Výživa v prevenci kardiovaskulárních vybrané aktuální aspekty chorob:

Složky výživy mohou mít či skutečně mají jak pozitivní, tak negativní dopad na primární i sekundární prevenci kardiovaskulárních chorob. K často diskutovaným v současné době patří aspekty účinků omega-3 mastných kyselin, ryb a rybích olejů, fytosterolů a kávy. Omega-3 mastné kyseliny mohou zabránit vzniku fatálních srdečních arytmií. Protektivní vliv mají kyselina eikosapentaenová (C20:5 -3, EPA) a dokosahexaenová (C22: -3, DHA).

¨¨

Konzumace rybího oleje má vliv na repolarizaci komor, může snížit riziko fibrilace komor u většiny jedinců, zejména při akutní ischémii, ale také může zvýšit riziko re-entry tachykardií u vyhraněné malé skupiny nemocných vznikem arytmií v těsném okolí poškozeného myokardu. Rostlinné steroly (fytosteroly) a stanoly redukují hladinu plazmatického LDL-cholesterolu kompetitivní inhibicí střevní absorpce cholesterolu, a tímto způsobem snižují kardiovaskulární riziko.

Zvýšená fytosterolémie může však působit i proaterogenně, a proto jsou k definitivnímu posouzení indikací a event. rizik konzumace fytosterolů potřebné další studie a současná doporučení limitují denní konzumaci fytosterolů do dávek nepřesahujících 2 g denně. Předpokládáme též pozitivní vliv mírné konzumace kávy na výskyt ischemické choroby srdeční, resp. křivka závislosti má tvar „U“ nebo „J“. Genetické faktory však mohou vliv kávy na vývoj aterosklerózy a ICHS významně modifikovat a k našim pacientům je proto třeba přistupovat individuálně.

Klíčová slova

ischemická choroba srdeční * ateroskleróza * ryby * káva * fytosteroly

Úloze výživy ve vztahu ke kardiovaskulárnímu riziku je věnována mimořádná pozornost a příslušná opatření jsou podrobně rozebírána v recentních doporučeních pro léčbu kardiovaskulárních onemocnění českých odborných společností.(1, 2) V poslední době se objevuje řada údajů, které vnášejí nové pohledy na naše dosud zakořeněné představy o úloze některých vybraných složek výživy ve vztahu k prevenci kardiovaskulárních chorob.

Omega-3 mastné kyseliny, ryby a rybí oleje

Zájem o možný pozitivní kardiovaskulární dopad konzumace ryb a rybího oleje začal v 70. letech minulého století, kdy dva dánští lékaři Bang a Dyerberg(3) uskutečnili cílené epidemiologické studie. Popsali, že grónští eskymáci mají menší mortalitu na ischemickou chorobu srdeční (ICHS) – cca 10 % ve srovnání s USA a Dánskem – a přisoudili tento efekt konzumaci mořských mastných kyselin grónskými Inuity. Následně v 80. letech 20. století Australané Charnock a McLennan publikovali, že omega-3 mastné kyseliny mohou v experimentu zabránit vzniku fatálních srdečních arytmií.(4)

Další výzkumy prokázaly, že protektivní vliv mají kyselina eikosapentaenová (C20:5e -3, EPA) a dokosahexaenová (C22:e -3, DHA). Mozaffarian et al. provedli populační studii se souborem 5096 mužů a žen, u kterých hodnotili vztahy mezi konzumací ryb a elektrokardiografickými determinantami -srdeční frekvencí, atrioventrikulárním vedením (PR interval), repolarizací komor (QT interval), ventrikulárním vedením (QRS interval). Parametry adjustovali na věk, pohlaví, ICHS, fyzickou aktivitu, rasu, vzdělání, kouření, hmotnost, diabetes a konzumaci hovězího, vepřového, ryb, ovoce, zeleniny, alkoholu a množství kalorií v dietě.

Závěry této velké a dobře koncipované studie byly, že konzumace rybího oleje má vliv na repolarizaci komor, může snížit riziko fibrilace komor u většiny jedinců, zejména při akutní ischémii, ale že také může zvýšit riziko re-entry tachykardií u vyhraněné malé skupiny nemocných s pomalými re-entry kličkami v těsném okolí poškozeného myokardu. Náhlá srdeční smrt je popisována u rizikových jednotlivců, kteří nejedí dostatečné množství ryb. V kontrolované randomizované studii, ve které v rámci sekundární prevence byly podávány poměrně velké dávky 800 mg EPA a DHA denně(5), byl výskyt náhlé srdeční smrti signifikantně snížen.

