Výživa u pacientů s idiopatickými střevními záněty

Malnutrice je častou komplikací floridní Crohnovy choroby nebo ulcerózní kolitidy, na kterou je třeba myslet, včas a správně ji diagnostikovat a léčit. Pacienti s těmito chorobami navíc velmi často mění stravovací návyky a dodržují zbytečně přísnou dietu, která je může následně ohrozit vznikem energetické či proteinové malnutrice, případně vznikem hypovitaminózy či karence stopových prvků.

Souhrn

Přitom léčba malnutrice je jednoduchá, pokud je včas diagnostikována, ještě lépe je malnutrici předcházet úpravou dietních a výživových opatření v průběhu diagnostických vyšetření či terapeutických intervencí. Nepostačí-li individuálně připravovaná dieta, je nutné ji fortifikovat dietetickými moduly. Pokud ani samotná úprava diety nestačí, je nutné upravit stav zhoršené výživy umělou výživou.

Summary

Kohout, P. Nutrition in patients with inflammatory bowel disease

Malnutrition is a frequent complication of florid Crohn's disease or ulcerative colitis, which is necessary to think about, quickly and accurately diagnose and treat it. Patients with these diseases are also very frequently changing eating habits and follow a strict diet, which may consequently threaten them through occurrence of energy or protein malnutrition, eventually through occurrence of hypovitaminoses or trace elements deficiency. At the same time the treatment of malnutrition is simple if it is diagnosed early, it is even better to prevent malnutrition through modification of dietary and nutritional measures during diagnostic examinations or therapeutic interventions. If individually prepared diet is not enough, it is necessary to fortify it with dietetic modules, and if diet modification alone is not enough, it is necessary to adjust the status of deteriorated nutrition through artificial nutrition.

Idiopatické střevní záněty (Crohnova choroba a ulcerózní kolitida, dále ISZ) jsou choroby, u kterých na genetickém podkladě dochází ke změněné reaktivitě organismu na antigeny, které se dostávají do trávicího traktu. Změněná reaktivita může být způsobena odlišnou reaktivitou imunitního systému trávicího traktu (GALT – gut associated lymphatic tissue), může docházet ke změně střevní bariéry a propustnosti pro antigeny, případně k rozdílné adherenci patogenních mikrobů na sliznici trávicího traktu. Antigenní substance mohou pocházet z bílkovin potravy, z komenzální či patogenní mikroflóry, která je obsažena v lumen trávicí trubice.

Změna výživových zvyklostí a způsobu života během posledního století se zdá být jedním z důvodů, proč roste prevalence i incidence idiopatických střevních zánětů. Důvodem se zdá být jak změna dietních preferencí (nízké množství vlákniny, zvýšený přísun volných cukrů), která poté ovlivní složení střevních baktérií (mikroflóry střevní), tak nerovnováha mezi příjmem n-3 a n-6 mastných kyselin. Zdá se, že i porucha mechanismů orální tolerance, která bývá navozena v prvních měsících života, a snížení množství baktérií v potravě (náhrada konzumace čerstvých, fermentovaných či sušených potravin konzervovanými či sterilizovanými) může být příčinou vzniku ISZ. Vztah mezi konzumací konkrétních potravin, výživových zvyklostí a vznikem ISZ je velmi těžké najít. Problémem může být především to, že pacienti navíc velmi často mění stravovací návyky a často dodržují zbytečně přísnou dietu, která je může následně ohrozit vznikem energetické či proteinové malnutrice, případně vznikem hypovitaminózy či karence stopových prvků.

