinuální. Při zahajování enterální výživy bývá její dávka postupně zvyšována v průběhu tří dnů z cca 25 % požadovaného množství první den až do výše nutričního cíle třetího dne. Z komplikací enterální výživy je nejčastější její intolerance vedoucí k nízké účinnosti přívodu živin. Trvá-li intolerance více dní, dochází nedodáním významné části denní potřeby energie a bílkovin k vytváření tzv. kumulativního energetického deficitu,(4) jenž je spojen s vyšším množstvím infekčních komplikací, delší dobou na ventilátoru a vyšší mortalitou. Na tomto deficitu se mohou podílet i drobné technické závady, jako jsou ucpání nebo dislokace sondy, zastavování výživy z důvodu operačních výkonů, manipulace s dýchacími cestami nebo různých vyšetření. Množství podané výživy tak někdy i klesá i na 50 % energetické potřeby. V takových případech je indikováno použití parenterální výživy k pokrytí schodku vzniklého intolerancí nebo nepodáním výživy enterální.

Parenterální forma je určena k zajištění výživy tam, kde enterální přívod živin selhává nebo je zcela kontraindikován. Kromě intolerance enterální výživy se jedná zejména o těžkou oběhovou nestabilitu s hypoperfúzí GIT, stavy spojené s intraabdominální hypertenzí a abdominální kompartment syndrom, poruchy funkce střeva (těžké průjmy, malabsorpční syndromy, zánětlivá onemocnění střevní, ileózní stavy, těžké dysmikrobie, ischemická nebo postiradiační enteritida, syndrom intestinální pseudoobstrukce), snížení absorpční plochy střeva (syndrom krátkého střeva po rozsáhlých resekcích GIT, střevní píštěle, poruchy kontinuity GIT) a stavy spojené s vysokými nároky na přívod živin nebo některých jejich složek (hyperkatabolické stavy, popáleniny, refeeding syndrom).

Dříve rozšířený způsob podávání parenterální výživy z mnoha lahví (multibottle system) je dnes již překonán a používá se jen zřídka a pro krátkodobou výživu. Jeho hlavní nevýhodou je pracnost, zvýšené riziko infekcí a chyb při podávání, teoretickou výhodou je určitá flexibilita. Dnes je parenterální výživa nejčastěji podávána ve vacích all-in-one, kde jsou všechny komponenty smíchány do směsi vyrobené továrně nebo magistraliter. Hotová směs all-in-one není dlouhodobě stabilní, jednotlivé její složky podléhají degradaci a proto mívají jen krátkou exspirační lhůtu, jsou-li vyrobeny magistraliter (kolem 7 dní), nebo jsou dodávány výrobcem ve dvoj- nebo trojkomorových sytémech, které se smíchají těsně před aplikací. Roztoky vitamínů a stopových prvků je nutno ze stejných důvodů do všech směsí přidat až těsně před podáním. Přidávání dalších složek do vaku pro výživu je rizikové pro možnost destabilizace tukové emulze, precipitace a jiných projevů chemické nebo fyzikální inkompatibility a nelze je obecně doporučit. Největší nebezpečí v tomto směru představují dvoj- a trojmocné ionty.

U velké části nemocných je parenterální výživa podávána jako doplněk výživy enterální, která není dostatečně dobře tolerována nebo nemůže být v plném rozsahu podána a nepokryla by sama o sobě nutriční potřeby nemocného. Obě metody se tedy vzájemně doplňují a po dosažení dobré tolerance a dostatečné dávky enterální výživy bývá parenterální přívod opuštěn. Parenterální výživa může být podávána do periferní nebo do centrální žíly. Koncentrované roztoky s vysokou osmolaritou bývá nutno podávat do centrální žilní linky do místa s laminárním prouděním krve, aby se zajistil co nejmenší kontakt hypertonických roztoků s cévní stěnou pro nebezpečí tvorby a nástěnné trombózy. Nejčastěji bývá využívána aplikace do horní duté žíly při jejím vyústění do pravé síně. Nevýhody centrálního přístupu jsou zejména rizika spojená se zaváděním kanyly do centrálního řečiště a katétrové sepse.

K podávání periferní parenterální výživy bývají nejčastěji využívány povrchové žíly končetin. Výhodou je snazší a méně rizikový přístup do cévního řečiště, hlavním omezením je častá iritace cévní stěny spojená s bolestivostí, zánětem, trombózou. Výskyt těchto komplikací závisí zejména na průměru použité žíly. Maximální osmolarita roztoků, které lze podávat do periferních žil, se uvádí obvykle 1200 m Osm/l, již zhruba od 850 m Osm/l bývá však výskyt komplikací pravidlem. Periferní kanyly vydrží zhruba 3–4 dny a potom bývá nutno změnit místo vpichu, obvykle do jiné končetiny.
Periferní žilou je obtížné přivádět úplnou parenterální výživu, proto se tento přístup využívá nejvíce u výživy krátkodobé nebo doplňkové, kdy je určitá část požadovaného množství energie a živin dodána jinou cestou, nejčastěji enterální.

