Výživa v těhotenství

Titulní obrázek

Fetální růst je určen gestačním věkem a je závislý na zdravotním stavu a výživě matky. Normální porodní váha se pohybuje mezi 3300–3500 g u obou pohlaví. Nedostatečná výživa během těhotenství vede k porodu malých a hubených dětí, které vzhledem k svému gestačnímu věku nenaplňují svůj růstový potenciál…

MUDr. Dana Müllerová, PhD.

Univerzita Karlova v Praze, LF Plzeň, Ústav hygieny

Klíčová slova

výživa • těhotenství • fetální růst • energetický příjem • esenciální mastné kyseliny • vitamíny • minerály • stopové prvky • vrozené vývojové vady • výživová doporučení

Fetální růst je určen gestačním věkem a je závislý na zdravotním stavu a výživě matky. Normální porodní váha se pohybuje mezi 3300–3500 g u obou pohlaví. Nedostatečná výživa během těhotenství vede k porodu malých a hubených dětí, které vzhledem k svému gestačnímu věku nenaplňují svůj růstový potenciál(1). V současné době se také teorií tzv. „programování“ diskutuje o možném vlivu nedostatečné výživy plodu a raného věku na vznik nemocí v dospělosti.

Smyslem zdravé výživy ženy v období těhotenství je vytvoření podmínek pro optimální vývoj plodu při zachování dobrého nutričního stavu matky. Současná doporučení energie a živin vycházejí většinou z faktoriálních odhadů, kdy se navršuje dávka pro ženy netěhotné o odhady potřeby plodu, bez zřetele na možné změny vstřebávání živin a metabolické účinnosti během těhotenství. Tuto situaci dále komplikuje výchozí nutriční stav matky na počátku gravidity, kdy podvyživené ženy potřebují pro optimální vývoj svého dítěte přibrat více, a tedy mít vyšší energetické dávky v porovnání se ženami s přiměřeným výživovým stavem, či dokonce v porovnání se ženami obézními. Doporučení denní dávky energie a živin během těhotenství jednotlivými institucemi odráží i lokální výživové poměry. FAO/SZO/UNO(2) s celosvětovým působením včetně rozvojových zemí se špatnou nutriční situací žen doporučuje během celého těhotenství navýšit dávku připadající na dospělou zdravou ženu o 1,3 MJ (300 kcal) denně. Zatímco např. britská doporučení radí navýšení příjmu energie pouze v třetím trimestru těhotenství, a to jen o 0,84 MJ (200 kcal) za den.

Podle odhadu energetických potřeb na celé těhotenství z šetření ve Skotsku, Nizozemí, Gambii, Thajsku a Filipínách se potřebuje pro vývoj plodu 29–35 MJ (121 800–147 000 kcal), placenty 2–3 MJ (8400–12 600 kcal), pomocných tkání matky 10–12 MJ (42 000–50 400 kcal), tukové tkáně matky 28–106 MJ (117 600–445 200 kcal) a na bazální energetický výdej 8–126 MJ (33 600–529 200 kcal)(3).

V praxi je obvykle měřítkem dostatečného energetického příjmu optimální váhový přírůstek. U zdravé ženy s přiměřeným výživovým stavem na počátku gravidity je optimální váhový přírůstek na konci těhotenství 10–12 kg, u podvyživených žen, event. adolescentních žen, kolem 14 kg , zatímco u žen obézních je doporučován váhový přírůstek nižší, obvykle kolem 4–8 kg.

Energetické a proteinové hladovění

Na rychlosti i konečné velikosti váhového přírůstku se ze zevních faktorů podílí v prvé řadě výživa matky a její počáteční výživový stav. Mnohé práce dokumentují přímou závislost mezi velikostí váhového přírůstku neobézní matky během gravidity a porodní hmotností novorozence. Retrospektivní studie hodnotící zdravotní stav dětí narozených během hladomorů (blokáda Leningradu, Nizozemí během II. světové války) potvrdily, že energetické a proteinové hladovění matek během těhotenství (2,9 MJ (700 kcal); 24 g bílkovin denně) bylo spojeno se spontánními potraty, předčasnými porody, novorozeneckou úmrtností, nízkou porodní hmotností, zvýšeným výskytem malformací a mentální retardací(4). Další studie nacházejí až u poloviny dětí s porodní hmotností pod 2500 g, ve věku 4 let IQ menší než 70 a náchylnost k motorickým poruchám(5). U těhotné ženy dochází při hladovění k rychlejšímu poklesu hladiny glukózy, inzulínu, glukoneogenetických aminokyselin. Vytvářené ketolátky pak pronikají placentární bariérou a mohou vyvolat metabolické změny u plodu a dokonce může dojít k poškození mozku. Proto se hladovění během těhotenství nedoporučuje.

