Výživa v kojeneckém věku

V žádném jiném věkovém období se výživa nemění tak významně jako během prvního roku života. V kojeneckém období stoupá např. potřeba energie více než dvakrát, zatímco v dalších letech se zvyšuje jen o 10 % za rok…

Doc. MUDr. Jiří Nevoral, CSc.

Univerzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, I. dětská klinika

Klíčová slova

počáteční výživa • pokračovací mléka • příkrm • přídavky

V žádném jiném věkovém období se výživa nemění tak významně jako během prvního roku života. V kojeneckém období stoupá např. potřeba energie více než dvakrát, zatímco v dalších letech se zvyšuje jen o 10 % za rok. Potřeba energie na kg tělesné hmotnosti je proto v prvním roce života nejvyšší a odpovídá především růstovým požadavkům. Podobně jako potřeba energie je zvýšena i potřeba ostatních živin. Výživa kojence má také dlouhodobé metabolické a funkční účinky.

Výživová doporučení řadí  kojence do jednoho roku a malé děti do 3 let do skupiny dětí, které mají zvláštní výživové požadavky, jež jsou uvedeny v doporučeních Evropské unie a ve vyhlášce Ministerstva zemědělství ČR č. 23 z roku 2001.

Výživu kojence lze rozdělit na tři období, která postupně do sebe přecházejí a každé z nich trvá přibližně 4–6 měsíců. Pokud dítě nemůže být plně kojeno, je nejlepším řešením použít průmyslově vyráběný preparát počáteční výživy.

První období je výhradně mléčné, kdy dítě je plně kojeno nebo dostává výrobek mléčné kojenecké výživy – počáteční mléko. Prospívající dítě může být výhradně kojeno do konce 6.měsíce. Množství mléka pro zdravého kojence odpovídá 1/6 jeho hmotnosti, tj. 150–180 ml/kg/den, maximálně 1 litr mléka denně. Toto množství také plně kryje potřebu tekutin dítěte.

Druhé období je přechodné období, během kterého dítě dostává k mateřskému mléku nebo k mléku umělé výživy kašovité příkrmy zvláště upravené pro tento věk.

Ve třetím období smíšené stravy je postupně zařazována do jídelníčku upravená strava dospělých vhodná pro dítě. Po celý první rok může dítě dostávat mateřské mléko, počáteční mléko nebo od druhého období také pokračovací mléko pro starší kojence.

Jednotlivá období nejsou určována jen funkční schopností trávicího ústrojí dítěte, ale rovněž jeho psychomotorickým vývojem a funkční schopností ledvin. Nutné je vždy přihlédnout k individuální variabilitě vývoje dítěte. Optimální výživou novorozenců a kojenců je kojení – tedy mateřské mléko. Pokud dítě nemůže být kojeno, jsou nejlepším řešením továrně vyráběné přípravky počáteční kojenecké výživy. Podle závazných doporučení obsahují více než 30 komponent v předepsaných množstvích. Počáteční mléka jsou doporučována pro novorozence a kojence od 0 do 12 měsíců věku, pokud nemohou být kojeni. Mléka pro starší kojence a batolata, tzv. pokračovací mléka, jsou určena pro děti od ukončeného 4. měsíce do 36 měsíců.

Počáteční výživa

Počáteční mléka obsahující bílkovinu kravského mléka

Doporučené množství energie pro kojence do 6 měsíců života je 115 kcal/kg hmotnosti, v druhém půlroce 105 kcal/kg hmotnosti. Doporučované množství bílkoviny do 6 měsíců je 2,2g/kg hmotnosti a v druhém půlroce 2,0 g/kg hmotnosti (Tab. 1).

Z těchto hodnot vychází i složení preparátů umělé mléčné výživy pro kojence. Jako zdroj bílkoviny pro počáteční mléka je nejčastěji používána bílkovina kravského mléka. Použita však může být také bílkovina sóji nebo ve speciálních indikacích také hydrolyzovaná bílkovina kravského mléka. Bílkovina kravského mléka může být neadaptovaná (poměr bílkovin syrovátky ke kaseinu je 20 : 80) nebo adaptovaná se změněným poměrem bílkovin syrovátky ke kaseinu (poměr bílkovin syrovátky ke kaseinu je vyšší nebo roven 1). Většina současně vyráběných počátečních mlék obsahuje adaptovanou bílkovinu kravského mléka v množství na dolní hranici doporučeného rozmezí. Nebylo prokázáno, že by kojenecká mléka s adaptovanou bílkovinou byla pro zralé novorozence z výživově fyziologického hlediska výhodnější než mléka s neadaptovanou bílkovinou. Adaptovaná bílkovina je však stravitelnější, a proto vhodnější zejména pro nedonošené děti.

Počáteční mléka obsahují laktózu, přípustné jsou však v určitém množství také jiné sacharidy (sacharóza, maltóza, maltodextriny, glukóza a bezlepkové škroby). Kojenec by však měl v prvních 4 měsících dostávat přednostně mléka, která obsahují výhradně laktózu.Mateřské mléko, vzor pro počáteční mléka, obsahuje rovněž jen laktózu a v menším množství oligosacharidy, které mají funkci prebiotik.

Přídavek sacharózy je kritizován pro možnost časného rozvoje fruktosémie. Dítě s vrozeným deficitem sacharázy může trpět ihned po podání sacharózy malabsorpčním syndromem s těžkým průjmovým onemocněním. Kojenec, který dostává sacharózu od počátku svého života, si zvyká na sladkou chuť (laktóza má pouze 40% sladivost ve srovnání se sacharózou). Dítě v prvních 4–6 měsících života by proto nemělo dostávat žádné mléko obsahující sacharózu. V současné době není na trhu v ČR žádné počáteční mléko, které by obsahovalo sacharózu.