Variabilita srdeční frekvence a absolutní tepová frekvence jsou spojeny s mírou rizika náhlé srdeční smrti. V metaanalýze(6) 30 randomizovaných studií, které v letech 1996-2005 hodnotily vliv konzumace rybího oleje na tepovou frekvenci a kde byla bazální tepová frekvence nižší než 69 tepů/min, snižoval rybí tuk ve srovnání s placebem srdeční frekvenci o 2,5 stahů/min (p = 0,002). Mnohem menší vliv měla konzumace rybího oleje na snížení tepové frekvence (0,04 tepů/min, p = 0,56), pokud byla výchozí tepová frekvence více než 69 tepů za minutu.

Také délka konzumace rybího oleje je významným faktorem. Rybí tuk snížil tepovou frekvenci o 2,5 tepů/min (p

Fytosteroly (včetně sitosterolu, campesterolu a bressicasterolu) a jejich saturované deriváty – stanoly – se přirozeně vyskytují v rostlinných produktech. Primárním zdrojem fytosterolů je zelenina, ořechy, ovoce a semena. Semena obsahují průměrně 120 mg rostlinných sterolů/100 g vlhké hmotnosti a ovoce kolem 15 mg/100 g vlhké hmotnosti. V přirozené dietě jsou nejvíce zastoupeny sitosterol (65 %), campesterol (30 %) a stigmasterol (3 %). Fytosteroly a cholesterol jsou strukturálně podobné, ale mají odlišné metabolické cesty.

Naše dieta obsahuje 200500 mg cholesterolu a přibližně 200-400 mg rostlinných sterolů a 20-50 mg rostlinných stanolů. Člověk absorbuje 55-60 % dietního cholesterolu a méně než 5 % fytosterolů.(8) Rostlinné steroly a stanoly redukují hladinu plazmatického LDL-cholesterolu kompetitivní inhibicí střevní absorpce cholesterolu. Detailní molekulární mechanismus zodpovědný za transfer do enterocytů není zcela objasněn. Zdá se, že transportérem cholesterolu a rostlinných sterolů z kartáčového lemu do intestinální mukózy je nejspíše Niemann-Pick C1-like (NCP1L1) protein. Konzumace 0,7-2,5 g fytosterolů denně (Flora ProActiv, Benecol apod.) snižuje LDL-cholesterolémii od 6,7 % do 11,3 %.

Tento efekt se sčítá s účinkem statinů a dávka 5,1 g denně snižuje LDL-cholesterolémii o dalších 15 %. Fytosteroly i stanoly jsou velmi dobře tolerovány a mají minimální nežádoucí účinky. Ačkoliv předpokládáme pozitivní účinek rostlinných sterolů na LDL-cholesterolémii, je třeba vnímat i možné negativní dopady ve specifických případech. První takovou skupinou jsou pacienti s fytosterolémií, kteří zvýšeně absorbují rostlinné steroly a u kterých dochází k předčasné manifestaci aterosklerotických kardiovaskulárních chorob.(9)

Fytosterolémie je autosomálně recesivní onemocnění s incidencí 1 : 5 miliónů obyvatel. Homozygotní postižení genů ABCG5 nebo ABCG8 narušuje reverzní transport fytosterolů do střevního lumen, zvyšuje absorpci fytosterolů, snižuje exkreci žluči a vyvolává fytosterolémii. Heterozygoti mají sice zvýšenou absorpci fytosterolů, ale mají normální sérové hladiny díky zrychlené biliární exkreci a nemanifestují se u nich klinické symptomy.

Výskyt předčasné aterosklerózy u jedinců s fytosterolémií napovídá, že i malé zvýšení fytosterolémie konzumací dietních doplňků obsahujících fytosterol (o 0,6-2 mg/dl) může být aterogenní. Fytosteroly byly detekovány v aterosklerotických lezích jedinců se zjevně normální cholesterolémií.(10) Miettinen a spol. měřili celkový cholesterol, esterifikovaný cholesterol a fytosterol v séru a artériích pacientů podstupujících karotickou endarterektomii. U pacientů s vyšším poměrem absorpce rostlinných sterolů vůči cholesterolu zjistili korespondující vyšší poměr fytosterolů k cholesterolu v aterosklerotických lézích. Zvýšená absorpce fytosterolů tak může přispívat k vývoji aterosklerotických lézí. Studie PROCAM porovnávala sitosterolémii u mužů s ICHS (n = 159) a kontrol bez ICHS (n = 318).