Rovněž nedostatek bílkovin během těhotenství představuje závažné riziko pro vývoj plodu a mozku fétu. Některé práce, zejména v experimentu na zvířatech, ale i klinické studie, potvrzují zpomalení rychlosti myelinizace bílé mozkové hmoty vedoucí k ireverzibilním funkčním poruchám při nedostatečném příjmu bílkovin(6). Následky nedostatečného energetického příjmu shrnuje Tab. 2.

Na druhé straně bylo potvrzeno, že dávka bílkovin v určitém rozmezí přímo koreluje s porodní délkou a váhou novorozence. U žen s průměrným denním příjmem bílkovin 45 g a méně byl medián porodní hmotnosti 2500 g, se zvětšujícím se příjmem bílkovin až do dávky 85–100 g připadalo na každých 10 g bílkoviny navýšení průměrné porodní hmotnosti o 240 g(7).

Faktoriálními odhady byla stanovena množství absorbovaného proteinu připadající na jednotlivé trimestry těhotenství. Jde o navýšení absorbovaného proteinu o 1,2, dále 6,1 a 10,7 g denně během 1., 2. a 3. trimestru nad běžnou potřebou zdravé netěhotné a nekojící ženy, která je stanovena na 0,8 g bílkoviny na kg tělesné hmotnosti. Výživové doporučené dávky SZO, Evropské unie i USA se v denních dávkách pro protein v těhotenství pohybují mezi 48–60 g. České výživové doporučené dávky vydané Společností pro výživu v roce 1993 doporučují od druhého trimestru 90 g denně. Dlouhodobě nadměrný příjem bílkovin matkou je však na druhé straně spojován se zvýšeným rizikem výskytu některých nádorových onemocnění, aterosklerózy a zvýšeného vyplavování vápníku ledvinami, které může přispívat k demineralizaci kostí.

===== Nedostatek esenciálních mastných kyselin ve stravě matky =====
Esenciální polyenové mastné kyseliny s dlouhým řetězcem jsou nezbytné pro růst plodu a rozvoj jeho mozku. Jejich nedostatek je také považován za jeden z klíčových momentů stále diskutované teorie celoživotních důsledků podvýživy v kritických momentech růstu. Tato teorie tzv. naprogramování(8) tvrdí, že během období intenzívního dělení buněk může i krátké období podvýživy trvale snížit počet buněk v jednotlivých orgánech(1). Pro centrální a střevní nervový systém je kritické období růstu od 25.–26. týdne gestace do 18 měsíců věku. Někteří autoři ale podobně obhajují a vysvětlují také vliv výživy fétu a raného věku na vznik kardiovaskulárních onemocnění, vysokého krevního tlaku, cévních mozkových příhod a diabetu(9). Z vlivu na dlouhodobé „naprogramování“ je podezříván mimo nedostatečný nutriční stav polyenových mastných kyselin s dlouhým řetězcem také vápník, železo, fosfáty a energie. Naopak nenutriční faktory obsažené v mateřském mléce mohou „programově“ ovlivňovat zdraví a vývoj s pozitivním vlivem na kognitivní a intelektuální rozvoj. Esenciální mastné kyseliny řady n-3 také ovlivňují dobu porodu.