Často jsou přidávány k počátečním mlékům maltodextriny s neurčeným stupněm polymerizace. Tato mléka mají hustší konsistenci a matky udávají, že při jejich použití jsou děti více syté. Představa, že tato mléka vedou k přejídání dětí, nebyla dosud v kontrolovaných studiích prokázána. Novorozenec však není schopen více polymerizované maltodextriny ve větším množství štěpit, pankreatická amyláza v prvním půlroce života dítěte nemá dostatečnou aktivitu. Maltodextriny mohou být potom příčinou nadýmání a kolik. Pokud jsou maltodextriny do počátečních mlék přidávány, nesmí jich být více než 2 g/100 ml připraveného mléka.

Tuky v počátečních mlécích kryjí asi polovinu kalorické potřeby dítěte. Počáteční mléko musí obsahovat zaručené množství kyseliny linolové a a-linolenové, které kryje 3 % energie. Přesně jsou určena množství minerálů, stopových prvků a vitamínů.

Prebiotika a probiotika. Střevní mikroflóra má velkou metabolickou aktivitu, mění se během života a je významným faktorem, který ovlivňuje zdraví jedince. Význam těchto mikroorganismů byl dlouhou dobu opomíjen a zájem se soustřeďoval téměř výhradně na patogenní mikroorganismy, které jsou příčinou různých poruch trávicího ústrojí.

Složení střevní mikroflóry je významně ovlivňováno způsobem výživy. U novorozenců, kteří jsou výlučně kojeni, je intestinální flóra složena z laktobacilů a bifidobaktérií. Chybí fakultativně anaerobní E. coli a striktně anaerobní Bacteroides fragilisClostridium species. Převaha bifidobaktérií je způsobena látkami, které jsou obsaženy v mateřském mléku a selektivně příznivě působí na růst bifidobaktérií a laktobacilů (bifidogenní faktor). Hovoříme o prebiotické aktivitě mateřského mléka. Tento bifidogenní faktor je v mateřském mléku tvořen oligosacharidy (třetí, kvantitativně největší složka mateřského mléka po laktóze a tucích) a glykoproteiny. Vlivem jejich prebiotického účinku je mikroflóra s převahou laktobacilů a bifidobaktérií vytvořena během jednoho měsíce. Tvorba kyseliny mléčné jako konečného produktu metabolismu těchto baktérií spolu s působením specifických živin v mateřském mléce, jako jsou laktoferin, kasein a nukleotidy, přispívají k vytvoření prostředí, ve kterém laktobacily a bifidobaktérie dobře rostou.Osídlení pokračuje během prvních dnů a týdnů, stabilizuje se během výlučného kojení do odstavení a zavedení příkrmů nebo použití přípravků kojenecké mléčné výživy. U dětí uměle živených se vyvíjí mnohem pestřejší střevní mikroflóra, která obsahuje vedle bifidobaktérií bakteroidy, enterobaktérie, enterokoky a klostridia. Dospělého typu střevní mikroflóry je dosaženo ve věku 1–2 let.

Fyziologická funkce normální střevní mikroflóry je součástí obranného mechanismu, který spočívá v kompetitivní inhibici bakteriální adheze patogenních baktérií na sliznici trávicího ústrojí, v syntéze sloučenin, které inhibují a ničí patogenní baktérie, a v kompetitivní konsumpci živin potřebných pro růst patogenních mikroorganismů.

Fyziologická mikroflóra moduluje rovněž imunitní systém, když působí efektivní stimulaci mikrobiálními antigeny. Ovlivňuje humorální, buněčnou i nespecifickou imunitu, může mít vliv na produkci cytokinů a genovou transkripci.

Prebiotika jsou nestravitelné látky obsažené v potravinách, které podporují selektivně růst nebo aktivitu jedné baktérie nebo omezeného počtu střevních baktérií, a tím pozitivně ovlivňují složení střevní mikroflóry tlustého střeva, čímž mají celkově pozitivní vliv na zdraví a celkovou pohodu příslušného jedince. Oligosacharidy tvoří třetí kvantitativně největší složku mateřského mléka, jejich koncentrace kolísá od 6–12 g/l. Ve většině případů jsou odvozeny od laktózy. Oligosacharidy mohou chránit kojence živené mateřským mlékem před bakteriálními a virovými infekcemi, toxiny a plísněmi. Tyto rozpustné sacharidy jsou schopné působit jako analoga receptorů na epiteliálních buňkách hostitele, a tím blokují vazebná místa pro patogenní mikroorganismy. Existují rovněž pozorování, že oligosacharidy v mateřském mléce podporují růst bifidobaktérií a omezují růst nevhodných baktérií – hovoříme o jejich bifidogenním účinku. Obohacení kojeneckých přípravků směsí oligosacharidů může proto přispět k dosažení střevní mikroflóry, která se svým složením blíží střevní mikroflóře kojených dětí.

Probiotika jsou mononebo směsné kultury živých mikroorganismů, které po aplikaci prospěšně ovlivňují hostitele zlepšením vlastností jeho vlastní mikroflóry. Mezi probiotika jsou v současné době řazeny laktobacily, bifidobaktérie, streptokoky, enterokoky a saccharomyces.