Podíl dietních faktorů na vzniku idiopatických střevních zánětů

V průběhu posledních padesáti až sto let došlo k zásadním změnám v konzumaci potravy – výrazně poklesl podíl čerstvých, fermentovaných (kysaných) či sušených potravin, naopak stouplo množství potravin sterilovaných a konzervovaných a množství mikrobiálních antigenů, se kterými se organismus setkává, se razantně snížilo. Podíl na tom má i zvýšená úroveň hygieny v domácnostech či obecně ve společnosti. Zvyšuje se podíl vysoce rafinované stravy, s odstraněním podílu vlákniny.
Větší počet studií sledoval vztah mezi vznikem ISZ a konzumací rafinovaného (bílého) cukru. Ukázalo se, že pacienti s Crohnovou chorobou častěji sladí a konzumují sladkosti, pokud je srovnáme se stejně starou nepostiženou populací. Vzhledem k tomu, že podobný vztah je i mezi zvýšeným příjmem volných cukrů a vznikem zubního kazu, byl u pacientů s Crohnovou chorobou zjištěn vyšší výskyt poškození chrupu zubním kazem. Na druhou stranu bohužel neplatí kauzální vztah mezi konzumací cukrů a průběhem Crohnovy choroby, vyloučení sladkého nevede ke zlepšení průběhu nemoci.

Vysvětlení může být i v tom, že dieta s vyšším obsahem rafinovaného cukru a cukrovinek obsahuje méně ovoce, zeleniny a obilovin, ze stejného důvodu obsahuje při srovnání s racionální stravou méně vlákniny, vitamínů a stopových prvků. Navíc sulfopolysacharid karageenan, užívaný jako stabilizátor při výrobě cukrovinek, vyvolává ve zvířecím experimentu zánět tračníku podobný ulcerózní kolitidě. Zda tento polysacharid způsobuje podobné změny na tračníku též u lidí, se nepodařilo prokázat.
V různých studiích bylo pátráno po dalších součástech diety, nebyla však nalezena závislost vzniku choroby na různém příjmu složených cukrů (potravin s obsahem škrobů), bílkovin a tuků, ani na konzumaci alkoholu či kávy, přestože z teoretického hlediska by bylo možné pro jednotlivé situace nalézt odpovídající vysvětlení.

Rozdílné názory lze v literatuře najít, pokud pátráme po souvislostech mezi obsahem balastních látek (vlákniny) v potravě a vznikem ISZ. Ve většině prací je obviňován ze vzniku idiopatických střevních zánětů nízký příjem vlákniny, což pravděpodobně souvisí s ovlivněním střevní mikroflóry. Na jedné straně může vyšší obsah vlákniny v dietě vést ke zhoršení příznaků u pacientů s floridním onemocněním nebo u pacientů se zúžením střeva, proto se u těchto pacientů nedoporučuje především nerozpustná vláknina – viz dále, na straně druhé dostatečný podíl především rozpustné vlákniny může pomoci udržet remisi onemocnění, především u pacientů s postižením tračníku.
Ani role tuků při vzniku ISZ není zcela jednoduchá. Za příčinu vzniku ISZ byla ve 20. století pokládána konzumace margarínů (ztužených tuků), epidemiologickými studiemi však tato souvislost nebyla potvrzena. Uvažuje se také, že při konzumaci rostlinných tuků dochází k výraznému nepoměru mezi konzumací n-3 a n-6 mastných kyselin.

Vztah mezi zvýšenou incidencí idiopatických střevních zánětů a moderním (západním) životním stylem je více než zřejmý, ať se již jedná o snížení příjmu vlákniny a obecně nerafinované stravy či snížený kontakt s rozmanitými mikrobiálními kmeny především v novorozeneckém a kojeneckém věku, o zvýšený příjem cukrů a rostlinných tuků, včetně ztužených, zvýšené množství aditiv ve stravě, častější léčbu antibiotiky, obranu dětí před infekcí (sterilizace lahviček pro krmení dětí, dudlíků, používání dezinfekčních prostředků) či kratší dobu kojení; prokázat však vztah konkrétního faktoru včetně dietních se vznikem ISZ je velmi obtížné.