Nedostatek vitamínů spojovaný s vrozenými vývojovými vadami

Z vitamínů rozpustných ve vodě patří mezi nejdůležitější během těhotenství kyselina listová. Podílí se na buněčném dělení a růstu. Její nedostatek na počátku gravidity, tj. v období, kdy žena zpravidla o svém těhotenství neví, je spojován s defektem vývoje neurální trubice (od spina bifida až k anencefalii). Proto se doporučuje preventivně dbát na dostatečný příjem kyseliny listové v dávce 0,4 mg denně u mladých žen. U žen, které plánují těhotenství a již porodily dítě s malformací neurální trubice, je doporučována terapeuticky preventivní dávka 4 mg denně. Nedostatek kyseliny listové během gravidity je dále spojován se zvýšenou pravděpodobností spontánních potratů, zpomalením růstu, předčasným porodem. Ve stravě jsou jejím zdrojem droždí, játra, ořechy, listová zelenina. Varem se ale ničí.

Na druhé straně jsou dokumentovány případy vrozených vad dětí, jejichž matky zejména v prvním trimestru těhotenství užívaly vysoké dávky vitamínu A. Takto vysokých dávek zpravidla nelze dosáhnout běžnými potravinami s výjimkou rybího tuku či velké konzumace jater. Spíše je třeba zdůraznit těhotným ženám, aby v případě užívání multivitamínových preparátů určených k zlepšení prenatální nutriční péče nepřekračovaly doporučovaný počet tablet nebo nekombinovaly v jednom dni více multivitamínových preparátů, kde je vitamín A obsažen.

===== Nedostatek jódu a železa =====
Nedostatek jódu v těhotenství se může na plodu projevit již od 8. týdne gravidity. Následkem může být potrat, kretenismus, novorozenecký hypotyreoidismus, nízká porodní hmotnost spojená s vyšší porodní úmrtností. Obsah jódu v ovoci, zelenině, obilovinách, mase a mléčných výrobcích je závislý na obsahu jódu v půdě, vodě a krmivu dobytka. Nejbohatším zdrojem jsou mořské ryby a jódovaná sůl v dávce 25–50 mg KJ nebo KJO3/kg soli.

Během těhotenství jsou zvýšené nároky na železo, vápník, fosfor, zinek, hořčík a další.

Při nedostatku železa u těhotné ženy vzniká anémie, která je v případě těhotných potvrzena laboratorním nálezem hemoglobinu pod 110 g/
a hematokritu pod 35 %. S anémií stoupá riziko nedonošenosti, nízké porodní váhy, zvýšené perinatální mortality a riziko infekčních komplikací matky v šestinedělí. Pravděpodobnost vzniku anémie je vyšší u žen s již nedostatečnými zásobami železa na počátku gravidity, tj. u vegetariánů, dospívajících, podvyživených s nízkým kalorickým příjmem, dále při zvýšené potřebě, jako je tomu např. u mnohočetných těhotenství. V případě laboratorního potvrzení anémie je nutná terapeutická dávka 50–100 mg železa denně ve formě sulfátu, fumarátu nebo glukonátu. Obvykle se začíná dávkou 60 mg železa společně s 15 mg zinku a 2 mg mědi z důvodu jejich snížené absorpce při suplementaci železem. Po dosažení normy hemoglobinu i hematokritu se dávka železa snižuje na 30 mg a vysazuje se podávání zinku a mědi(10). Suplementace železem bez prokázané anémie, s výjimkou doporučení EU, není doporučována. V přirozené formě z potravy matka absorbuje železo z 5–20 %, v závislosti na svých potřebách a zásobách a na potravinovém zdroji železa. Obvykle se z přijímané dávky 10–20 mg denně absorbuje 1–2 mg. Vysoce účinně se vstřebává železo vázané na hem (krvavé jaternice), dobře pak železo z ostatních živočišných zdrojů. Absorpci zvyšuje také současná přítomnost vitamínu C a některých organických kyselin. Absorpce nehemového železa je více kontrolována stavem železa v organismu, je inhibována oxaláty (špenát, rebarbora), fytáty, polyfenoly (ořechy, luštěniny), solemi vápníku, hořčíku, čajem, kávou. Výživová doporučená dávka pro denní příjem železa podle SZO je 24 mg, podle evropských doporučení je nutná suplementace a podle amerických doporučení (Recommended dietary allowances z roku 1989) 30 mg denně.