Pro zařazení mezi probiotika musí jednotlivé bakteriální kmeny splňovat několik základních požadavků. Bakteriální kmeny musí mít prokazatelně pozitivní vliv na zdraví hostitele a musí být zdravotně nezávadné, izolované ze stejného živočišného druhu, jako je předpokládaný příjemce, nesmí být toxické ani patogenní. Forma, ve které je probiotikum do trávicího ústrojí aplikováno, musí obsahovat dostatečné množství životaschopných baktérií, které musí mít schopnost přežívat v trávicím ústrojí a být metabolicky aktivní. Baktérie musí být životaschopné během skladování, důležité jsou i chuťové vlastnosti potraviny nebo potravinového doplňku, ve kterých jsou obsaženy. Kombinace prebiotika s probiotikem se nazývá synbiotikum. V synbiotiku je probiotikum kombinováno s prebiotikem, které je pro něj specifické, např. frukto-oligosacharid s kmenem bifidobaktérie. Tato kombinace potom přispívá k prodloužení přežití probiotika, pro které je prebiotikum specifickým substrátem vhodným k fermentaci.

Probiotika produkují substance, kterými mohou inhibičně působit na G+ a Gbaktérie. Mezi tyto látky patří organické kyseliny, peroxid vodíku a bakteriociny. Snižují nejen počet živých buněk, ale ovlivňují metabolismus baktérií a produkci toxinů.

Některé probiotické kmeny mají schopnost adherovat na střevní epitel, a tak kompetitivní inhibicí blokují adhezní místa pro potencionálně patogenní baktérie. Předpokládá se, že probiotické kmeny mohou také využívat živiny, které by jinak byly spotřebovány patogenními mikroorganismy. Některá probiotika mají schopnost degradovat receptory pro toxiny na střevní sliznici. Pro preventivní a terapeutické použití probiotik je důležitá jejich schopnost stimulovat specifickou i nespecifickou imunitu. Snaha příznivým způsobem ovlivnit střevní mikroflóru kojence vedla v poslední době k obohacování některých přípravků kojenecké mléčné výživy o probiotika.

Počáteční výživa ze sóji

Kojenecká výživa ze sóji je užívána nejčastěji z těchto důvodů:

a) alergie na bílkovinu kravského mléka zprostředkovaná IgE (většina těchto dětí toleruje bílkovinu sóji),

b) vegetariánský způsob výživy (vegani),

c) galaktosémie (bezlaktózové mléko),

d) děti s přechodným deficitem laktázy.

Počáteční výživa ze sóji není vhodná pro:

a) nedonošené děti s porodní hmotností menší než 1800 g,

b) prevenci alergie,

c) kojence s alergií na bílkovinu kravského mléka nezprostředkovanou IgE, s proteinovou enterokolitidou nebo enteropatií.

Při alergii na bílkovinu kravského mléka zprostředkovanou IgE je možno použít sójový preparát, většina dětí ho toleruje. U alergií nezprostředkovaných IgE, které se projevují enterokolitidou nebo enteropatií, je velké riziko (30–50 %), že se vytvoří rovněž alergie na bílkovinu sóji. Tyto děti mají být proto léčeny proteinovými hydrolyzáty s vysokým stupněm štěpení. Počáteční výživa ze sóji je svým složením přizpůsobena požadavkům kojence. Protože obsahuje rostlinnou bílkovinu, musí být obohacena methioninem, karnitinem, taurinem, cystinem, vápníkem, železem, stopovými prvky a vitamíny. V žádném případě nesmí být počáteční výživa vyrobená ze sóji zaměňována za tzv. sójová mléka běžně dostupná na trhu (Tab. 2).

Hypoantigenní přípravky pro léčebné použití

Kojenci s prokázanou alergií na potravinovou bílkovinu mají být léčeni kompletní eliminací tohoto proteinu ze stravy. Tato eliminace je poměrně jednoduchá u plně kojených dětí a dětí živených preparáty umělé kojenecké mléčné výživy.

U plně kojených dětí s potravinovou alergií eliminace alergenu ze stravy kojící matky vede k ústupu projevů alergie u dítěte. Malé množství potravinových bílkovin ze stravy matky může být přítomno v mateřském mléku kojící matky a matkám je proto doporučována eliminační dieta s vyloučením kravského mléka, vajec, ryb a ořechů. Při eliminační dietě matky s vyloučením kravského mléka je potřeba matce zajistit dostatečný příjem vápníku a vitamínů. Je-li toto opatření neúspěšné nebo matka není schopna dodržovat eliminační dietu, je možno použít místo kojení semielementární preparát s bílkovinou s vysokým stupněm štěpení. K léčbě se používají preparáty s velmi sníženou alergenicitou, která je zajištěna vysoce hydrolyzovanou bílkovinou (semielementární přípravky). V klinickém testu musí být tyto hydrolyzáty s vysokým stupněm štěpení snášeny minimálně 90 % pacientů s prokázanou alergií na bílkovinu kravského mléka. Preparáty s výrazně sníženou alergenicitou s vysokým stupněm hydrolýzy většinou neobsahují také laktózu a část tuku je ve formě MCT oleje, hodí se proto k počáteční léčbě těžkých malabsorpčních syndromů při potravinové alergické enteropatii. Kojencům s alergií na bílkovinu kravského mléka, kteří mají trávicí a absorpční funkce v pořádku, stačí podávat jednodušší preparát, který obsahuje pouze vysoce hydrolyzovanou bílkovinu.