Malnutrice u pacientů s idiopatickými střevními záněty

U pacientů s idiopatickými střevními záněty (s Crohnovou chorobou nebo ulcerózní kolitidou) dochází ke zvýšenému riziku vzniku malnutrice. Zjistilo se, že v době přijetí do nemocnice trpí některou z forem malnutrice 80-90 % pacientů s idiopatickými střevními záněty. Jednou z možných příčin vzniku malnutrice bývá snížený příjem potravy, ať již z důvodu snížení chuti k jídlu při probíhajícím zánětu nebo pro bolest, která souvisí s obstrukcí tenkého či tlustého střeva u pacientů s Crohnovou chorobou – při pokračující chorobě nebo v souvislosti s operačním výkonem. Někteří pacienti omezují konzumaci z důvodu obavy z bolestí nebo průjmů v souvislosti s jídlem. Při dlouhodobě probíhajícím zánětu dochází ke zvýšenému katabolismu, to znamená ke spotřebování vlastních bílkovin, k tvorbě proteinů akutní fáze na úkor proteinů stavebních a transportních; ke ztrátě bílkovin dochází i střevní sliznicí poškozenou zánětem, případně při krvácení z křehké a zánětem postižené střevní sliznice. Při aktivním zánětu dochází ke ztrátám krve, bílkovin, minerálů či vody, tyto ztráty odpovídají aktivitě onemocnění, jeho lokalizaci, počtu stolic atd. Zánětlivý stav, horečka a katabolismus vedou ke zvýšení energetického výdeje, který je nutné hradit zvýšeným přívodem energeticky bohatých živin, dochází ke snížení absorpční plochy po resekcích, při syndromu slepé kličky, případně z důvodu zánětu tenkého střeva. Takový stav vede k energetické či proteinové malnutrici, hypovitaminóze či rozvratu vodního a minerálového hospodářství.

Téměř každý pacient s Crohnovou chorobou prodělá v průběhu života minimálně jeden resekční výkon na tenkém střevě. I když se v současné době preferují výkony, které šetří střevo a dříve propagovaná resekce až do „zdravého střeva“ již není v armamentariu chirurgů, je každá operace na tenkém střevě u pacientů s Crohnovou chorobou riskantní a může vést k úbytku resorpční plochy, a tím ke zhoršení vstřebávání živin. Pokud již zkrácené a zánětem postižené střevo nestačí k pokrytí potřeb organismu (ať už se týká hydratace, dostatečného příjmu minerálů, vitamínů a stopových prvků nebo kompletně energie bílkovin), mluvíme o syndromu krátkého střeva, viz dále. Subtotální kolektomie nebo totální proktokolektomie, které je nutné v některých případech u pacientů s ulcerózní kolitidou provést, mohou vést k poruše hospodaření s vodou a minerály, na absorpci tuků, aminokyselin a sacharidů vliv nemá.

Vzhledem k tomu, že zánět při Crohnově chorobě (na rozdíl od ulcerózní kolitidy) postihuje celou šíři střevní stěny, mohou se vytvořit enteroenterální, enterokolické či enterokutánní píštěle. Ztráty tekutin a živin z těchto píštělí mohou navodit vznik malnutrice či těžké dehydratace nebo minerálové dysbalance. Podobně tomu je při nutnosti přerušit kontinuitu trávicí trubice a vytvořit střevní vývod – jejunostomii či ileostomii – viz příslušný oddíl. Působením léků užívaných k léčbě relapsu nebo udržení remise idiopatických střevních zánětů může dojít k anorexii. Tento účinek mají například kortikosteroidy (= kortikoidy), které navíc mohou usnadnit vznik žaludečního či dvanáctníkového vředu, ke zhoršení chuti k jídlu mohou vést některá imunosupresiva, antibiotika mohou zhoršit průjmy.
V rozvinuté fázi choroby dochází ke ztrátám bílkovin při průjmech, enteroragii nebo při exsudativní enteropatii v rámci relapsu Crohnovy choroby nebo ulcerózní kolitidy, a tím ke vzniku či zhoršení nejen anémie, ale také proteinové malnutrice.

