Význam praktického lékaře pro děti a dorost pro prevenci a včasnou diagnostiku nádorů varlat u adolescentů

Titulní obrázek

Nádory varlat u dětí patří mezi vzácné typy maligních onemocnění. Ve skupině dětí do 14 let věku tvoří pouze 1-2 % z celkového počtu nádorových onemocnění…

Výsledky pilotní studie u 1250 respondentů na Moravě

Klíčová slova

nádory varlat • adolescenti • včasná diagnostika • samovyšetření varlat

Nádory varlat u dětí patří mezi vzácné typy maligních onemocnění. Ve skupině dětí do 14 let věku tvoří pouze 1-2 % z celkového počtu nádorových onemocnění. Jejich výskyt se však výrazně zvyšuje v pubertálním a postpubertálním období, takže ve věkové kategorii adolescentů a mladých mužů 15-35 let představují nejčastější solidní nádor.

I přes dobrou citlivost na aplikovanou léčbu a vysoké procento pacientů, kteří dosáhli dlouhodobé klinické remise a jsou považováni za vyléčené, představují nádory varlat nejčastější příčinu úmrtí na zhoubné onemocnění v této věkové kategorii.

Incidence nádorů varlat má v průběhu posledních desetiletí narůstající trend, zvláště pak v západní a severní Evropě. Údaje o incidenci vČeské republice podle věkových skupin jsou uvedeny v Tab. (www.uzis.cz).(1, 2)

Největší nárůst je patrný právě v kategorii adolescentů a mladých dospělých, kde nárůst meziroční incidence přesahuje 3,5 % za rok. Méně výrazný je nárůst u dětí pod 15 let věku, kde se pohybuje vrozmezí 0,5-2,5 %. (3)

Nádory varlat patří mezi vyléčitelné typy nádorových onemocnění, důležitým faktorem je však časnost diagnózy. Pokud je onemocnění diagnostikováno včas, víc než 85-90 % pacientů má šanci na trvalé vyléčení. Při pokročilém onemocnění je již nutná intenzívní kombinovaná chemoterapie a klesá i pravděpodobnost celkového úspěchu léčby. S narůstající intenzitou potřebné léčby však narůstá i riziko nejen akutní, ale i pozdní toxicity, včetně velmi závažné, vedoucí až k invalidizaci pacienta.

Nicméně i diagnóza pokročilého a metastatického onemocnění neznamená pro svého nositele rozsudek smrti, jak je daná situace mnohokrát vnímána nejen samotným nemocným, ale i širokou populací. Pravděpodobnost dlouhodobého přežití bez známek onemocnění je za podmínky intenzívní kombinované léčby cca 75-80 %. Jak již bylo zmíněno výše, tyto léčebné výsledky jsou na pomyslné misce vah vyvažovány nezanedbatelnou akutní i pozdní toxicitou.

I když testikulární nádory patří mezi nejčastější zhoubná onemocnění vkategorii dospívajících a mladých dospělých mužů, informace a znalosti o jejich výskytu, příznacích, možných příčinách či predispozičních faktorech jsou všir oké veřejnosti minimální. Ještě méně je informací o způsobech a možnostech prevence či metodách včasného záchytu onemocnění.(4, 5, 6)

Jsme svědky mnoha mediálních kampaní ve formě letáků, reklam či billboardů s tematikou prevence a včasného záchytu různých nádorových onemocnění (kouření, ochrana před slunečním zářením, metoda samovyšetření prsů u žen, vliv zdravé výživy v prevenci rakoviny plic, rakoviny prsu, kůže či tlustého střeva). Nicméně problematika prevence a možnosti časného záchytu nádoru varlat jsou doposud naprosto opomíjené až ignorované.(7)

Pilotní studie dětí a adolescentů na Moravě

Na Klinice dětské onkologie LF MU a FN Brno poskytujeme komplexní onkologickou péči a léčbu pro pacienty s nádory varlat nejen do 15 let, ale i pro skupinu adolescentů do 20 let. Ve skupině pacientů Kliniky dětské onkologie téměř všichni pacienti starší 15 let měli pokročilé onemocnění, často s enormně zvětšeným objemem postiženého varlete a s přítomností vzdálených metastáz lokalizovaných v retroperitoneálních lymfatických uzlinách a/nebo v plicích.