Některé děti však mohou reagovat i na zbytková množství bílkoviny kravského mléka v hydrolyzátech, a proto je tyto kojence třeba léčit elementární dietou obsahující pouze aminokyseliny (Tab. 2). Účinek léčby hypoalergenními preparáty je obvykle patrný po 2–4 týdnech, preparát se má podávat po celý první rok života dítěte nebo i déle.

Preparáty s méně sníženou alergenicitou obsahující částečně hydrolyzovanou bílkovinu a používané k prevenci rozvoje alergického onemocnění – viz dále – jsou zcela nevhodné k léčbě alergie na bílkovinu kravského mléka. Tyto částečné hydrolyzáty mají 1000–100 000krát vyšší koncentraci intaktní bílkoviny v porovnání s vysoce hydrolyzovanými semielementárními přípravky a vyvolávají proto u pacientů s alergií značný počet reakcí. V žádném případě proto nesmí dojít k jejich záměně s preparáty s vysoce hydrolyzovanou bílkovinou (Tab. 2).

Zcela nevhodné je pro častý výskyt zkřížené reakce používat k léčbě alergie na bílkovinu kravského mléka jinou intaktní bílkovinu, jako např. kozí a ovčí mléko.

Hypoantigenní přípravky pro preventivní použití

V současné době se doporučuje kojence s hereditárním rizikem rozvoje alergie kojit nejméně jeden rok i déle (2 roky). Pokud není kojení dále možné, lze mateřské mléko nahradit hydrolyzáty. Několik málo studií uvádělo, že preventivní účinek kojení na časný rozvoj atopické dermatitidy může být zvýšen, pokud žena během těhotenství vyloučí ze stravy potenciální alergeny (kravské mléko, ryby, vajíčka). Jiné studie však tento fakt nepotvrdily a v současné době není těhotným ženám doporučována žádná eliminační dieta.

Pokud dítě s anamnestickým rizikem rozvoje závažného alergického onemocnění nemůže být kojeno, lze použít preparáty s hydrolyzovanou bílkovinou a sníženou antigenicitou a alergenicitou. Preventivní účinek stravy se sníženým množstvím alergenů je největší v prvních měsících života dítěte, kdy dítě je kojeno nebo živeno hypoantigenním přípravkem od narození. Tento účinek je méně výrazný v druhé polovině prvního roku života, kdy dítě dostává již smíšenou stravu. K preventivnímu podávání byly použity hydrolyzáty jak s částečně hydrolyzovanou bílkovinou, tak s vysoce hydrolyzovanou bílkovinou. Oba hydrolyzáty ve srovnání s intaktní bílkovinou kravského mléka a sójovou bílkovinou snižují výskyt atopické dermatitidy, alergie na bílkovinu kravského mléka, množství specifických IgE protilátek proti bílkovině kravského mléka a dokonce výskyt astmatu. Výsledky jsou podobné jako při plném kojení. Meta-analýzou řady studií hodnotících preventivní účinek částečných hydrolyzátů byl prokázán jejich příznivý vliv srovnatelný s kojením. Jako výhoda částečných hydrolyzátů je udávána jejich zachovaná schopnost indukovat orální toleranci, jejich lepší chuť, větší nutriční hodnota a nižší výrobní cena. Existuje několik málo studií, ve kterých je srovnáván preventivní účinek vysoce hydrolyzovaných preparátů s částečně hydrolyzovanými. V těchto studiích byla pozorována větší účinnost preparátů s vysoce hydrolyzovanou bílkovinou. Srovnávat jednotlivé studie je však často obtížné a v současné době probíhá několik dalších velkých srovnávacích studií. Preparáty pro preventivní užití jsou uvedeny v Tab. 2.

Některé prospektivní studie ukazují, že preparáty vyrobené ze sóji jsou stejně alergizující jako preparáty vyrobené z kravského mléka, a proto by neměly být používány k prevenci potravinové alergie, i když existují i názory opačné. Další studie, které by objasnily alergenicitu sójových preparátů u kojenců s rizikem vzniku alergického onemocnění, jsou jistě potřebné. V současné době není podávání sójových preparátů z preventivních důvodů doporučováno. Neexistuje také důkaz, že by preparáty vyrobené z jiné intaktní bílkoviny než bílkoviny kravského mléka byly méně alergizující (kozí a ovčí mléko) a vhodné proto k prevenci.

Preventivní dietní opatření jsou v současné době doporučována pouze těm dětem, které mají vysoké hereditární riziko rozvoje alergického onemocnění, tj. nejméně jeden příbuzný prvního stupně (rodič nebo sourozenec) má prokazatelné atopické onemocnění. Jako všechny zdravé dětí by mělo být dítě s rizikem především plně kojeno, přinejmenším alespoň 4měsíce. Nemléčné příkrmy by neměly být zaváděny do jídelníčku dříve než v šestém měsíci. Není-li kojení možné, lze použít preparát se sníženou antigenicitou.

