Význam symptomů v léčbě chronické obstrukční plicní nemoci

Souhrn

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je onemocnění s celospolečenským dopadem, vysokou prevalencí a vzrůstající mortalitou. V současnosti se velká pozornost věnuje detailnějšímu a podrobnému rozpoznání charakteru potíží nemocného. Symptomy pacienta a jejich cirkadiánní kolísání, dopad jeho potíží na kvalitu života a denní aktivity se dostávají do popředí zájmu ošetřujících lékařů. Smyslem je pak určení fenotypu a prognózy onemocnění. Tím lze optimálně upravit léčebný plán konkrétně zaměřený na zjištěný fenotyp CHOPN.

Klíčová slova

chronická obstrukční plicní nemoc * symptomy * fenotyp * cirkadiánní rytmy * bronchodilatační léčba

Summary

Bartu, V. The importance of symptoms in treatment of chronic obstructive pulmonary disease
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a disease with a society-wide impact, high prevalence and increasing mortality. At present, much attention is devoted to more detailed recognition of the character of the patient's symptoms. The symptoms and their circadian rhythm and the impact of the symptoms on the patient's quality of life and daily activities are coming to the forefront of the interests of the physicians treating such patients. The goal is then to determine the phenotype and the prognosis of the disease. That way the therapeutic plan can be optimally adjusted to the particular COPD phenotype.

Key words

chronic obstructive pulmonary disease * symptoms * phenotype * circadian rhythms * bronchodilatation treatment

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je celosvětově závažné onemocnění s narůstající prevalencí, vysokou morbiditou a mortalitou. Jednou z příčin tohoto stavu je zvyšující se počet kuřáků v rozvojových zemích, především u žen, znečištěné životní prostředí, stárnutí populace. Prevalence CHOPN v České republice se pohybuje mezi 7-8 %. Chronickou obstrukční plicní nemoc lze chápat jako systémové onemocnění, které je výsledným stavem etiologicky různých chorob. Jejich společnou charakteristikou je obstrukční ventilační porucha, která není zcela reverzibilní. Typickým znakem je pozvolná progrese bronchiální obstrukce a hyperinflace plic doprovázená abnormální zánětlivou odpovědí plic na škodlivé noxy, následně dochází k dechové nedostatečnosti. Neutrofilní typ zánětu a jeho patologické změny postihují dýchací cesty, především periferní průdušky, plicní parenchym a plicní cévy. Kromě chronického plicního zánětu jsou přítomny strukturální změny. Následkem opakovaného poškození architektoniky průdušek, periferních dýchacích cest alveolů a sept dochází k jejich destrukci, přestavbě a výsledkem je pak nevratné poškození. Zvažuje se i hypotéza urychleného stárnutí plíce jako příčina CHOPN. Ačkoliv CHOPN postihuje především plíce, neméně důležité jsou systémové projevy doprovodných komorbidit. Pro CHOPN je charakteristické, že začíná nenápadně, plíživě. Některé strukturální a funkční změny mohou nastat o řadu let dříve, než dojde ke klinické manifestaci symptomů a stanovení diagnózy.(1, 2)