Další důležité minerály a vitamíny v těhotenství

Během druhé poloviny gravidity se zdvojaž ztrojnásobuje absorpce vápníku z potravy, čímž se kompenzují vysoké nároky plodu a zároveň si matka připravuje zásoby na laktaci. Během třetího trimestru je denní retence vápníku 200–250 mg. Hlavním zdrojem vápníku v českých podmínkách jsou mléko a mléčné výrobky. Ženám, které nekonzumují mléčné výrobky, je proto doporučována suplementace vápníku v dávce 600 mg denně. Současná přítomnost vlákniny snižuje absorpci vápníku. Rovněž zinek je nezbytný pro normální růst. SZO doporučuje jeho denní příjem během 1., 2. a 3. trimestru 7,3; 9,3 a 13,3 mg. Při jeho nedostatku během těhotenství nastává retardace fétu. Při nízkém příjmu zinku potravou pod 7,3 mg denně se zvyšuje jeho absorpce. Nejlepším zdrojem zinku je maso, mořské ryby a ostatní „plody moře“. V těhotenství je důležitý také hořčík. Při jeho nedostatečném příjmu hrozí riziko potratu, předčasného porodu z důvodu nedostatečnosti děložního hrdla a placentární jednotky, hrozí rozvoj gestózy a z důvodu zvýšené nervosvalové dráždivosti může docházet k předčasným děložním stahům. Jeho doporučovaná dávka je 320 mg denně.

Nedostatek vitamínu D v těhotenství může způsobit osteomalacii a deformity pánve matky, u dítěte jeho nižší porodní váhu, novorozeneckou hypokalcémii a křeče. Důležitá je i tvorba zásob u plodu pro potřeby kojeneckého věku vzhledem k nízké koncentraci D vitamínu v mateřském mléce. Nebezpečí nedostatku vitamínu D hrozí ženám s nízkou expozicí oslunění. Naopak předávkování vitamínem D vede k hyperkalcémii u žen.

Nároky na vitamín A během těhotenství u dobře živených žen nestoupají. U podvyživených žen s nízkými zásobami a nízkým příjmem vitamínu A je patrná intrauterinní růstová retardace a předčasný porod. Substituce vitamínem A u žen s malnutricí však musí být velmi opatrná vzhledem k teratogennímu účinku při jeho předávkování (viz výše).

Zásoby vitamínu E u plodu se vytvářejí během poslední čtvrtiny těhotenství. Proto u předčasně narozených je vyšší pravděpodobnost nízkých zásob a nebezpečí vzniku nejen hemolytické anémie, ale také bronchopulmonální dysplazie a intraventrikulárního krvácení, přesvědčivě reagujícího na podání vitamínu E.

Podobně hemoragická choroba novorozenců s intrakraniálním krvácením je následkem nedostatečných zásob vitamínu K u novorozenců. Proto je injekce vitamínu K rutinně podávána při narození.

Nedostatek vitamínu B1 během těhotenství se projevuje těžkou kardiální dekompenzací jak u matky, tak u novorozence. Nedostatek vitamínu B6 zvyšuje pravděpodobnost předčasného porodu. Těhotenství zvyšuje vlivem estrogenů konverzi tryptofanu na niacin. U vitamínu C je zajímavé, že plod koncentruje vitamín C na úkor matky.

Projevy nedostatku vitamínů, minerálů a stopových prvků ve stravě těhotných jsou shrnuty v Tab. 3.

Rizikovými matkami z hlediska zvýšených výživových nároků jsou ženy podvyživené na počátku a během těhotenství (BMI pod 18,5 kg/m2), dále ženy adolescentní, s vícečetným těhotenstvím, s překrývajícím se obdobím kojení předchozího dítěte a následné gravidity, ženy sociálně a ekonomicky slabší, s nižším stupněm vzdělání, ženy stravující se alternativními způsoby (veganky, makrobiotičky), ženy závislé na alkoholu, drogách, kuřačky. Rizikové v těhotenství jsou na druhé straně ale také ženy obézní vzhledem k četným komplikujícím stavům (zvýšené riziko preeklampsie, gestačního diabetes mellitus), nesprávným stereotypům ve stravování, snaze o váhovou redukci apod.