Mléka pro nedonošené děti a děti s nízkou porodní hmotností

Většina nedonošených dětí potřebuje kombinaci parenterální a enterální výživy. Parenterální výživa musí zajistit dostatečné množství tekutiny a živin do doby, kdy enterální výživa je tolerována v množství, které stačí k růstu a vývoji dítěte. Schopnost tolerovat enterální výživu je závislá na schopnosti efektivně sát, polykat koordinovaně s dýcháním, zralosti trávicího ústrojí, kapacitě žaludku, respiračním stavu. Enterální výživa by měla být zahájena za 48–72 hodiny po porodu. Gestační věk dítěte je rozhodující pro způsob výživy sondou nebo ústy. Schopnost sát, polykat a dýchat se vyvíjí obvykle ve 32.–34. gestačním týdnu. Přednost je dávána mateřskému mléku. Obohacování mateřského mléka je doporučováno dětem, které při výživě samotným mateřským mlékem neprospívají. Mateřské mléko se obohacuje o sacharidy, bílkoviny syrovátky, vitamíny a minerály. Na trhu je několik přípravků, které se přidávají k mléku, a to bud­ ve formě prášku, nebo v tekuté formě. Jsou uvedeny v Tab. 2. Pokud není mateřské mléko k dispozici, lze použít preparáty mléčné výživy pro nedonošené děti. Preparáty pro donošené děti, sójové preparáty a hydrolyzáty nejsou vhodné pro nedonošené děti, protože nesplňují jejich nutriční potřeby.

Preparáty kojenecké mléčné výživy pro nedonošené děti mají takové složení, které nejlépe kryje jejich potřeby pro růst. Pro tuto skupinu preparátu je charakteristické větší množství energie (80 kcal/100 ml) a zvýšené množství bílkovin a minerálů v porovnání s preparáty pro donošené děti. Sacharidy jsou směsí laktózy a polymerů glukózy a část tuků je ve formě MCT (triacylglycerolů se středně dlouhým řetězcem). Preparáty pro nedonošené děti mají adaptovanou bílkovinu s převahou syrovátkových bílkovin. Mléka s převahou kaseinu působí u nedonošených děti vysoké plazmatické hladiny tyrozinu a fenylalaninu, kasein je také pro nedonošené děti hůře stravitelný. Preparáty pro nedonošené děti obvykle obsahují bílkovinu v množství 2,7–3,0 g/100 kcal, což je více ve srovnání s preparáty pro donošené děti. Toto vyšší množství bílkoviny zaručuje váhové přírůstky a tělesné složení podobné tomu, jaké jsou u plodu během nitroděložního růstu.

Větší příjem vápníku a fosforu v preparátech pro nedonošené děti zajišťuje jejich zvýšenou retenci v porovnání s preparáty pro donošené děti.

Tuky v preparátech pro nedonošené děti jsou upraveny tak, aby byla zaručena jejich optimální resorpce. Asi 20–50 % celkového množství tuku je ve formě MCT, které se lépe resorbují při nižší aktivitě lipázy a nízkém množství žlučových kyselin. Je-li však množství MCT 40–50 %, může být překročena mitochondriální kapacita nedonošeného dítěte pro beta-oxidaci. V poslední době jsou tato mléka obohacována o vícenenasycené mastné kyseliny s dlouhými řetězci. Tyto kyseliny získává plod transplacentárně od matky v posledním trimestru těhotenství, proto nedonošenému dítěti chybí. Jsou důležité pro rozvoj mozku, retiny a pro růst organismu. Slouží jako prekurzory pro tvorbu prostacyklinů, prostaglandinů a ostatních eikosanoidů.

Z praktického pohledu je mateřské mléko nebo standardní preparát kojenecké mléčné výživy plně postačující k výživě nedonošeného dítěte po propuštění z nemocnice za podmínky, že dítě dosáhlo předpokládané hmotnosti a délky korigované k postkoncepčnímu věku. Pro ty děti, jejichž růst je signifikantně zpomalen, je vhodné podávání preparátu pro nedonošené děti i v prvních týdnech po propuštění z nemocnice, než dosáhnou hmotnosti 3500 g. Mléka pro nedonošené děti dostupná na našem trhu jsou uvedena v Tab. 2.

Mléka se sníženým obsahem laktózy

Pro děti, které netolerují laktózu, byly připraveny léčebné mléčné přípravky kojenecké výživy s nízkým nebo žádným obsahem laktózy, které mohou být použity přechodně při získaném deficitu laktázy v důsledku proběhlé enteritidy (postenteritický malabsorpční syndrom). Vrozený deficit laktázy je velmi vzácný.

Antirefluxová mléka

Antirefluxová počáteční mléka zahuštěná rýžovým škrobem nebo vlákninou karubinem ze svatojánského chleba mají zabránit ublinkávání malých kojenců, kteří jsou živeni výhradně mlékem. Doporučuje se také zahustit počáteční mléko, které obsahuje pouze laktózu, 2% rýžovým odvarem. Podle doporučení Evropské společnosti pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu je použití tohoto mléka prvním terapeutickým opatřením u uměle živených kojenců s výraznějším ublinkáváním při jícnovém refluxu (Tab. 2).

Pokračovací mléka

Pokračovací mléka jsou určena pro děti od ukončeného 4.měsíce do 36 měsíců věku. Protože tato mléka nekryjí plně potřeby dítěte, nejsou vhodná, pokud je kojenec na výlučně mléčné stravě. Podávat se mohou teprve jako součást smíšené stravy od okamžiku, kdy dítě dostává příkrm. Poměr bílkovin syrovátky a kaseinu zůstává u těchto mlék nezměněný „neadaptovaný“, v poměru 20 : 80. Mléko může obsahovat přídavek jiných sacharidů, nesmí však obsahovat lepek. Mléka pro starší kojence jsou obohacována železem, jódem a zinkem. Doporučeno je i obohacení o vitamín A, vitamín D, vitamín C a vitamín E.