Malnutrici je nutné diagnostikovat a především léčit včas. Neléčená malnutrice může vést ke zhoršení hojení anastomóz, zhoršenému působení léků, ke snížení svalové síly, nevhodnému ovlivnění zánětlivé odpovědi (imunomodulace jiná, než potřebujeme pro léčbu ISZ), každý pobyt v nemocnici je následně delší a komplikovanější. Nutriční stav pacienta perioperačně by měl být co nejlepší, organismus by měl mít dostatečnou rezervu ve svalové hmotě, aby došlo ke správnému zhojení operační rány jak v oblasti střevní spojky, tak na kůži či v podkoží. Malnutrici můžeme rozdělit na dva základní typy – energetickou (marantický typ) a proteinovou (kwashiorkor like), případně kombinaci obou, a to podle toho, zda forma nemoci vede spíše k omezenému příjmu potravy nebo spíše ke ztrátě bílkovin a jejich katabolismu. V případě pacientů s idiopatickými střevními záněty dochází nejčastěji ke kombinaci obou příčin a vzniku proteinoenergetické malnutrice.

Vzhledem k tomu, že je malnutrice komplexní problém, je nutné diagnostikovat ji pomocí kombinace různých metod. V úvodu je nutné odebrat správně anamnézu, pokračovat fyzikálním vyšetřením klinického stavu pacienta, využít antropometrických metod, laboratorního vyšetření (hematologické, biochemické i imunologické vyšetření), u některých nemocných lze využít speciálních diagnostických postupů. Pro zjednodušení diagnostiky malnutrice, zhodnocení efektu léčby či rizika operačních výkonů při rozdílném stavu výživy lze využít různých indexů zjištění nutričního a zánětlivého stavu u pacientů s ISZ. Po malnutrici je nutné aktivně pátrat, může na ni upozornit zdravotní sestra nebo nutriční terapeutka, případně příbuzní či známí pacienta, je nutné na ni pomýšlet při každém vyšetření pacienta, při ambulantních kontrolách, přijetí do nemocnice, lékařských vizitách. Potřebná je znalost chorob, při kterých je riziko malnutrice vysoké – k takovým chorobám patří z výše uvedených důvodů i idiopatické střevní záněty.

Při anamnéze je nutné pátrat po váhovém úbytku, bolestech břicha, po stravovacích zvyklostech a srovnat je s předchorobím a zvyklostmi odpovídající věkové skupiny. Bolesti břicha mohou vést k omezení příjmu potravy, proto je po nich nutné aktivně pátrat a svázat jejich výskyt s časově incidujícím omezením příjmu stravy. Nutné je zhodnotit nesnášenlivost některé potraviny či jídla; objevují-li se průjmy a pacient z toho důvodu snižuje množství konzumované stravy, je nutné tuto skutečnost aktivně odhalit a zvolit správný dietní postup, případně nahradit potřebné živiny jinými potravinami, potravinovými doplňky nebo sippingem enterální výživy. Otázka váhového úbytku by měla být zvláště u pacientů s ISZ velmi pečlivě probrána a konfrontována s vývojem hmotnosti zjištěným při klinickém vyšetření.