Průměrná délka trvání příznaků byla víc než 10 měsíců. Nebylo ojedinělé, že pacient byl vyšetřen lékařem buď při preventivní prohlídce, nebo i opakovaně pro příznaky způsobené už metastatickým onemocněním, přičemž nádor varlete nebyl diagnostikován. Naproti tomu skupina pacientů pod 5 let měla onemocnění lokalizované a diagnostikované ve včasném stadiu.

Příčin, které se mohou podílet na pozdní diagnóze u pacientů starších 15 let, je hned několik. Obecně je lze rozdělit do 3 skupin: 1. příčiny zpoždění na straně pacienta, rodiny – tedy doba od počátku příznaků do vyhledání lékařské péče, 2. příčiny zpoždění uvnitř systému zdravotní péče: a) doba od lékaře primární péče k onkologovi, b) doba od převzetí do onkologické péče do zahájení léčby.

U adolescentů klesá a postupně zcela absentuje tělesná kontrola a asistence ze strany rodičů při koupání či jiných hygienických úkonech, která je běžná u malých dětí pod 5 let věku. Adolescenti na cílené dotazy mnohokrát odpovídají podrážděně až přecitlivěle. Samotný pacient častokrát bagatelizuje a neguje první příznaky onemocnění.

Při rostoucím nebolestivém zduření varlete převládají u dospívajících pacientů zpravidla dva pocity – na jedné straně přesvědčení, že když nic nebolí, nejedná se o nic závažného, na straně druhé obavy a strach ze závažné diagnózy, léčby a možných následků. Častá je až překvapivá absolutní neznalost vlastní anatomie. Významnou měrou se na pozdní diagnóze podílí také stud pacienta poradit se s rodičem nebo lékařem. I když ve věku dospívání hraje významnou roli kamarád, většina našich pacientů si svoje obavy nechala výlučně pro sebe a nesvěřila se skutečně nikomu.

Kromě příčin ze strany pacienta jsou i příčiny další, a to ze strany zdravotní péče. Mnozí pacienti starší 15 let, a zvláště pacienti starší 18 let, byli i opakovaně vyšetřeni lékařem, ovšem vyšetření bylo provedeno pouze formálně, bez kompletního fyzikálního vyšetření, včetně vyšetření varlat. Tyto zkušenosti nás vedly k myšlence objektivizovat aktuální stav úrovně zdravotního povědomí a znalostí možného rizika vzniku nádoru varlat, o možnostech a metodách včasného záchytu, v cílové populaci adolescentů na Moravě.

Cíle pilotní studie

1. Zjištění míry informovanosti cílové populace adolescentů na Moravě o riziku možného vzniku nádoru varlat ve věkové kategorii 12-25 let. 2. Zjištění míry informovanosti cílové populace adolescentů na Moravě o možnostech prevence a časné diagnostiky nádorů varlat metodou samovyšetření varlat. 3. Zjištění procenta respondentů, kteří absolvovali preventivní prohlídku u svého praktického lékaře pro děti a dorost (event. jiného lékaře primárního kontaktu) v posledních dvou letech, a posoudit, jestli existují rozdíly v absolvování preventivních prohlídek podle věkového rozvrstvení respondentů (chlapci prepubertální, pubertální, adolescenti a mladí dospělí). 4. Zjistit, jakému procentu respondentů byla při preventivní prohlídce v rámci kompletního fyzikálního vyšetření prohlédnuta i varlata.

Provedení studie

Pilotní studie byla realizována formou dotazníku, který byl dobrovolný, anonymní a finančně nehonorovaný. Dotazníky byly distribuovány do různých typů středních škol (šest osmiletých gymnázií, střední odborná škola požární ochrany, střední průmyslová škola elektrotechnická, střední průmyslová škola nábytkářská), rovněž byla zařazena vojenská akademie a část studentů 5. ročníku lékařské fakulty. Dotazníky byly použity se souhlasem právního oddělení FN Brno, byly schváleny etickou komisí FN Brno a rovněž ředitelstvím příslušné školy.

Otázky v dotazníku byly formulovány tak, aby odpovědi byly jednoznačné. Nebyly použity žádné osobní údaje, které by mohly vést k identifikaci respondenta v souladu se Zákonem o ochraně osobních dat č. 101/2000 Sb. ve znění pozdějších předpisů. Požadován byl pouze věk respondenta. Respondenti byli rozděleni do následujících skupin podle věku: 1. skupina prepubertální a pubertální: věk 12-14 let 2. skupina časně adolescentní: věk 15-17 let 3. skupina pozdně adolescentní: věk 18-20 let 4. skupina mladí dospělí: věk 21-24 let

Další dělení podle sociálního zázemí respondentů, úrovně vzdělání respondentů či jejich rodičů nebylo provedeno.