Všechna pokračovací mléka mají snížený obsah bílkovin ve srovnání s neupraveným kravským mlékem, protože bylo prokázáno, že starší kojenci v rozvinutých evropských zemích, kteří jsou živeni příkrmy s tradičně vysokým obsahem bílkovin a pijí mléko, které není upraveno, dostávají ve věku 6–12 měsíců 2–3krát více bílkovin, než je doporučená dávka. Pokračovací mléka by měla být dobrou alternativou včetně ceny mezi počátečním mlékem a neupraveným mlékem na běžném trhu. Z čistě výživově fyziologického hlediska však používání pokračovacích mlék není nutné a dítě může dostávat počáteční mléko po celý první rok života.

V poslední době byla některými výrobci kojenecké mléčné výživy uvedena na trh mléka pro starší kojence a batolata, která jsou doporučována k zařazení do jídelníčku dítěte na konci prvního roku života.

Neupravené kravské mléko

Neupravené kravské mléko není vhodné pro dítě během celého prvního roku života pro vysoký obsah bílkovin a minerálních látek (zátěž ledvin) a chybějící přídavky, jako jsou např. železo, jód a zinek. U malých kojenců byl z dosud neobjasněných příčin pozorován také častější výskyt okultního krvácení ve stolici. Pasterizované mléko má vyšší antigenicitu ve srovnání se sušeným mlékem. Složení mateřského mléka a kravského mléka je uvedeno v Tab. 3.

Neupravené mléko není obohacováno o vitamíny a železo a jeho podávání vede k anémiím. Z výše uvedených důvodů nelze doporučovat pro výživu starších kojenců ani mléko s prodlouženou trvanlivostí, tzv. uperizované kravské mléko. Toto mléko, ošetřené krátkodobým ohřevem na vysokou teplotu, má původní vyšší obsah bílkovin, nedostatek esenciálních mastných kyselin, železa, jódu a vitamínů. Pro výživu dětí v prvních měsících života je tedy uperizované mléko nevhodné, podobně jako kondenzované mléko (Tatra). Kromě toho na tato mléka nejsou kladena taková kritéria, jaká jsou obvyklá při výběru mléka pro kojeneckou výživu, kondenzované mléko v důsledku sterilizace při vysokých teplotách ztrácí rovněž většinu vitamínů. Neupravená mléka jsou doporučována až ve druhém roce života, v omezeném množství je lze použít od 10.měsíce. Neupravené kravské mléko může být proto součástí jídelníčku teprve na konci prvního roku života, nejlépe ve formě hrníčku mléka jako součásti pokrmu obsahujícího chléb a mléko. Proti malému množství neupraveného mléka (200 ml) ve formě pasterizovaného nebo uperizovaného trvanlivého mléka použitého k přípravě obilných kaší nejsou však podle současných znalostí žádné námitky.Pro děti do dvou let života nejsou vhodná ani pasterizovaná mléka s redukovaným množstvím tuku. Především chybí esenciální mastné kyseliny a děti dostávají nadměrné množství bílkovin, což vede k vyšší osmotické zátěži ledvin. U dětí živených mlékem s nízkým obsahem tuku bylo popsáno opakovaně neprospívání, a toto mléko není v žádném případě vhodné ani k podávání u dětí s nadměrnou hmotností.

Kozí mléko

Kozí mléko není vhodné k výživě malých kojenců, protože obsahuje vysoké množství bílkovin, minerálních látek a tuků. Velké množství bílkovin a minerálů přispívá k nadměrné osmotické zátěži ledvin. Naopak kozí mléko má nízký obsah vitamínů, je chudé na vitamín C, vitamín D, železo, vitamín B12 a zejména kyselinu listovou. Sušené modifikované mléko pro kojence na bázi kozí bílkoviny, které odpovídá svým složením současným doporučením, je vyráběno na Novém Zélandě.

Kozí mléko se nehodí ani k léčbě alergie na kravské mléko, jeho bílkovina je stejně cizorodá pro kojence jako bílkovina kravského mléka a určitá část dětí s alergií na bílkovinu kravského mléka reaguje také na bílkovinu kozího mléka. Existuje možnost zkřížené reaktivity mezi kravským mlékem a kozím mlékem. Protilátky třídy IgE proti bílkovinám kravského mléka reagují také s bílkovinou kozího mléka. V pokusu zvířata senzibilizovaná kravským mlékem reagovala v 70 % anafylaktickým šokem po podání kozího mléka a naopak zvířata senzibilizovaná kozím mlékem reagovala v 80 % anafylaktickým šokem po podání kravského mléka.

V kobylím mléku je nízký obsah tuku. Ovčí mléko má příliš vysoký obsah bílkovin, tuku, kalorií a minerálů. Ovčí mléko stejně jako kozí je srovnatelné s kravským mlékem ve schopnosti vyvolat alergickou reakci.

Příkrmy

Minimálně první celé čtyři měsíce života má být dítě živeno pouze mlékem a je-li to možné, výlučně mlékem mateřským. Pokud dítě dobře prospívá, může být plně kojeno až do konce 6.měsíce. V případě, že dítě není kojeno, má dostávat počáteční mléko. Po zavedení nemléčného příkrmu lze podávat pokračovací mléko, nejdříve však po ukončeném 4. měsíci života.