Symptomy CHOPN

Typickým a zároveň nejhůře vnímavým příznakem je narůstající dušnost. Ta je pozorována nejprve při námaze a limituje pacienta v jeho aktivitách. V pokročilých stadiích je přítomna při minimální denní zátěži a dokonce i v klidu. Dalšími doprovodnými symptomy jsou kašel, únava, svalová slabost spojená se svalovou dystrofií, bolestí zad a hrudníku, celkové chátrání, kachexie, úzkost, deprese. Tyto příznaky jsou vnímány samotnými pacienty rozdílně s individuální intenzitou. Symptomy jsou dokumentovány poklesem plicních funkcí, zhoršením kvality života s prohloubením depresivního stavu, zvyšuje se i riziko úmrtí. Subjektivní ukazatele CHOPN je třeba objektivně vyhodnotit, abychom mohli stanovit závažnost, pokročilost a prognózu choroby. Přitom spirometrické vyšetření a především FEV1 jen velmi málo odpovídají skutečným potížím pacienta. Dále je známo, že hodnoty FVC, FEV1, PEF a IC (FVC -usilovná vitální kapacita, FEV1 – objem usilovného výdechu za 1. sekundu, PEF – vrcholový výdechový průtok, IC – inspirační kapacita) podléhají cirkadiánnímu kolísání. Jedná se o vliv sympatiku a parasympatiku na receptory, a tím činnost dýchacího ústrojí. Cholinergní mechanismus je hlavní determinantou v řízení intenzity a kolísání bronchiální obstrukce během dne. (3, 4) Pokles FEV1 podložený zvýšeným tonem hladkého svalstva bronchů vlivem parasympatiku dosahuje maxima v nočních hodinách přibližně 15-19 h po ranním podání bronchodilatancia. Tím je způsobeno, že nejnižší ventilační hodnoty jsou zjišťovány právě v časných ranních hodinách. Tato skutečnost se jeví jako velmi důležitý moment pro vnímání intenzity typických symptomů u CHOPN.(5) Zvláště nyní vstupuje do diagnostiky, ale hlavně do terapeutické intervence přístup, který věnuje dominantní pozornost symptomům pacienta. Řada pacientů si uvědomuje maximum potíží s výrazným omezením obvyklých aktivit právě po ránu ihned po probuzení. Ve studii Partridgeho byl dotazníkovou formou zjišťován výskyt symptomů během dne. Nejvíce příznaků pacienti pociťují v ranních hodinách, které byly přítomny téměř u celé poloviny nemocných.
Dalším kritickým momentem je pak noční doba, kdy se typické symptomy dostavují u jedné třetiny pacientů s CHOPN.(6) Cirkadiánní rytmus má obdobný dopad i na postbronchodilatační efekt po podání léčiva. Bylo zjištěno, že přesto si většina pacientů bere svůj lék později než v době největších potíží. Tato skutečnost při rozdílném načasování podání medikace může vysvětlit rozdílnou odpověď na stejnou účinnou látku. Dle již uvedené studie Partridge zjistil, že polovina pacientů si bere svoji chronickou medikaci pro CHOPN před snídaní během ranních aktivit a druhá polovina po snídani během dne.(6) Přitom by časná aplikace léčiva s rychlým nástupem bronchodilatačního účinku mohla symptomy podstatně zmírnit a zlepšit kvalitu života nemocných. Závažným momentem pro průběh onemocnění jsou exacerbace CHOPN. V klinickém obraze dominuje především zhoršení stávajícího chronického kašle, vykašlávání hlenů, často zabarvených, a progrese dušnosti s dalším snížením tolerance námahy. Tyto symptomy jsou doprovázeny poklesem plicních funkcí, zhoršením kvality života s prohloubením depresivního stavu, zvyšuje se riziko úmrtí. Často je nutná hospitalizace. Současné léčebné možnosti mohou významně zredukovat počet exacerbací během roku, ovlivnit jejich průběh a zpomalit progresi tohoto chronicky probíhajícího onemocnění se všemi negativními důsledky.