Výsledky studie

Z distribuovaných 1350 dotazníků vyhovělo kritériím vyhodnocení celkem 1253 dotazníků. Vyhodnoceny byly pouze kompletně vyplněné dotazníky s uvedením věku respondenta (Obr. 1).

Při vyhodnocování odpovědí respondentů týkajících se vědomí možného rizika vzniku nádoru varlat v dané věkové kategorii se stoupajícím věkem stoupal i počet pozitivních odpovědí, nicméně celkový počet mladých lidí informovaných o dané problematice byl velice nízký.

Ve skupině 12-14letých, 15-17letých a 18-20letých adolescentů vědělo o možném riziku pouze 13 až 15 % respondentů. Ve skupině 21-24 let věděl o možném riziku pouze každý pátý respondent – celkem odpovědělo pozitivně 21 % dotázaných.

Ve skupině nad 24 let odpovědělo pozitivně 64 % respondentů, ovšem je nutno poznamenat, že tento údaj může být zkreslen a nemusí odpovídat reálné situaci v široké populaci, protože v této skupině značnou část tvořili studenti 5. ročníku lékařské fakulty.

Velice zajímavý je fakt, že většina dotázaných respondentů, kteří odpověděli kladně, udala jako zdroj informace knížku a informační kampaň Lance Armstronga.

Armstrong je vynikající světoznámý sportovec, který se prosadil a stal se opakovaným vítězem Tour de France až po překonání a úspěšné léčbě metastatického nádoru varlat. Svým příběhem a odhodláním tak oslovil především mladou generaci (Obr. 2).

Informace o možnosti časné detekce nádoru varlat metodou samovyšetření varlat byly rovněž na velice nízké úrovni. Ve všech dotazovaných věkových skupinách nikdy o této metodě neslyšelo 80 až 85 % respondentů. Ve věkové kategorii nad 24 let odpovědělo pozitivně pouze 21 % dotázaných, z toho část jenom logicky dedukovala význam a zaměření této metody ve srovnání s metodou samovyšetření prsu u žen.

Zajímavé údaje poskytla odpověď na otázku, kolik mladých lidí v uvedených věkových skupinách absolvovalo preventivní prohlídku u svého lékaře v období posledních dvou let a zda jim při preventivní prohlídce byla palpačně vyšetřena i varlata. Ve skupině 12-14letých absolvovalo preventivní prohlídku až 96 % dotázaných, ale pouze 59 % z nich byla při prohlídce vyšetřena i varlata. S narůstajícím věkem se tento rozdíl ještě zvýrazňoval.

Ve skupině 15-17letých absolvovalo preventivní prohlídku 91 % dotázaných, avšak varlata byla vyšetřena pouze u 34 % z nich. Počet preventivních prohlídek s věkem dále klesal – 80 % ve skupině 18-20letých, 81 % u 21-23letých až na 29 % ve skupině mladých dospělých nad 24 let. Nutno dodat, že relativně vysoký počet preventivních prohlídek v kategorii od 18 do 23 let může být ovlivněn faktem, že respondenti v této věkové kategorii byli studenty vojenské akademie či střední průmyslové školy požární ochrany, které obě vyžadují dobrý zdravotní stav studentů, kontrolovaný při pravidelných preventivních prohlídkách.

Ještě výrazněji klesal počet dotázaných, kterým byla v rámci kompletní preventivní prohlídky vyšetřena palpačně i varlata. Se stoupajícím věkem klesal počet respondentů od 31 % přes 16 % až na 7 % ve skupině mladých dospělých.

Pouze u 18 % respondentů, kterým nebyla varlata palpačně vyšetřena, se lékař alespoň zeptal, jestli pozoruje dotázaný nějaké změny nebo potíže v oblasti varlat (Obr. 3).

Diskuse

Výše prezentované výsledky naší pilotní studie potvrdily neuspokojivý stav a nedostatečnou informovanost o možném riziku onemocnění nádorem varlat a o možnostech jeho časné diagnózy v široké populaci adolescentů a mladých dospělých na Moravě. Ukázalo se, že zdravotní osvěta široké veřejnosti v této oblasti naprosto selhala. Na dané téma byla vypracována excelentní informativní brožura vydaná Ústavem preventivní medicíny v roce 2002, která kromě časných příznaků, způsobu léčby a výsledků léčby nádorů varlat také názorně prezentovala i metodu samovyšetřování varlat.