Pacienti se sitosterolémií 5,25 mikro mol/l měli 1,8krát častější riziko výskytu ICHS než kontrolní soubor jedinců s průměrnou sitosterolémií 4,27 +- 2,38 mikro mol/l (p

Káva je jedním z nejvíce konzumovaných nápojů na světě. Vztah mezi konzumací kávy a rizikem ICHS byl zkoumán několika epidemiologickými studiemi s protichůdnými výsledky. Kohortové studie většinou nepotvrdily signifikantní vztah, včetně recentní studie sledující 44 005 mužů a 84 488 žen po dobu 14, resp. 20 let.(14) Studie s kontrolní skupinou poukazují na zvýšené riziko ICHS při zvýšené konzumaci kofeinu.(15)

Avšak jak některé kohortové studie, tak studie s kontrolními skupinami předpokládají pozitivní vliv mírné konzumace kávy na ICHS, resp. křivka závislosti má tvar „U“ nebo „J“.(16) Káva obsahuje několik biologicky aktivních substancí, které mohou mít jak příznivý, tak škodlivý účinek na kardiovaskulární systém.(17) Cafestol a kahweol jsou diterpenoidní alkoholy, které se přirozeně vyskytují v kávových zrnech a které zvyšují cholesterolémii. Uvolňují se z pražené kávy a kávových zrn vlivem horké vody, ale většina je jich zachycena papírovými filtry při přípravě.

Káva také obsahuje chlorogenní kyseliny, flavonoidy, melanoidiny a řadu lipofilních substancí, jako jsou furany, pyroly a maltol. Řada těchto látek je efektivně absorbována a má relativně vysokou biologickou dostupnost a antioxidační účinky. Káva v některých populacích představuje hlavní zdroj celkové antioxidační dietní kapacity. Kofein (1,3,7-trimetylxantin) je jednou z nejvíce definovaných součástí kávy. Je to nejvíce používané stimulans ve světě, protože nápoje obsahující kofein pravidelně konzumuje přibližně 80-90 % dospělých. Jedná se nejčastěji o kofein z kávy (75 %), dále čaj, kakao, nápoje typu koly a energetické nápoje.

Pozitivní i negativní kardiovaskulární účinky kávy zahrnují několik mechanismů: ovlivnění krevního tlaku, cholesterolémie, hladiny homocysteinu, oxidačních a zánětlivých dějů. Za akutní zvýšení krevního tlaku je odpovědný zejména kofein. Při chronické konzumaci kávy byl popsán naopak inverzní vztah (křivka typu „U“) v kohortě 155 594 amerických žen sledovaných po dobu 12 let. Je zajímavé, že tato studie zároveň popsala pozitivní asociaci mezi konzumací nápojů typu koly (slazených jak cukrem, tak umělým sladidlem) a rizikem hypertenze. Dá se proto předpokládat, že káva vedle kofeinu obsahuje i jiné protektivní látky.(18)

Recentní metaanalýza (14 randomizovaných kontrolovaných studií) popsala, že hypercholesterolémii při konzumaci kávy vyvolávají diterpeny, přítomné hlavně v nefiltrované kávě, a že je efekt závislý na dávce.(19) S plazmatickou hladinou homocysteinu pozitivně koreluje konzumace filtrované i nefiltrované kávy a vztah je závislý na dávce.(20) Uplatňuje se zejména vliv chlorogenních kyselin a kofeinu.

Konzumace kávy ovlivňuje zánět a fibrinolýzu. Podle některých studií je spojena s elevací markerů zánětu, jako je interleukin 6, C-reaktivní protein, TNF- , plazminogenaktivátor inhibitor typu 1, a se zhoršením fibrinolýzy.(21) Naproti tomu jiní autoři popisují antioxidační účinky kávy, jako jsou snížení náchylnosti k oxidaci LDL a zvýšení hladiny glutathionu v plazmě(22), proto k přesnějšímu posouzení účinků pití kávy bude třeba dalších studií.