Přehled typických symptomů u CHOPN

Námahová dušnost, která v průběhu let progreduje; snižuje se fyzická výkonnost a tolerance námahy, pacient častěji odpočívá.
Tíže dušnosti dle stadií CHOPN:
I. stadium (FEV1/FVC < 0,70 %) – dušnost jen při velké zátěži;
II. stadium (FEV1 50-80 % náležitých hodnot) – pacient si dušnost začíná uvědomovat, nestačí na namáhavější fyzickou aktivitu, snadněji se zadýchá při aktivitách, které dříve zvládal. Kašel se zhoršuje – často ráno, s vykašláváním sputa;
III. stadium (FEV1 30-50 % náležitých hodnot) – pacient se zadýchá při činnostech, které osoby obdobného stáří zvládají bez potíží;
IV. stadium (FEV1 < 30 % náležitých hodnot) – pacient je dušný prakticky v klidu nebo při běžné činnosti.
Kašel – může být jen suchý, ale i vlhký, obvykle vykašlávání hlenů bělavé barvy; při zhoršení – infekci – se hleny zabarvují, jsou hlenohnisavé až hnisavé. Kašel s váznoucím vykašláváním vede k bolestem na hrudníku.
Únava
Svalová slabost, úbytek svalové hmoty, svalová dystrofie
Deprese, depresivní ladění, úzkost
Kachexie, pozvolné hubnutí, celkové chátrání

Fenotypy u CHOPN

V současnosti v rámci přijetí nové strategie CHOPN dle GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) se do upřesnění diagnostiky CHOPN vkládá specifikace dle fenotypu – dominující symptomatologie pacienta s tímto onemocněním. Nejčastějším typem je bronchitický fenotyp.
Dalšími navrženými fenotypy jsou fenotyp emfyzematózní, častých exacerbací, plicní kachexie, s bronchiektáziemi, overlap syndrom CHOPN a asthma bronchiale.
Zařazení fenotypu do klasifikace CHOPN má za cíl upřesnit a upravit komplexní léčbu na konkrétní typ pacienta.(1) Jsou navrženy tři základní okruhy v léčbě CHOPN: 1. eliminace rizik – protikuřácká edukace, kroky za zlepšení

prašného a znečištěného životního prostředí; 2. bronchodilatační léčba – pro všechny symptomatické pacienty;3. léčba specifikována dle fenotypu CHOPN.

Léčba

V léčbě CHOPN se uplatňuje stupňovité navyšování léků v závislosti na symptomech onemocnění a bronchiální obstrukci dle doporučení GOLD. Mezi léky s bronchodilatačním efektem patří dlouhodobě působící beta2-mimetika, anticholinergika, teofyliny. U pacientů s mírnými nebo jen intermitentně se vyskytujícími příznaky ve stadiu I jsou dostačující krátkodobě působící bronchodilatancia aplikovaná při potížích pacienta. U dalších stadií II, III a IV se léčba opírá již o dlouhodobě působící bronchodilatancia spolu s inhalačními steroidy. Zásadním a závažným momentem v průběhu CHOPN jsou exacerbace onemocnění – ataky zhoršení stavu vyvolané obvykle infekčním podnětem. Dosud málo doceněná je plicní rehabilitace. Ve stadiu IV při respirační nedostatečnosti je na místě dlouhodobá domácí oxygenoterapie aplikovaná alespoň po dobu 16 hodin. Mezi poslední terapeutické možnosti se řadí chirurgická léčba s volumredukční operací a případně transplantace plic. Bronchodilatační a protizánětlivá terapie má za cíl snížit četnost exacerbací CHOPN, zajistit větší stabilitu onemocnění a zpomalit progresi choroby, zredukovat počet hospitalizací, omezit aplikaci tzv. záchranné medikace. Pacientovi se nabízí při respektování všech léčebných přístupů prognosticky příznivější a kvalitnější prožití života.(7)