Jako podezřelé mohou být při fyzikálním vyšetření označeny následující příznaky – vymizení tukové hmoty, nízká hmotnost v poměru k výšce pacienta (zhodnocená například pomocí body mass indexu – BMI)), dále otoky nohou, snížená svalová síla, resp. vymizení svalstva. Lze si pomoci i změřením obvodu končetin, zjištěním výšky tukové vrstvy kaliperem apod. Malnutrici lze potvrdit při biochemickém i hematologickém vyšetření, podezření na malnutrici lze vyslovit při anémii, mikrocytární, makrocytární nebo s normální velikostí erytrocytu, dochází ke snížení absolutního počtu lymfocytů (hodnota 1500x 106/l svědčí pro malnutrici ovlivňující imunitní systém, 900x 106/l svědčí pro těžkou malnutrici), dále se prodlužuje doba koagulace, kterou můžeme hodnotit například Quickovým testem – INR. Při biochemickém vyšetření sledujeme tzv. nutriční markery, ke kterým patří hladina albuminu, prealbuminu, cholinesterázy nebo transferinu, malnutrice však ovlivňuje i hladinu kreatininu (nízká hladina svědčí pro sarkopenii), cholesterolu, volných tuků, celkové bílkoviny i dalších ukazatelů.
Množství tuku a tzv. netukové tělesné hmoty lze zjistit při bioimpedanci, což je metoda stanovující odpor tělesných tkání, při které lze podle obsahu vody rozlišit fat mass (tukovou hmotu) a fat-free mass neboli lean body mass (tedy netukovou -libovou tělesnou hmotu) a přepočtem potom množství svalů a tukové hmoty.

Předpokladem správné léčby malnutrice je výpočet či změření denního výdeje energie a bílkovin a jeho srovnání s jídelníčkem pacienta, kterého je proto vhodné požádat o vypracování jednonebo dvoutýdenního jídelníčku. Ten zhodnotí nutriční terapeut/ka nejlépe pomocí některých programů se širokou databází potravin a jejich nutričních hodnot. Zhodnocení se může týkat jak obsahu energie, tak dalších důležitých živin (tuků, bílkovin, sacharidů), ale též dalších důležitých makro- i mikronutrientů (minerály, vitamíny, případně stopové prvky). Na závěr je vždy nutné zhodnotit, zda lze dietou (kterou upraví nutriční terapeutka) pacientovi dodat veškeré potřebné živiny i energetickou nálož, případně zda je nutné přidat makro- či mikronutrienty potravinovými doplňky (například vitamíny, vápník, draslík, hořčík…) nebo přípravky enterální výživy – v nejjednodušším případě ústy (sipping), ve složitějších případech sondou či gastrostomií. Pokud ani enterální výživa nestačí (syndrom krátkého střeva, subileózní stav při stenozující formě Crohnovy nemoci), je nutné využít parenterální výživu (a to buď při hospitalizaci v rámci léčby či přípravy k chirurgickému řešení, nebo v domácím prostředí – domácí parenterální výživa).

Léčba malnutrice je jednoduchá, pokud je včas diagnostikována, ještě lépe je malnutrici předcházet úpravou dietních a výživových opatření v průběhu diagnostických vyšetření či terapeutických intervencí. Jako prevence vzniku malnutrice velmi často postačí rozbor dietních zvyklostí nutriční terapeutkou (dříve dietní sestra) a individuální úprava diety, zvýšení obsahu bílkovin a energie, případně doplněk modulových dietetik. Ve stadiu relapsu ISZ či u pacientů se stenotickým postižením střeva je nutné podávat tzv. bezezbytkovou dietu, ve stadiu klinické remise je s výhodou využíváno diety s dostatečným množstvím především rozpustné vlákniny – viz dále. Enterální výživa je užívána u pacientů s idiopatickými střevními záněty s malnutricí jako komplexní součást celkové léčby, u pacientů s Crohnovou chorobou v dětském věku a u mladých dospělých ji lze použít také jako primární léčebný prostředek, srovnatelný s aplikací kortikoidů – viz dále. Parenterální výživa má podobné indikace jako výživa enterální, u pacientů s idiopatickými střevními záněty ve staInzerce vu malnutrice je využívána především před operačním výkonem, případně k rychlému zlepšení stavu výživy.