Bohužel, její distribuce se omezila pouze na urologické ambulance nemocnic a onkologické ambulance, čímž nesplnila svůj cíl v šíření osvěty a zvyšování zdravotního povědomí široké populace. A tak podle našich výsledků má již zmíněný Lance Armstrong největší zásluhu na alespoň částečné informovanosti cílové mladé populace na Moravě o problematice nádorů varlat (www.laf.org).

Naše výsledky také ukazují, že je nutné ve zdravotní osvětě dále zvyšovat pocit spoluodpovědnosti jedinců za vlastní zdraví. Všeobecně lhostejný přístup veřejnosti k aktivní ochraně svého zdraví formou prevence potvrzuje mimo jiné i fakt, že jen na jediné škole se vedení školy zajímalo o výsledky studie a projevilo aktivní zájem o další spolupráci formou edukačních přednášek pro své studenty.

Zapojení škol do aktivní zdravotní osvěty je další z možností, které by mohly vést mladé lidi k aktivnímu přístupu v ochraně svého zdraví a ke zdravému životnímu stylu.(8, 9) Klíčovou roli v problematice zdravotní výchovy, a tím i v prevenci nádorových onemocnění, má tedy především lékař prvního kontaktu a zvláště pediatr. Lékař může svou prací významně ovlivnit vztah mladého člověka k zodpovědnému přístupu k vlastnímu zdraví.(10)

Jak ukázaly výsledky naší pilotní studie, celkový počet preventivních prohlídek byl celkem uspokojivý, zvláště v mladších věkových skupinách. Ovšem vlastní preventivní vyšetření bylo častokrát pouze formální, rutinní kontrolou celkového stavu, bez odpovídajícího celkového fyzikálního vyšetření včetně prohlídky a palpace genitálu. Vyšetření genitálu je však pravidelnou a povinnou součástí preventivních prohlídek hrazených ze zdravotního pojištění, zvláště u malých chlapců do 5 let věku, kde se palpací pátrá po retenci varlete, která je jedním ze známých rizikových faktorů v etiopatogenezi nádoru varlat.(11, 12, 13)

Avšak se stoupajícím věkem nastupují psychologické bariéry, a to jak ze strany pacienta, tak i ze strany lékaře. Mnozí lékaři se ohrazují, že se pacienti cítí dotčeni ve své intimitě a podezírají je z deviantního jednání. Pokud však bude vyšetření genitálu pravidelnou součástí preventivní prohlídky již od útlého dětství, stejně jako například vyšetření dutiny ústní či plochých nohou, tak mladý člověk bude s tímto způsobem vyšetření počítat a nebude pro něho nepříjemným překvapením v citlivém období vývoje.

Dalším problémem je fakt, že postgraduální výchova ve smyslu nových možností a metod časné diagnostiky u nádorů varlat, ale i jiných typů zhoubných onemocnění, je zřejmě nedostatečná. O aktuálnosti problematiky svědčí i fakt, že na III. na festivalu kazuistik v Luhačovicích v roce 2004 byla diskuse na toto téma velice bohatá. O propagační letáky s návodem, jak a proč provádět samovyšetření varlat, které mohou být umístěny v kterékoli čekárně, byl ze strany všeobecných lékařů a pediatrů mimořádný zájem (Obr. 4). Žádný z dotázaných lékařů o metodě samovyšetřování varlat dosud nevěděl.

Tento problém není však specifický jenom pro Českou republiku. S obdobným problémem se setkali i ve Spojených státech, kde American Academy of Pediatrics v březnu 2003 na základě výsledků průzkumu mezi dětskými lékaři doporučila pregraduální a postgraduální doškolování v problematice časné detekce nádorů varlat metodou samovyšetřování varlat.(14, 15, 16, 17)

Závěry a doporučení do praxe

Na základě výsledků prospektivní pilotní studie realizované na vzorku 1253 adolescentů a mladých dospělých na Moravě je možné shrnout:● je nutné zlepšit informovanost cílové populace mladých lidí a zvýšit jejich pocit odpovědnosti za vlastní zdraví už od dětství pomocí zdravotní osvěty. Formy zdravotní osvěty mohou být různé: – informace s použitím letáků a tiskovin distribuovaných do všech ambulancí lékařů primárního kontaktu a nikoliv pouze do specializovaných ambulancí, – zapojení známých osobností do informačních kampaní (například ve Velké Británii se do kampaně zaměřené na metodu samovyšetřování varlat nazvané „Everyman“ zapojil známý zpěvák Robbie Williams, který je populární především ve skupině adolescentů), – aktivní zapojení škol do zdravotní výchovy formou přednášek a diskusí,