Časné zavádění příkrmu nepřináší dítěti žádné výhody, naopak zvyšuje osmotickou zátěž ledvin a možnost vzniku potravinových alergií. Příkrm se doporučuje začít podávat nejdříve na konci 4. měsíce a nejpozději na konci 6. měsíce. Je to v době, kdy samotné mléko již nekryje požadavky na energii a složení stravy, v době, kdy dítě obvykle přesáhne hmotnost 6000 g, je hladové po 8–10 kojeních nebo po vypití více než 900–1000 ml mléka denně. Je třeba především krýt zvýšený požadavek na energii, bílkovinu, železo a zinek. Nedostatek železa nevede jen k anémii, ale může negativně ovlivnit mentální a psychomotorický vývoj kojence. Příkrm se zavádí do jídelníčku v době, kdy dítě již dobře kontroluje pohyby hlavou, sedí s oporou a je schopno polykat ze lžičky i stravu, která není tekutá. Čas, kdy dítě dostává první nemléčný příkrm, není dán jen vývojem funkce trávicího ústrojí, ale současně dosaženým stupněm neuropsychického vývoje.

Příkrm se podává zásadně lžičkou. Jako první příkrm se doporučuje jemné monokomponentní zeleninové pyré. V průběhu jednoho měsíce je možno zařadit vícesložkové příkrmy, zeleninové a masozeleninové, jako např. zelenina s kuřetem, telecí maso se zeleninou a bramborem, maso s rýží. Vařeného libového masa je zpočátku asi 20 g na dávku, od 7. měsíce až 35 g. Dítě dostává postupně příkrm obsahující maso až šestkrát týdně, jedenkrát týdně má být místo masa přidán jeden vařený slepičí žloutek. Železo obsažené v mase v hemové podobě je nejlepším zdrojem železa, dobře se vstřebává (asi 20 %). Maso a vitamín C (ovocné šťávy) podporují resorpci železa z rostlinných potravin. V současné době je na trhu celá řada masozeleninových příkrmů od různých výrobců; jejich výhodou je snadná příprava pokrmu, nízký obsah dusičnanů a prakticky žádný obsah pesticidů (je vhodné zařadit do jídelníčku kojence až po ukončeném 6. měsíci věku. Je to preventivní opatření proti rozvoji časných těžkých forem celiakie.

V posledním trimestru je možno obohatit jídelníček o další druhy příkrmů s využitím těstovin, např. špagety, vaječné nudle, makaróny. Příkrmy by měly být podávány ve formě hruběji nasekaných kousků, které dítě nutí ke žvýkání. Množství vypitého mléka do konce druhého roku života dítěte nemá být menší než 500 ml za den.

Nápoje pro kojence

Při výlučně mléčné výživě (mateřské mléko nebo počáteční mléko) v prvních 4–6 měsících života nepotřebuje zdravý kojenec žádný přídavek tekutin. Výjimkou jsou situace  při teplotě, ztrátě chuti k jídlu a silném pocení. Se zavedením hutnějších příkrmů do jídelníčku je relativní obsah vody v jídle menší. Od 10. měsíce se proto doporučuje pravidelné doplňující podávání tekutin v množství asi 200 ml denně. Nejlepším přídavkem tekutin je pitná voda vhodná pro kojence.

Plně kojené děti nebo děti živené počátečními mléky jsou dostatečně zásobeny vitamínem C. Ovocné šťávy nemají v žádném případě nahrazovat příjem mléka a bývají doporučovány v době, kdy je dítě již schopno pít z hrnečku. Nemají obsahovat více sacharidů než 15 g/100 ml.

Nežádoucí reakce na příjem ovoce a ovocných šťáv je v kojeneckém věku častá. V některých případech může být intolerance vysvětlena malabsorpcí zvláště fruktózy a sorbitolu, které jsou obsaženy především v jablečné šťávě a šťávě z hrušek. Nelze však přepokládat, že poměrně často pozorované reakce po podání zejména citrusového ovoce a tomatové šťávy v podobě kožní vyrážky a průjmových stolic jsou důsledkem malabsorpce sacharidů.

Přídavky

Vitamín D

Mateřské mléko obsahuje velmi malé množství vitamínu D. Za normálních okolností je proto u kojených dětí hlavním zdrojem tvorby vitamínu D sluneční záření. Je-li kojící matka sama dobře zásobena vitamínem D a dítě je dostatečně exponováno slunečnímu záření, nehrozí nebezpečí rachitidy. Pokud těhotná a kojící žena nemá dostatek vitamínu D nebo dítě se nesetká s dostatečným slunečním zářením, nebezpečí nedostatku vitamínu D je reálné. Problémem je právě dostatek slunečního záření v našem podnebním pásmu. Sluneční svit a ozáření kůže je v naší zeměpisné poloze zanedbatelné od října do března. Podávání vitamínu D jako prevence rachitidy je proto v našich klimatických podmínkách nezbytné. Z těchto důvodů je doporučován kojeným dětem stejně jako dětem uměle živeným přídavek vitamínu D v dávce 400–500 IU denně od 2.týdne života během celého prvního roku a během zimních měsíců ve druhém roce života. Tato dodatečná dávka vitamínuD je doporučována i dětem uměle živeným bez ohledu na druh mléka a příkrmy, které dostávají.

Vitamín D má být přidáván samotný, kombinace s vitamínemA je považována za nevhodnou s ohledem na kostní metabolismus. V současné době není často respektováno obohacení nových mléčných preparátů kojenecké výživy vitamínem D a děti dostávají zbytečně velké dávky vitamínu D, což může mít nepříznivý vliv na zdraví dítěte. Preventivní nárazové podávání vitamínu D ve velkých dávkách v podobě Infadinu forte je potom pro dítě velkým rizikem a v současné době se ve světě k prevenci rachitidy nepoužívá.