U veganské striktně rostlinné stravy je v těhotenství nutná suplementace zejména vitamínu B12 v dávce 2 mg denně kvůli rozvoji mozku fétu. Dítě je vnímavější k deficitu vitaminu B12 více než jeho matka. Navíc je také ohrožena tvorba zásob vitamínu plodem, která za normálních podmínek dobře živené těhotné ženy stačí na prvních 6 měsíců života dítěte. Nedostatečný je příjem vápníku (denní suplementace 300–600 mg, alternativními zdroji mohou být sójové mléko a sýr, lískové oříšky, mandle, luštěniny), vitamín D (10 mg = 400 IU/den), železo a zinek (15 mg/den). Dbát se musí na dostatečný příjem jak energie, tak kvalitního proteinu správnou kombinací rostlinných zdrojů proteinu z luštěnin a obilovin, sójového sýra či tvarohu, ořechů nebo arašídů, texturovaného rostlinného proteinu, analogů masa z rostlinných proteinových výtažků ze sóji, pšeničné bílkoviny. Je však třeba neustále mít na mysli, že alternativní diety typu veganství a makrobiotiky jsou pro vývoj fétu značně rizikové a nebezpečí poškození z malnutrice je vysoké. To potvrzuje řada prací, upozorňující zejména na devastovaný nutriční stav dětí ve smyslu proteinoenergetické malnutrice, deficitu vitamínu D a vápníku, vitamínu B12, železa, zinku a dalších se zvýšenou úmrtností(11). Z těchto důvodů i při pečlivé snaze o dodržení všech výše uvedených bodů by si měla každá nastávající matka rozmyslet, zda má právo vystavit své dítě těmto rizikům. Z medicínského hlediska je veganství a makrobiotika hodnoceno jako jednoznačně nevhodný způsob stravování matky během těhotenství.

Příjem alkoholu v těhotenství je rizikový vzhledem ke vzniku fetálního alkoholového syndromu dítěte.

Při šetření 180 gravidních žen plzeňského regionu v roce 1997 s průměrnou délkou gravidity 28 týdnů byly zjištěny následující obtíže spjaté s výživou: rizikový nutriční stav (podvýživa, nadváha a obezita) na počátku gravidity mělo 34 % žen. Během těhotenství udávalo nechutenství 12 % a zvracení 39 % žen. Průměrný váhový přírůstek během předchozích gravidit činil 13,3 kg. Vyhodnocováním 24hodinového vzpomínaného jídelníčku těhotných žen (Tab. 4) byl ve stravě vyšetřované skupiny zjištěn vzhledem k výživovým doporučením zejména nižší příjem jódu a kyseliny listové, vzhledem k některým doporučením (USA, ČR) i nižší příjem železa a celkové energie. Přes dobrý průměrný příjem ostatních sledovaných živin vyšetřované skupiny jako celku bylo ale v souboru přítomno značné zastoupení žen s nízkým příjmem vitamínů B1, B6, E; vápníku a selenu. Každá druhá žena ve sledovaném souboru ale doplňovala příjem minerálů a vitamínů z potravy farmakologickými preparáty. Ve skladbě tuků převažoval saturované nad monoenovými a polyenovými mastnými kyselinami v poměru 2,1 : 1,6 : 1.


===== Pravidla diety =====
Jako nejjednodušší a zároveň nejsnáze aplikovatelné je vysvětlení optimální výživy těhotné ženě v rámci návodu vycházejícího z hodnocení jejího jednoho denního vzpomínaného jídelníčku z minulého dne podle Brázdové, které je uvedeno následovně a kdy za každou kladnou odpověď se přiřadí 1 bod.

• Byly ve stravě nejméně 3 jednotkové porce obilnin, těstovin, pečiva, rýže? (1 porce = 60 g chleba; 125 g vařených těstovin)

• Byly ve stravě nejméně 3 jednotkové porce zeleniny? (1 porce = cca 100 g kus zeleniny, 125 g brambor, miska salátu)

• Byly nejméně 2 porce zeleniny syrové?

• Byly ve stravě nejméně 2 jednotkové porce ovoce? (1 porce = cca 100g kus ovoce, miska drobných plodů apod.)

• Byla nejméně 1 porce ovoce syrová?

• Byly v každé potravinové skupině konzumovány rozmanité pokrmy?

• Měly svačiny a jídla konzumovaná mimo dobu hlavních jídel výživovou hodnotu?