Bronchodilatační léčba
Základem léčby CHOPN jsou bronchodilatancia, která se aplikují hlavně inhalačně. Zlepšují ventilační hodnoty snížením tonu hladkých svalů průdušek, zlepšují vyprazdňování hlenu z průdušek, snižují plicní hyperinflaci. Tím dochází ke zlepšení a zmírnění námahové dušnosti, zlepšení tolerance námahy, zlepšení fyzické zdatnosti. Přípravky s dlouhodobým účinkem snižují riziko exacerbací CHOPN. Pacient se obvykle při této léčbě cítí lépe, jeho kvalita života se lepší. Bronchodilatancia mají krátkodobý nebo dlouhodobý účinek – short acting nebo long acting. Jsou ze skupiny beta2agonistů (SABA, LABA) nebo ze skupiny anticholinergik – muskarinových antagonistů. (SAMA, LAMA). Obecně platí, že dnes se krátkodobě působící bronchodilatancia (SAMA, SABA) podávají jako záchranná a úlevová medikace (rescue medication) při stavech, kdy se prudce zhorší námahová dušnost. LABA se podávají již od druhého stadia nemoci, dvakrát denně. LABA rovněž snižují exacerbace, snižují poškození respiračního epitelu vyvolané některými baktériemi. Mezi LABA patří i zástupce ultra-LABA či U-LABA. Jde o inhalační beta2-agonisty s ultradlouhým účinkem, který se vyznačuje 24h bronchodilatací a současně rychlým nástupem do pěti minut. Mezi inhalačními bronchodilatancii s dlouhodobým účinkem mají pevné místo tzv. inhalační anticholinergika (LAMA – long acting muscarinic antagonist). Jedná se o antagonisty muskarinových receptorů s dlouhodobým působením. Minimální působení po dobu 24 h umožňuje podávání 1krát denně a je indikováno od II. stadia CHOPN.(8) Inhalační kortikosteroidy (IKS) mají v léčbě CHOPN své místo jakou součást kombinační bronchodilatační terapie od III. stadia, optimálně v podobě fixní kombinace s LABA. Studie prokázaly, že IKS snižují u pacientů ve stadiích III.-IV. četnost a tíži exacerbací o 20-30 %. Jejich efekt vynikne především u fenotypu CHOPN s asthma bronchiale. Systémově podané kortikosteroidy jsou přínosné hlavně pro léčbu exacerbací CHOPN. Zredukují symptomy exacerbace a přispívají k dřívějšímu obnovení plicních funkcí. Doporučuje se aplikovat 30-40 mg prednizonu denně po dobu 10-14 dnů.(9, 10) Protizánětlivá léčba je zastoupena selektivním inhibitorem fosfodiesteráz 4 (PDE4). Je indikován u pacientů tzv. bronchitického typu – pacientů s častějšími exacerbacemi během roku a doprovázený dlouhodobým kašlem s vykašláváním hlenů. Podává se 1krát denně a je indikován u pacientů v III. a IV. stadiu CHOPN. Antibiotika se doporučují pro léčbu infekčních exacerbací a jiných bakteriálních infekcí. Profylaktické dlouhodobé podání je diskutováno v případech častých exacerbací. Jedná se především o terapeutický režim s makrolidy. Je však třeba předpokládat rozvoj bakteriální rezistence.
Pravidelné užívání mukolytik u CHOPN nemá jednoznačné doporučení. Lze je podávat u nemocných s obtížnou expektorací vazkého sputa v rámci chronické bronchitidy nebo prokázaných bronchiektázií. Nejlepší dokumentované výsledky jsou pouze u erdosteinu, který má navíc i protizánětlivé působení a snižuje adhezi baktérií, snižuje bakteriální kolonizace dolních dýchacích cest a omezuje vznik exacerbací vyvolaných baktériemi.(11)

Nefarmakologická léčba
Od II. stadia CHOPN je doporučena plicní rehabilitace. Do nefarmakologické léčby patří chirurgická léčba. Zahrnuje bulektomii, volumredukční operace a transplantaci plic. Bulektomie znamená resekci velkých bul, které stlačují zbylou plíci. Výsledkem je pak zlepšení funkčních parametrů a dušnosti. Volumredukční operace zmenšuje plicní hyperinflaci resekcí části plic, u nemocných s plicním emfyzémem hlavně horních laloků. Méně zatěžujícím výkonem je bronchoskopická volumredukce. V těchto případech se instaluje do průdušky funkčně drénující oblast plic s hyperinflací jednosměrný ventil. Transplantace plic (LTX) se indikuje u nemocných, kde selhává veškerá terapie, s prognózou života do tří let. Transplantuje se jedna nebo obě plíce. Dále je doporučeno protichřipkovou vakcínou. U pacientů nad 65 let je pak vhodná ještě protipneumokoková vakcína.(12) U pacientů s hypoxémií – obvykle ve IV. stadiu – je součástí komplexní léčby dlouhodobá domácí oxygenoterapie (DDOT), podávána minimálně po dobu 16 h denně.