Genetické faktory mohou významně modifikovat vliv kávy na vývoj aterosklerózy a ICHS. Většina studií o vztahu kávy a ICHS do současné doby používala k hodnocení úlohy genetické zátěže rodinnou anamnézu. Nicméně většina vrozené predispozice k ICHS má vztah k polymorfismu, kdy u značné části nosičů nedochází ke zvýšení výskytu ICHS, ale riziko se zvyšuje pouze po expozici specifickým dietním či režimovým faktorům. Jestliže káva zvyšuje riziko jen u vnímavých jedinců, potom hodnocení smíšených skupin obsahujících jak vnímavé, tak rezistentní osoby vede k falešnému podhodnocení vlivu kávy na ICHS.

Prvním, kdo hodnotil vliv genetických faktorů na hypercholesterolemizující účinek cafestolu (diterpen v nefiltrované kávě), byl Weggemans et al.(23) Prokázal, že jedinci s genotypem APOE 3/3 reagují na hypercholesterolemizující účinek cafestolu více než jedinci s genotypem APOE 3/4 nebo 4/4. Geneticky podmíněná odlišná rychlost metabolizace kofeinu je dalším fenoménem rozhodujícím o vlivu kávy na ICHS.(24)

Clearance kofeinu z plazmy je z 95 % zprostředkována systémem cytochromu P450 (CYP)1A2 a je známo, že aktivita tohoto enzymu podléhá velké interindividuální variabilitě. Jedinci s A-to-C single-nucleotide polymorfismem (SNP) na pozici -163 v genu CYP1A2 vykazují sníženou inducibilitu enzymu, a proto mají zpomalený metabolismus kofeinu.(25) Cornelis et al. prokázal(24), že pouze nosiči alely -163, tj. pomalí metabolizátoři kofeinu, mají zvýšené riziko infarktu myokardu při konzumaci kávy.

Podobných genetických vlivů může být i více. Kofein působí zejména jako antagonista adenozinových receptorů a geneticky podmíněná variabilita těchto receptorů může individuálně ovlivnit výsledný efekt kofeinu. Podobně může být vliv kofeinu na kardiovaskulární systém a ICHS zprostředkován v ostatních efektorových systémech, jako je uvolňování dopaminu, noradrenalinu, serotoninu, acetylcholinu, gama-aminobutyrátu a glutamátu.(26)

Prof. MUDr. Vladimír Bláha, CSc. Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Klinika gerontologická a metabolická e-mail: blaha@lfhk.cuni.cz

*

Literatura

1. CÍFKOVÁ, R., BÝMA, S., ČEŠKA, R., et al. za společnou pracovní skupinu. Prevence kardiovaskulárních onemocnění v dospělém věku. Společné doporučení českých odborných společností. Vnitř Lék, 2005, 51, s. 1021-1036.

2. VAVERKOVÁ, H., SOŠKA, V., ROSOLOVÁ, H., et al. Doporučení pro diagnostiku a léčbu dyslipidémií v dospělosti, vypracované výborem České společnosti pro aterosklerózu. Vnitř Lék, 2007, 53, s. 181-197.

3. DYERBERG, J., BANG, HO., STOFFERSON, E., et al. Eicosapentaenoic acid and prevention of thrombosis and atherosclerosis? Lancet, 1978, 2, p. 117-119.

4. McLENNAN, PL. Relative effects of dietary saturated, monounsaturated and polyunsaturated fatty acids on cardiac arrhytmias in rats. Am J Clin Nutr, 1993, 57, p. 207212.

5. GISSI-Prevenzione Investigators. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of GISSI-Prevenzione trial. Lancet, 1999, 354, p. 447-455.

6. MOZAFFARIAN, D., GEELEN, A., BROUWER, IA., et al. Effect of fish oil on heart rate in humans: a meta-analysis of randomized control trials. Circulation, 2006, 112, p. 1945-1952.

7. MOZAFFARIAN, D., PRINEAS, RJ., STEIN, PK., et al. Dietary fish and n-3 fatty acid intake and electrocardiographic parametres inhumans. J Am Coll Cardiol, 2006, 48, p. 478-484.