• Byly konzumovány nejméně 3 jednotkové porce mléka a mléčných výrobků? (1 porce = 1 sklenice mléka, cca 200 ml jogurtu, 55 g sýra)

• Byla konzumována nejméně 1 porce ze skupiny masa, ryb, drůbeže, luštěnin? (1 porce = 80 g masa, 2 vařené bílky, 1 miska sojových bobů)

• Byly vybírány převážně netučné, libové nebo nízkotučné alternativy pokrmů?

Způsob hodnocení

• Klasifikace: 10 bodů: Výživa je výborná, zcela v pořádku! Bude velmi vhodné stravovat se podle stejných zásad jako doposud.

• Klasifikace: 9–7 bodů: V kvalitě stravy jsou ještě rezervy, ale nebude příliš obtížné udělat pozitivní změny k tomu, aby výživa byla zcela bez chyb.

• Klasifikace: 6–4 body: Výživa není z hlediska kvality dostatečná. Je zapotřebí větších změn, aby ji bylo možné hodnotit alespoň jako dostatečnou.

• Klasifikace: 3–0 bodů: Kvalita výživy je zcela nedostatečná, je nutná okamžitá a razantní náprava.Z technologického hlediska úpravy stravy platí pro stravování těhotných žen obecné zákonitosti zdravého stravování, tzn. uplatňování zásad chránících nutriční hodnotu a omezujících riziko toxických látek. Ty mohou vznikat nevhodnými technologiemi, jako je např. přepalování tuků při dlouhodobém smažení při vysokých teplotách apod.

Vzhledem k častému výskytu pálení žáhy, nevolnosti a zvracení během těhotenství se doporučuje jíst jídlo spíše v malých porcích, s omezením dráždivých jídel či jídel subjektivně dobře netolerovaných. Jíst by se mělo pomalu, v kratších intervalech, včetně lehkého převážně sacharidového jídla ráno i večer. Ženy trpící pálením žáhy by měly odpočívat s podloženou horní polovinou těla.

1. Widdowson, EM., Mc Cance, RA. The determinants of growth and form. Proc Roy Soc Lond, 1974,185, p. 1–17.

2. FAO/SZO/UNO. Expert Consultation, Energy and Protein Requirements, Technical Reports Series 724, World Health Organization, Geneva, 1985.

3. DURNIN, JVGA. Energy requirements of pregnancy, An integrated study in 5 countries: background and methology. Nestle Foundation Annual report, Lausanne : Nestle Foundation, 1986.

4. STEIN, Z., et al. Famine and human development: The Dutch hunger winter of 1944/45. New York : Oxford University Press.

5. HARDY, JB. The first year of life. Baltimore & London : Johns Hopkins University Press, 1979.

6. HOORWEG, J., STANFIELD, JP. The effects of protein energy malnutritionon intellectualand motor abilities in later childhood and adolescence. Develop Med Child Neurol, 1976, 18, p. 330–350.

7. BURKE, BS., et al. Nutrition studies during pregnancy. IV. Relation of protein content of mother‘s diet during pregnancy to birth length, birth weight, and condition of infant at birth. J Pediatr, 1943, 23, p. 506–515.

8. LUCAS, A., MARLEY, R., COLE, TJ., LISTER, G., LEESON-PAYNE C. Breast milk and subsequent intelligence quotient in children born pre-term. Lancet, 1992, 339, p. 261–264

9. BARKER, DJ. The fetal and infants origin of adult disease. British Medical Journal, 1990, 301, 1111.

10. BRÁZDOVÁ, Z. Výživa těhotných a kojících žen. Rukověť Projekt č. 136/99 „Dvoustupňová intervence zaměřená na výživu těhotných a kojících žen“. 1. vydání, Brno, 1999.

11. ZMORA, E., et al. Multiple nutritional deficiencies in infant from a strict vegetarian community. Am. J Dis Child, 1979, 133,: p. 141–144.

12. MÜLLEROVÁ, D., AUJEZDSKÁ, A., STOŽICKÝ, F. Sledování kvality výživy v těhotenství. Sborník konference Výživa a zdraví 98, Teplice.

e-mail: muller@lfp.cuni.cz

Literatura

**

Ohodnoťte tento článek!