Závěr

Vstup nového přístupu v managementu CHOPN, který věnuje dominantní pozornost symptomům pacienta, přináší detailnější diagnostiku a terapeutickou intervenci tohoto onemocnění. Důležité je, aby lékař s pacientem jeho potíže probral, vyhodnotil, určil příslušný fenotyp a dle toho pak sestavil léčebný plán. Optimální bronchodilatační léčba má mít rychlý nástup svého efektu během 5-15 minut a prolongovaný účinek. Tím lze docílit i sníženého počtu aplikací záchranné medikace. Je nutné věnovat dostatek času podrobné edukaci pacienta, vysvětlit a probrat správnou inhalační techniku, objasnit princip léčby. Tím lze získat dobrou compliance pacienta a přidělit mu úlohu partnera ve společném léčebném úsilí. V klasifikaci CHOPN je proto nutné kromě spirometrického hodnocení přihlédnout k významným obtížím pacienta, komorbiditám, riziku budoucích exacerbací. Tím lze určit podrobněji kategorii a i prognózu nemocného.(1, 6)

**

Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated December, 2010, www.goldcopd.com.
2. GROENEWEGEN, HK., SCHOOLS, AM., WOUTERS, EF. Mortality and mortality-related factors after hospitalization for acute exacerbation of COPD. Chest, 2003, 124, p. 459-467.
3. POSTMA, DS., KEYZER, JJ., KOETER, GH., et al. Influence of the parasympathetic and sympathetic nervous systém on nocturnal bronchial obstruction. Clin Sci, 1985, 69, p. 251-258.
4. McCARLEY, C., HANNEMAN, SK., PADHYE, N., et al. A pilot home study of temporal variations of symptoms in chronic obstructive lung disease. Biol Res Nurs, 2007, 9, p. 8-20.
5. CALVERLEY, PM., LEE, A., TOWSE, L., et al. Effect of tiottropium on circadian variation in airflow limitation in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax, 2003, 58, p. 855-860.
6. PARTRIDGE, MR., KARLSSON, N., SMALL, IR. Patient insight into the impact of chronic obstructive pulmonary disease in the morning: an internet survey. Curr Med Res Opin, 2009, 25, p. 2043-2048.
7. Van NOORD, JA., AUMANN, L., JANSSENS, E. Effects of tiotropium with and without formoterol on airflow obstruction and resting hyperinflation in patients with COPD. Chest, 2006, 129, p. 509-517.
8. CALVERLEY, P., PAUWELS, R., VESTBO, J., et al. Combined salmeterol and fluticasone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial. Lancet, 2003, 361, p. 449-456.
9. BARNES, PJ. Scientific rationale for inhaled combination therapy with long-acting beta2-agonists and corticosteroids. Eur Respir J, 2002, 19, p. 182-191.
10. CELLI, B., BARNES, PJ. Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J, 2007, 29, p. 1224-1238.
11. FABBRI, LM., CALVERLEY, PM., IZQUIERDO-ALONSO, JL., et al. Roflumilast in moderate-to-severe chronic obstructive pulmonary disease treated with longacting bronchodilators: two randomised clinical trials. Lancet, 2009, 374, p. 695-703.
12. SCHEMBRI, S., MORANT, S., WINTER, JH., et al. Influenza but not pneumoccocal vaccine proteus against all-cause mortality in patiens with COPD. Thorax, 2009, 64, p. 567-572.

O autorovi| MUDr. Václava Bártů, Ph. D. Medicon, a. s., Plicní oddělení, Praha

Ohodnoťte tento článek!