===== Jód =====
K rizikovým skupinám dětí ohrožených nedostatkem jódu patří kojené děti. V potravě matek je často nedostatečné množství jódu. Tuto situaci lze řešit vhodně volenou stravou kojící matky (2krát týdně mořské ryby). Pokud matka mořské ryby nekonzumuje, měla by dostávat jód v tabletách v dávce 200 mg/den. V poslední době bylo doporučeno v České republice zvýšit obsah jódu i v přípravcích kojenecké mléčné výživy na 100–120 mg/1000 ml připraveného mléka.


===== Vitamín K =====
V poslední době bylo doporučeno podávat k prevenci krvácivého onemocnění všem novorozencům po porodu 1 mg vitamínu K parenterálně a pro prevenci pozdní formy onemocnění potom kojeným dětem stejnou dávku per os v týdenních intervalech do 1 měsíce věku. U kojených dětí se ještě pokračuje v podávání stejné dávky jedenkrát měsíčně do stáří 6 měsíců.


===== Fluorid =====
K účinné prevenci zubního kazu se doporučuje podle posledních zpráv WHO podávat fluorid jako doplněk suboptimálního alimentárního příjmu. Fluorid lze podávat od 6. měsíce věku v dávce 0,25 mg iontů fluóru (tj. asi 0,55 mg NaF) v tabletové formě, pokud voda k přípravě stravy nemá dostatečný obsah iontů fluóru (1 mg/l). Preventivní podávání fluoridu ve správných dávkách nemá žádný škodlivý vliv na zdraví dítěte a snižuje kazivost zubů až o 50 %. Dávkovací schéma tablet je však třeba redukovat od okamžiku, kdy se začne pravidelně s čistěním dětského chrupu fluoridovou zubní pastou. Ve věku 2–4 let spolkne dítě s pastou při čistění zubů dávku fluoridu odpovídající 1 tabletě! Prenatální suplementace matky fluoridem nemá podstatnější význam pro dítě a není obecně doporučována. Preparát Natrium Fluoratum Slovakofarma pro preventivní použití nesmí být nikdy zaměněn s léčebnými preparáty, které obsahují velká množství fluoridu a mohou při záměně způsobit těžké intoxikace. Dávkování Natrium Fluoratum je uvedeno v Tab. 4.



V Tab. 5 jsou uvedeny balené vody vhodné pro přípravku kojenecké výživy.


===== Přechod na stravu pro dospělé =====


Ke konci prvního roku života jsou postupně do jídelníčku dítěte zařazovány další pokrmy konzumované v rodině. Při tomto přechodu musí být v jejich zavádění velká opatrnost. Nesmí se podávat žádné malé pevné kousky, které mohou být vdechnuty, např. ořechy, bobule, kousky mrkve a další. Nemají se podávat žádná tučná jídla a jen pomalu má probíhat přivykání na těžko stravitelná jídla, jako jsou např. luštěniny. Speciální potraviny pro malé děti, jako jsou různá mléka, menu a sušenky pro malé děti, nejsou z výživově fyziologického hlediska nezbytné. Důležitá je zásada optimální smíšené stravy.

Výrobky kojenecké výživy jsou nejsledovanějšími potravinářskými výrobky vůbec, musí odpovídat současným požadavkům na složení a přísným hygienickým normám. Jejich uvedení na trh schvaluje Česká pediatrická společnost ČLS J. E. Purkyně a konečné rozhodnutí dává hlavní hygienik ČR.

BROUKAL, Z., DUŠKOVÁ, J., BÁRTOVÁ, L. Obsah fluoridu v balených stolních vodách používaných ve výživě kojenců a batolat. Čs Pediat, 2000, 55, č. 8.

FOMON, SJ. Nutrition of normal infants. St. Louis : Mosby-Year-Book, Inc., 2nd ed., 1994.

GORIUP, U., ZWIAUER, K. Ernährung des gesunden Säuglings – was, wann, wieviel? Pädiatrie & Pädologie, 1998, S. 6–22.

NENTWICH, I., NEVORAL, J. Přípravky kojenecké výživy se sníženou antigenicitou. Čs Pediat, 1995, 50, s. 515–519.

NEVORAL, J., FRÜHAUF, P., HANDZEL, J., et al. Fluor v prevenci zubního kazu. Čs Pediat, 1996, 51, s. 363–365.

NEVORAL, J. Umělá výživa kojenců. In POZLER, O. (Ed.), Trendy soudobé pediatrie. Svazek 1 Gastroenterologie, Praha : Galén, s. 15–29.

NEVORAL, J., JANDA, J., FRÜHAUF, P., et al. Fluoridy v prevenci zubního kazu u dětí. Stanovisko České pediatrické společnosti ČLS JEP, České společnosti pro dětskou stomatologii a Odborné společnosti praktických dětských lékařů. Čes slov Pediat, 2003, 58, č. 2, s. 89–90.

REIFEN, MJ., LERNER, A., BRANSKI, D., HEYMANS, HSA. (Eds). Pediatric Nutrition, Pediatric and Adolescent Medicine. Karger, vol. 8, 1998.

SCHANLER, RJ. Breastfeeding: Current Recommendations and Management Issues. In LIFSCHITZ, CH. (Ed.), Pediatric Gastroenterology and Nutrition in Clinical Practice. Marcel Dekker, 2002, p. 161–186.

Vyhláška Ministerstva zemědělství, 23/2001.

WHARTON, B., MICHAELSEN, KF., AGGET, PJ. (Eds). Research Priority in Complementary Feeding: IPA and ESPGHAN Workshop. Pediatrics, 2000, 106, no. 5 (Suppl).

e-mail: jiri.nevoral@seznam.cz

**

Ohodnoťte tento článek!