Dieta v léčebném režimu idiopatických střevních zánětů

Dietní opatření jsou odlišná u pacientů ve fázi akutního vzplanutí (ve fázi relapsu) a v období, kdy se nemoc nachází v klidové fázi (ve fázi remise) – zde se liší postup u pacientů se stenozující formou Crohnovy choroby či stenózou anastomózy, odlišná opatření budou u pacientů se střevním vývodem, případně po opakovaných resekcích střeva (se syndromem krátkého střeva). Dieta by se v podstatě neměla lišit od racionální diety (od zásad správné výživy), kromě určitých výjimek – viz dále – nejsou nutné žádné speciální diety, zvláště pokud omezují příjem důležitých živin, minerálů nebo vitamínů, tak jak tomu často u pacientů bývá. Při bolestech břicha se pacienti zkoušejí vyvarovat různých součástí potravy, o kterých jsou (ať již právem nebo omylem) přesvědčeni, že jim bolest, průjem či zhoršení stavu způsobily. Vytvářejí tak individuálně velmi bizarní dietní opatření, často nedostatečně kaloricky hodnotné, s nedostatkem bílkovin či vitamínů. Nutriční terapeutka by měla tyto nedostatky odstranit, případně nabídnout možnost doplnit chybějící součásti suplementací. Při sestavování jídelníčku nutriční terapeutka vždy vychází z individuálních zvyklostí pacienta, pokusí se omezit důsledky nedostatečného přívodu živin či vitamínů nebo minerálů.

Dieta by měla být především lehce stravitelná, jako hlavní zdroj energie jsou preferovány především škroby. Měla by samozřejmě obsahovat plnohodnotné bílkoviny, tzn. lehce stravitelná masa (lépe bílá masa – drůbež, ryby), vejce, mléko a mléčné výrobky (netrpí-li pacient zároveň intolerancí laktózy); co se týká tuků, doporučení odpovídají racionální výživě – mělo by být omezeno množství nasycených tuků (na 10 % denního energetického příjmu) a cholesterolu (na 300 mg). Dieta by měla obsahovat dostatek vitamínů a minerálních látek (především vápníku k prevenci vzniku metabolické kostní nemoci) s ohledem na počet stolic, dále draslíku a hořčíku. Cílem diety ve fázi relapsu Crohnovy choroby nebo ulcerózní kolitidy je podpořit hojivé procesy a zabránit nedostatečnému příjmu živin, minerálů, vitamínů i stopových prvků.

Ve fázi relapsu je nutné pacientům podávat tzv. bezezbytkovou dietu – tzn., je nutné zcela vyloučit z diety nerozpustnou vlákninu (to znamená čerstvou zeleninu a čerstvé ovoce, luštěniny, výrobky z celozrnných obilovin) a hůře stravitelná jídla (s velkým obsahem tuků, smažené či grilované), množství rozpustné vlákniny není nutné omezovat vůbec, vhodné je přidání probiotik – živých bakteriálních kmenů s předpokladem pozitivního účinku na zdraví jedince. Je preferována lehce stravitelná sacharidová dieta – s vysokým obsahem škrobů (ideální jsou těstoviny), zvýšeným obsahem bílkovin, železa a vápníku, dostatečným množstvím vitamínů C a B-komplexu. Pokud se týká denních porcí, doporučuje se jíst častěji a menší porce, alespoň 5-6krát denně, přijímanou stravu důkladně rozkousat, ponechat ji v ústech dostatečně dlouho, nehltat! Dále je doporučeno oddělit příjem tuhé stravy od příjmu tekutin, které by měly být vlažné (ani ledové, ani příliš horké, vhodné je omezit také sycené nápoje). Co se týká vhodných technologií, ve fázi relapsu je vhodné vaření, dušení, příprava v páře, pečení v horkovzdušné troubě, případně v alobalu či mikrovlnné troubě, omezit naopak smažení, grilování, fritování. Připravenou stravu je nutné konzumovat v klidu a v klidném prostředí vsedě u stolu (a to podle možností i v nemocnici, lépe než se nechat krmit v posteli).