Sporné body

Sporných bodů je v problematice výživy více než dost. V tomto textu jsou uvedeny jen některé okruhy, jež jsou předmětem živých diskusí. Množství potřebné energie je zásadní téma, přesto kupodivu ani v této oblasti není názorová shoda. Po hyperkalorickém nadšení 80. let přes hypokalorickou skepsi let 90. jsou nyní pokračující diskuse vedeny na téma, zda je dostatečné kalorickou potřebu odhadnout a na základě jakých parametrů, nebo zda má být denně stanovována nepřímou kalorimetrií. Někteří autoři dokonce uvádějí možnost pozitivního ovlivnění mortality při zcela exaktním nastavení kalorického příjmu.(5) Z praktických důvodů (pracnost, časová i finanční náročnost nepřímé kalorimetrie) je nejrozšířenější metodou odhad potřeby energie z ideální tělesné hmotnosti.
Množství přiváděných kalorií a forma jejich podání jsou předmětem rozdílných doporučení evropských (ESPEN)(1, 2) a amerických (ASPEN/SCCM)(3) odborných společností.

Evropská doporučení vycházejí z konceptu nutričního cíle a ve snaze zabránit rozvoji kumulativního energetického deficitu doporučují jeho splnění doplňkovou parenterální výživou v případech, kdy to není možno provést výhradně enterální cestou. Americké odborné společnosti pro případy, kdy nelze enterální příjem realizovat, doporučují zahájit parenterální výživu až po 7 dnech ve snaze se vyhnout jejím nežádoucím účinkům. Tyto dvě koncepce byly vzájemně porovnány formou prospektivní randomizované multicentrické studie.(6) Přestože postup s pozdní aplikací parenterální výživy byl podle jejích autorů spojen s nižší incidencí infekčních komplikací, kratší dobou pobytu na ventilátoru, na JIP i v nemocnici, nejsou tyto závěry obecně přijímány s ohledem na některé metodologické aspekty (převážně kardiochirurgičtí nemocní bez nutričního rizika, s krátkodobým pobytem na JIP).
Názorová nejednota panuje i v oblasti specifických nutričních substrátů (glutamin, rozvětvené aminokyseliny, různé typy lipidů), rozbor těchto sporných bodů však přesahuje rozsah této kapitoly.

Konkrétní postup u nemocné z kazuistiky

Naše nemocná, která byla přijata na intenzívní péči poté, co zhubla v průběhu 6 měsíců 8 kg, tedy pravděpodobně více než 10 % své hmotnosti, je ve vysokém riziku vzniku podvýživy. Výživa by u ní měla být zahájena do 24–48 hodin po přijetí, nikoliv až po 8. dni, kdy je v naší kazuistice tato otázka zmíněna poprvé. Upřednostňovanou formou výživy je výživa enterální do žaludku, v cílové dávce 25–30 kcal/kg/den od počátku hospitalizace a v případě, že by toto množství nemohlo být z jakýchkoliv důvodů podáno, měla by být zahájena doplňková výživa parenterální. Po zahájení umělé výživy je možno u takto malnutriční nemocné očekávat rozvoj refeeding syndromu s poklesem sérových hladin draslíku, fosforu a hořčíku a se zvýšenou potřebou thiaminu a vzniklé deficity je nutno za pečlivého monitorování hradit. Po stabilizaci stavu a při známkách zlepšování je indikováno dávku výživy navýšit na 30–35 kcal/kg. Pokud pooperačně nemocná gastrickou výživu netoleruje, je možno zavést sondu gastroskopicky za pylorus nebo se pokusit stav ovlivnit prokinetiky a do odeznění gastroparézy navýšit parenterální výživu tak, aby byl splněn nutriční cíl. Po provedení tracheotomie bude vhodné snažit se maximálně navýšit perorální příjem pacientky a přijatá množství stravy započíst do energetické bilance. Včasné zahájení fyzioterapie s dechovými cvičeními i zátěží svalstva končetin a trupu by mělo být standardním opatřením jdoucím ruku v ruce s nutriční podporou od počátku pobytu na JIP.

Prohlášení autora o spolupráci s farmaceutickými firmami: přednášející – Fresenius-Kabi, Nutricia.


O autorovi: MUDr. Jan Maňák, Ph. D.
Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Klinika gerontologická a metabolická

e-mail: jan.manak@fnhk.cz

Výživa a metabolická intervence v intenzívní péči
Ohodnoťte tento článek!