● zlepšení postgraduálního školení lékařů primárního kontaktu formou pravidelných doškolovacích kurzů a seminářů, zahrnujících problematiku dětské onkologie, informace o možnostech sekundární prevence, detekci rizikových skupin mladých lidí, informace o technice metody samovyšetřování varlat,

● vyšetření genitálu by mělo být bezpodmínečnou součástí preventivních prohlídek, a to nejen u rizikové skupiny adolescentů (nádory varlat v rodině, stav po operaci nesestouplého varlete v dětství). Dlouhodobé a pečlivé uplatňování výše uvedených doporučení by mohlo v budoucnosti vést k časnějšímu záchytu nádorů varlat u adolescentů a mladých dospělých s pozitivními dopady nejen v oblasti lidské a medicínské, ale i ekonomické.

MUDr. Viera Bajčiová, CSc.e-mail: vbajciova@fnbrno.czdoc. MUDr. Jaroslav Štěrba, Ph. D. Věra KadlecováMasarykova univerzita, LF a FN Brno, Klinika dětské onkologie

*

Literatura

1. ABRAHÁMOVÁ, J. Nádory varlat. In KLENER, P. Klinická onkologie. Praha : Karolinum, 2002, s. 460-469. 2. BAJČIOVÁ, V., ŠTĚRBA, J. Testikulární nádory u dětí a adolescentů. Vox pediatriae, 2004, 1, s. 20-23.

3. BAJČIOVÁ, V., ŠTĚRBA, J., KADLECOVÁ, V. Extrakraniální germinální nádory u dětí a adolescentů. Současné názory a léčebná strategie. Postgraduální medicína, 2005, 7, s. 598-604.

4. VAZ, RM., BEST, DL., DAVIS, SW. Testicular cancer. Adolescent knowledge and attitudes. J Adolesc Health Care, 1988, 9, p. 474-479.

5. CUMMINGS, KM., LAMPONE, D., METTLIN, C. What young men know about testicular cancer. Prev Med, 1983, 12, p. 326-330.

6. MOORE, RA., TOPPING, A. Young men’s knowledge of testicular cancer and testicular self-examination: a lost opportunity? Eur J Cancer Care, 1999, 8, p. 137-142.

7. TRUMBO, CW. Mass-mediated information effects on testicular self-examination among college students. J Am Coll Health, 2004, 52, p. 257-261.

8. WARD, KD., VANDER WEG, MW., READ, MC. Testicular cancer awareness and self-examination among adolescent males in a community-based youth organization. Prev Med, 2005, 41, p. 386-398.

9. CARLIN, PJ. Testicular self-examination: a public awareness program. Public Health Rep, 1986, 101, p. 98-102.

10. IAMMARINO, NK., SCARDINO, PT. Testicular cancer: the role of the primary care physician in prevention and early detection. Tex Med, 1991, 87, p. 66-71.

11. ONDRUŠ, D., KUBA, D., CHRENOVA, S. Familial testicular cancer and developmental anomalies. Neoplasma, 1997, 44, p. 59-61.

12. HUSMANN, DA. Cryptorchidism and its relationship to testicular neoplasia and microlithiasis. Urology, 2005, 66, p. 424-426.

13. SWERDLOW, AJ., HIGGINS, CD. Risk of testicular cancer in cohort of boys with cryptorchidism. BMJ, 1997, 314, p. 1507-1511.

14. BRENNER, JS. Teaching testicular self-examination: Education and practices in pediatric residents. Pediatrics, 2003, 111, p. 239-244.

15. MILLER, K. Teaching testicular examination (letter to the editor). Family medicine, 2004, 36, p. 386387.

16. WYND, CHA. Testicular self-examination in young adult men. J Nours Scholarship, 2002, 34, p. 251-255.

17. KHADRA, A., OAKESHOTT, P. Pilot study of testicular cancer awareness and testicular self-examination in men attending two South London general practices. Family Practice, 2002, 119, p. 294-296.

**

Ohodnoťte tento článek!