V akutní fázi a také při přechodu z umělé výživy (parenterální či enterální, například po operaci) na perorálně podávanou stravu by měla být dieta přísnější než ve fázi klidové. Pozor na některá aditiva, která mohou dráždit střevní sliznici. V akutní fázi dochází často k malabsorpci tuků, proto by v této fázi měly být vyloučeny potraviny, které obsahují vysoké procento tuků – tučná masa, sekaná, uzeniny, slanina, paštiky). Tuky by neměly být vyloučeny zcela, mohlo by dojít k omezení vstřebávání vitamínů v tuku rozpustných (vitamíny A, D, E, K), doporučuje se zvýšit dodávku potravin s MCT tuky (například čerstvé máslo), konzumace libových mas a uzenin – obsahují tuků dostatek. Při poškození tenkého střeva (jejuna) může dojít k nesnášenlivosti mléčného cukru (laktózy), kdy požití čerstvého mléka může způsobit průjem, zakysané mléčné výrobky jsou většinou snášeny dobře.
U pacientů se stenozující formou Crohnovy choroby je nutné podávat bezezbytkovou dietu i v klidové fázi, dieta s vyšším obsahem vlákniny by mohla působit bolesti břicha a průjem, případně dokonce ileózní stav.

Nepostačí-li individuálně připravovaná dieta, je nutné ji fortifikovat dietetickými moduly. Dietetické moduly jsou přípravky založené na sacharidové nebo bílkovinné bázi, které pomáhají nemocným uhradit vysoké nároky organismu na energii či potřebu bílkovin. Pokud nemocný není schopen přijmout doporučené množství energie nebo bílkovin v běžné stravě, je vhodné stravu těmito moduly doplnit. Protifar je bílkovinný přípravek, který je vyráběn z mléčné bílkoviny. Má vysokou biologickou hodnotu, je neutrální chuti, nemění barvu potravin a mírně zahušťuje připravené pokrmy. Jeho použití je možné ve studené i teplé kuchyni. Pokud je používán tento preparát, je nutná bilance přijímaných bílkovin ve stravě. Fantomalt je vysokoenergetický přípravek na bázi maltodextrinů (sacharidů), který hradí chybějící energetickou složku. Neovlivňuje chuť ani barvu připravených jídel. Jeho použití je možné v teplé i studené kuchyni. Je dobře rozpustný i v tekutinách, ve kterých mnohonásobně zvýší jejich energetickou hodnotu.

Dieta ve stadiu remise se neliší od diety racionální (či diabetické u pacientů s cukrovkou), po nastolení remise je nutné postupně dietu normalizovat do obrazu normální čili racionální diety s normálním obsahem vlákniny. I ve fázi klinické remise je vhodné nadále se vyvarovat nadýmavých pokrmů, destilátů, tučných mas. Dietní režim je zcela individuální, striktní omezení ve výběru potravin nejsou nutná. Je nutné, aby pacienti sami vytipovali potraviny, které mohou přijímat bez rizika bolestí či průjmů. Potraviny, po kterých cítí nadýmání, tlak v břiše, případně způsobují průjem, je nutné ze stravy vynechat. Pokud by však mělo být takových potravin mnoho, je nutné se domluvit s nutriční terapeutkou a zhodnotit, zda strava není karenční, zda přináší dostatek energie a dalších živin.
Energetický příjem a přísun bílkovin musí pokrýt denní fyzickou aktivitu. Důležitý je pitný režim, je nutné vypít 2-2,5 litru tekutin denně. Je vhodné se vystříhat destilátů, proti přírodním kvalitním vínům či pivu není větších námitek – zde omezení odpovídají zdravým lidem.