8. KUDCHODKAR, BJ., SODHI, HS., HORLICK, L. Absorption of dietary cholesterol in man. Metabolism, 1973, 22, p. 155-163.

9. SALEN, G., HORAK, I., ROTHKOPF, M., et al. Lethal atherosclerosis associated with abnormal plasma and tissue sterol compositon in sitosterolemia with wanthomatosis. J Lipid Res, 1985, 26, p. 1126-1133.

10. MIETTINEN, TA., RAILO, M., LEPANTALO, M., GYLLING, H. Plant sterols in serum and in atherosclerotic plaques of patients undergoing carotid endarterectomy. J Am Coll Cardiol, 2005, 45, p. 1794-1801.

11. ASSMAN, G., CULLEN, P., ERBEY, J., et al. Plasma sitosterol elevations are associated with and increased incidence of coronary events in men: results of a nested case-control analysis of the Prospective Cardiovascular Munster (PROCAM) Study. Nutr Metab Cardiovasc Dis, 2006, 16, p. 13-21.

12. WILUND, KR., YU, L., XU, F., et al. No association between plasma levels of plant sterols and atherosclerosis in mice and men. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2004, 24, p. 2326-2332.

13. VUORISTO, M., MIETTINEN, TA. Absorption, metabolism, and serum concentrations of cholesterol in vegetarians: effects of cholesterol feeding. Am J Clin Nutri, 1994, 59, p. 1325-1331.

14. LOPEZ-GARCIA, E., van DAM, RM., WILLET, WC., et al. Coffee consumption and coronary heart disease in men and women: a prospective cohort study. Circulation, 2006, 113, p. 2045-2053.

15. CORNELIS, MC., EL-SOHEMY, A., KABAGAMBE, EK., CAMPOS, H. Coffee, CYP1A2 genotype, and risk of myocardial infarction. JAMA, 2006, 295, p. 1135-1141.

16. HAPPONEN, P., VOUTILAINEN, S., SALONEN, JT. Coffee drinking is dose-dependently related to the risk of acute coronary events inmiddle-aged men. J Nutr, 2004, 134, p. 2381-2386.

17. SPILLER, MA. The chemical components of coffee. In SPILLER, GA. (Ed.). Caffeine. Boca Raton : CRC Press, 1998, p. 97-161.

18. WINKELMYER, WC., STAMPFER, M., WILLETT, WC., CURHAN, GC. Habitual caffeine intake and the risk of hypertension in women. JAMA, 2005, 294, p. 23302335.

19. JEE, SH., HE, J., APPEL, LJ., et al. Coffee consumption and serum lipids: a metaanalysis of randomized controlled clinical trials. Am J Epidemiol, 2001, 153, p. 353362.

20. VERHOEF, P., PASMAN, WJ., van VLIET, T., et al. Contribution of caffeine to the homocysteine-raising effect: a randomized trial in humans. Am J Clin Nutr, 2002, 76, p. 1244-1248.

21. ZAMPELAS, A., PANAGIOTAKOS, DB., PITSAVOS, C., et al. Associations between coffee consumption and inflammatory markers in healthy persons: the ATTICA study. Am J Clin Nutr, 2004, 80, p. 862-867.

22. YUKAWA, GS., MUNE, M., OTANI, H., et al. Effects of coffee consumption on oxidative susceptibility of low-density lipoproteins and serum lipid levels in humans. Biochemistry, 2004, 69, p. 70-74.

23. WEGGEMANS, RM., ZOCK, PL., ORDOVAS, JM., et al. Apoprotein E genotype and the response of serum cholesterol to dietary fat, cholesterol and cafestol. Atherosclerosis, 2001, 154, p. 547-555.

24. CORNELIS, MC., EL-SOHEMY, A., KABAGAMBE, EK., CAMPOS, H. Coffee, CYP1A2 genotype, and risk of myocardial infarction. JAMA, 2006, 295, p. 1135-1141. ¨

25. SACHSE, C., BROCKMOLLER, J., BAUER, S., ROOTS, I. Functional significance of a C to A polymorfism in intron 1 of the cytochrome P450 1A2 (CYP1A2) gene tested with caffeine. Br J Clin Pharmocol, 1999, 47, p. 445-449.

26. FREDHOLM, BB., BATTID, K., HOLMEN, J., et al. Actions of caffeine in the brain with special reference to factors that contribute to its widespread use. Pharmacol Rev, 1999, 51, p. 83-133.

** Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR č. NR/9259-3.

Ohodnoťte tento článek!