Pokud běžná dieta k pokrytí potřeb pacienta nestačí, je nutný speciální dietní režim s dostatkem sacharidů, tuků i kvalitních bílkovin. Pokud by ani tento speciální režim nevedl ke zlepšení výživových parametrů, je nutné přidat moduly enterální výživy (viz výše) nebo kompletní enterální výživu.
U pacientů po opakovaných resekcích tenkého střeva, které mohou vést až k syndromu krátkého střeva, jsou nutná speciální dietní opatření. Dieta musí obsahovat dostatečné množství energie (30-40 kcal/kg a den) a bílkovin (1,2-1,5 g/kg a den). Vhodné je oddělit podávání tekutin od pevných potravin, v počátečních fázích je vhodné využít přípravků, které obsahují větší množství minerálů (především sodíku) a cukrů a dochází k jejich kompletnímu vstřebání (typ iontových nápojů).
Vhodné je také snížit množství laktózy (obsažené především v čerstvém mléce a mléčných výrobcích). Porce by měly být menší a měly by být požívány častěji. U pacientů po resekci terminálního ilea je nutné suplementovat vitamín B12.

Umělá výživa u idiopatických střevních zánětů

Pokud samotná úprava diety nestačí, je nutné upravit stav zhoršené výživy umělou výživou. Nejprve je vhodné zkusit enterální výživu, to znamená podat speciální výživové přípravky do trávicího traktu. Tyto přípravky je možné vypít (a potom mluvíme o sippingu), případně je můžeme podat sondou zavedenou nosem do žaludku (nazogastrická sonda) nebo do tenkého střeva (nazojejunální sonda) nebo trubičkou zavedenou přímo do žaludku přes břišní stěnu (perkutánní endoskopická gastrostomie – PEG) . Pokud je trávicí trakt nemocného chorobou poškozen natolik, že nesnáší cokoliv podaného do střeva, je nutné použít parenterální výživu, tedy aplikaci speciálních přípravků do žilního systému pacienta. Existují kritéria, podle kterých se lékař rozhodne, zda tuto výživu bude aplikovat do periferní žíly, nebo do centrálního žilního systému (do podklíčkové nebo krční žíly).

V Tab. jsou uvedeny indikace podávání umělé výživy u pacientů s ISZ Nejjednodušší formou podávání výživy je její podávání ústy – popíjení neboli sipping. K tomuto způsobu výživy jsou vhodné ochucené preparáty enterální výživy, obsahující buď jednotlivé živiny (moduly), či všechny složky výživy (bílkoviny, sacharidy, tuky, minerály, stopové prvky a vitamíny). Na tomto místě je nutné podotknout, že sipping je nutné provádět správně. Přesným překladem slova sipping je srkání, proto je třeba tyto přípravky popíjet v průběhu minimálně 1-2 hodin, nikoliv najednou. Pokud nelze zvládnout potřebnou dávku enterální výživy přijmout ústy, je nutné využít jiné cesty aplikace – nejčastěji cestou nazojejunální sondy. Jedná se o sondu s užším lumen (cca 7-9 Ch, to znamená o průměru 2-3 mm), která je zavedena do první kličky jejuna. Tam se dá zavést buď pomocí gastroskopu – endoskopickou cestou, nebo pod rtg kontrolou. Tenká nazojejunální sonda nepřekáží v nose a při polykání, při aplikaci výživy nezůstávají zbytky přípravku v žaludku a pacienti neztrácejí chuť k jídlu a mohou stravu a enterální výživu s úspěchem kombinovat. Běžná je tedy situace, kdy pacient např. ve dne jí a v noci si aplikuje enterální výživu. Tento postup je s výhodou používán v domácí péči.

Tab. – Indikace umělé výživy u pacientů s idiopatickými střevními záněty

Závěr

Stav výživy a následná nutriční péče jsou nedílnou součástí léčby idiopatických střevních zánětů. Vzhledem k charakteru nemocí je malnutrice častou komplikací floridní Crohnovy choroby nebo ulcerózní kolitidy, na kterou je třeba myslet, včas a správně ji diagnostikovat a léčit.


O autorovi: Doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph. D.
Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou, II. interní klinika

e-mail: pavel.kohout@ftn.cz

Ohodnoťte tento článek!